Текст книги "Неврозы. Теория и терапия"

– Конечно. Не вижу причин – для разнообразия – не насладиться этими чертовыми голосами.

– Но я думал…

– Давайте, попробуйте – и потом поговорим.

Через 45 минут пациент уснул. Проснувшись на следующий день, он был в отличном настроении: голоса его не беспокоили до самого утра».

А вот второй пример: Джек Хубер[78]78
  Through an Eastern Window, Bantam Books, New York, 1968.


[Закрыть] однажды посетил клинику, в которой работают дзен-психиатры. Их девиз: «Упор на то, чтобы научиться жить со страданием, а не жаловаться на него, пытаться анализировать или избегать».

Однажды к ним в отделение привезли буддийскую монахиню в состоянии сильного душевного смятения. Ей казалось, что по ней ползают змеи. Европейские врачи, психиатры и психологи отказались ее лечить, и тогда был вызван дзен-психиатр.

– Что случилось? – спросил он.

– Я ужасно боюсь змей. Они повсюду.

Дзен-психиатр немного подумал и сказал:

– Боюсь, мне пора идти, но я вернусь через неделю. Я хочу, чтобы все это время вы внимательно следили за змеями, и, когда мы увидимся, вы мне подробно опишете каждое их движение.

Через неделю монахиня пришла в себя и вернулась к своим обязанностям.

– Как дела? – спросил ее дзен-психиатр.

– Я наблюдала за змеями максимально внимательно. Правда, недолго, потому что чем больше я их разглядывала, тем быстрее они исчезали.

Остается обсудить третий паттерн патогенной реакции. Если первый характерен для невротических тревожных состояний, а второй – для обсессивно-компульсивных, то третий представляет собой механизм, с которым мы сталкиваемся при сексуальных неврозах, то есть при нарушении потенции и аноргазмии. И тут мы снова (как и при неврозах навязчивости) имеем дело с попытками больного бороться, но при сексуальных неврозах он борется не с чем-то (ведь мы говорили, что невротик навязчивых состояний борется с навязчивостью); сексуальный невротик борется за что-то, за сексуальное удовольствие – потенцию и оргазм. Однако, к сожалению, чем больше человек переживает из-за своего желания, тем быстрее оно пропадает. Точнее говоря, оно ускользает от непосредственной попытки его нащупать. Потому что удовольствие не является ни реальной, ни возможной целью нашего поведения; это лишь следствие, побочный эффект, возникающий сам по себе всякий раз, когда мы практикуем самотрансценденцию, всякий раз, когда мы от души потворствуем кому-то или служим чему-то. Но как только мы абстрагируемся от партнера и концентрируемся исключительно на своем желании, нам начинает мешать наше же стремление к удовольствию. И самоманипуляция терпит крах. Путь к удовольствию и самореализации ведет через самопожертвование и самозабвение. Считая его обходным, мы поддаемся соблазну выбрать кратчайший путь и считать желание самоцелью. Однако короткая дорога часто оказывается тупиковой.

И мы снова наблюдаем, как пациент попадает в замкнутый круг. Борьба за удовольствие, борьба за потенцию и оргазм, погоня за удовольствием, форсированное гипернамерение (рис. 3) удовольствия не только лишает этого удовольствия, но и оборачивается столь же форсированной гиперрефлексией: во время полового акта человек начинает наблюдать за собой и подглядывать за партнером. А тут все дело в спонтанности.

^Рис. 3

Если мы спросим себя, что могло спровоцировать гипернамерение в случае эректильной дисфункции, то выяснится, что пациент рассматривает половой акт как достижение, которого от него ждут. Для него половой акт – это некое обязательство. Еще в 1946 г.[79]79
  Viktor E. Frankl, Ärztliche Seelsorge, Franz Deuticke, Wien.


[Закрыть] я указывал, что пациент «чувствует себя обязанным совершить половой акт» и что это «принуждение к половому акту может быть принуждением со стороны собственного эго или же ситуации». Однако может исходить и от партнерши (темпераментная, сексуально требовательная партнерша). Важность этого третьего момента была не раз подтверждена с помощью опытов над животными. Конраду Лоренцу удалось заставить самку бойцовой рыбки не кокетливо уплывать от самца во время спаривания, а энергично плыть к нему, на что самец, как говорится, реагировал по-человечески: у него рефлекторно закрывались половые органы.

К трем перечисленным случаям, в которых пациенты испытывают сексуальное принуждение, недавно добавились еще два фактора. Во-первых, значение, которое меритократия придает не в последнюю очередь сексуальному потенциалу. Во-вторых, давление со стороны сверстников, то есть зависимость индивида от себе подобных и от того, что группа, к которой он принадлежит, считает модным. Подобное давление приводит к тому, что потенция и оргазм форсированно становятся самоцелью. Однако таким образом в коллективном масштабе культивируется не только гипернамерение, но и гиперрефлексия. А оставшуюся часть спонтанности у современных людей отнимают группы давления. Я имею в виду индустрию сексуальных удовольствий и индустрию полового воспитания. Принуждение к сексуальному потреблению осуществляется с помощью скрытых увещевателей, которым вторят средства массовой информации. Весь парадокс в том, что сегодняшние молодые люди позволяют себе потакать консьюмеризму, оседлав секс-волну и не замечая, кто ими манипулирует. Те, кто выступает против лицемерия, должны поступать так же и там, где порнографию, дабы не потерять своей выгоды, выдают то за искусство, то за просвещение.

В последнее время ситуация ухудшилась до такой степени, что все чаще среди молодежи наблюдаются случаи импотенции, которую связывают с современной женской эмансипацией. Дж. Стюарт сообщает, например, об «импотенции в Оксфорде»: молодые женщины заявляют о своих сексуальных правах, в то время как молодые мужчины боятся показаться своим более опытным партнершам весьма посредственными любовниками[80]80
  Psychology and Life Newsletter, I, 5, 1972.


[Закрыть]. Джордж Гинзберг, Уильям Фрош и Теодор Шапиро опубликовали работу под названием Die neue Impotenz («Новая импотенция»), в которой прямо заявили, что «сегодня молодой человек востребован настолько, что, как показывают исследования, с учетом новой формы импотенции инициатива полового акта все чаще исходит от женщины»[81]81
  Arch. gen. Psych. 26, 218, 1972.


[Закрыть].

Гиперрефлексии я логотерапевтически противопоставляю дерефлексию, в то время как для борьбы с гипернамерением, столь патогенным в случаях импотенции, существует одна логотерапевтическая техника, известная еще в 1947 г.[82]82
  Viktor E. Frankl, Die Psychotherapie in der Praxis, Franz Deuticke, Wien, 1947.


[Закрыть] Я рекомендую пациенту начинать половой акт не формально, а допуская какую-то нежность, например во время сексуальной прелюдии. Я также предлагаю пациенту сообщить своей партнерше, что половой акт под строгим запретом. На самом деле его не обязательно соблюдать, но, освобожденный от давления, сопряженного с сексуальными требованиями партнерши, пациент пытается приблизиться к объекту своего желания, рискуя при этом – из-за запрета на половой акт – оказаться отвергнутым. Чем больше ему отказывают, тем большего он добивается.

По мнению Уильяма Саакяна и Барбары Жаклин Саакян[83]83
  “Logotherapy as a Personality Theory”, Israel Annals of Psychiatry 10, 230, 1972.


[Закрыть], исследования Мастерса и Джонсона подтверждают нашу точку зрения. Метод лечения, разработанный последними в 1970 году, во многом очень похож на тот, что мы опубликовали в 1947 году и изложили выше. Однако наши утверждения должны быть подкреплены примерами из жизни.

Годфрид Качановски[84]84
  “Logotherapy: A New Psychotherapeutic Tool”, Psychosomatics 8, 158, 1967.


[Закрыть] рассказывает об одной паре, пришедшей к нему на консультацию.

Они поженились всего несколько месяцев назад. Однако мужчина оказался импотентом, что спровоцировало у него тяжелую депрессию. Создавали семью они по любви, муж был очень счастлив, и ему хотелось только одного – сделать жену счастливой, в том числе сексуально, доставив ей как можно более интенсивный оргазм. Однако после нескольких сеансов с Качановски он осознал, что именно это гипернамерение и стало причиной его импотенции. Он также понял, что, предлагая жене «всего себя», он отдавал ей больше, чем просто оргазм (тем более что последний все равно наступил бы автоматически, если бы он даже не ставил себе такой цели). Руководствуясь логотерапией, Качановски запретил им на время половой акт, благодаря чему сильно снизил страх ожидания у пациента. Как и предполагалось, через несколько недель больной запрет проигнорировал, жена какое-то время сопротивлялась, но потом тоже сдалась. С тех пор их сексуальная жизнь сбоев не давала.

Аналогичен и случай Даррелла Бёрнетта. Речь тут, правда, шла не об импотенции, а о фригидности: «Женщина, страдавшая фригидностью, постоянно прислушивалась к своим ощущениям во время полового акта, стараясь делать все по инструкции. Ее попросили переключить внимание на мужа – и через неделю она испытала оргазм».

Как у пациентов Качановски гиперинтенция устранялась парадоксальной интенцией (а именно запретом полового акта), так и у пациентки Бёрнетта гиперрефлексия устранялась с помощью дерефлексии, а это могло произойти только в том случае, если пациентка находила свой путь к самотрансценденции.

Вот еще один пример, уже из моей практики, но история развивалась аналогичным образом.

Пациентка обратилась ко мне по поводу своей фригидности. В детстве она подверглась сексуальному насилию со стороны отца. «Такие вещи требуют отмщения», – была убеждена она. Однако, находясь под воздействием страха ожидания, она оставалась настороже всякий раз во время интимной близости; ей хотелось доказать свою женственность. Однако это означало, что все ее внимание было разделено между партнером и ей самой, а это не способствует оргазму; ибо, сосредоточившись на половом акте, мы не способны отдавать себя. Я убедил ее, что мне сейчас некогда ей заниматься, и сказал вернуться через два месяца. А до тех пор она не должна переживать о своей способности или неспособности испытывать оргазм (ведь предполагалось, что мы будем подробно обсуждать все это во время лечения), пусть лучше пристальнее следит за своим партнером во время полового акта. Случившееся лишь подтвердило мою правоту. Пациентка вернулась ко мне не через два месяца, а уже через два дня – абсолютно здоровой. Одного переключения внимания с себя и своей способности или неспособности испытывать оргазм – иными словами, дерефлексии – и абсолютной преданности партнеру оказалось достаточно, чтобы впервые испытать оргазм.

Иногда наш «трюк» удается провернуть, только если ни один из партнеров не в курсе. Какой изобретательности требует подобная ситуация, иллюстрирует следующий рассказ, которым я обязан моему бывшему ученику Майрону Хорну: «Ко мне обратилась одна молодая пара, главной их жалобой была импотенция мужчины. Жена неоднократно говорила ему, что он был жалким любовником, она даже уже начала подумывать об отношениях с другими мужчинами, чтобы наконец почувствовать себя удовлетворенной. Я попросил их ежедневно в течение недели проводить не менее часа в постели, занимаясь чем угодно, только не тем единственным, что нельзя было допускать ни при каких обстоятельствах, – сексом. Через неделю мы снова встретились. Они сказали, что пытались следовать моим инструкциям, но, “к сожалению”, у них случилось три половых акта. Я изобразил гнев и велел им строго следовать моим указаниям по крайней мере в течение следующей недели. Прошло всего несколько дней, и они снова позвонили мне: выяснилось, что у них не выходило действовать в согласии с полученными инструкциями и половой акт у них уже случался по несколько раз в день. Спустя год я узнал, что они продолжают в том же духе, и проблем больше нет».

Однако бывает и так, что нам приходится посвятить в наш план не пациента, а его партнера. Так оно и вышло в следующем случае.

Участница семинара по логотерапии, который проводил Джозеф Фабри в Университете Беркли, под его руководством применила нашу технику к своему партнеру, психологу, у которого была консультационная служба по вопросам секса (обучали его Мастерс и Джонсон). «Используя технику Франкла, мы решили, что Сьюзен должна сказать своему партнеру, что по предписанию врача принимает лекарство и не может жить половой жизнью в течение месяца. Им разрешалось делать все, но не доходить непосредственно до полового контакта. На следующей неделе Сьюзен сообщила, что план сработал». Позже случился рецидив. Однако ученица Фабри оказалась достаточно изобретательной, чтобы справиться с эректильной дисфункцией своего партнера самостоятельно: «Поскольку она не могла во второй раз прибегнуть к истории с врачом, то сказала своему партнеру, что почти никогда не испытывает оргазм, и попросила его не заниматься сексом в тот вечер, а помочь ей с этой проблемой». Она взяла на себя роль пациентки, чтобы превратить своего партнера в практикующего сексолога, ведя его таким образом к самотрансценденции. Это вызвало дерефлексию и выключило столь патогенную гиперрефлексию. «Опять сработало. С тех пор проблем с импотенцией больше не возникало».

Густаву Эрентрауту, сексологу из Калифорнии, однажды пришлось лечить пациента, в течение 16 лет страдавшего преждевременной эякуляцией.

Сначала его лечили с помощью поведенческой терапии, но результатов не было и через два месяца. «Я решил применить парадоксальную интенцию Франкла. Я сообщил пациенту, что с его преждевременным семяизвержением сделать ничего нельзя и он должен удовлетворять себя сам». Эрентраут также посоветовал пациенту сократить половой акт, делая его как можно менее продолжительным. В результате применения этого метода длительность полового акта увеличилась в четыре раза. С тех пор рецидивов не было.

Другой сексолог из Калифорнии, Клод Фаррис, поделился случаем, доказывающим, что парадоксальная интенция применима и к вагинизму.

Для пациентки, воспитывавшейся в католическом монастыре, сексуальность была строгим табу. Она обратилась за помощью, потому что испытывала сильную боль во время полового акта. Фаррис велел ей не расслаблять область гениталий, а как можно сильнее сжимать мышцы, чтобы муж не смог проникнуть во влагалище. Через неделю они сообщили, что впервые в их супружеской жизни половой акт прошел без боли. Рецидивов зафиксировано не было. Самое важное в этой истории было то, что парадоксальную интенцию применили, чтобы вызвать расслабление.

В связи с этим стоит также упомянуть эксперимент калифорнийского ученого Дэвида Норриса. Он попросил своего испытуемого Стива максимально расслабиться, но ничего не выходило, так как тот взялся за дело слишком активно. Норрис следил за ходом эксперимента с помощью электромиографа: он постоянно показывал 50 микроампер. И тут Норрис заявил Стиву, что он никогда в жизни по-настоящему не расслабится. На что Стив выпалил: «Да и черт с ним, с расслаблением. Мне на него наплевать!» И тут же стрелка электромиографа опустилась до 10 микроампер. «Все произошло так быстро, что я подумал: аппарат сломался. Во время следующих сессий Стив успешно расслаблялся сам, потому что даже не старался это сделать».

Нечто подобное относится и к другим методам (если не сказать культам), – например, к медитации, которая сегодня не менее популярна, чем расслабление. Из личного сообщения одной американки, профессора психологии: «Недавно меня обучали трансцендентальной медитации, но я сдалась уже через несколько недель, потому что поняла, что медитирую сама по себе, а когда начинаю делать это формально, по науке, то фактически прекращаю медитировать».

Часть I. Учение о неврозах и психотерапия. Основы учения о неврозах

…tu laborem et maemorem consideras, ut ponas ea in manibus tuis

Глава 1. Проблематика учения о неврозах. Об определении и классификации невротических заболеваний

Термин «невроз» ввел Уильям Каллен в 1777 году. Однако, положись мы в вопросе терминологии на Каллена, это ввело бы нас в заблуждение, ведь с того времени данное понятие, как подчеркивают Квандт и Ферверс, претерпело свои смысловые изменения. Можно сказать, что разные значения со временем наложились друг на друга. Например, как Бумке, так и Курт Шнайдер и вовсе выступали за отмену термина «невроз». Клоос тоже был готов поддержать их, поскольку считал этот термин слишком расплывчатым и даже ненужным, однако добавлял, что, по всей видимости, от него не избавиться.

В общем, можно заметить, что в соответствующей литературе есть две тенденции касаемо установления границ определения невроза: инфляционистская и дефляционистская. Самый яркий последователь второй – Вернер Виллингер – высказывается против расширения его объема. По другую сторону стоят такие авторы, как Рюмке, который обозначает границы данного определения настолько широко, что считает невроз не болезнью, не нозологической единицей, а только симптоматической.

Мы же хотели бы занять срединную позицию между этими двумя экстремальными представлениями, при этом различая невроз в собственном, узком смысле слова и невроз в широком смысле. Таким образом мы можем дифференцировать истинный невроз и псевдоневроз, но это не значит, что нам все время придется использовать приставку «псевдо», ее вполне можно опустить.

По крайней мере, в смысле рабочей гипотезы, то есть в более-менее эвристическом смысле, мы предлагаем исходить из положения, что у нас есть право называть любую болезнь невротической, если она является психогенной.

При такой исходной позиции без труда складывается схема возможных болезненных состояний человека. В качестве нозологических принципов дифференциации мы используем при этом:

1) симптоматологию или феноменологию

и

2) этиологию соответствующего заболевания.

Это означает, что мы определяем заболевания в зависимости от того, какие (болезненные) явления, симптомы или феномены они порождают, и, с другой стороны, в зависимости от того, как они возникли. Таким образом, мы различаем фенопсихические и феносоматические, а также психогенные и соматогенные заболевания (рис. 4).

^Рис. 4

Сначала мы сталкиваемся с психозом как с заболеванием, при котором наблюдаются психические проявления (психическое), но его возникновение связано с соматическими причинами (соматогенное). Это, конечно, не говорит о том, что предполагаемые соматические причины психозов уже научно исследованы. (Если угодно, можно говорить о психозах как о криптосоматических заболеваниях.) Например, Курт Шнайдер открыто называет скандалом психиатрии то, что природа эндогенных психозов до сих пор неизвестна. Соматогенная природа заболевания, конечно же, не означает, что к нему нельзя применить психотерапевтические методы.

Выше мы определили границы, а там, где есть границы, есть и пограничные случаи. Нужно лишь остерегаться соблазна что-то доказывать или опровергать, потому как с помощью пограничных случаев можно доказать и опровергнуть все, а это значит не доказать и не опровергнуть ничего. По праву Юрг Цутт однажды указал на то, что есть живые существа, о которых нельзя без затруднения сказать, относятся ли они к животным или растениям. При этом никому не придет в голову по этой причине оспаривать тот факт, что между животными и растениями есть существенное различие. Гейер высказывает подобное, говоря о том, что, исходя из факта гермафродитизма, никто не станет отрицать, что есть существенные различия между мужчиной и женщиной.

Ни в коем случае нельзя оспаривать то, что психическое и соматическое (то есть не только психогенное и соматогенное) составляют в человеке тесное единство – психосоматическую цельность человеческого существа. При этом нельзя упускать из виду и то, что единство не тождественно одинаковости, так же как и целостности. Как бы тесно ни были связаны психическое и соматическое в человеке, все же речь идет о различных по своей сути проявлениях бытия, а общее между ними лишь то, что они проявления одного и того же бытия. Между этими проявлениями бытия находится непреодолимая пропасть. К примеру, мы ничего не можем поделать с тем, что (физическая) лампа, которую я вижу над или перед собой, светлая и круглая, в то время как ее (психическое) восприятие или (опять же психическое) представление о ней (как только я закрою глаза) вовсе не светлое и круглое: представление может быть, например, живым, но никак не круглым.

Остается открытым вопрос, как ввиду этой непреодолимой пропасти между существенно различными проявлениями человеческого бытия (психическим – с одной стороны, соматическим – с другой) можно сохранить и спасти единство человеческого бытия в теории, в человеческом облике, в его образе. На мой взгляд, это возможно только в рамках димензионально-онтологического рассмотрения психофизического явления. Пока мы рассматриваем эти проявления бытия только по аналогии со ступенчатой или многослойной системой, например в терминах Николая Гартмана или Макса Шеллера, остается опасность, что человеческая сущность, так сказать, распадется на телесное и душевное, будто эта сущность «составлена» из тела, души (и духа). Если я, к примеру, спроецирую стакан на поверхность стола, получится круг, а если я поверну его к столу боком, получится прямоугольник. Несмотря на это, мне не придет в голову утверждать, что стакан состоит из круга и прямоугольника. Точно так же мы не станем утверждать, что человек состоит из тела и души (и духа). По этой же причине телесное и душевное стоит рассматривать не как отдельные ступени или слои, а как измерения единого и цельного человеческого существа. Тогда возникает адекватный антропологический подход к этому единству и цельности. Только тогда можно понять совместимость несоразмерного, единство человеческого существа, несмотря на разнообразие составляющих его измерений.

Итак, мы пришли к следующему: несмотря на единство человеческого существа, существует принципиальное различие между его составляющими – соматическим и психическим (о существенной для него составляющей – духе – мы вскоре будем говорить). Ничего не меняет тот факт, что между психогенезом и соматогенезом есть лишь градуальное различие. Мой учитель Освальд Шварц рисовал в этой связи такую схему (рис. 5).

^Рис. 5

На этой схеме вертикаль обозначает различные заболевания с больше или меньше выраженной психогенной или соматогенной частью. Заболевание всегда является в той или иной мере психогенным или соматогенным. Этим определяется его позиция в рамках этой схемы – она подвижна. Диагональ же является неподвижной и четкой границей, она есть граница между психической и соматической областями как таковыми, как онтологическими зонами, антропологическими измерениями.

Впрочем, важно и следующее: заболевание может содержать в себе как психогенный, так и соматогенный компонент, при этом в различных соотношениях, но для нас, врачей, психотерапевтов, с прагматической точки зрения важно даже не то, сколько психогенного и соматогенного вошло в этиологию в конкретном случае, но что первично – психогенез или соматогенез. Древнее мудрое изречение Qui bene distinguit, bene docet[85]85
  Qui bene distinguit, bene docet (лат.) – кто хорошо различает, хорошо излагает. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] в этом смысле, в смысле нашего требования целенаправленной терапии, можно перефразировать так: Qui bene distinguit, bene curat[86]86
  Qui bene distinguit, bene curat (лат.) – кто хорошо различает, хорошо лечит. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть].

Нельзя возразить против того, что о первичности психогенеза или соматогенеза судить невозможно, поскольку в каждом конкретном случае психический и соматический компоненты составляют каузальное кольцо, так что соматическое обусловливает психическое и наоборот. Здесь нет оснований для возражений, покуда мы говорим о каузальном кольце, рассматривая историю болезни в поперечном срезе, при продольном же срезе сразу становится очевидно, что речь идет о каузальной спирали, значит, в конкретном случае вполне можно определить место, откуда начался круговой процесс, будь то в психической или соматической области, даже если впоследствии произойдет взаимообусловленность соматического и психического. (Сравнение первичности соматогенного или психогенного с вопросом о том, что было раньше – курица или яйцо, здесь не подойдет, так как в конкретном случае, с конкретной курицей или яйцом передо мной, я вполне могу определить, что появилось первым.) Таким образом, каузальное кольцо представляет собой лишь проекцию каузальной спирали, то есть субстракцию измерения, в нашем случае измерения времени[87]87
  Cр. H.J.Weitbrecht, Kritik der Psychosomatik, Stuttgart, 1955, 87/88: «Идея психосоматической симультанности, которой многие дивятся словно философскому камню, фактически приводит к сомнительному упрощению проблематики соотношения телесного и душевного… не говоря о банальности того, что при всяком душевном имеет место быть и что-то соматическое, пусть даже оно является только носителем недуга. Ради кажущейся идеи целостности за скобки выносится целый ряд проблем последовательности, протекания во времени, компенсации и декомпенсации двусторонних процессов между разнообразными телесными и психическими феноменами. Между констатацией того, что душевно-духовный слой психики покоится на органическом, и тем, что существует обратное воздействие душевно-духовных процессов на несущий слой… существует множество других возможных взаимосвязей».


[Закрыть].

Вернемся теперь к отправной точке наших размышлений. Мы можем определить невроз как психогенное заболевание, более того – как заболевание первично психогенное. Это определение неврозов работает для неврозов в собственном смысле слова (то есть не для псевдоневрозов), или, как мы еще можем их обозначить, для неврозов в узком смысле слова.

Если мы сфокусируемся на нижнем правом поле на рис. 4, получится, что в случае органоневрозов (как психогенных феносоматических заболеваний) речь идет о проявлении психического в области соматического. Если мы в этом случае противопоставим истинный (органо)невроз псевдоневрозу, то есть неврозу не в истинном смысле слова, а в широком, тогда нам для начала нужно будет различить проявление и пусковой механизм. Это различие между проявлением или причиной (с одной стороны) и просто пусковым механизмом (с другой) важно не только в отношении неврозов, но и в отношении психозов. Психозы как соматогенные (фенопсихические) заболевания могут в определенных обстоятельствах (несмотря на их принципиальный соматогенез) легко быть спровоцированы из психического.

Некоторые заболевания провоцируются из душевного, но их причина не там, они не обусловлены душевным, они не психогенны в узком смысле слова. Заболевания, которые лишь спровоцированы в душевном, но не имеют в нем своей причины, мы называем психосоматическими заболеваниями (рис. 6).

^Рис. 6

Возможно, что речь идет об истинном проявлении, но (как в случае с органоневрозом) не о проявлении психического в соматической области, а наоборот – о проявлении соматического в психической области. Как мы уже знаем, такие заболевания (согласно рис. 4, фенопсихические и соматогенные) по определению психозы; в особых случаях, когда мы будем говорить о таких фенопсихических соматогенных заболеваниях, речь пойдет преимущественно о функциональных нарушениях вегетативного и эндокринного характера, которые иногда протекают моносимптоматически и моносимптом которых является психическим, и в этой связи было бы, конечно, неверным квалифицировать их как психические. (Сравните случаи, которые приводит Ганс Гофф, говоря о «врожденных или приобретенных аномалиях вегетативных реакций», при которых пациент «отклоняется в симптоматическую или парасимптоматическую сторону» и при которых «играют роль аномалии функционирования желез внутренней секреции».) Таким образом, мы намеренно отходим от психозов, и мы вправе это сделать, поскольку должны говорить о неврозах и псевдоневрозах или неврозах в узком и широком смысле слова. Неврозоподобные состояния, при которых речь идет о проявлении соматического в области психического, мы называем функциональными заболеваниями.

На подобные намеки о функциональных проявлениях (вегетативных или эндокринных) соматических расстройств в психической области пациент обычно каким-то образом реагирует. Тогда речь идет уже об обратном психическом влиянии на изначально соматические нарушения. Такое обратное влияние, такую реакцию мы называем реактивным неврозом. Здесь мы должны заметить, что в случае с реактивными неврозами речь может идти и о невротических реакциях на что-то психическое, что (в смысле функционального заболевания) не соматогенно, а психогенно.

Может быть и так, что за реактивным неврозом или невротической реакцией стоит врач, если поводом к невротической реакции послужило необдуманное или бездумное высказывание врача. В этом случае (так сказать, в подгруппе реактивных неврозов) мы говорим о ятрогенных неврозах.

Случается также, что по ту сторону психогенеза психогенного невроза (тут мы уже вовсе не говорим об обычных органоневрозах) истинную причину заболевания нужно искать не в психической области, а в сфере, которая находится значительно выше нее – в ноэтической сфере, в сфере духовного. В случаях, когда в этиологической основе соответствующего невроза находится духовная проблема, конфликт совести или экзистенциальный кризис, мы говорим о ноогенном неврозе[88]88
  Формулировку «ноэтический невроз» мы не будем использовать, как и выражение «экзистенциальный невроз» (фон Гебзаттель), по той простой причине, что ноэтическое или экзистенциальное само по себе не может быть невротическим, и поэтому невроз не может быть ноэтическим или экзистенциальным. К примеру, экзистенциальная фрустрация может быть патогенной (но она не обязательно таковой является, то есть она патогенна только факультативно), но она не является патологической.


[Закрыть].

В случае духовной сферы мы говорим о том измерении, которое до сих пор оставляли без внимания, обсуждая соматическое и психическое в качестве измерений человеческого бытия и возможные проявления болезней человека. К полному бытию человека, к его цельности (см. выше) принадлежит это третье, духовное измерение, но не просто как одно из трех, ведь оно является особым, пусть и не единственным измерением человеческого бытия, но все же тем, в котором человек себя формирует через (духовные) акты, тем самым поднимая себя с соматопсихической сферы в духовное измерение.