Текст книги "9 месяцев день за днем"

Диагностика беременности
Развитие плода

Во внутриутробном развитии человека условно различают два периода:

1) эмбриональный;

2) плодовый (фетальный).

Эмбриональный (зародышевый) период длится с момента оплодотворения до 9 недель беременности. Развивающийся организм носит название зародыша, или эмбриона. В этот период образуются зачатки важнейших органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, эндокринной и др.), формируются туловище, голова, конечности.

В эмбриональный период адаптационные механизмы зародыша несовершенны и воздействие повреждающих факторов может привести к возникновению врожденных уродств. К таким факторам можно отнести вирусную инфекцию, алкоголь, никотин, наркотические вещества и др.

Фетальный период начинается с 9-й недели внутриутробного развития плода. В этот период продолжается развитие основных органов и систем, происходит дифференцировка тканей, становление функций органов. Плод развивается в непрерывной взаимосвязи с организмом матери. На протяжении всей беременности система «мать – плацента – плод» обеспечивает оптимальные условия для развития плода. По мере прогрессирования беременности возрастает роль плаценты. Во взаимосвязи матери и плода участвуют нервные, биохимические, эндокринные, иммунные и другие механизмы, обеспечивающие процессы взаимной адаптации организмов матери и плода.

Становление функций органов и систем плода начинается, как указано выше, в эмбриональном периоде и особенно интенсивно протекает в фетальном периоде.

Первые кровяные островки в эмбриональной мезенхиме образуются у 19-дневного зародыша. С 5-6-й недели начинается гемопоэз в печени, которая является основным органом кроветворения на II–III месяце внутриутробного развития. На III месяце в гемопоэз включается селезенка, на IV–V месяце начинается третий, костномозговой, период.

Основными очагами гемопоэза у плода являются красный костный мозг и лимфатические узлы. Селезенка как кроветворный орган начинает активно функционировать с V месяца беременности. В ней образуются лимфоциты, эритроциты и клетки миелоидного ряда. На 7-8-й неделе в крови обнаруживаются эритроциты, на 12-й – клетки миелоидной группы, на 16-й – лимфоциты; тромбоциты появляются во второй половине беременности. На ранних стадиях развития кровь плода бедна форменными элементами и гемоглобином, достаточно велико содержание ядросодержащих эритроцитов (их уровень снижается с 10-й недели до 10 % и к моменту рождения составляет 0,1 %). С развитием плода количество эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и гемоглобина возрастает. Содержание гемоглобина к IV месяцу относительно велико (около 100 г/л), к моменту рождения оно увеличивается до 157 г/л. Гемоглобин плода по сравнению с гемоглобином матери имеет большее сродство к кислороду. К концу беременности фетальный гемоглобин почти полностью замещается гемоглобином взрослых.

Содержание эритроцитов на II месяце беременности составляет около 1 млн, с развитием плода количество эритроцитов увеличивается на 0,5 млн каждые 4 недели. У зрелого плода в крови содержится от 4,5 до 7,5 млн эритроцитов. В конце беременности в крови плода количество гемоглобина и эритроцитов выше, чем у взрослого человека, что необходимо для обеспечения кислородом и другими веществами органов и тканей развивающегося организма.

До 20-й недели внутриутробного развития кровь плода обладает крайне низкой свертываемостью, сгусток крови не образуется. На 21-22-й неделе появляется протромбин, к 24-й неделе отмечается повышение содержания и других коагулянтов (активность V-фактора достигает 15,2 %, содержание фибриногена – 105 мг/100 мл); к концу 24-й недели определяется свободный гепарин. В последующие месяцы беременности наблюдаются только количественные изменения содержания прокоагулянтов и антикоагулянтов.

Белки в сыворотке крови появляются с ранних сроков внутриутробного развития. На III месяце беременности определяется 5–7 фракций белков альбуминового и глобулинового ряда при преобладании альбуминов. В 12–14 недель впервые появляется гамма-глобулин.

Кроме фракций альбумина и глобулина, в крови плода образуются белки, присущие только фетальному периоду, и фетопротеины. Считается, что эти белки оказывают влияние на рост и развитие тканей плода.

По мере прогрессирования беременности потребности растущего организма в кислороде и питательных веществах возрастают. В связи с этим происходит совершенствование систем, обеспечивающих доставку веществ, необходимых для развития плода.

В ранние стадии развития эмбриона питание происходит за счет запасов цитоплазмы яйцеклетки и ее лучистого венца, а также питательных веществ, проникающих из жидкости, вырабатываемой секреторными клетками эпителия трубы. Затем последовательно развиваются желточный, аллантоисный (пупочный) и плацентарный типы кровообращения.

Желточный период развития системы кровообращения длится от момента имплантации и до конца 2-й недели развития зародыша.

Питательные вещества проникают к эмбриону через трофобласт, образующий первичные ворсины. Желточный мешок имеет очаги кроветворения и собственную примитивную сосудистую систему. Отсюда питательные вещества по первичным кровеносным сосудам поступают к зародышу.

Аллантоисный тип кровообращения развивается с конца II месяца при угасании желточного типа кровообращения и продолжается около 8 недель. В этот период происходит замена первичных ворсин на истинные ворсины хориона, в результате чего улучшается процесс обеспечения растущего организма кислородом и питательными веществами.

Плацентарное кровообращение устанавливается к концу III месяца беременности и является наиболее совершенной системой доставки необходимых веществ развивающемуся плоду.

Сердце начинает формироваться на 3-й неделе беременности, а функционировать к концу 4-й недели. К 8-й неделе беременности сердце приобретает форму четырехкамерного. Формирование органов кроветворения заканчивается на III месяце беременности, в дальнейшем они в основном лишь увеличиваются в размерах.

На ранних сроках выброс крови из обоих желудочков одинаковый, предсердия тонкостенные и слабо проталкивают кровь через предсердно-желудочковые отверстия. Волокна блуждающего и симпатических нервов появляются на 7-й неделе внутриутробного развития. Выброс крови из обоих желудочков возрастает с увеличением веса плода, при этом усиливается кровоток к плоду и снижается к плаценте.

Особенностями кровообращения плода являются:

1) наличие овального отверстия между правым и левым предсердиями и боталлова (артериального) протока, соединяющего легочную артерию с аортой;

2) относительно повышенный объем циркулирующей крови;

3) наличие добавочного кровеносного русла в плаценте и пуповинном канатике;

4) большое сопротивление в системе легочной артерии;

5) повышенная вязкость крови.

Кровь, насыщенная питательными веществами и кислородом, поступает к плоду по пупочной вене из плацентарных ворсинок.

Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени. Перед воротами печени от пупочной вены отходит веточка к воротной вене; далее вена пуповины направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене плацентарная (артериальная) кровь смешивается с венозной кровью, поступающей от органов брюшной полости и таза, нижних конечностей. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.

Давление в нижней полой вене у плода выше, чем в правом и левом предсердиях. Нижняя полая вена впадает в правое предсердие, куда впадает также и верхняя полая вена, доставляющая венозную кровь. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка нижней полой вены (евстахиева). Благодаря наличию в правом предсердии заслонки около 60 % всей крови из нижней полой вены через овальное отверстие направляется в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся часть крови из нижней полой вены поступает в правый желудочек и легочную артерию. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие (что объясняется высоким сопротивлением в системе легочной артерии). Основная масса крови из легочной артерии поступает через боталлов проток в нисходящую аорту, которая снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий), а через них – в плаценту. В плаценте кровь освобождается от продуктов обмена и углекислоты, обогащается кислородом и питательными веществами и по вене пуповины возвращается в организм плода. В итоге чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени; в нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит большее количество кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. В связи с этим в наиболее выгодных условиях питания у плода находятся печень, сердце, голова и верхние конечности, что способствует их более быстрому развитию. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального отверстия, что способствует более равномерному распределению богатой кислородом артериальной крови по всем органам плода.

После рождения ребенка происходит резкая перестройка системы кровообращения. С первым вдохом происходит расправление легочных альвеол, парциальное напряжение кислорода в крови повышается, расширяются кровеносные сосуды легких, их кровонаполнение увеличивается в 4-10 раз, начинает функционировать малый круг кровообращения. Увеличение концентрации кислорода в крови ведет к уменьшению числа эритроцитов и вязкости крови.

Возросший легочный кровоток повышает давление в левом предсердии, а прекращение плацентарного кровотока снижает давление в правом предсердии, что приводит к закрытию овального отверстия.

Сердце у плода относительно большое, к II–III месяцу внутриутробного развития оно составляет 10 % веса (массы) тела, в конце беременности – 0,8 %. Ритм сердечных сокращений на ранних стадиях развития эмбриона замедленный, затем по мере становления блуждающего и симпатических нервов сердцебиение учащается. Число сердечных сокращений плода изменяется во время бодрствования и ночного сна беременной женщины, при воздействии патологических факторов (недостатке кислорода и питательных веществ, интоксикациях и др.). В среднем число сердечных сокращений у плода составляет 120–140 в минуту, сердечные тоны двойные, ритм их непостоянен.

Принято делить нервную систему на центральный и периферический отделы. Центральный отдел нервной системы, или центральная нервная система, объединяет головной и спинной мозг, периферический – все остальные звенья нервной системы. Связь их осуществляется через корешки спинно-мозговых и черепно-мозговых (черепных) нервов. Выделяют автономную, или вегетативную, нервную систему, иннервирующую внутренние органы, и сердечно-сосудистую систему.

Закладка нервной системы происходит на 4-й неделе беременности, а в конце 7-й обнаруживаются первичные ядра и проводящие пути архэнцефалона. У эмбриона развивается медуллярная пластинка, тянущаяся продольно по спинной стороне. Затем появляется спинная струна (хорда), происходит смыкание краев медуллярной пластинки с последующим образованием мозговой трубки, дающей начало спинному мозгу. Одновременно развивается головной конец мозговой трубки. Расширение полости трубки и нарастание массы клеток сопровождается образованием первичных мозговых пузырей, из которых в последующем формируется головной мозг. На 5-й неделе внутриутробного развития первичные мозговые пузыри превращаются в задний мозг и продолговатый мозг; передний мозговой пузырь подразделяется на промежуточный и конечный мозг.

Формирование центральной и периферической нервной системы происходит быстро, ее функции проявляются уже на ранних стадиях. На II месяце беременности у плода отмечаются двигательные рефлексы, в основном генерализованные. В дальнейшем по мере развития структур мозга происходит совершенствование его рефлекторных связей и развитие периферической нервной системы. На ранних этапах развития формируются основные двигательные механизмы, к концу эмбрионального развития (II–III месяц беременности) отмечаются элементарные формы двигательной активности.

Существуют последовательные стадии развития рефлекторной деятельности в эмбриональном и фетальном периодах – стадия первичных двигательных рефлексов, стадия первичной и вторичной генерализации рефлексов, стадия специализации рефлекторных реакций. С 10-й недели беременности появляются рефлексы с раздраженных участков кожи, иннервируемых спинальными нервами, на 11-й неделе возникает период локальных форм рефлексов, формируются основные функциональные системы в организме плода, появляются сложные, координированные реакции, что объясняется соответствующим уровнем развития регулирующих центров.

Органы чувств у зрелого плода развиты неодинаково – слух и болевая чувствительность выражены недостаточно, зрение ограничивается светоощущением, а вкус, осязание и температурная чувствительность развиты хорошо.

На 21-й неделе появляются спонтанные сосательные движения, а окончательно функциональная система сосания формируется к 24-25-й неделе, когда координируются глотательные и дыхательные движения.

На I–II месяце беременности закладываются все железы внутренней секреции (гипофиз, щитовидная, поджелудочная железа, надпочечники, яичники и др.).

Закладка и развитие зачатков щитовидных и паращитовидных желез происходят на 3–4 неделе беременности из выпячивания стенки глотки в виде эпидермального тяжа. Формирование фолликулов щитовидной железы и образование в них коллоида начинается с III месяца беременности, на IV месяце начинает образовываться тироксин, отмечаются накопления в железе йода.

Дифференцировка клеток аденогипофиза начинается на 7–8 неделе беременности, синтез АКТГ происходит позднее; на 21-26-й неделе гипофиз плода в морфологическом отношении и по содержанию АКТГ во многом сходен с гипофизом новорожденного.

Надпочечники закладываются у эмбриона с 5-й недели беременности. С 24-26-й недели в них начинает синтезироваться гидрокортизон, а затем и другие гормоны.

Первичные островки поджелудочной железы образуются у плода на 10-14-й неделе беременности. В процессе развития плода все островки железы подвергаются регрессу и заменяются окончательными островками, которые состоят в основном из бета-клеток. Инсулин начинает вырабатываться с 10-14-й недели беременности.

Половые железы плода формируются в первой половине внутриутробного периода под воздействием эстрогенов матери и хориона плаценты. На IV месяце беременности у плода женского пола в яичниках возникают первичные (примордиальные) фолликулы, на V месяце начинаются их рост и атрезия. В последние месяцы беременности увеличивается число зрелых фолликулов, которые подвергаются атрезии. У плодов мужского пола яички формируются из лизодермы и начинают дифференцироваться с 7-й недели внутриутробного развития, с 9-10-й недели начинается их гормональная активность.

Желудочно-кишечный тракт эмбриона формируется из эндобласта. Зачаток печени формируется в конце 3-й недели внутриутробного развития, зачаток желудка – с 4-й недели, зачатки толстого и тонкого кишечника – с 5-7-й недели развития.

Основное питание плода осуществляется через плаценту, которая выполняет функции органов пищеварения. Плацента способна пропускать необходимые вещества из крови матери, осуществлять ферментативную переработку белков, жиров и углеводов, необходимую для усвоения их плодом.

К III–IV месяцу беременности уже существуют основные элементы пищеварительной системы плода, которые начинают функционировать внутриутробно. Печень плода с IV месяца развития синтезирует гликоген и вырабатывает желчь, в ней осуществляется гликогенез их глюкозы, поступающей через плаценту.

В слизистой оболочке кишечника формируются железы, вырабатывающие ферменты, которые переваривают заглатываемые околоплодные воды; жидкая часть в кишечнике всасывается, а плотные частички входят в состав первородного кала (мекония). Меконий состоит из воды, желчи, поглощенных кожей плода, пушковых волос, клеток эпителия кишечника.

Учитывая, что обеспечение питательными веществами плода в период внутриутробного развития осуществляется в основном через плаценту, т. е. жизнеспособность плода находится в зависимости от поступающих из организма матери веществ, необходимо обеспечить рациональное питание женщины во время беременности.

Дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов в рационе беременной женщины может привести к нарушениям развития плода.

Закладка дыхательной системы происходит в конце 2-3-й недели беременности, между 5-й и 16-й неделями дифференцируются бронхи, бронхиолы и сосуды легких, в последнюю очередь развиваются альвеолы и альвеолярные ходы. У зрелого плода структура дыхательной системы соответствует таковой у взрослого человека.

Одновременно с развитием легких развиваются и системы, регулирующие функцию дыхания (дыхательной центр формируется к 21-22-й неделе).

Плод во внутриутробном периоде непрерывно совершает нерегулярные дыхательные движения (с 22-24-й недели), по характеру которых можно судить о состоянии плода. Дыхательные движения у плода внутриутробно совершаются при закрытой голосовой щели, что предупреждает попадание околоплодных вод в дыхательные пути.

Учитывая, что основное снабжение плода кислородом осуществляется через плаценту, которое зависит от интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, легкие плода в период внутриутробного развития как орган не функционируют.

Продукты жизнедеятельности плода через плаценту поступают в кровь матери и выделяются ее почками.

Почки плода последовательно проходят стадии развития – предпочки, первичной почки, окончательной почки.

Предпочка существует с конца 4-й недели развития, затем заменяется первичной почкой, которая начинает дифференцироваться к 4-й неделе и подвергается обратному развитию к концу 8-й недели. Окончательные почки формируются со II месяца беременности из двух зачатков, расположенных вдоль позвоночника. В почках начинает дифференцироваться сеть клубочков и канальцев, в эпителии которых начинается секреция. Функционирование почек начинается с VII месяца внутриутробного развития, выделившаяся моча поступает в околоплодные воды.

На ранних стадиях внутриутробного развития антитела у плода не вырабатываются. С 20-й недели плод получает от матери через плаценту иммуноглобулины, которые обеспечивают пассивный иммунитет. Через плаценту могут проходить антитела против герпеса, гриппа, вирусного энцефалита, дифтерии, коклюша, полиомиелита, скарлатины, столбняка, токсоплазмоза и других заболеваний. При достаточной зрелости плод может вырабатывать специфические антитела. Есть мнение о возможной выработке их и о синтезировании их плодом.

Критические периоды в развитии плода – периоды, в течение которых плод обладает повышенной чувствительностью к действию повреждающих факторов среды (некоторым лекарственным веществам, гипоксии и др.). Критические периоды связаны с формированием связей зародыша с организмом матери, с высокой клеточной и тканевой дифференцированной активностью, с повышенным уровнем обменных процессов.

Основными практическими периодами для зародыша и плода являются:

1) 1-я неделя зачатия – период конца предимплантации и имплантации;

2) 3-6-я неделя развития – период формирования зачатков органов и систем зародыша;

3) 9-12-я неделя развития – период плацентации.

Воздействие патогенных повреждающих факторов на организм зародыша и плода приводят в большинстве случаев к его гибели, порокам развития и нарушению функций закладывающихся органов.

В процессе формирования пороков развития в первую очередь повреждаются те органы и системы зародыша и плода, которые в момент воздействия патогенных факторов находились в критической стадии своего развития.

Патогенными повреждающими факторами воздействия на развитие плода являются факторы окружающей среды. Окружающая среда для плода – это организм матери, изменения в состоянии которого могут отразиться на состоянии плода. Наиболее распространенными факторами повреждения для плода являются неполноценное и несбалансированное питание матери, экстрагенитальные, инфекционные болезни матери, поздние гестозы беременных, воздействие алкоголя и никотина, иммунологический конфликт по резус-фактору, лекарственные средства, употребляемые во время беременности.

Эти же воздействия в более поздние сроки беременности приводят к гипотрофии плода и его заболеваниям, к нарушениям развития плаценты.

Однако наряду с высокой чувствительностью к повреждающим факторам зародыш и плод обладают выраженной способностью к восстановлению.