Текст книги "9 месяцев день за днем"

Определение срока беременности и даты родов имеет большое практическое значение. Точно определить срок беременности трудно, так как неизвестно, на какой день менструального цикла произошло оплодотворение.

Для определения срока беременности и даты родов используют сведения о времени последней менструации, первого шевеления плода, а также данные объективного обследования и ультразвукового исследования беременной.

Нормальное течение беременности заканчивается родами через 280 дней, т. е. через 40 недель (или 10 акушерских месяцев), считая от первого дня последней менструации. Но достаточно часто беременность у некоторых женщин длится больше или меньше этого срока. Исключительное значение имеет определение даты предстоящих родов. День родов можно определить, если к первому дню последней менструации прибавить 280 дней (10 акушерских месяцев, или 9 календарных месяцев и 7 дней). Для удобства принято от первого дня менструации отсчитать назад 3 месяца и прибавить 7 дней (365-92+7=280).

Дату предстоящих родов можно определить и по первому шевелению плода. Для этого к дате первого шевеления плода у первобеременных надо прибавить 5 акушерских месяцев, или 140 дней (4 календарных месяца и 18 дней), у повторнородящих – 5,5 акушерских месяцев, или 154 дня (5 календарных месяцев и 1 день). Данные расчета имеют определенную ценность, если они совпадают с датой родов, рассчитанной от первого дня последней менструации.

Но необходимо помнить, что расчет даты родов от первого шевеления имеет вспомогательное значение, так как ощущение первого шевеления носит субъективный характер и может быть определено ошибочно (за движение плода женщина может принять перистальтику кишечника).

Для уточнения срока беременности большое значение имеют данные объективного обследования беременной, поэтому срок беременности в первые месяцы устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании. После III месяца можно определить высоту стояния дна матки, измерить окружность живота и размеры плода.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. К концу I акушерского месяца (4 недели) матка достигает размеров куриного яйца. При влагалищном исследовании определить беременность обычно не представляется возможным.

К концу II месяца (8 недель) беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца.

К концу III месяца (12 недель) отличается асимметрия матки (признак Писпечена): размер матки достигает величины головки новорожденного, дно ее достигает верхнего края симфиза.

К концу IV месяца (16 недель) дно матки определяется на середине расстояния между симфизом и пупком, т. е. на 6 см выше лона.

К концу V месяца (20 недель) дно матки располагается на 11–12 см над лоном или на 4 см (на два поперечных пальца) ниже пупка. В этот срок заметно увеличивается живот, появляются движения плода и выслушиваются его сердечные тоны.

К концу VI месяца (24 недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22–24 см над лоном.

К концу VII месяца (28 недель) дно матки определяется на два поперечных пальца выше пупка или на 25–28 см над лоном.

К концу VII месяца (28 недель) дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком выше лона на 30–32 см. Окружность живота на уровне пупка 80–85 см, пупок начинает сглаживаться. Диаметр головки, измеренный тазомером, 9-10 см.

К концу IX месяца (36 недель) дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг. Окружность живота около 90 см, пупок сглажен. В этом сроке беременности отмечается наивысший уровень стояния дна матки.

К концу X месяца (40 недель) дно матки опускается до уровня 32-недельной беременности, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Окружность живота 96–98 см, пупок выпячен. У первородящих головка плода фиксируется во входе в таз, у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз.

Измерения высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки.

Измерение окружности живота проводят сантиметровой лентой, накладывая ее на уровень пупка и на середину поясничной области.

Измерение длины плода производят тазомером. Одну пуговку тазомера помещают на нижнем полюсе головки, другую – на дне матки. Полученную величину умножают на 2, а затем вычитают 1,5–2 см (в зависимости от толщины брюшной стенки). Для определения срока беременности полученный размер плода делят на 5.

Измерение головки плода также проводят тазомером, пуговки которого ставят на наиболее отдаленные участки головки (лоб и затылок). При беременности 32 недели лобно-затылочный размер головки равен 9-10 см, при беременности 36 недель – 11 см, при доношенной беременности – 12 см.

В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 дней (с 30 недель беременности).

Для своевременного предоставления беременной дородового отпуска необходимо точное установление срока беременности, оно производится на основании учета сроков последней менструации, первого шевеления плода, данных объективных и ультразвуковых исследований. Для более точного установления срока беременности необходимо раннее наблюдение беременной в женской консультации, когда при первой явке женщины в консультацию вскоре после прекращения месячных при влагалищном исследовании можно определить истинный срок беременности и предстоящих родов.

Наиболее информативным методом диагностики сроков беременности является ультразвуковое исследование плода с фетометрией.

Ультразвуковое исследование плода во II и III триместрах беременности позволяет установить точный срок беременности, определить соответствие размеров плода сроку беременности, своевременно выявить осложнения течения беременности, задержку развития плода и врожденные пороки.

При ультразвуковом исследовании проводят фетометрию, позволяющую точно установить срок беременности. На ранних сроках беременности пользуются измерением копчико-теменного размера эмбриона, а с 12 недель – бипаритального размера головки плода, длины бедренной кости, окружности живота.

Для измерения бипариетального размера (БПР) головки плода необходимо получить ее изображение на поперечной сканограмме с четкой визуализацией м-эхо. Измерение проводят от наружной поверхности нижнего контура теменных костей.

Измерение размеров живота плода проводится при поперечном сканировании туловища плода на уровне пупочной вены. Форма живота в такой плоскости овальная.

При фетометрии определяют средний диаметр живота, который вычисляется как среднее арифметическое из переднезаднего и поперечного диаметров.

Для измерения длины бедренной кости используют продольное сканирование при горизонтальном расположении ее на экране. Измерение производят от наиболее удаленных точек кальцифицированной части бедренной кости.

После 32 недель беременности в нижнем эпифизе бедренной кости определяется вторичная точка окостенения (ядро Беклафа) диаметром до 5–6 мм.

При выявлении отклонений в параметрах фетометрии проводят дополнительные измерения (расширенную фетометрию) и вычисление индексов, позволяющих судить о наличии задержки внутриутробного развития плода. В расширенную фетометрию входят определение также лобно-затылочного размера, окружностей головки живота, длины трубчатых костей конечностей, вычисление отношений лобно-затылочного размера к бипариетальному, бипариостального размера к длине бедренной кости, окружности головки к окружности живота и т. д.

Уточнение срока беременности при ультразвуковом исследовании возможно до 36 недель, так как в конце беременности размеры плода подвержены индивидуальным колебаниям.

В связи с этим в течение последних недель беременности целесообразно определить зрелость плода с помощью ультразвукового исследования:

1) бипариетальный размер головки более 90 мм;

2) длина бедренной кости более 70 мм;

3) ядро Беклара более 5 мм;

4) эхогенность легких превышает эхогенность печени;

5) I–II степень зрелости плаценты;

6) неоднородность околоплодных вод за счет присутствия смазки плода.

При проведении ультразвукового исследования возможно также вычисление предполагаемой массы тела и длины плода.

Существует около 100 ультразвуковых методов определения массы тела плода.

В настоящее время чаще используют формулу определения массы плода, разработанную А.Н. Стрижаковым, А.Т. Буниным, М.В. Медведевым (1990 г.):

М = 61,62 (ОГ) + 143,32 (ОЖ) + 274,16 (ДБ) – 5500,91,

где М – масса плода, г;

ОГ – окружность головки плода, см;

ОЖ – окружность живота плода, см;

ДБ – длина бедренной кости, см.

Теми же авторами предложено уравнение для определения длины плода:

Д = 0,508 (Б)2 – 0,56 (Б) + 28,68,

где Д – длина плода, см;

Б – длина бедренной кости, см.

После проведенной фетометрии при ультразвуковом исследовании изучается анатомическое строение плода. Осмотр начинается с оценки структур головного мозга плода, строения лица; затем визуализируется грудная клетка с четырехкамерным срезом сердца.

При дальнейшем осмотре оценивается структура органов брюшной полости (желудка, печени, кишечника), мочевыводящей системы (почек и мочевого пузыря), а также строения позвоночника и костей конечностей плода.

В процессе ультразвукового исследования изучаются плацента, пуповина и околоплодные воды.

При визуализации плаценты определяется место ее прикрепления, структура, толщина.

Для исключения патологии прикрепления плаценты (предлежа– ния или низкого расположения плаценты) измеряют расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева. В норме это расстояние должно быть не меньше 30 мм во II триместре и 50 мм в III триместре беременности.

Структура плаценты в течение беременности претерпевает ряд изменений. Для систематизации эхографических признаков этих изменений Р. Wrannum с соавторами была предложена классификация, основанная на выявлении определенных признаков в хориальной пластине, паренхиме плаценты и базальном слое. В процессе инволюции плаценты выделяют четыре стадии: 0 стадия – чаще встречается до 30 недель беременности, I стадия – в 27–36 недель, II стадия – в 34–37 недель; III стадия – после 37 недель беременности.

При 0 стадии структура плаценты однородна, базальный слой не визуализируется. При I стадии в структуре плаценты выявляются эхонегативные участки, хориальная пластина становится слегка волнистой, базальный слой не визуализируется; при II стадии в паренхиме плаценты определяются эхогенные зоны, хориальная пластина волнистая, но углубления в ней не доходят до базального слоя, в котором появляются мелкие линитные эхопозитивные включения; при III стадии плацентарная ткань делится на эхонегативные зоны, имеет дольчатое строение, углубления хориальной пластины достигают базального слоя, в котором отмечаются сливающиеся эхопозитивные зоны.

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, выявленное в процессе ультразвукового исследования, свидетельствует об осложнении течения беременности. Признаки преждевременного «созревания» плаценты чаще встречаются у женщин с такими осложнениями течения беременности, как гестоз, плацентарная недостаточность.

Среди патологических изменений плаценты важное место занимает ее отслойка. При несвоевременной диагностике данной патологии возможны тяжелые последствия как для плода, так и для матери. При ультразвуковом исследовании возможна визуализация фетрохориальной гематомы, участка отслойки плаценты, ввиду чего своевременно проведенная эхография имеет большое прогностическое значение.

Ультразвуковое исследование пуповины позволяет определить место ее прикрепления (центральное, краевое, оболочечное и расщепленное), количество сосудов в пуповине, наличие узлов пуповины и кист. Со второй половины беременности на эхограмме отчетливо визуализируются сосуды пуповины – одна вена и две артерии. При выявлении патологии со стороны пуповины решается вопрос о тактике ведения беременности и родов.

Во время ультразвукового исследования возможно определение количества околоплодных вод.

При маловодии визуализируется небольшое количество околоплодных вод, осмотр в этом случае часто затруднен. Маловодие, как правило, сопряжено врожденными уродствами плода и хромосомными абберациями. При резко выраженном многоводии беременность чаще всего заканчивается самопроизвольным выкидышем или антенатальной гибелью плода.

Многоводие диагностируется на основании избыточного количества околоплодных вод. Многоводие часто встречается при внутриутробном инфицировании, сахарном диабете, при хромосомной патологии и ряде врожденных пороков развития плода.

Учитывая высокую информативность метода ультразвукового исследования, всем женщинам, находящимся на диспансерном учете в женской консультации по беременности, необходимо проводить скрининговые обследования на 20-24-й неделе беременности.

Наблюдение беременных женщин в условиях женской консультации

Посещение женской консультации с ранних сроков беременности способствует более точному установлению срока беременности, экстрагенитальной патологии и своевременному оказанию помощи этому контингенту женщин.

Во время первого же посещения беременной женской консультации назначаются клинические исследования крови и мочи, исследование крови на реакцию Вассермана, определяется группа крови и ее резус-принадлежность.

Если у беременной выявляется резус-отрицательная кровь, то необходимо исследовать кровь мужа на групповую и резус-принадлежность. При резус-положительной крови мужа у беременной в динамике определяют титр антирезус-антител.

Проводится микроскопическое исследование выделений из влагалища, шейки матки и уретры. При отягощенном акушерском анамнезе (невынашивании беременности, уродствах плода, мертворождении и т. д.) беременную обследуют на наличие хронических инфекций (токсоплазмоз, бруцеллез, листериоз и т. д.). При необходимости проводят биохимическое исследование крови и мочи.

Каждая женщина уже в ранние сроки беременности должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом, окулистом, а при показаниях – другими специалистами (эндокринологом, хирургом, урологом и т. д.). Через 7-10 дней после первого посещения женской консультации беременной рекомендуется вновь посетить врача с результатами анализов и заключениями консультантов. В этот период (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к определенной группе риска и решается вопрос возможности пролонгировать беременность. Если возникает ситуация, когда беременность может неблагоприятно отразиться на здоровье женщины, ее направляют в стационар для обследования и решения вопроса о возможности продолжения беременности.

При первом же посещении беременной женской консультации с ней должна быть проведена беседа о важности регулярного посещения консультации, выполнения всех рекомендаций и назначений врача. В первую беседу также включается комплекс физической и физиопсихопро-филактической подготовки беременной к родам.

При нормальном течении беременности женщина должна посещать врача женской консультации в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности – 2 раза, а после 30 недель – 3–4 раза в месяц, т. е. всего за время беременности 14–15 раз.

При каждом повторном посещении консультации после опроса женщины проводят акушерское обследование – измеряют высоту стояния дна матки над лоном, окружность живота, определяют положение плода, выслушивают его сердцебиение. Также проводят взвешивание, измеряют артериальное давление на обеих руках, выявляют отеки. Перед каждым посещением женской консультации проводится анализ мочи, общий анализ крови – при первом посещении, в 22 и 30 недель, повторное исследование крови на реакцию Вассермана – в 3 недели беременности. При наличии показаний клиническое исследование крови и мочи проводится чаще.

При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии или осложнений течения беременности наблюдение за ней осуществляет как акушер-гинеколог, так и соответствующий специалист. В таких случаях частота осмотров и лабораторных исследований определяется строго индивидуально. При наличии показаний беременную госпитализируют в отделение патологии беременных акушерского стационара или в медицинское учреждение другого профиля.

Особое значение в своевременной диагностике внутренних болезней, в проведении профилактики этих заболеваний у беременных придается работе терапевта женской консультации.

При нормальном течении беременности женщина должна осматриваться терапевтом трижды в течение беременности. При первом осмотре (до 12 недель) выявляется экстрагенитальная патология и решается вопрос о возможности продолжения беременности.

При втором терапевтическом осмотре (с 13 до 24 недель) устанавливаются заболевания, связанные с беременностью (анемия, авитаминоз, нефропатия и т. д.), и решается вопрос о виде медицинской помощи (амбулаторной, стационарной). При необходимости беременную госпитализируют в терапевтические стационары (при сроке беременности до 20 недель).

При третьем осмотре (с 25 недель и до окончания беременности) решается вопрос об обследовании, лечении и родоразрешении в специализированных акушерских стационарах, сроках госпитализации женщин с экстрагенитальной патологией и осложнениями течения беременности. В акушерский стационар с целью дородовой госпитализации направляются и практические здоровые женщины, у которых можно ожидать осложненное течение родов или оперативное родоразрешение.

При первом и последующих посещениях женской консультации наряду с беседами о необходимости регулярного посещения врача проводится исследование условий труда и быта беременной и при необходимости возможна юридическая консультация. При имеющихся показаниях женщине выдается справка о наличии беременности и необходимости перевода беременной на более легкую работу.

С момента установления факта беременности работающим женщинам в соответствии с законодательством должны быть созданы наиболее благоприятные условия труда, предполагающие оптимальные условия производственной среды и величину рабочей нагрузки. Необходима такая производственная обстановка, которая у практически здоровых женщин не вызовет изменений в состоянии здоровья в период беременности, не скажется отрицательно на течении родов, послеродового периода, лактации, состоянии плода, на физическом и психическом развитии и заболеваемости новорожденных детей.

Для работающих женщин в период беременности рекомендуются стационарные рабочие места и трудовые процессы, выполняемые в свободной позе, в основном сидя с переменой положения. Работа стоя нежелательна.

Беременным не рекомендуется выполнять работы: на высоте или связанные с переходами по лестнице, требующие статического напряжения мышц ног и брюшного пресса, с вынужденной неудобной позой (на корточках, на коленях, согнувшись), с упором живота и грудью в инструмент, оборудование, предметы труда, с наклоном туловища более 15º.

Рабочие места для беременных женщин должны быть приспособлены к их индивидуальным особенностям. Рабочая поверхность при трудовых процессах, выполняемых в положении сидя, должна регулироваться на высоте в пределах 700–750 мм и иметь вырез в столешнице для корпуса работницы. В качестве опоры для рук необходимо использовать не только рабочую поверхность стола, но и специальные подлокотники. В том случае, когда на рабочей поверхности установлены аппаратура или приборы, требующие при работе подъема рук выше уровня плеч, ее высота должна регулироваться в пределах 630–680 мм. Рабочий стол и производственное оборудование должны иметь пространство для ног высотой не менее 600 мм, шириной не менее 500 мм, глубиной не менее 450 мм на уровне колен и не менее 650 мм на уровне ступней. Если рабочая поверхность не регулируется по высоте, рабочее место необходимо оборудовать стулом с регулируемым по высоте сиденьем и изменяющейся по углу наклона спинкой. Рабочее место должно оснащаться подставкой для ног, регулируемой по высоте и углу наклона.

Работающим женщинам во время беременности не рекомендуется выполнять трудовые операции, при которых предметы труда поднимаются выше уровня плечевого пояса, а также поднимать предметы с пола. Максимальная величина массы эпизодически поднимаемого и перемещаемого вручную груза или предполагаемых усилий не должна превышать 3 кг. При частых (но не более 100 раз в час до 12 недель беременности и не более 50 раз в час при большем сроке) подъемах и перемещениях груза или прилагаемых усилиях их величина не должна превышать 1,2 кг. Суммарная масса перемещаемого за смену груза не должна превышать 1000 кг при беременности до 12 недель и 500 кг – при большем сроке.

С момента установления беременности женщин нельзя привлекать к работам, требующим значительного нервно-эмоционального напряжения, особенно связанным с опасностью аварии, взрыва, т. е. с риском для себя и других людей, а также к работам, выполняемым в условиях резкого дефицита времени, например на конвейерах с принудительным ритмом. Беременным запрещается работа, связанная с перегреванием организма, его переохлаждением; воздействием электромагнитных полей свервысоких частот – СВЧ (миллиметровые, сантиметровые, дециметровые волны), ультравысоких (УВЧ), высоких (ВЧ), низких (НЧ), сверхнизких (СНЧ) частот, статических электрических и магнитных полей; радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений; повышенным и пониженным атмосферным воздействием вибрации (как местной, так и общей) и ультразвукам.

С момента установления беременности запрещается работа в условиях воздействия возбудителей инфекционных, паразитарных и грибковых заболеваний, а также химических веществ чрезвычайно опасных и высокоопасных, других классов опасности, если они обладают эмбриотропным, мутагенным, тератогенным и аллергенным действиями, не имеющих токсической оценки.