Текст книги "2 в 1. Здоровые суставы. Побеждаем артроз, артрит, остеопороз + Здоровые сосуды. Побеждаем варикоз, тромбоз, атеросклероз, геморрой"

Глава 4. Заболевания околосуставных мягких тканей

К околосуставным тканям относятся сухожилия мышц, их синовиальные влагалища, места прикрепления сухожилий к кости (энтезисы), слизистые сумки – бурсы, связки, фасции, апоневрозы, а также мышцы, окружающие сустав. Воспалительный процесс может быть локализован в любом из этих образований и, соответственно, может быть определен как тендинит (воспаление сухожилия), тендовагинит (воспаление сухожильного влагалища), бурсит (воспаление сумки), тендобурсит (воспаление сухожилия и сумки), энтезиты/энтезопатии (воспаления энтезисов), лигаментиты (воспаления связок), фиброзиты (воспаления апоневрозов и фасций), миотендиниты (воспаления участков мышц, прилегающих к сухожилию).

В то же время на практике для описания поражения любых околосуставных мягкотканных структур нередко пользуются еще одним термином – периартрит. Так, например, под обобщенным диагнозом плечелопаточный периартрит, часто скрываются различные по локализации процессы – субакромиальный бурсит, субдельтовидный бурсит, тендинит длинной головки бицепса, тендинит подостной мышцы и т. д. (рис. 4.1)

Рис. 4.1. Заболевание околосуставной ткани

Все заболевания околосуставных мягких тканей можно разделить по следующим направлениям:

● первично-воспалительные – когда воспалительный процесс переходит с прилежащих структур, чаще всего с суставов при артритах;

● первично-дегенеративные, когда развитие воспаления связано с микротравматизацией сухожилий, связок при чрезмерных нагрузках и (или) при нарушении трофики в мягких тканях.

Нейротрофические расстройства способствуют более частому развитию плечелопаточного периартрита (ПЛП) у лиц с корешковыми синдромами в шейном отделе позвоночника. Эти же механизмы лежат в основе возникновения ПЛП после перенесенного инфаркта миокарда.

Эндокринные нарушения, вызывающие ухудшение обменных процессов в тканях, объясняют более частое развитие периартритов у женщин в период менопаузы.

У больных с врожденной неполноценностью соединительной ткани (диффузной дисплазией соединительной ткани) микротравмы сухожилий и связок возникают даже при незначительных физических нагрузках, с последующим развитием воспалительных явлений. Эта ситуация чаще всего является причиной болей в области суставов, проявляющихся у лиц молодого возраста.

Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и двигательными расстройствами. В этой ситуации диагностика связана с дифференцированием поражения околосуставных (периартикулярных) тканей от поражения собственно суставов – артрита (табл. 1).

Таблица 1

Определение характера поражения опорно-двигательного аппарата

Для диагностики периартикулярных поражений (инструментальный метод) используется термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение dT наблюдается при синовитах и периартритах, но значение его при периартритах значительно ниже.

Для точной топической диагностики периартикулярных поражений с успехом используется УЗИ суставов, которое помогает выявить наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, латентно протекающие разрывы сухожилий и связок, увидеть точную локализацию очага воспаления.

Общие подходы к лечению сводятся к следующему:

● исключение провоцирующих факторов – ограничение нагрузки на пораженную конечность; при выраженном воспалении – полный покой конечности;

● противовоспалительная терапия (НПВП), местное использование мазей с противовоспалительным действием (фастум гель, долгит, диклофенак гель и т. д.), компрессы с 30 %-м раствором димексида на зону наибольшей болезненности, локальное введение кортикостероидов в пораженную структуру;

● улучшение обменно-трофических процессов – после уменьшения выраженности воспалительной реакции (уменьшение болевого синдрома, отсутствие ночных болей) с помощью магнитотерапии, лазеротерапии, электрофореза с димексидом, рапой, грязевых аппликаций (озокерит, парафин), витаминотерапии (никотиновая кислота, витамины группы В, антиоксиданты), биостимуляторов (алоэ, солкосерил, траумель, Zeel T);

● реабилитация – ЛФК; при стихании воспалительных явлений, но сохраняющемся снижении объема активных движений применяются массаж с разработкой сустава, электрофорез с лидазой, бальнеотерапия.

Субакромиальный бурсит. Субакромиальная бурса отделена от полости плечевого сустава капсулой с проходящим в ее толще сухожилием надостной мышцы. В латеральную сторону бурса продолжается в поддельтовидную бурсу. Сверху бурса ограничена акромионом и торако-акромиальной связкой (рис. 4.2). Субакромиальный бурсит чрезвычайно часто является причиной боли в области плечевого сустава у больных ревматоидным артритом, в то время как истинный артрит плечевого сустава встречается значительно реже.

Дифференциальный диагноз проводят с артритом плечевого сустава, артритом ключично-акромиального сустава, тендинитом надостной мышцы. Для этого используют пробу Дауборна, или тест «болезненной дуги». Больной отводит вытянутую руку в сторону до касания уха и медленно ее опускает. При субакромиальном бурсите и тендините надостной мышцы боль возникает в средине движения (отведение на 60–120°). При патологии ключично-акромиального сустава наблюдается болезненность при приближении вытянутой руки к уху (верхний сектор – последние 15–20° дуги).

Подтверждает диагноз пальпаторная болезненность в проекции ключично-акромиального сустава. Для того чтобы исключить тендинит надостной мышцы, проводят тест сопротивления активному отведению плеча. Прижав руку больного к туловищу, врач просит отвести эту же руку в сторону. Происходит напряжение надостной мышцы при неподвижной руке. При субакромиальном бурсите проба безболезненна, тогда как при тендините надостной мышцы возникает боль в области плеча.

Рис. 4.2. Субакромиальный бурсит

Тендиниты мышцвращающей манжеты плеча. Вращающая манжета плеча образована четырьмя мышцами: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Эти мышцы участвуют в отведении и наружной ротации плеча. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Она участвует во внутренней ротации плеча.

Тендиниты этих мышц – наиболее распространенная причина болей в области плечевого сустава. Это связано с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах и большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы. Для поражения мышц манжеты характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда с иррадиацией в локоть. Боль, как правило, возникает после нестандартных физических нагрузок, например работы с высоко поднятыми руками при покраске потолка, шпатлевке, наклеивании обоев и т. п. Чаще поражаются сухожилия надостной мышцы. Возникает боль в среднем секторе дуги при пробе Дауборна, а также при сопротивлении активному отведению плеча.

При поражении подостной/малой круглой мышц характерна положительная проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Для проведения пробы больной сгибает руку в локтевом суставе на 90°. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье и просит больного толкать руку наружу, оказывая сопротивление этому движению. В момент проведения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.

При поражении подлопаточной мышцы характерна положительная проба сопротивления активной внутренней ротации. Проводится аналогично описанной выше, только больного просят толкать руку внутрь.

Иногда определяется пальпаторная болезненность в проекции пораженных сухожилий. Больного просят положить руку на противоположное плечо. Под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку пальпируют сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину. Под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку пальпируют сухожилие подлопаточной мышцы.

Тендинит длинной головки бицепса. Сухожилие длинной головки бицепса проходит по межбугорковой борозде в капсулу плечевого сустава. Выпячивание синовиальной оболочки плечевого сустава создает синовиальное влагалище для этого сухожилия. При тендините сухожилия длинной головки бицепса возникает боль в верхне-передних отделах плеча. Боль также возникает после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы, таких, например, как поднятие тяжестей.

При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты. Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, сопротивляясь этому движению; при поражении длинной головки возникает боль.

Наружный эпикондилит («локотьтеннисиста»). К латеральному надмыщелку плечевой кости прикрепляются мышцы, участвующие в разгибании кисти, – длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (мышцы сжатого кулака) и плече-лучевая мышца. Воспаление сухожилий этих мышц в месте прикрепления их к кости носит название латеральный эпикондилит. Мышцы являются слабыми сгибателями предплечья, поэтому при их поражении функция локтевого сустава практически не страдает.

Этой патологией, как правило, страдают люди старше 35 лет. Появлению боли в области локтевого сустава предшествует самая обычная физическая нагрузка: работа на садовом участке, занятия спортом после большого перерыва и т. п. Пациент точно может указать место наибольшей болезненности, соответствующее наружному надмыщелку плечевой кости (рис. 4.3). Возможна иррадиация боли вниз по наружной поверхности предплечья до кисти. Боль можно воспроизвести при сопротивлении активному разгибанию в лучезапястном суставе.

Рис. 4.3. Болевой синдром в локтевом суставе

Внутренний (медиальный) эпикондилит («локотьгольфиста»). Поражаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку: круглый пронатор, локтевой и лучевой сгибатели кисти, длинная ладонная мышца. Медиальный эпикондилит встречается реже наружного. Определяется пальпаторная болезненность в месте прикрепления мышц. Возможна иррадиация боли по локтевой поверхности предплечья до кисти. Боль также воспроизводится при сопротивлении активному сгибанию в лучезапястном суставе при супинированном предплечье.

Бурсит локтевого отростка. Поверхностная сумка локтевого отростка располагается над возвышением локтевого отростка и не сообщается с полостью локтевого сустава. Воспаление сумки встречается изолированно как следствие хронической травмы задне-нижней поверхности локтя (у водителей автомобилей, упирающих локоть в дверцу) или в сочетании с артритами при подагре и ревматическом артрите.

В области локтевого отростка возникает малоболезненное округлое образование мягкой консистенции размером до куриного яйца. Оно становится хорошо заметным при разогнутой в локтевом суставе руке. При изолированном бурсите функция локтевого сустава заметно не страдает.

Бурсу пунктируют в месте наибольшей флюктуации, получаемая жидкость часто имеет геморрагический характер (следствие травматизации уже воспаленной бурсы).

Нодулярныйтендосиновит сгибателей пальцев («защелкивающийся палец»). «Защелкивающийся палец» – заболевание, при котором вследствие воспаления сухожильных влагалищ поверхностных сгибателей пальцев кисти происходит заскакивание или защелкивание пальца при сгибании, когда разгибать палец приходится с посторонней помощью (рис. 4.4).

Заболевание чаще всего возникает из-за длительной микротравмы, особенно профессиональной, при которой наблюдается длительное давление на ладонь и пальцы (у портных, штамповщиков, слесарей, парикмахеров, хирургов). Следствием этого является сужение связочного канала, по которому проходят сухожилия поверхностных сгибателей в синовиальных влагалищах. Таким образом, в патологический процесс вовлекаются синовиальные влагалища, сухожилия и кольцевидные связки, образующие каналы для данных сухожилий.

Рис. 4.4. «Защелкивающийся палец»

Основным симптомом является боль у основания одного или нескольких пальцев (чаще 1-го, 2-го и 4-го) на ладонной поверхности. Боль возникает или усиливается вследствие давления в области основания пальцев, а также при их сгибании и разгибании. Иногда боль иррадиирует в кисть и предплечье. Пальпаторно определяется болезненность на ладонной поверхности над пястно-фаланговым суставом. В этом же месте определяется плотное образование округлой формы, диаметром до 5 мм, представляющее собой веретенообразную деформацию сухожилия.

На начальных этапах заболевания боль повторяется при быстрых и напряженных движениях, иногда при этом слышно щелканье. Позднее защелкивание приобретает почти постоянный характер и преодолевается с помощью здоровой руки. В этот период опухолевидное уплотнение хорошо пальпируется. В заключительной фазе заболевания пальцы остаются фиксированными, чаще в разогнутом положении, и защелкивание перестает быть постоянным симптомом.

Ганглий представляет собой кистозное образование с типичной локализацией на тыльной поверхности лучезапястного сустава, реже – на ладонной стороне запястья, на стопе (рис. 4.5). Заболевание возникает от постоянного механического раздражения суставной капсулы, сухожильного влагалища или синовиальных сумок.

Рис. 4.5. Ганглий

Патологоанатомически ганглий имеет вид кисты – сначала многокамерной, а затем однокамерной, наполненной коллоидной стекловидной массой и имеющей сообщение с полостью сустава или сухожильным влагалищем. Клинически ганглий представляет собой медленно растущее тугоэластическое безболезненное образование размером от 0,5 до 3 см. Кожа над ганглием не изменена. Лечение – хирургическое (удаление), а вот раздавливание не рекомендуется, поскольку возможны рецидивы.

Экссудативный тендовагинит разгибателей пальцев. Это заболевание часто сопровождает воспалительные артропатии в области кисти. Проявляется ограниченной припухлостью на дорсальной стороне лучезапястного сустава. Дифференциальный диагноз проводят с артритами лучезапястного и лучелоктевого суставов, которые тоже сопровождаются отечностью тыла кисти. Для этого больного просят сгибать и разгибать кисть. При тендовагините разгибателей во время разгибания кисти припухлость смещается в дистальном направлении, повторяя движение сухожилий.

Стенозирующий тендосиновит длинного абдуктора и короткого разгибателя1-го пальца (болезнь де Кервена). Заболевание описано около 100 лет назад как профессиональная болезнь прачек. Сухожилия длинного абдуктора и кроткого разгибателя 1-го пальца проходят в 1-м канале тыльной связки. Сужение этого канала вследствие воспалительных явлений приводит к сдавлению сухожилий и развитию клиники болезни де Кервена (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Болезнь де Кервена

В настоящее время подобное заболевание наблюдается у молодых женщин в первые месяцы после родов (в связи с повышением домашней нагрузки) и у больных с синдромом гипермобильности во второй половине жизни. Клиника заключается в появлении приступов сильной боли в области, находящейся на 1,5–2 см проксимальнее основания 1-го пальца («анатомическая табакерка»). Нередко можно заметить и отечность в этом месте.

Самый простой диагностический тест – воспроизведение болевого приступа при приведении 1-го пальца к ладони, фиксации его другими пальцами и пассивном или активном отведении кулака в сторону локтя. Дифференциальный диагноз проводят с лучевым стилоидитом, при котором максимальная болезненность локализуется проксимальнее, над шиловидным отростком, и усиливается при активной супинации запястья.

Лучевой стилоидит – тендопериостит сухожилия длинного супинатора предплечья в месте его прикрепления к шиловидному отростку лучевой кости. Болеют главным образом женщины 40–60 лет (наиболее часто портнихи). Стилоидит обычно бывает правосторонним, что указывает на значение частой микротравматизации вследствие особенностей профессиональной деятельности.

Главный клинический признак – боль в области шиловидного отростка луча (несколько выше внутреннего края лучезапястного сустава), усиливающаяся при супинации предплечья. В этой области часто обнаруживается локальная припухлость. На рентгенограмме выявляют периостальную реакцию и остеопороз шиловидного отростка. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью де Кервена.

Локтевой стилоидит – тендовагинит локтевого разгибателя кисти или стенозирующий лигаментит 4-го канала тыльной связки кисти, в котором проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Встречается гораздо реже лучевого стилоидита. Причиной заболевания является травма этой области или профессиональная микротравматизация (у швей, машинисток и т. п.).

Клиническая картина – спонтанные боли в области шиловидного отростка локтевой кости, усиливающиеся при лучевом отведении кисти и иррадиирующие в 4–5-й палец. Над шиловидным отростком пальпируется локальная болезненная припухлость.

Трохантерит, подвертельный бурсит. Воспаление сухожилий в месте их прикрепления к большому вертелу – трохантерит – является нередкой причиной болей в области тазобедренного сустава. Это заболевание часто осложняет течение умеренно выраженного остеоартроза у женщин 40–60 лет. Проявляется в виде болей, иррадиирующих по наружной поверхности бедра. Типичная жалоба больного – невозможность лежать на определенном боку. Фиксируется отчетливая локальная болезненность в области трохантера, сохраненность объема ротации бедра и боль при сопротивлении активному его отведению. Клинически энтезопатия трохантера (трохантерит) неотличима от подвертельного бурсита – воспаления небольшой бурсы, также находящейся в этой области. Но это и не имеет какого-либо практического значения, так как и в том и другом случае терапия одинакова.

Энтезопатия седалищного бугра – воспаление сухожилий в месте прикрепления к седалищному бугру. Встречается как в диапазоне какого-либо серонегативного спондилоартрита (реактивный артрит, болезнь Бехтерева), так и самостоятельно. Седалищный бугор находится в нижней части ягодицы и испытывает большую нагрузку в положении больного сидя, особенно на жестком основании. Типична жалоба пациента на боль именно в этом положении, в меньшей степени при ходьбе в момент отрыва ноги от пола.

Препателлярный бурсит. В области коленного сустава можно диагностировать изолированные бурситы (препателлярный и инфрапателлярный). Препателлярная бурса расположена поверхностней надколенника и не сообщается с полостью сустава (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Препателлярный бурсит

Причиной возникновения бурсита чаще является хроническая травма надколенника (при работе на коленях), иногда – подагра. Реже встречающиеся гнойные бурситы возникают как следствие острой травмы с нарушением целостности кожных покровов.

Клинически препателлярный бурсит характеризуется появлением на передней поверхности сустава локальной малоболезненной припухлости. Рецидивов бурсита можно избежать, исключив этиологический фактор (защита коленного сустава при хронической травме, контроль уровня мочевой кислоты при подагре).

Анзериновый бурсит (энтезопатия области «гусиной лапки»). «Гусиная лапка» представляет собой место прикрепления к большеберцовой кости сухожилия портняжной мышцы, тонкой и полусухожильной мышц, где располагается небольшая бурса. Это место находится на 3–4 см ниже проекции щели коленного сустава по медиальной его поверхности. Воспаление этой области очень часто развивается у тучных женщин, страдающих артрозом коленных суставов. В числе прочих симптомов – типичные жалобы пациента на боль при ходьбе.

Боль усиливается при подъеме по лестнице (в отличие от болевого синдрома при артрозе – усиление болей при спуске). Характерны «стартовые боли» – после длительного сидения начало ходьбы вызывает болевые ощущения. Пациент указывает пальцем болезненную точку, соответствующую расположению анзериновой сумки. При осмотре здесь определяется резкая пальпаторная болезненность площадью 3–4 см². Часто симптомы энтезопатии беспокоят больного больше, чем проявления собственно гонартроза.

Энтезопатии боковой поверхности наколенника. Другая возможная локализация энтезопатий – это нижне-боковая поверхность надколенника с латеральной или медиальной стороны (сопутствует гонартрозу). Диагноз устанавливают путем пальпации, отмечая при этом, что пациент больше всего реагирует на давление в вышеуказанных точках. Их может быть несколько по обеим сторонам надколенника.

Перипателлярное введение мягко действующих препаратов (гидрокортизона) у данной категории больных оказывает не меньший, а часто и больший эффект по сравнению с внутрисуставным введением. Учитывая, что при остеоартрозе введение в сустав кортикостероидов предполагает их влияние на обмен хряща и предпринимается только при явном синовите, подобный подход может быть методом выбора для категории больных с болевым синдромом и отсутствием явного синовита.

Болевой синдром как следствие острого синовиальногоразрыва. Острый синовиальный разрыв часто встречается при заболеваниях коленного сустава, хотя распознают его редко. Он возникает обычно на ранних стадиях заболевания суставов, до начала фиброзного уплотнения и рубцевания капсулы сустава. Это явление типично для больных более молодого возраста с впервые развившимся артритом, которые, несмотря на выпот в коленный сустав, продолжают активно двигаться.

Острый синовиальный разрыв может случиться у больного в момент вставания со стула или подъема по лестнице. Человек вдруг чувствует внезапную боль в области задней поверхности распухшего сустава, распространяющуюся на голень, которая позже тоже распухает. Отек голени может быть огромным, поскольку синовиальная жидкость заполняет большое пространство между мышцами голени. При диагностировании симптом Гоманса (болезненность икроножной мышцы при пальпации и максимальном тыльном сгибании стопы) положителен. Тыльное сгибание стопы вызывает боль, особенно при ходьбе.

В принципе клинические проявления острого синовиального разрыва очень сходны с тромбозом глубоких вен голени. При ошибочном диагнозе тромбоза назначают антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и растворяющие тромбы, и тогда острый синовиальный разрыв может осложниться гематомой (кровоизлиянием) голени. Поэтому ключ к правильному диагнозу лежит в определении выпота в коленный сустав до изменений со стороны голени.

Подтверждение синовиального разрыва можно получить с помощью артрограммы (рентгеновский снимок коленного сустава и голени после предварительно введенного рентгеноконтрастного раствора), которая показывает характерное распространение синовиальной жидкости в виде рисунка, напоминающего перо среди мышечных волокон.

Лечение острого синовиального разрыва включает покой, возвышенное положение конечности, назначение мочегонных препаратов, подавление образования жидкости в коленном суставе. Используют местную инъекционную терапию стероидными противовоспалительными препаратами (кеналог, дипроспан) в дозах, применяемых при воспалительных процессах в коленном суставе. Если острый синовиальный разрыв осложняется синовитом при остеоартрозе или подагре, то достаточно постельного режима.