Текст книги "Здоровый позвоночник"

Спондилоартроз

Спондилоартроз является наиболее частой причиной появления болевых ощущений, особенно в поясничном отделе позвоночника. Болезнь проявляется в виде изменений воспалительного характера в суставах заднего опорного комплекса позвоночника (дугоотростчатых суставах), приводящих к их деформации и функциональным нарушениям. Изменения, протекающие в дугоотростчатых суставах, дают разнообразную клиническую картину; это связано как с близким расположением последних к позвоночному каналу, так и с их чрезвычайно богатой иннервацией.

На поздних стадиях развития дегенеративных изменений в суставах происходит значительная деформация суставных поверхностей с появлением костно-хрящевых разрастаний, что может привести к ситуациям, требующим оперативного вмешательства.

Спондилоартроз развивается по разным причинам, начиная от воспаления сустава, вызванного переохлаждением, инфекционной болезнью, перенесенной за несколько недель до этого, и заканчивая повреждением капсульно-связочного аппарата сустава.

Артроз дугоотростчатых суставов можно рассматривать как очередной этап развития остеохондроза. Напомним, что на задний опорный комплекс позвоночника приходится только 20 % осевой нагрузки, основная же нагрузка (80 %) приходится на передний опорный комплекс. При патологии межпозвоночного диска (остеохондроз) снижается его высота, что приводит к перераспределению осевой нагрузки на суставы заднего опорного комплекса. Включаются защитные механизмы организма, начинается перестройка костной ткани суставных отростков, направленная на увеличение опорной площади соприкасающихся поверхностей сустава заднего опорного комплекса (рис. 18).

Рис. 18. Строение дугоотростчатого сустава (в разрезе): 1 – нижний суставной отросток; 2 – суставной хрящ; 3 – спинномозговой нерв; 4 – желтая связка; 5 – верхний суставной отросток; 6 – нижний заворот сустава с синовиальной жидкостью

Другими словами, происходит деформация дугоотростчатых суставов, что в итоге может привести к артрогенному стенозу (сужению) позвоночного канала (см. раздел «Стеноз позвоночного канала»).

Дугоотростчатые суставы – это самая уязвимая часть позвоночника в тех отделах, где существует физиологическая кривизна выпуклостью вперед (лордоз). Именно в этих отделах (и в первую очередь в пояснично-крестцовом) дополнительная осевая нагрузка приводит к повышенному износу суставов заднего опорного комплекса.

Немаловажную роль играет капсульно-связочный аппарат, растяжения и повреждения которого приводят к развитию гипермобильности, нестабильности позвоночного сегмента (говоря языком механиков, появляется люфт), что провоцирует перестройку суставных поверхностей в соответствии с новыми смещающимися осями вращения.

К причинам развития спондилоартроза также необходимо отнести и банальное переохлаждение, сквозняк, например от кондиционера, дующего в спину. Все это может привести к воспалению околопозвоночных мышц (миозит), связок (лигаментит) и суставов (артрит). Воспалительный процесс начинается с капсулы сустава. В ответ на повреждающий фактор капсула отекает, увеличивается в размерах, сдавливая чувствительные нервные окончания, что, собственно, и вызывает болевой синдром. При значительном отеке капсула сустава может сдавливать даже корешок спинного мозга (рис. 19), вызывая расстройства по проводниковому типу (например, при поражении в нижнепоясничном отделе возникает выраженный болевой синдром от поясничного отдела по ходу седалищного нерва, онемение стопы, чувство ползания мурашек и другие парестезии).

Рис. 19. Ущемленный спинномозговой нерв (1) и воспаленная, отечная капсула дугоотростчатого сустава (2)

Безусловно, к факторам, способствующим развитию спондилоартроза, необходимо отнести дисплазию развития позвоночника. Это и различные виды остеохондропатий, аномалия тропизма дугоотростчатых суставов, т. е. неправильное расположение суставных поверхностей, и сколиотические деформации позвоночного столба (см. раздел «Методы обследования»). Различные по форме и причинам, эти деформации влекут за собой неравномерное распределение нагрузок на разносторонние суставы одного уровня. Происходят различные асимметричные смещения и скашивания, повышенный износ и деформация суставов заднего опорного комплекса.

Как правило, болевому синдрому сопутствует тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника, ощущение хруста. Большинство пациентов жалуются на скованность по утрам, которая сопровождается усилением боли при попытках движения, но после разминки и преодоления чувства боли состояние обычно улучшается. Уменьшаются болевые ощущения и после отдыха, разгрузки.

При длительно существующем деструктивно-дистрофическом процессе в суставах заднего опорного комплекса боль может сопровождаться значительным ограничением движений, перекосом туловища, изменением кривизны поясничного лордоза, стойким спазмом паравертебральных мышц. Спондилоартроз может проявляться в виде изолированных болей в спине, но зачастую болевой синдром в спине сопровождается отраженными болями в конечностях – например, боли в поясничном отделе позвоночника могут сопровождаться тянущими болями в ноге.

Здесь необходимо заметить, что изменения в капсулах и самих суставах происходят постепенно, а вот болевой синдром (люмбаго, прострел) возникает неожиданно и резко при неловком, некоординированном движении (неудачно завязал шнурки, неудачно повернулся), подъеме тяжести. Болевой синдром настолько выражен, что способен приковать человека к постели на несколько дней. Интенсивность болевого синдрома при спондилоартрозе гораздо выше в силу того, что капсулы дугоотростчатых суставов богато усеяны чувствительными нервными окончаниями, в отличие от ядра диска, в котором таких окончаний нет, и при малейших отклонениях в нормальном функционировании дугоотростчатых суставов эти окончания посылают сигналы бедствия. Возникает защитный мышечный спазм, призванный оградить страдающий сегмент от движений и обеспечить ему максимальный покой.

Капсулы суставов обильно снабжаются кровью и способны к быстрому самовосстановлению. Но длительно существующий мышечный спазм может оказать медвежью услугу суставу – спазмированные мышцы приводят к сужению кровеносных сосудов, нарушая кровоток в капсулах суставов. Нервные окончания капсул суставов очень чувствительны к недостатку питания и снова посылают сигналы бедствия мышцам. Формируется порочный круг, и воспалительный процесс, который мог бы протекать в течение нескольких дней, существует довольно длительное время. Именно поэтому так важно устранять любое незначительное недомогание и не ждать, пока болевой синдром разовьется в полную силу.

При хронизации процесса мышцы, длительно подвергавшиеся статическим нагрузкам, особенно многораздельная мышца, перестают работать. Происходит ее гипотрофия. Это приводит к уменьшению нагрузки на сустав заднего опорного комплекса (очередной защитный механизм, который охраняет сверхчувствительный воспаленный сустав от дополнительного сжатия). Но здесь существует опасность развития нестабильности сегмента, поэтому основным направлением в лечении спондилоартроза является скорейшее устранение воспаления капсулы сустава, улучшение местного кровообращения, устранение защитного мышечного спазма.

Профилактика спондилоартроза заключается в устранении причин, вызывающих заболевание, а при невозможности их устранения – в снижении до минимума их патологического влияния. Собственно говоря, рекомендации по профилактике спондилоартроза аналогичны рекомендациям, которые даны в предыдущей главе («Остеохондроз»). Упор следует делать на компенсацию таких причин, как сколиоз и укорочение конечностей (ведущих к перекосу таза), усиление физиологической кривизны, на мероприятия, ведущие к восстановлению нормальных осевых взаимоотношений в позвоночнике, улучшению кровообращения в мышцах спины, а также на устранение избыточной массы тела, укрепление мышечного корсета.

Профилактика и лечение сколиоза, выработка навыка правильной осанки в детском и юношеском возрасте являются значимыми моментами в профилактике возникновения дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике вообще и спондилоартроза в частности.

В ранние периоды жизни ребенка, с грудного возраста до 3 лет, важны правильное питание, пребывание на свежем воздухе, гигиена сна и закаливание как профилактика возможного рахита. При наклонности к прогрессированию сколиоза показаны пребывание в гипсовых кроватках, массаж мышц туловища, ванны.

В дошкольном возрасте необходимо следить, чтобы мебель ребенка соответствовала его росту. Спать дети должны на жесткой постели с небольшой подушкой под головой. Максимальное внимание необходимо уделять школьникам, так как в 7—9– и 12—14-летнем возрасте отмечается самое сильное прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не прогрессирует (измерение, рентгенография в сравнении с прежними снимками), возможно амбулаторное лечение – периодические занятия лечебной гимнастикой (упражнения, растягивающие связочный аппарат позвоночника, противопоказаны!).

Основное внимание необходимо обратить на занятия спортом: особенно рекомендуются ходьба на лыжах, баскетбол и волейбол, плавание. В школах детям со сколиозом занятия в общей группе не рекомендуются, им следует посещать специальные группы для занятий корригирующей гимнастикой. Гимнастика должна проводиться в положении на спине, на животе, на четвереньках, включать упражнения с палкой.

Посоветуйтесь со своим ортопедом, возможно, вашему ребенку лучше учиться в специализированной школе-интернате. В этих школах с детьми проводят занятия с предметами в положении на животе, в перерывах – гимнастические упражнения. Ночью учащиеся спят в гипсовых кроватях.

Необходимо помнить, что лечебная гимнастика должна проводиться технически правильно и, что самое главное, с учетом правильных показаний к ней (особенно в случаях ясного этиологического фактора) и под постоянным контролем состояния позвоночника.

Целью консервативной терапии сколиоза является создание компенсаторных искривлений и исправление (редрессация) первичного искривления.

Консервативные методы лечения сколиоза объединяют:

• лечебную гимнастику по индивидуально разработанной программе;

• корригирующее вытяжение;

• корригирующие гипсовые кроватки или этапные гипсовые корсеты-кроватки;

• этапную редрессацию аппаратами;

• ношение корригирующих и поддерживающих корсетов;

• общеукрепляющее лечение.

При неэффективности консервативного лечения рекомендована хирургическая коррекция деформации.

Не рекомендуется поднимать тяжести, длительно находиться в однообразной позе, переохлаждаться. Необходимо избегать резких, рывковых движений, вибрации, поэтому при длительных переездах (к месту работы, в командировки и др.), сопровождающихся вибрацией, больному следует надевать ортопедический корсет. Однако постоянное ношение корсета может привести к ослаблению мышц туловища и возникновению статических нарушений позвоночника, болевому синдрому. Рекомендуются систематические занятия лечебной гимнастикой, плавание, терренкур, ходьба на лыжах, пешие прогулки и др.

Одна из наиболее широко применяемых групп лекарственных препаратов – это нестероидные противовоспалительные средства (НПВП): препараты диклофенака натрия (олфен, реопирин, наклофен, алмирал, диклоберл, ортофен и др.); препараты индометацина (ибупром, ибупрофен и др.); пироксикам; нимесулид (нимесил, апонил, найз, сиган и др.); препараты мелоксикама (мовалис, мелокс и др.); кеторолак (кетанов, кеторол и др.); коксибы (целебрекс): целекоксиб и рофекоксиб (рофика, рофникс и др.) (см. раздел «Остеохондроз»).

Показаны спазмолитики, такие как но-шпа, мидокалм, сирдалуд, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: аскорутин, упсавит (см. раздел «Остеохондроз»).

Рекомендованы препараты, улучшающие местное кровообращение (трентал, кавинтон и др.) и питание на клеточном уровне (актовегин).

Хорошо зарекомендовал себя комплекс витаминов группы В – препараты нейрорубин, мильгамма, неуробекс, обеспечивающие питание и нормальное функционирование нервной ткани, в высоких дозах обладающие анальгезирующим эффектом.

Местно применяются мази с согревающим эффектом – перечная мазь, эспол, финалгон, никофлекс.

Назначаются электропроцедуры – электрофорез с раствором новокаина, амплипульс, магнитотерапия, магнитно-лазерная терапия в сочетании с классическим массажем мышц спины.

После снятия острого болевого синдрома необходимо заняться укреплением мышечного корсета (см. раздел «Остеохондроз»).

Кроме того, необходимо применение препаратов, обладающих хондропротекторным действием. Хондропротекторы «реставрируют» механическую целостность и эластичность хрящевой матрицы и играют роль своеобразной смазки суставных поверхностей. В состав большинства используемых в клинической практике хондропротекторов входят глюкозамина сульфат, глюкозамина гидрохлорид, хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, которые являются важными составляющими суставного хряща и обеспечивают такие его свойства, как прочность и эластичность. К препаратам с хондропротекторным действием относятся: румалон, дона, алфлутоп, терафлекс, артрон флекс, артрон комплекс, артрон хондрекс, структум, диацереин (более подробно об этих препаратах см. раздел «Остеоартроз»). Применяют также антигомотоксические препараты – цель Т, траумель С, дискус композитум и др., обладающие противовоспалительным, анальгезирующим, спазмолитическим, противоотечным, седативным и хондропротекторным действием.

Важным этапом в лечении и профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата является санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях. В них наряду с природными источниками оздоровления, такими как климат и микроклимат, бальнео– и грязелечение, плавание в соленой воде, применяются различные методы физиотерапии, массажа, проводятся занятия лечебной физкультурой, подводное и сухое вытяжение, обеспечивается рациональное питание. Санаторно-курортное лечение должно проводиться вне стадии обострения заболевания, а также учитывать сопутствующие болезни.

Безусловно, восстановление протекает гораздо быстрее и легче в условиях черноморских курортов, где человек активно занимается плаванием, получает тепловые солнечные процедуры. Мощным лечебным эффектом обладают грязелечебницы, в которых расположены санатории ортопедического профиля.

Лечебная физкультура при спондилоартрозе имеет ряд особенностей в силу часто сопровождающих спондилоартроз симптомов неврологического дефицита, поэтому для поддержания нормального функционирования мышечного корсета применяется изометрическая гимнастика.

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из исходного положения лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он таким образом выполняет вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую. Другими словами, мышцы – сгибатели бедра выполняют изометрическое сокращение. Напряжение мышц под гипсовой повязкой довольно широко используется в травматолого-ортопедических клиниках для профилактики мышечной атрофии. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что тренировка мышц в изометрическом режиме приводит к интенсивному развитию мышечной силы и массы и имеет определенное преимущество перед изотонической тренировкой (упражнения с минимальной амплитудой).

При этом выполнение изометрических напряжений мышц мобилизирует мотонейронный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенной функции. Изометрические напряжения мышц проводят в виде ритмических (выполнение в ритме 30–50 движений в минуту) и длительных (напряжения мышц в течение 3 секунд и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают со 2—3-го дня после травмы или начала заболевания. Вначале больной выполняет упражнения как самостоятельный методический прием, в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Оптимальным количеством следует считать 10–12 напряжений в течение одного занятия.

Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3—5-го дня после начала заболевания с экспозицией 2–3 секунды, в дальнейшем увеличивая до 5–7 секунд. Более длительная экспозиция (свыше 7 секунд) не дает большего клинического эффекта, наоборот, она вызывает резкие вегетативные сдвиги, выражающиеся в период мышечного напряжения задержкой дыхания, а в «послерабочее время» – учащением пульса и дыхания.

Важная роль в профилактике контрактур (стягивания, сжатия) в суставах пораженной конечности отводится упражнениям на посылку импульсов к сокращению мышц, находящихся в состоянии иммобилизации (идеомоторные упражнения). Эффективность мысленного воспроизведения движения связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, что, в свою очередь, поддерживает функциональную подвижность конечности. Пациент должен представить движение в какой-либо части тела, при этом реального движения не происходит.

Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое повышение имеющейся в том или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического действия дозируется: величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание; болевыми ощущениями; силой инерции, возникающей при быстрых маховых движениях с определенной амплитудой; исходными положениями, позволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Этот вид упражнений применяют при тугоподвижности суставов, понижении эластичности тканей и кожи.

При проведении лечебной гимнастики для мышцшейного отдела позвоночника необходимо соблюдать следующие общие методические принципы.

В связи с патологической подвижностью позвоночных сегментов лечебная гимнастика проводится в мягком воротнике типа Шанца. Воротник рекомендуется для постоянного ношения в течение всего курса лечения. Этим создается относительный покой для шейного отдела позвоночника и предотвращается микротравматизация пораженных сегментов. Одновременно уменьшается патологическая импульсация с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс.

В начальном и основном периоде курса лечения полностью исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. Их вводят лишь в заключительном периоде (на 15—20-й день), используют в медленном темпе без усилия и повторяют не более 3 раз.

Все гимнастические упражнения чередуют с упражнениями на расслабление. Расслабление мышц плечевого пояса способствует уменьшению патологической импульсации с них на шейный отдел. Особенно следует добиваться расслабления трапециевидной и дельтовидной мышц, так как они чаще других при этой патологии вовлекаются в процесс и находятся в состоянии гипертонуса.

С первых процедур лечебной гимнастики вводят упражнения для укрепления мышц шеи. Для этого используют упражнения на сопротивление. Например, врач или инструктор пытается ладонью согнуть или разогнуть голову больного, последний, оказывая сопротивление, стремится сохранить вертикальное положение головы.

К концу курса лечения подобные упражнения больной выполняет самостоятельно. Для укрепления мышц шеи используют также упражнения на удержание головы. В начале курса лечения больному в исходном положении лежа на спине предлагается слегка отрывать голову от кушетки и стараться удержать ее в этом положении 2–5 секунд. Это упражнение можно проводить лежа на спине, на животе, на боку.

В связи с тем, что анталгическая поза (вынужденная поза, в которой болевой синдром наименее выражен) и болевой синдром часто снижают экскурсию грудной клетки, в занятия следует включать дыхательные упражнения.

Необходимо строго следить за тем, чтобы во время выполнения упражнений больной не испытывал усиления болевых ощущений. Появление боли, ведущей к анталгическим позам и повышению мышечного тонуса, свидетельствует о необходимости снижения нагрузки.

Основная задача лечебной гимнастики – укрепление организма, снижение патологической импульсации с шейного отдела позвоночника на плечевой пояс и с плечевого пояса на шейный отдел, улучшение кровообращения в пораженном сегменте, уменьшение отека в тканях, расположенных в межпозвоночном отверстии.

Лечебную гимнастику назначают в остром периоде заболевания. В занятия включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Упражнения выполняют в исходном положении лежа и сидя на стуле. Широко используют маховые движения для верхних конечностей, которые проводят в условиях максимального расслабления мышц плечевого пояса. При болевой контрактуре в области плечевого сустава больной выполняет облегченные (за счет укорочения рычага действия или самопомощи) динамические движения в суставе.

По мере стихания болевого синдрома в лечебную гимнастику включают упражнения, направленные на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. В занятия вводят динамические и статические упражнения, которые выполняют в исходном положении лежа и сидя. Все упражнения чередуют с дыхательными и упражнениями на расслабление мышц.

Активные движения в шейном отделе позвоночника в начальном и основном периодах курса лечения противопоказаны, так как они могут привести к сужению межпозвоночного отверстия, вызывая компрессию нервных корешков и сосудов. Эти движения могут усиливать заднешейный симпатический синдром, так как при сгибаниях и наклонах головы происходит сдавление позвоночной артерии длиннейшей мышцей шеи, которая прилежит к ней с наружной стороны. Возможно также ущемление затылочного нерва между листками фасции.

У ряда больных с фиброзно измененной и гипертрофированной лестничной мышцей при поворотах головы может происходить сужение подключичной артерии противоположной стороны. В отдельных случаях повороты головы вызывают нарушение кровообращения в позвоночной, корешковых или передней спинальной артериях за счет компрессии их унковертебральными разрастаниями и задними остеофитами. Вместе с тем не следует полностью исключать активные движения в шейном отделе позвоночника, поскольку в повседневной жизни человек совершает значительное число движений головой. С лечебной целью эти движения назначают в заключительном периоде в исходном положении лежа на спине. Движения должны быть спокойными, безболезненными, не вызывать неприятных ощущений.

Наряду с лечебной гимнастикой, больным назначают массаж воротниковой зоны, а при наличии корешковой симптоматики – массаж мышц руки (12–15 процедур). При выраженном болевом синдроме массаж должен иметь расслабляющий характер (поглаживание, неглубокое разминание и легкое растирание). По мере уменьшения болевого синдрома применяют глубокое разминание, растирание мышц, особенно участков, где отмечается их уплотнение.

Рекомендуется спать, подкладывая под голову маленькую подушку. На время длительной работы, связанной с наклоном головы, езды на машине и т. д. необходимо надевать фиксирующий воротник. Обязательны занятия лечебной гимнастикой, направленной на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. С целью профилактики обострений заболевания рекомендуется регулярно заниматься в закрытом плавательном бассейне (плавание стилем брасс, на спине), проводить повторные курсы массажа. Больным показаны изометрические напряжения мышц шеи и плечевого пояса. Например, стоя у стены, можно надавливать на нее затылком в течение 3–5 секунд с последующим расслаблением мышц. Сидя за столом, облокотившись подбородком на согнутые руки, оказывать дозированное давление на руки, пытаясь при этом наклонить голову или повернуть ее в сторону и т. д. Подобные упражнения с одновременным самомассажем шеи снимают напряжение и усталость мышц, препятствуют их переутомлению и в то же время укрепляют мышцы шеи и плечевого пояса, что приводит к улучшению общего состояния больного.

Лечебная гимнастика для мышц грудного отдела позвоночника. В результате дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных дисках в грудном отделе позвоночника может происходить либо уплощение, либо усиление грудного кифоза. Уплощение грудного кифоза рассматривается как защитная реакция организма на изменения в позвоночнике; усиление грудного кифоза происходит в результате снижения высоты межпозвоночных дисков. Эти изменения, наряду с болевым синдромом, снижают дыхательную экскурсию грудной клетки, приводят к гипотрофии собственно дыхательных мышц и нарушению функции внешнего дыхания.

С увеличением грудной кривизны для поддержания вертикального положения тела происходит компенсаторное увеличение поясничного лордоза, что ведет к перераспределению нагрузки на связочно-мышечный аппарат позвоночника. Перерастяжение связок, богатых нервными окончаниями, может стать источником боли в поясничном отделе, несмотря на то что дегенеративных изменений в нем нет.

Задачи лечебной гимнастики: укрепление различных мышечных групп с целью коррекции и формирования правильной осанки, восстановление нормальных физиологических изгибов позвоночника, укрепление основных дыхательных мышц. По мере стихания болевого синдрома в занятия включают дыхательные упражнения и упражнения, направленные на расслабление мышц конечностей и туловища. Используют динамические и статические упражнения, охватывающие все группы мышц. Лечебную гимнастику выполняют в исходном положении лежа на спине, на боку, на животе и стоя на четвереньках.

При уплощении грудного кифоза задачей активной коррекции является укрепление мышц брюшного пресса и растяжение длинных мышц спины. С этой целью используют физические упражнения, направленные на растяжение позвоночника и на усиление кифоза.

При усилении грудного кифоза лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц спины, растяжение длинных мышц и мышц брюшного пресса. В занятиях широко используют упражнения на разгибание позвоночника и грудного отдела, упражнения на сведение лопаток и др. Для достижения большего эффекта включают упражнения с гимнастическими предметами. При выполнении больным упражнений необходимо следить за тем, чтобы позвоночник, разгибаясь насколько возможно в грудном, не разгибался одновременно и в поясничном отделе. Чтобы избежать этого, при выполнении упражнений в исходном положении лежа на животе под область живота подкладывают ватно-марлевый валик, заведомо уменьшающий при этом поясничный лордоз и тем самым препятствующий переразгибанию поясничного отдела. В занятиях используют исходное положение не только лежа, но и стоя на четвереньках, последнее способствует разгибанию верхней и средней части грудного отдела позвоночника.

Большое внимание уделяют разгибанию позвоночника с одновременным вытяжением. Для этого используют смешанные висы на гимнастической стенке, растяжение позвоночника на наклонной плоскости, на ортопедическом столе и т. д.

Рекомендуется также проводить занятия в воде (физические упражнения, в том числе плавание стилем брасс и на спине).

Курс лечебной гимнастики состоит из 30–40 процедур.

При стихании болевого синдрома назначают массаж мышц спины и грудной клетки (поверхностное и глубокое поглаживание, растирание, прерывистая вибрация, похлопывание и рубление). Специальному воздействию подвергаются паравертебральные точки и межостистые промежутки грудного отдела позвоночника.

В домашних условиях больному рекомендуется спать на жесткой постели, систематически заниматься лечебной гимнастикой, плаванием, проводить повторные курсы массажа. Если работа больного связана с длительным пребыванием в положении сидя, необходимо в течение дня несколько раз менять позу, отдыхать, откинувшись на спинку стула (по 2–3 минуты), ходить.

Можно выполнять изометрическое напряжение мышц спины (сидя на стуле, надавливать лопатками, поясницей на спинку стула; держась руками за сиденье стула, попытаться приподнять себя вместе со стулом; положив локти на стол, оказывать ими давление на него). Стоя, касаясь спиной стены, попеременно ягодичными мышцами, поясницей, лопатками оказывать дозированное давление на нее. После каждого проведенного упражнения необходимо полностью расслабить мышцы и сделать небольшую паузу для отдыха. Число изометрических напряжений мышц не должно превышать 4–5 раз в одно занятие.

Особенности лечебной физкультуры для пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дегенеративно-дистрофическим изменениям межпозвоночных дисков, сопровождающимся той или иной неврологической симптоматикой, почти всегда сопутствуют нарушения нормальной статики, ограничения движений в поясничном отделе.

При подборе физических упражнений для занятий лечебной гимнастикой следует учитывать следующие анатомо-биомеханические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Внутридисковое давление в пораженном диске снижается в горизонтальном положении (на 0,5–1 кг/см²) и повышается почти вдвое в вертикальном. В связи с этим в острой и подострой стадиях заболевания физические упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках.

Сгибание туловища сопровождается расширением заднего межпозвоночного промежутка, натяжением задней продольной связки, увеличением диаметра межпозвоночного отверстия, что способствует фиксации фрагмента диска, уменьшению сдавления нервного корешка. С этой целью в занятиях уже в подострой стадии заболевания используют:

• физические упражнения, направленные на сгибание позвоночника (кифозирующие упражнения);

• исходное положение лежа на животе с подведением под живот ватно-марлевого валика (подушечки) небольших размеров. Благодаря этому при выполнении упражнений, связанных с некоторым разгибанием туловища, можно избежать переразгибания в поясничном отделе позвоночника.

При увеличении разгибания в поясничном отделе усиливается давление на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато иннервированную, а иногда и на нервный корешок, что проявляется болевым синдромом, напряжением длинных мышц спины. В связи с этим не следует включать в лечебную гимнастику физические упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника (особенно в острой и подострой стадиях заболевания).

Вытяжение позвоночника по его оси сопровождается увеличением межпозвоночного промежутка и диаметра межпозвоночного отверстия, что способствует декомпрессии нервного корешка. Отсюда вытекает необходимость включения физических упражнений, направленных на вытяжение поясничного отдела позвоночника, уже в острой и подострой стадиях заболевания.