Текст книги "Неврозы. Теория и терапия"

Итак, необходимо четко различать соматическое, психическое и духовное. В отдельных случаях бредовые идеи ревности на самом деле являются психической реакцией на некий соматический процесс, но то, что подобный больной-параноик (как в одном известном случае) не позволяет своему бреду довести себя до убийства, а идет и начинает баловать свою внезапно заболевшую жену[111]111
  В данном случае то, что из безумия, так сказать, не делается выводов, не в последнюю очередь свидетельствует о проявлении упрямства духа. Здесь оно проявляется исключительно в этом, а не в осознании безумия или ревности как болезни, в так называемом осознании болезни.


[Закрыть], это является актом духовной переустановки, которую вполне можно вменить в заслугу духовной личности (в этом отношении вполне вменяемой).

Ценность жизни и человеческое достоинство

Мы говорили о смысле психоза для меня как для врача и сказали, что нужно его найти, затем мы говорили о смысле психоза для самого пациента и сказали, что тот должен придать смысл своему психозу сам. Теперь о третьей и последней составляющей: мы должны говорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилось о «жизни, недостойной проживания»? И в конечном счете не имелась ли в виду именно жизнь пациентов с психозом? Что ж, пациент-психотик с самым неблагоприятным прогнозом может потерять всякую практическую ценность, но он сохраняет свое достоинство, потому что ранг ценности homo patiens[112]112
  Человека страдающего. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] выше, чем ранг ценности homo faber[113]113
  Человека творящего. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть]. Страдающий человек стоит выше усердного человека. А если бы было не так, то это говорило бы не в пользу психиатра, ведь я хочу быть врачевателем души не для испорченного психического механизма, не для разрушенного душевного аппарата и не для сломанной машины, а лишь ради человеческого в больном, которое стоит за и надо всем.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Психотерапия при эндогенной депрессии

Криптосоматический генез и симультанная соматическая терапия

Когда речь идет об эндогенных депрессиях, подразумевается, что эндогенные депрессии как таковые, как эндогенные, – в отличие от экзогенных, реактивных, психогенных депрессий, – как раз таки не психогенны, а соматогенны. Однако нужно понимать, что под этим соматогенезом мы понимаем первичный соматогенез, и ясно, что такой первичный соматогенез все еще оставляет достаточно свободного и открытого пространства для той психической патопластики, которая окружает соматический патогенез и таким образом завершает клиническую картину конкретного случая. Именно в этом пространстве, которое остается свободным от соматогенеза, и должна действовать психотерапия.

Из принципиального, пусть даже первичного соматогенеза эндогенно-депрессивных состояний выходит то, что их психотерапия не может быть терапией каузальной. Мы должны понимать, что соматотерапия, по крайней мере до сегодняшнего дня, не стала каузальной терапией. Не только причины самого заболевания, но и действие соответствующего лечения, касаемо механизма его осуществления, мало понятны. Достаточно вспомнить многочисленные предположения о механизме действия электрошока.

Что ж, покуда психотерапия и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют мало прав и перспектив стать каузальной терапией, у нас есть весомая причина заниматься пусть и не каузальной, но не менее активной терапией.

В смысле такой активности нужно рекомендовать соматопсихическую симультанную терапию, и в связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии на основе казуистической практики – с терапевтической точки зрения; с диагностической точки зрения мы говорим о скрытой эндогенной депрессии.

Фриц Т., 32 года. Проходит лечение по поводу невроза страха, а именно канцерофобии. В особенности боится опухоли головного мозга. Был у многих врачей, в том числе у некоторых известных специалистов, проходил различные обследования, в том числе энцефалографию, пробовал разное лечение. Анамнез показывает, что один его дядя действительно страдал опухолью мозга и в итоге покончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает вазомоторно обусловленной хронической мигренью. Несмотря на все это, мы не будем довольствоваться картиной вазовегетативного невроза, мы будем вести поиски в направлении вегетативной депрессии, для которой характерны такие случаи эндогенной депрессии, в которых симптоматологически на переднем плане оказываются не столько обычные ипохондрические жалобы, сколько специфические вегетативные расстройства, поскольку, как мы уже говорили, если раньше скрытая эндогенная депрессия маскировалась с помощью педантичных навязчивых идей, в последнее время наблюдается все большее изменение симптомов, и педантичность, по сравнению с ипохондрией, отступает на задний план. Подозрение на то, что и в данном конкретном случае наблюдается вегетативная депрессия, превратилось в подтвержденный диагноз, когда мы исследовали анамнестические данные эндогенной депрессии, которые можно представить следующим образом: колебания настроения в течение дня с утренним обострением и вечерней ремиссией, предыдущие фазы, соответствующая наследственность. В данном случае первые два момента было несложно подтвердить. Каким же образом нам нужно было действовать с точки зрения терапии? Для начала представим себе патогенетическую структуру с помощью схемы (рис. 7).

^Рис. 7

Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия как таковая, как эндогенная несет с собой готовность к страху; эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху, она ищет (и всегда находит) содержание. В данном конкретном случае оно связалось у пациента с головной болью, чтобы потом найти своего рода опору в деталях семейного анамнеза, а именно в факте опухоли головного мозга, которой страдал дядя пациента. Опухоль мозга становится тогда конкретным предметом страха, предметом фобии, в которую будто конденсируется смутный, бессодержательный страх, при этом головная боль и болезнь дяди образуют своего рода ядро конденсации. Страх перед тем, что причина головной боли может быть в опухоли мозга, ведет к усиленному самонаблюдению за головной болью, а одно это самонаблюдение понятным образом способствует выраженности симптомов, и на этом круг замыкается.

Теперь поговорим о соматопсихической симультанной терапии, она должна (в соответствии с представленным выше кругом) представлять собой комплексную атаку, направленную против максимального количества «атакуемых объектов»: для начала нужно открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая, используя целенаправленную медикаментозную терапию. То, как нужно работать с данным случаем с психической точки зрения, проистекает из следующих замечаний.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ

Поликлиническое сопровождение и лечение в стационаре

Ввиду принципиального, то есть первичного соматогенеза само собой разумеется, что для психотерапии подходят не слишком тяжелые случаи. Мы не хотим этим сказать, что психотерапия эндогенных депрессий должна ограничиваться амбулаторным лечением в поликлинических рамках. Иначе говоря, не следует думать, будто круг случаев, которые мы принимаем во внимание, полностью совпадает с тем кругом, который попадает в рамки поликлинического сопровождения, или будто показание к госпитализации (с одной стороны) исключает показание к психотерапии (с другой стороны). Нам знакомы следующие подобные показания: показания к госпитализации с целью лечения и показания к госпитализации на основании самого заболевания.

Показания к госпитализации с целью лечения

Как классическая шоковая терапия, так и медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда медикаменты применяют в высоких дозах) в общем требуют, покуда они должны применяться lege handis[114]114
  По всем правилам искусства. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть], стационарного размещения. Понятно, что и в этих случаях не стоит отказываться от параллельной психотерапии.

Показания к госпитализации на основании самого заболевания

В этом отношении существуют два основания, которые побуждают нас к изоляции больного, поскольку состояния эндогенной депрессии сопровождаются типичной для нее склонностью к самообвинениям и поскольку они пробуждают не менее типичную склонность к самоубийству.

Склонность к самообвинениям

Смысл госпитализации в таких случаях заключается в том, что с ее помощью происходит отдаление пациента от среды, которая связана с цепочкой обязанностей, будь они семейной или профессиональной природы. Речь при этом идет об обязанностях, которые постоянно сталкивают пациента с тем, что мы хотели бы назвать триадой неудач; это три вида несостоятельности, от которой пациент сильно страдает:

• его нетрудоспособность,

• его неспособность к наслаждению

• и в случаях melancholia anaesthetica[115]115
  Melancholia anaesthetica (лат.) – бесчувственная меланхолия. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] его неспособность к страданию.

Нетрудоспособность пациента становится содержанием и предметом упреков, которые он выставляет сам себе, но которые он также выслушивает и от других, что льет воду на мельницу его самообвинения. Аналогично на руку самообвинениям работают и упреки-пожелания, которые заключаются в том, что пациенту нужно собраться; они могут вызвать парадоксальный, нежелательный эффект, если попытка пациента собраться не приведет к успеху и это будет записано им на счет его личной несостоятельности; это еще более отяготит его субъективную личную вину.

То же касается и простодушных рекомендаций развлечься, которые, в свою очередь, пренебрегают неспособностью пациента уже не к труду, а к наслаждению.

Склонность к самоубийству и показания к изоляции

Ввиду растущей угрозы, которая представляет для пациента его склонность к самоубийству, показана не только госпитализация, но и скорее изоляция. Поскольку необходимо оценить, насколько угроза самоубийства сильна и, в зависимости от этого, нужно ли поместить пациента в закрытое лечебное учреждение или, наоборот, выписать его оттуда, мы приводим здесь наш стандартный метод, который хорошо зарекомендовал себя (не только у нас). Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства или выявить диссимуляцию суицидальной тенденции.

Для начала мы задаем больному вопрос, подумывает ли он (еще) о самоубийстве. В любом случае (если он говорит правду или происходит диссимиляция реальных суицидальных намерений) он будет отвечать отрицательно. Затем мы предлагаем ему второй вопрос, пускай он и звучит жестко: почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. Мы регулярно наблюдаем, что тот, у кого нет реальных суицидальных намерений, имеет наготове целый ряд причин и аргументов, свидетельствующих против того, чтобы он смог отбросить свою жизнь: он все еще не считает свою болезнь неизлечимой, уважает свою семью, должен помнить о своих обязательствах на работе, соблюдает свой долг, будучи религиозным человеком и т. д.; в то время как тот, кто лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при ответе на наш вопрос открывает нам правду о себе молчанием, характерным смущением, потому как у него нет аргументов, которые говорили бы в пользу отказа от самоубийства. Как следствие, пациент не в состоянии указать нам на какой-то мотив, что он (якобы) будет держаться подальше от мысли о самоубийстве. Если речь идет об уже изолированных пациентах, обычно они начинают настаивать на своей выписке или уверять, что ей не мешают никакие суицидальные намерения.

Здесь необходимо заметить, что в нашей диагностической беседе речь идет о поисках доказательств (скрытых или явных) суицидальных намерений, а не просто о суицидальных мыслях, ведь, в отличие от суицидальных мыслей, намерения подразумевают также и определенную позицию пациента по отношению к этим мыслям, а сами мысли, по эту сторону отношения к ним, здесь не имеют значения. Нам важен скорее ответ на вопрос о том, какие выводы делает пациент из своих суицидальных мыслей, роящихся у него в голове, – идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что такое дистанцирование (как способ и возможность личностной позиции по отношению к процессу организменного заболевания) возможно, по крайней мере в смысле факультатива, и, более того, даже способно стать фактом, подвергшись терапевтической актуализации, является клиническим эмпиризмом, которому, к сожалению, слишком уж часто угрожает забвение.

Мы сами стараемся блокировать трансформацию суицидальных мыслей в намерения и тем более осуществление суицидальных действий, противопоставляя одну из тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенными депрессиями, другой: тенденцию к самообвинению мы сталкиваем с тенденцией к самоубийству. В соответствующем случае мы затрагиваем в беседе с больным тот риск, который мы берем на себя, оставляя его на амбулаторном лечении: мы рисуем пациенту картину того, что ему придется взять на свою совесть, если дело все же дойдет до попытки самоубийства; мы рисуем ему картину «преступного дела», грозящего лечащему врачу и медсестрам и т. д., тем самым уже проникнув в область психотерапии при эндогенных депрессиях.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ

Профилактика присоединяющихся депрессий

По крайней мере, наш собственный метод, как было сказано, ни в коем случае не претендует на то, чтобы стать каузальной терапией; но этим еще не сказано, что при данном методе речь не может идти о специфической и целевой терапии. Специфической и целевой она может быть постольку, поскольку она адресована духовной личности пациента. Фактически психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться на личной позиции больного по отношению к процессу его организменного заболевания, проходящего внутри него, ведь дело не в том, чтобы повлиять на саму болезнь с помощью психотерапии; наша забота касается установки больного к его болезненному состоянию или его изменения – одним словом, мы действуем с целью переориентации больного. По сути, такая переориентация служит как раз таки профилактикой, а именно профилактикой вторичной, наносной, дополнительной депрессии, которая лишь присоединяется к первичной, исходной, изначальной депрессии.

Мы не один раз наблюдали, что больные не впадали в сильное отчаяние и не страдали исключительно по эндогенным причинам как таковым, если они не испытывали растерянность из-за своего отчаянного состояния (которое и является соматогенным): они испытывают (психогенную) подавленность из-за (эндогенной) депрессии. Да, нам известны случаи, когда больные оплакивают то, что они очень плаксивы; но это происходит не в смысле causal nexus, то есть причины и действия, а в смысле мотивационной связи, то есть основания и следствия. Такие люди – как и в отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной несдержанности при склерозе сосудов головного мозга – осознают свою плаксивость, но при этом они так расстраиваются, что вместо того, чтобы принять факт, сразу реагируют на него (теперь уже психогенным) плачем. В то время как первичная плаксивость соответствовала необходимому, органическому плачу, вторичный плач возникает из-за не необходимой, излишней печали.

Профилактика вторичных присоединяющихся психогенных депрессий в первично эндогенных случаях сегодня актуальна, как никогда, по причине, на которую указала Эдит Вайскопф-Джоэльсон из Университета Джорджии. В своей работе, опубликованной в ноябре 1955 года[116]116
  Some Comments on a Viennese School of Psychiatry, The Journal of Abnormal and Social Psychology.


[Закрыть], она обращает внимание, что сегодняшняя мировоззренческая установка, лежащая в основе всякой психогигиены, выдвигает на передний план такой взгляд, при котором человек должен быть счастливым, а всякое отчаяние есть якобы симптом недостаточной адаптации. Такая позиция, продолжает Эдит Вайскопф-Джоэльсон, при определенных обстоятельствах может оказаться ответственной за то, что ноша и тяготы неизбежного несчастья будут лишь усиливаться из-за отчаяния по поводу собственного отчаяния.

Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях

Мы обсудили психогигиеническую сторону психотерапевтических действий и усилий в отношении пациента с эндогенной депрессией. Теперь обратимся к собственно психотерапевтическому вопросу. В первую очередь показано обращать внимание на то, чтобы психотерапия сама не стала ятрогенным фактором (что в нашем случае может произойти легко). Прежде всего: любая попытка призвать пациента взять себя в руки приводит к прямо противоположному эффекту.

Может быть противопоказан и терапевтический подход по образцу индивидуальной психологии, потому как любая инсинуация – в соответствии с обычным индивидуально психологическим трактованием эндогенной депрессии: пациент хочет подавлять своих близких с помощью своей депрессии – может легко спровоцировать попытку самоубийства (подобно аналогичным ошибкам терапевтов при иных психотических заболеваниях, при шизофрении, когда ее ошибочно принимают за невроз и лечат гипнозом, что может спровоцировать развитие бредовых идей внушения под гипнозом).

Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенных депрессий, должно быть скорее таким: мы должны привести пациента к тому, чтобы он не пытался «взять себя в руки», а, напротив, чтобы он позволил депрессии пройти над собой, то есть принял ее как эндогенную, – иными словами, объективировал ее и таким образом дистанцировался от нее, насколько это возможно в легких и средней тяжести случаях.

Сперва мы каждый раз должны указывать больному на то, что он болен – по-настоящему болен. Тем самым мы уже будем противодействовать тенденции к самообвинениям, ведь он с самого начала имел склонность принимать свое болезненное состояние за простую истеричность или, вынося себе моральный приговор, утверждал, что он «просто распустился». Теперь мы прежде всего требуем от больного того, чтобы он (и, конечно, его окружение) ничего от себя не требовал: будучи больным, он должен быть освобожден от всех обязанностей; и рекомендуется, дабы подкрепить эту позицию, при определенных обстоятельствах и следуя показаниям, подвергнуть его наблюдению врачей (пусть и не помещая в закрытое учреждение), потому что тогда мы лучше всего продемонстрируем, что считаем его по-настоящему больным.

Конечно, говорим мы далее, он не душевнобольной в узком смысле слова, он лишь болен психически, – тем самым мы лишаем силы психофобические опасения.

Его психическая болезнь, подытоживаем мы, является особенной, потому как позволяет делать исключительно благоприятные прогнозы, ведь, объясняем мы ему, даже в случае такого банального заболевания, как ангина, мы не можем со стопроцентной уверенностью предсказать, что она излечится без каких-либо осложнений или остаточных и спровоцированных явлений (в конце концов, вполне вероятно, что у пациента разовьется полиартрит или эндокардит), но про его заболевание как единственное, говорим мы ему, можно абсолютно точно утверждать, что оно подлежит самопроизвольному излечению. Пациент не станет опровергать эту данность, которая известна и признана со времен зарождения психопатологии. Это правда, и мы ничего не можем поделать с тем, что она для него оказывается «случайным» утешением, поэтому нам не надо о ней умалчивать или ее от пациента скрывать.

Мы говорим пациенту буквально следующее: «Мы уверяем вас, что вы сможете выйти из своей болезни, по крайней мере из данной ее фазы, таким же здоровым человеком, коим вы были раньше. До дня выздоровления лечение должно состоять лишь в том, чтобы улучшать ваше состояние, смягчать и уменьшать симптомы, доставляющие вам мучения». Нынешняя фаза закончится, наступит исцеление, и – мы подчеркиваем это настойчиво – в основном и без лечения, то есть само по себе, потому что не мы сделаем пациента здоровым, а он сам по себе выздоровеет, – по крайней мере, до того состояния, в котором он пребывал раньше, не лучше и не хуже; это означает, что при определенных обстоятельствах он будет таким же подавленным и нервным, как прежде.

В заключение мы не забудем указать на то, что он выздоровеет, несмотря на свой – вполне симптоматический – скепсис, в любом случае, даже если не будет в это верить, ничего не будет для этого делать и даже если «встанет на голову». Ведь пациент с эндогенной депрессией с самого начала не будет верить нашим благоприятным прогнозам; он не сможет в них поверить, поскольку скепсис и пессимизм относятся к симптомам эндогенной депрессии: он всегда найдет «волос в супе» и «не пощадит ни одной волосинки ни на своей, ни на чужой голове». Он всегда будет упрекать себя в том, что принимает слишком мало участия в сотрудничестве. Но даже если он сам себя не будет считать по-настоящему больным, а в соответствии со своими болезненными самообвинениями всего лишь «запущенным» или же больным, но при этом неизлечимо больным, – в конечном счете он все же зацепится за слова своего врача и за ту надежду, которая от них исходит. С помощью психотерапии мы должны стараться создать определенную степень осознания болезни, выходящую за яркое ощущение болезненности, сопровождающее эндогенную депрессию. Нам уже известно, что человек с эндогенной депрессией едва ли способен воспринимать ценности в самом себе, в других, в мире. Тем более мы должны указывать ему на то, что его слепота по отношению к ценностям, его неумение отыскать в себе ценность, а в жизни – смысл относится к симптомам его психического заболевания. Даже более того: то, что он сомневается, лишь доказывает, что он страдает эндогенной депрессией и что благоприятный прогноз вполне оправдан.

Пациента нужно побудить к тому, чтобы он прекратил судить о ценностях или их отсутствии, о смысле или бессмысленности своего бытия на основании своей печали, своего страха и своего отвращения к жизни, ибо такие суждения диктуются лишь его болезненным ощущением жизни, и возникающие таким образом (кататимные) мысли могут быть и неверными.

Ранее мы говорили о том, что нам нужно настойчиво и усиленно указывать на то, что пациент болен, в каком смысле он болен, по-настоящему болен; все эти психотерапевтические старания должны расширить патогномическое ощущение болезненности в направлении осознания болезни, пробудить и не дать снова заснуть собственно разуму, осознанию, освободив пациента от всех обязательств. На этом основании обычно мы выступаем за то, чтобы и в случаях легкой эндогенной депрессии наполовину ограничить профессиональную деятельность, но не прерывать. Эта мера оправдана постольку, поскольку, как это обычно обнаруживается, работа – это единственная возможность для пациента отвлечься от собственных мрачных мыслей. При этом по понятным причинам мы говорим скорее о дневном труде и советуем пациенту не заниматься никакой регламентированной работой в первую половину дня и оставаться по возможности в постели. Ввиду спонтанных вечерних ремиссий и утренних обострений тревожного возбуждения, столь характерных для эндогенной депрессии, пациент реагировал бы на любую работу в первую половину дня глубочайшим ощущением неполноценности, в то время как после обеда он будет склонен видеть в ней то, чем она должна быть: отвлекающим «заданием на прилежание», которое, по крайней мере в удачном случае, поможет смягчить его чувство профессиональной неполноценности.

Мы не освобождаем его лишь от двух обязательств. Напротив, мы должны требовать от пациента две вещи: доверия к врачу и терпения по отношению к самому себе.

Доверять – значит верить в стопроцентно благоприятный прогноз, который делает врач. Ему стоит, должны мы ему объяснить, лишь увидеть, что для себя самого он представляет единственный случай подобного рода из известных ему, однако мы, врачи, повидали тысячи таких случаев и можем проследить их развитие. Кому же ему стоит верить, спрашиваем мы его, себе или специалисту? И пока он – продолжаем мы – не оставляет надежду, опираясь на наш прогноз и диагноз, мы, специалисты, можем себе позволить не только надеяться, но и быть уверенными в нашем для него столь благоприятном прогнозе.

И терпение – опять же в отношении благоприятного прогноза его болезни: терпение в ожидании спонтанного выздоровления, в ожидании того, что тучи, затемняющие горизонт его ценностей, рассеются, чтобы открыть ему вид на ценность и смыслонаполненность бытия. Таким образом, в конце концов он сможет позволить своей эндогенной депрессии уйти, как туче, которая хоть и может заслонить солнце, но не заставит нас забыть, что солнце все равно есть; точно так же пациент с эндогенной депрессией должен будет схватиться за мысль, что его психическая болезнь способна затемнить смысл и ценности его бытия, так что он не сможет найти ни в себе, ни в мире ничего делающего его жизнь достойной проживания, – но что и эта ценностная слепота пройдет, и он увидит отблеск того, что Рихард Демель однажды облачил в прекрасные слова: «Смотри, как болью времен играет вечное блаженство».

Означает ли это, что данным терапевтическим способом мы можем излечить хотя бы одного больного эндогенной депрессией? Никоим образом. Еще в своем целеполагании мы вели себя скромнее: мы довольствуемся тем, что облегчаем больному его участь, и то не навсегда, а – в зависимости от сложности заболевания – на пару часов или дней, потому как в конечном счете и по сути мы просто удерживаем больного «на плаву» во время его болезни. В смысле (как было сказано, не каузальной, но из-за этого не менее активной, даже нацеленной) поддерживающей психотерапии мы протаскиваем его через депрессивную фазу.

Все же, по сути, при такой психотерапии речь идет об одном из самых благодарных видов лечения души, с которым может столкнуться психиатр в своей практике, а в отношении больных речь идет о самых благодарных пациентах, которых мы в такой практике встречаем.

Мы не забываем, какую банальность – говоря без прикрас – содержит большинство советов и всех тех указаний, которые мы можем дать нашим пациентам с эндогенной депрессией. И все же: кто не осмеливается на такие банальности, тот лишает себя и своих пациентов успеха.

2.2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Критические замечания о психосоматической медицине

ЗАМЕЧАНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

Сегодня психосоматика – это громкое слово и мода. Насколько это слово громкое и, как следствие, насколько сбивает с толку его употребление, видно из истории, которую рассказал один именитый американский специалист в области психогигиены: после радиопередачи о психосоматике он получил письмо от слушателя, в котором тот просил ему рассказать, в какой аптеке можно купить бутылочку психосоматического лекарства.

С другой стороны, какой бы модной она ни была, мы видим, насколько она не нова в определении психосоматического заболевания как того, что запущено из душевного, – в отличие от психогенного заболевания, обусловленного душевным и имеющего в нем свою причину. Если мы спросим себя, например, что же запускается из душевного в случае бронхиальной астмы, принимая ее за психосоматическое заболевание, то получим ответ: только приступ. Но то, что у больного-астматика или того, кто страдает от стенокардических приступов, случаются приступы только при волнении, является тривиальностью и не представляет собой открытия. И это еще не означает, что бронхиальная астма или angina pectoris[117]117
  Стенокардия. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] как таковые, не в качестве отдельных приступов, а как недуги в целом, являются психосоматическими или психогенными.

В 1936 году Бильц опубликовал книгу под названием Die psychogene angina («Психогенная ангина»). Под ней он понимал не angina pectoris, а ангину в банальном смысле слова, angina lacunaris seu tonsillaric. Но и про нее ни в коем случае нельзя сказать, что она может оказаться психогенной – лишь только психосоматической в вышеназванном смысле. Известно, что ее возбудитель обитает везде, он остается сапрофитным и только при случае становится патогенным. Если он таковым становится, это ни в коем случае не зависит от его вирулентности, это зависит от состояния иммунитета пораженного организма; а это состояние иммунитета, со своей стороны, является лишь выражением общего «биотонуса» (Эвальд). Если последний, elan vital[118]118
  Жизненная сила. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] (по Бергсону) снижается, то – позвольте мне перефразировать выражение abaissement mental[119]119
  Интеллектуальное снижение. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] Жане – происходит abaissement vital[120]120
  Витальное снижение. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть], упадок жизненных сил и одновременное ослабление защитных сил организма и его сопротивляемости вирусу. Что ж, в нашем примере с angina tonsillaris все это может произойти из-за простуды. Однако иногда это может произойти и из-за возбуждения, то есть быть запущенным из душевного. Иными словами, состояние иммунитета зависит среди прочего и от эмоционального состояния.

Еще несколько десятилетий назад Гофф и Гейлиг экспериментально доказали, что у испытуемых, которых они подвергли гипнозу и которым внушили радостные или тревожные эмоциональные переживания, были соответственно более высокие или низкие титры агглютинации бацилл тифа в сыворотке крови. Спустя десятилетия был проведен другой эксперимент, это был массовый эксперимент концентрационных лагерей. В период между Рождеством 1944 года и Новым, 1945 годом во всех лагерях произошли массовые смерти, что никак не могло быть объяснено, например, усложненными условиями труда и жизни или возникновением и распространением новых инфекционных заболеваний, но объяснялись они скорее тем, что узники, размышляя стереотипно, цеплялись за надежду, что «на Рождество мы будем дома»; что ж, Рождество пришло, а дома никто не оказался, пришлось оставить всякую надежду вернуться домой в обозримое время. Этого было достаточно, чтобы вызвать витальное снижение, что для многих означало смерть. Тогда подтвердилось библейское изречение: «Надежда, долго не сбывающаяся, томит сердце» (Притчи 12, 13).

Еще более ярко и драматично это обнаруживается в следующем случае.

В начале марта 1945 года один лагерный товарищ рассказал мне, что 2 февраля 1945 года ему приснился странный сон: голос, звучавший пророчески, сказал ему, что он может спросить его все что угодно – и голос ответит. И товарищ спросил, когда для него закончится война; ответ был таким: 30 марта 1945 года. Что ж, 30 марта приближалось, но никак нельзя было заметить, чтобы голос был прав; 29 марта у моего товарища начались жар и бред; 30 марта он был уже без сознания; 31 марта он умер: его унес сыпной тиф. Действительно, в тот день, когда сознание покинуло его, война для него закончилась. Мы не ошибемся, если предположим, что разочарование, которое принес ему реальный ход вещей, настолько понизило его биотонус, подорвало состояние иммунитета, защитные силы организма и его сопротивляемость, что давно дремавшая в нем инфекционная болезнь легко взяла свое.

Итак, мы можем сказать, что душевно-телесное состояние лагерного заключенного зависело от его духовной установки. Аналогичным данным, полученным из случаев так называемой дистрофии, которая встречалась в лагерях военнопленных, мы обязаны Мойзерту. Американский военный психиатр Нардини был тем, кто рассказал нам о своем опыте работы с американскими солдатами в японском плену, где убедился, насколько шанс пережить плен зависел от жизненной позиции человека, от его духовной установки по отношению к конкретной ситуации. В завершение Штольрейтер-Бутцон несколько лет назад в своей работе показал, насколько течение болезни при поперечном параличе, а именно возникновение осложнений и присоединяющихся заболеваний, зависит от позиции и установки человека по отношению к тому, что он болен.