Текст книги "9 месяцев день за днем"

Ультразвуковое исследование при осложненном течении беременности

Наиболее часто среди осложнений в ранние сроки встречается угроза прерывания беременности. Эхографическим признаком угрозы выкидыша является локальный гипертонус мышц матки. Утолщенный миометрий вызывает деформацию плодного яйца. При локализации участка гипертонуса в области формирования плаценты существует угроза отслойки хориона. В этом случае возможно формирование ретрохориальной гематомы, прогрессирующее увеличение размеров которой является неблагоприятным прогностическим признаком.

Важное значение при ультразвуковом исследовании имеет диагностика неразвивающейся беременности, основанная на выявлении анэмбрионии, визуализируется «пустое» плодное яйцо, не превышающее в диаметре 30–35 мм, независимо от срока беременности. Эмбрион в полости плодного яйца не определяется.

При неразвивающейся беременности, обусловленной гибелью эмбриона, выявляется отсутствие признаков его жизнедеятельности. Размеры матки, плодного яйца и эмбриона в таких случаях не соответствуют сроку беременности.

При ультразвуковом исследовании диагностика многоплодной беременности возможна в ранние сроки. Заключение о многоплодной беременности основано на определении нескольких плодовместилищ или эмбрионов. В этом случае необходимо динамическое наблюдение при повторных ультразвуковых исследованиях, так как возможна анэмбриония одного их плодных яиц, гибель одного из эмбрионов, выкидыш одним плодом при сохранении второго плода.

Применение ультразвукового исследования в ранние сроки беременности позволяет выявить аномалии развития матки. На эхо– грамме отчетливо определяются перегородки матки, двурогая матка. При двурогой матке плодное яйцо визуализируется в одном роге, децидуальная оболочка – в другом. При последующих исследованиях важно динамическое наблюдение за развитием плода при выявленной аномалии развития матки.

Особенно важное значение имеет ультразвуковое исследование для диагностики беременности на фоне опухолей и опухолевидных образований матки и придатков. Ультразвуковое исследование позволяет точно определить миому матки, размеры и локализацию миоматозных узлов, их структуру и взаимоотношение с плацентой. По локализации наиболее часто встречаются интрамуральные и субмукозные узлы, значительно реже – сублиукозные. Во время беременности у ряда женщин отмечается увеличение размеров миоматозных узлов, особенно при их подслизистой локализации.

Учитывая частое возникновение осложнений при сочетании беременности и миомы матки, необходимо своевременное проведение ультразвукового исследования для диагностики угрозы прерывания беременности, задержки внутриутробного развития плода, вторичных изменений в миоматозных узлах.

Ультразвуковое исследование необходимо для диагностики опухолей и опухолевидных образований придатков матки при беременности.

Наиболее часто встречаются кисты желтого тела в первом триместре беременности. Эхографически эти кисты представляют собой анэхогенные тонкостенные структуры диаметром до 80 мм. При пролонгировании беременности наблюдается регресс кист желтого тела у большинства беременных (в среднем до 16 недель беременности). В случае отсутствия признаков обратного развития кист проводится хирургическое лечение.

Таким образом, своевременное проведение ультразвукового исследования и обнаружение опухолей и опухолевидных образований матки и придатков при беременности позволяют выработать соответствующую тактику ведения беременности и родов.

Из вышесказанного следует, что женщине необходимо посетить женскую консультацию вскоре после прекращения менструации для своевременной диагностики факта беременности, особенностей ее течения, сочетанной патологии. В случае выявления осложнений течения беременности, отклонений в развитии эмбриона и плода, наличия фоновой патологии, подтвержденных ультразвуковым исследованием, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности или о тактике ведения беременности.

Методы акушерского обследования беременных

Все беременные женщины подлежат диспансерному наблюдению в женской консультации. При первом обращении женщины в консультацию при установлении диагноза беременности проводят ряд клинических методов исследования.

1. Опрос беременной.

Выясняются паспортные данные – фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, профессия, место жительства. Возраст беременной имеет большое значение, так как у юных и возрастных (старше 30 лет) первородящих часто отмечаются осложнения течения беременности и родов, возможно формирование пороков развития плода. При выяснении вопроса о профессии и месте работы обращается внимание на условия труда, их влияние на здоровье беременной и развитие плода.

При опросе также выясняют сведения о наследственных и перенесенных заболеваниях. Многие заболевания, перенесенные в детстве (частые ангины, тонзиллит и другие инфекционные заболевания), могут приводить к отставанию в физическом и половом развитии. Такие заболевания, как рахит, туберкулез костей и суставов, могут послужить причиной возникновения деформаций скелета, в том числе и костей таза, которые осложняют течение родового акта.

При ряде заболеваний, протекающих у женщины в тяжелой форме (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т. д.), решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

Особое внимание при опросе беременной уделяется особенностям менструальной функции. Выясняются начало первой менструации (менархе), время установления регулярности цикла, продолжительность менструального кровотечения, болевые ощущения, количество теряемой крови; уточняется дата последней менструации.

Вопрос о менструальной функции женщины имеет большое значение, так как позднее становление менархе, нерегулярные, болезненные менструации характерны для недоразвития половых органов, нарушения менструального цикла после перенесенных абортов, родов, начала половой жизни могут свидетельствовать о воспалительных заболеваниях половых органов.

Также выясняется половая функция, начало половой жизни, здоровье мужа. Сведения о детородной функции должны включать данные о количестве беременностей и их течении, числе абортов и родов, их течении, наличии осложнений, оперативных вмешательствах в родах, массе тела и состоянии новорожденного, течении послеродового периода. При наличии выкидышей в анамнезе выясняется их характер (самопроизвольный или искусственный, срок беременности, когда произошел выкидыш, возможные причины). Осложнения в течении предыдущих беременностей и родов (отягощенный акушерский анамнез) могут привести к осложнению при настоящей беременности и в дальнейшем отразиться на течении родового акта.

Особое значение имеют данные о течении настоящей беременности (выясняется, какая она по счету, ее течение, наличие признаков токсикоза, дата первого шевеления плода).

2. Объективное исследование.

После опроса беременной производится ее осмотр. Измеряется температура тела, масса тела, рост, артериальное давление.

При осмотре необходимо обратить внимание на рост и телосложение беременной (при низком росте нередко наблюдается сужение таза, при оценке телосложения выявляются деформации скелета, суставов, изменения формы таза). Также определяется степень развития подкожной жировой клетчатки (выраженное истощение или ожирение нередко свидетельствуют об обменных нарушениях, которые могут привести к осложнениям течения беременности и родов).

Осматриваются кожные покровы (наличие пигментации, рубцов беременности и т. д.), молочные железы.

После осмотра беременной проводят обследование внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мочевыделительной, эндокринной систем). Всем беременным производят неоднократные анализы крови, мочи, исследуют кровь на резус-принадлежность и реакцию Вассермана, производят серологические и другие исследования на наличие латентных инфекций. При необходимости прибегают к дополнительным методам исследования (биохимическим, иммунологическим, бактериологическим и т. д.).

После объективных методов исследования производится специальное акушерское исследование, включающее в себя исследование и измерение таза, пальпацию живота, определение положения плода и аускультацию сердечных тонов плода во второй половине беременности.

Исследование таза начинают с осмотра всей области таза, особое внимание обращают на крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Ромб Михаэлиса представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхней остиле подвздошных костей; нижний – верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. В норме продольный и поперечный размеры ромба равны и приблизительно соответствуют 11 см. Если таз равномерно сужен – поперечник ромба уменьшен, верхний и нижний его углы острые; при плоском тазе уменьшен продольный размер. Если таз значительно уплощен, пояснично-крестцовый ромб принимает форму треугольника, а при редких деформациях таза имеет неправильные очертания.

Обязательным методом акушерского исследования является наружное измерение таза, дающее возможность судить о его внутренних размерах.

Этот метод имеет решающее значение в прогнозе течения родов, так как отклонения в строении таза, особенно в сторону его уменьшения, затрудняют течение родового акта или делают невозможным родоразрешение через естественные родовые пути. Измерение таза проводят тазомером.

Тазомер представляет собой специальный инструмент в форме циркуля со шкалой.

При измерении таза необходимо определить четыре размера – три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей. В норме этот размер равен 25–26 см.

2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей. В норме этот размер составляет 28–29 см.

3. Distantia trochaterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме размер равен 30–31 см.

Определенное значение имеет соотношение между поперечными размерами – в норме разница между distantia spinarum и distantia cristasum равна 3 см. Если эта величина меньше, то это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugt exerna – наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза, расстояние от середины верхнего края симфиза до пояснично-крестцовой ямки (измерение на боку). Этот размер в норме составляет 20 см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют вычитанием 9 см из величины наружной конъюгаты. Истинная конъюгата в нормальном тазу равняется 11 см; ее также можно более точно определить по диагональной конъюгате.

5. Диагональная конъюгата (conjtgata diagonalis) – расстояние от наиболее выступающей точки мыса крестца до нижнего края симфиза. Определяется диагональная конъюгата при влагалищном исследовании. При нормальном тазе она равна 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5–2 см.

При выявлении отклонений в измерениях параметров выхода таза проводят дополнительные исследования.

1. Прямой размер выхода таза – расстояние между нижним краем лонного сочленения и верхушкой копчика. В норме составляет 11 см.

2. Поперечный размер выхода таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. В норме этот размер составляет 9–9,5 см.

При подозрении на асимметрию таза проводят измерение косых размеров таза.

1. Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны.

2. Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхней остей.

3. Расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей.

При нормальном строении таза косые размеры одной стороны должны быть равны косым размерам другой. Асимметрия таза диагностируется при величине разницы, превышающей 1 см.

Также определяется угол наклонения таза – угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. Измерение производится тазоугломером при стоячем положении женщины. В норме равен 45–55º. Отклонение его в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Для оценки толщины костей таза нужно определить индекс Соловьева – окружность в области лучезапястного сустава. Измерение производится сантиметровой лентой. Средняя величина индекса – 14 см. Чем тоньше кости (индекс меньше 14 см), тем больше емкость малого таза.

Измерение высоты симфиза производится при влагалищном исследовании. В норме высота симфиза равна 4 см.

К основным методам специального акушерского исследования во второй половине беременности относится пальпация живота. Пальпация позволяет определить состояние передней брюшной стенки (эластичность, состояние прямых мышц живота, развитие подкожно-жирового слоя), положение плода, членорасположение, предлежание, позицию и ее вид. При пальпации оценивается состояние матки, круглых связок, предполагаемый вес плода, количество околоплодных вод. Исследование проводят в положении беременной лежа на спине. При пальпации применяют последовательно четыре акушерских приема. Первый прием наружного акушерского исследования позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится на дне матки. Чаще всего там располагается тазовый конец плода. Тазовый конец плода пальпируется как более крупная, менее плотная округлая часть, чем головка.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида. При продольном положении плода с одной стороны пальпируется спинка, с другой – его мелкие части. Это прием позволяет определить не только позицию плода и ее вид, но и его шевеление, тонус матки, круглые связки (их толщину и расположение).

Третий прием применяется для определения предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Головка пальпируется как плотная, округлая часть. Этим приемом можно определить подвижность головки, ее баллотирование, что особенно отчетливо выражено у повторнородящих. При тазовом предлежании над входом в малый таз определяется объемистая часть плода мягковатой консистенции, без четких контуров, не дающая симптома «баллотирования».

Четвертый прием обычно дополняет и уточняет третий. Этим приемом удается определить месторасположение предлежащей части (над входом в малый таз, во входе и т. д.), при головном предлежании – состояние головки (сгибание или разгибание), симптом «баллотирования», плотность костей черепа и ориентировочно размеры головки.

Аускультация. При выслушивании живота беременной определяют с начала второй половины беременности сердечные тоны плода, частота которых при нормальном его состоянии составляет 130–140 ударов в минуту. Кроме сердечных тонов плода, можно выслушать шум пуповины, неритмичные глухие движения плода; при аускультации живота также определяется биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины, дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах матки (также совпадают с пульсом женщины), неритмичные кишечные шумы.

Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, справа или слева, в зависимости от позиции. В тазовых предлежаниях сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При многоплодной беременности сердцебиение плода выслушивается отчетливо в разных отделах матки. При аускультации живота беременной определяют, жив ли плод, и выясняют его состояние. Для более достоверной диагностики возможных нарушений состояния плода показана фонокардиография и ультразвуковое исследование плода.

При специальном акушерском исследовании во второй половине беременности и в родах необходимо определить положение плода в матке, его членорасположение, позицию и вид.

Определение положения плода и его предлежащей части имеет большое значение для тактики ведения беременности и родов.

В акушерской практике принято придерживаться следующей терминологии.

1. Положение плода (situs) – отношение продольной оси плода к длиннику (продольной оси) матки.

Различают три положения плода:

1) продольное, когда ось плода и ось матки лежат параллельно (совпадают друг с другом);

2) поперечное, когда обе продольные оси перекрещиваются между собой под прямым углом;

3) косое, когда продольная ось плода и продольная ось матки образуют острый угол.

Нормальным положением плода является продольное и встречается в 99,5 % всех родов. При поперечном и косом положении плода родоразрешение возможно только при оказании специальной акушерской помощи.

2. Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к правой или левой стороне тела матери (стенке матки). Если спинка обращена в левую сторону матери, говорят о первой позиции (ее называют также левой), если вправо – то второй (правой). Чаще встречается первая (левая) позиция. Это объясняется тем, что к концу беременности матка обычно поворачивается вокруг продольной оси левой стороной вперед и плод ложится наиболее объемистой стороной, т. е. спинкой вперед.

Позиция плода при поперечном или косом положении определяется не спинкой, а головкой: головка влево – первая позиция, головка вправо – вторая позиция.

3. В каждой позиции различают вид позиции (visis) – отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки.

Вид позиции определяется по спинке, по тому, обращена ли она вперед или назад.

Исключением является лицевое предлежание. По М.С. Малиновскому, вид позиции определяют при лицевых предлежаниях не по спинке, а по подбородку.

В таких случаях передний вид позиции – когда подбородок обращен кзади (спинка кпереди).

4. Предлежание плода (psaesentatio) – отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное, черепное предлежания, когда у входа в таз ближе находится головка, и тазовое предлежание, когда ко входу в таз обращен тазовый конец плода.

Предлежащая часть (pass psacvia) – крупная часть плода, которая находится у входа в малый таз. Она первая проходит через родовые пути и при влагалищном исследовании первая доступна прощупыванию.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), лицо плода (лицевое предлежание). Чаще всего наблюдается затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений.

При тазовом предлежании различают чистое ягодичное предлежание (ко входу в малый таз обращены ягодицы плода), ножное предлежание (обращены ножки плода), смешанное ягодично-ножное предлежание (ко входу в малый таз обращены ягодицы вместе с ножками).

5. Членорасположение плода (hafitus) – взаимное положение различных частей плода в отношении к его туловищу и друг к другу. Типичное нормальное членорасположение плода при затылочном предлежании (сгибательный тип): головка согнута, подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута, ручки перекрещены, также согнуты и помещаются на грудке; ножки согнуты в тазобедренном и коленном суставах, реже вытянуты по длине туловища; пуповина располагается на животике между конечностями. В общем образуется яйцевидная форма, при которой плод занимает наименьшее пространство. В тех случаях, когда подбородок плода отходит от грудки и головка разгибается, говорят о разгибательном типе. К разгибательному типу относятся лицевое и лобное предлежания.

При движениях плода членорасположение его кратковременно нарушается, что отчетливо визуализируется при ультразвуковом исследовании беременной.

6. Вставление головки (inclinatio) – отношение стреловидного (сагиттального) шва ко входу в таз, к его двум главным опознавательным пунктам – мысу (проманторию) и симфизу. Нормальным вставлением считается такое, при котором вертикальная ось головки стоит перпендикулярно по отношению к плоскости входа и стреловидный шов, располагаясь в поперечном размере входа в малый таз, лежит приблизительно на равном расстоянии от мыса и лона. Это осевое, или синклитическое, вставление (нормальное). Любое отклонение от осевого вставления называется асинклитическим.

Различают два вида асинклитического вставления: переднетеменное вставление (передний асинклитизм, или асинклитизм Негеде) и заднетеменное вставление (или задний асинклитизм, асинклитизм Литцмана). При первом вставляется переднетеменная кость (стреловидный шов ближе к мысу), при втором – задняя (стреловидный шов стоит ближе к симфизу).

Описанное положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности и непосредственно перед родами. В более ранние сроки беременности плод может принимать любое положение, так как размеры полости матки больше его размеров. В первую половину беременности довольно часто наблюдается тазовое предлежание, которое затем переходит в головное. Почти все лицевые предлежания развиваются в начале родового акта или непосредственно перед ним. Позиция плода и вид позиции устанавливаются во вторую половину беременности, хотя они тоже могут меняться (и не только во время беременности, но и во время родов). Только членорасположение плода относительно постоянно для всех сроков беременности.