Текст книги "Неврозы. Теория и терапия"

Глава 2. Учение о неврозах как система

2.1. ЭНДОГЕННЫЕ ПСИХОЗЫ

Личность и психоз

2.1.1. ПСИХОГЕНЕЗ ПРИ ПСИХОЗЕ

Криптосоматический генез

Дальнейшие рассуждения, по сути, не должны что-то открывать, но они привнесут новый порядок в уже известное и подчинят его старому.

Мы познакомились с классификацией болезненных состояний человека согласно двум разделяющим их принципам: симптоматологии и этиологии. Мы различаем фенопсихические и феносоматические заболевания – в зависимости от того, являются ли их симптомы психическими или соматическими, и в зависимости от этиологии мы говорим о соматогенных и психогенных заболеваниях. Согласно этой классификационной схеме, психоз попадает в категорию фенопсихических и соматогенных заболеваний[89]89
  По эвристическим причинам сначала мы будем полагать, будто психоз – это, безусловно, соматогенное заболевание, и посмотрим, сколько пространства останется для психогенеза, который в таком случае лучше будет назвать психической патопластикой или запуском из психического.


[Закрыть].

Конечно, соматогенез психозов можно рассматривать не только в поперечном срезе. Если рассмотреть его в продольном срезе, он включает и наследственные факторы.

Точно так же, как недостаточно закономерностей, которые извлекла на свет так называемая психосоматическая медицина, чтобы сомневаться в соматогенезе «заболеваний в обычном смысле слова», так же мало может изменить обозначенный К. Шнайдером «скандал психиатрии» (см. выше) в принципиальном соматогенезе психотических заболеваний, и, несмотря также и на другие ограничения, которые нам нужно обсудить отдельно, мы будем придерживаться соматического генеза таких заболеваний. При таких «скандальных» обстоятельствах ничто не мешает нам говорить о криптосоматическом генезе, чтобы хоть как-то назвать это дитя.

Такой принципиальный соматогенез прежде всего не исключает следующее: частичный психогенез. Однако под частичным нужно понимать структурное, а не аддитивное. Соматогенез и психогенез, а также ноогенез и социогенез, о которых мы еще будем говорить, нельзя суммировать. Дело как раз в значении, которое имеет каждый из них, и это значение локализовано в различном измерении человеческого бытия; психоз распространяется на разные измерения человека, и психиатрия должна прослеживать их во всех этих измерениях. Мы не должны складывать различные элементы и моменты, нам следует соотносить их с измерением. Однако прежде всего нам нельзя допускать контаминации, путая измерения друг с другом. Далее мы поговорим, из-за чего это происходит.

Следствие и причина

Нам, психиатрам, хорошо известен феномен, который мы называем вторичной рационализацией. Мы сталкиваемся с ним, когда, к примеру, пациент с парафренией трактует галлюцинации телесных ощущений, которыми он страдает, каким-то определенным образом, будто он, как это было в старые времена, одержим дьяволом, или находится под гипнозом, о чем часто говорили в прошлые десятилетия, или, как это часто бывает сегодня, включает в систему своих бредовых объяснений радары. Разве мы не сталкиваемся с вторичной рационализацией у близких наших пациентов? Например, мы слышим, будто неудавшаяся помолвка дочери стала причиной ее шизофренического заболевания или что в той или иной степени избыточная мастурбация привела к развитию психоза у сына. В этих случаях происходит путаница между post[90]90
  После. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] и propter hoc[91]91
  Вследствие этого. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть], при этом остается незамеченным, что данное hoc само и со своей стороны было effectus[92]92
  Результатом. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть].

Остановимся на последнем примере. Избыточная мастурбация не была причиной, она была уже проявлением заболевания. Иными словами, речь идет не о патогенном, а о патогномичном факте. Собственно говоря, мы не должны обвинять в этом психиатров, ведь мы сами не всегда чисты в отношении вторичной рационализации. Как часто наше желание во всем искать причину подводит нас!

Особенно часто в патогенности винят психические травмы, комплексы и конфликты, о которых часто говорят, но которые нужно расценивать не как патогенные, а лишь как патогномические. То, что психические травмы и комплексы вообще возникают и что человек не может с ними справиться, уже относится к сфере симптоматологии, но никак не к этиологии соответствующего психоза.

Возьмем, к примеру, эндогенную депрессию! Как мы уже пытались доказать ранее, при ней человек очень интенсивно переживает и проживает свойственное людям напряжение между сущим и должным. То, что человек задолжал своим сущим своему должному, он рассматривает под увеличивающей, искажающей лупой своей эндогенной депрессии. Расстояние между сущим и должным расценивается как пропасть. Однако само по себе напряжение между тем, что есть, и тем, что должно быть (напряжение бытия, как мы его называем), неотъемлемо и неискоренимо. Пока человек находится в сознании, его сущее всегда остается в долгу перед должным. Ни в коем случае это чрезмерное напряжение бытия, это превратившееся в пропасть ощущение расстояния не привело к эндогенной депрессии (в смысле патогенеза); скорее эндогенная депрессия вызвала появление пропасти (в смысле патогномики). Не напряжение бытия делает человека больным, а заболевание эндогенной депрессией заставляет больного воспринимать это напряжение искаженно и преувеличенно.

Что же такое эндогенная депрессия как таковая? Несмотря ни на что, она остается чем-то соматогенным – неким соматозом. Точнее всего ее можно охарактеризовать как пониженную витальность. Допустимо также говорить о понижении уровня «биотонуса» (Эвальд).

Что, если при понижении уровня воды, отливе становится виден риф? Никто не осмелится утверждать, что риф есть причина отлива. Напротив, при отливе он просто становится видимым. Не так ли обстоит дело с расстоянием между сущим и должным? Не становится ли оно видимым при эндогенной депрессии вследствие понижения витального тонуса? Итак, мы можем утверждать следующее: в сколь малой степени появляющийся риф обусловлен отливом, в столь же малой степени психоз обусловлен психической травмой, комплексом или конфликтом.

Продолжим наше сравнение с отливом: если он становится сильнее, риф тоже становится больше. Аналогичное обнаруживается и в ситуации со снижением уровня витальности, называемой эндогенной депрессией.

Нам известен случай пациентки с эндогенной депрессией, которая во время Первой мировой войны временно служила почтальоном, заменяя раненых коллег, и спустя десятилетия, находясь в фазе эндогенной депрессии, утверждала во время беседы с врачом, что украла тогда мешок с письмами. Как известно, у эндогенно-депрессивных пациентов едва ли возможно наличие реальной вины в их безумных самоупреках. И правда, во время дальнейших расспросов выяснилось, что эта кража касалась старого пустого почтового мешка – без корреспонденции! Тот факт, что пациентка вообще вспомнила об этом несущественном проступке, служит как раз таки проявлением эндогенной депрессии, но не ее причиной. Ни большая субъективная, ни объективная вина не были в этом случае патогенными; они являлись патогномичными.

Причина и пусковой механизм

Помимо путаницы с проявлением и причиной заболевания, о которой мы говорили выше, психиатрия нередко совершает ошибку, не различая истинную психическую причину и психический пусковой механизм. Заболевания, которые лишь запускаются из психического (а не имеют в нем причину), не заслуживают называться психогенными, речь в таких случаях идет о псевдопсихогенезе.

Довольно банально указывать на то, что психические заболевания, в том числе и психозы, могут быть спровоцированы, например, возбуждением. Однако здесь нужно помнить, что подобное возбуждение не всегда связано с боязнью. Спровоцировать психическую болезнь может не только лишь возбуждение, связанное с боязнью, но и возбуждение радостное. Так или иначе, речь идет о своего рода влиянии стресса. С другой стороны, нельзя упускать из виду, что касаемо пускового механизма в психическом важную роль в качестве патогенного фактора может играть не только чрезмерное напряжение, но и его прекращение (если оно происходит внезапно). Обычно здесь я привожу в пример характерные ситуации освобождения из концентрационного лагеря или военного плена[93]93
  Ср. V. E. Frankl, Ärztliche Seelsorge, 1. Auflage, Wien, 1946, 81: «Внезапная разрядка, освобождение от эмоционального давления, означает… опасность… В характерологическом отношении здесь появляется угроза душевного аналога кессонной болезни».


[Закрыть].

Суть психотических заболеваний такова, что они при определенных обстоятельствах вообще не нуждаются в пусковом механизме. Возьмем оговоренный нами пример концентрационного лагеря. Нам известен пациент, который страдал в лагере Дахау манией, но после своего освобождения, несмотря на радостную внезапно представившуюся возможность удачной эмиграции, скатился в тяжелую депрессию. Все это говорит о безусловной независимости истинного психоза от судьбы или, если угодно, о судьбоносности самих психических процессов. В этом отношении статистические исследования Хиршмана дали достаточно доказательств относительной «устойчивости к влиянию окружающей среды» психозов и даже неврозов[94]94
  Макс Малцахер, Йорг Мерц и Даниэль Эбнётер (“Einschneidende Lebensereignisse im Vorfeld akuter schizophrener Episoden”, Arch. Psychiatr. Nervenhk. 230, 227, 1981) из руководства исследованиями Психиатрической клиники при Университете Цюриха при выборочной пробе 70 пациентов, заболевших шизофреническим психозом, не подтвердили, что радикальные жизненные события несут в себе функцию запуска шизофренического психоза, о чем говорят Браун и Бирли.


[Закрыть].

В конце концов, возможность провоцирования психотических заболеваний в соматической области (здесь мы не должны говорить о причинности!) – хорошо известный и признанный факт. Мы помним о типичном провоцировании психотических состояний такими соматическими интеркуррентными заболеваниями, как typhus abnominalis[95]95
  Брюшной тиф. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть],[96]96
  И наоборот, что тиф может быть вызван из психического, проистекает из эксперимента Гоффа и Гейлига, о котором мы скажем далее.


[Закрыть] или commotio cerebri[97]97
  Сотрясение мозга. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть],[98]98
  V. E. Frankl, Manisch-depressive Phasen nach Schädeltrauma, Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 119, 307, 1950.


[Закрыть]. Однако в качестве запускающих механизмов, действующих в соматической области, мы должны рассматривать не только подобные патологические, но и физиологические процессы. К примеру, пубертат представляет собой типичный временной период для шизофренических сдвигов (типичный настолько, что ранее он носил название dementia praecox[99]99
  Ранняя деменция. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть]), в то время как для фазы эндогенной депрессии самым типичным временным периодом ее возникновения можно назвать климакс. Оба этих периода – пубертат и климакс – являются провоцирующим эндокринным фактором, и все же никому не придет в голову принимать эндогенную депрессию за эндокринное заболевание.

Само собой разумеется, что именно в случае эндогенных депрессивных состояний, вызванных климаксом, обсуждается также и одновременный их запуск из психического: человек задумывается о страхе потери возможностей и об экзистенциальных итогах: что человеку должна жизнь и что он ей задолжал. Если этот экзистенциальный итог получается отрицательным, пусть и субъективно или мнимо, тогда можно говорить, если угодно, не столько о психическом пусковом механизме эндогенно-депрессивного психоза, сколько о комбинации эндогенной, психотической депрессии с психической, невротической депрессией.

Зададимся вопросом, в чем, собственно, состоит разница между причиной и пусковым механизмом, ведь в некотором смысле пусковой механизм тоже является причиной, если не главной, то косвенной. Косвенная причина в этом смысле – это не только пусковой механизм, это еще и то, что принято называть условием. Что-то обусловливать – это еще не значит вызывать что-то или быть причиной чего-то. Как известно, существуют так называемые необходимые и достаточные условия. Мы можем утверждать, что главная причина необходима и достаточна, в отличие от пускового фактора, пока мы его определяем как косвенную причину, не достаточное и не необходимое условие; для последнего мы должны были бы ввести новый термин – (всего лишь) возможное условие!

Психический патогенез и психическая патопластика

Тематическая патопластика. В самом широком смысле слова содержание психогенно. Например, это может быть содержание бреда. Это давно признанный факт, и на нем давно уже настаивают. В любом случае психогенный материал в таком широком смысле включается в тематику бредовых идей.

Заслуга психоанализа состоит в том, что он анализирует факторы, которые таким образом входят в тематику бредового мыслительного процесса, не без намерения проследить его развитие вплоть до детства. И по праву. Само собой разумеется, что индивидуум буквально раскрывается и разворачивается как временной гештальт в течение жизни, так что только обзор жизненного прошлого дает нам информацию об индивидуальном, об индивидууме как таковом.

Индивидуальная патопластика. Это справедливо не только в отношении патологичного. В нормальном состоянии у человека тоже преобладает то или иное содержание сознания – в зависимости от индивидуальности. В случае последующего заболевания мы имеем обыкновение говорить об этом преобладающем содержании сознания в его целостности как о преморбидной личности. Вокруг этого содержания, как вокруг темы, вертятся мысли пациентов, «словно игла, застрявшая в канавке граммофонной пластинки», как однажды удачно описала это одна наша пациентка. Происходит так, что пациент не может перестать думать о своей вине, в то время как другого пациента заботит не моральный долг, а долг денежный. В первом случае мы имеем дело с бредовыми идеями виновности, во втором – со страхом бедности. Если на передний план выходят ипохондрические бредовые идеи, это ведет к страху перед заболеваниями.

Коллективная патопластика. Само собой разумеется, что выбор бредовых идей, как мы это называем, не в последнюю очередь зависит от совокупности коллективных мыслей, от коллективистского мышления нашего времени. И в этом смысле в рамках этиологии психозов мы можем говорить о социогенезе. Это было бы верно в параклиническом смысле – в том смысле, в котором мы по праву можем говорить и о коллективных неврозах. Таким образом, у нас появляется право говорить и о коллективных психозах, покуда мы понимаем под ними не более чем общность социогенных и коллективных элементов и моментов, как они проникают в индивидуальные психозы – психозы в клиническом смысле слова.

Выявление этих моментов может быть предметом исследований в области патологии духа времени. Сами психозы, однако, являются выражением и отражением данной патологии, ведь времени, духу времени, болезни духа времени соответствуют преобладающие идеи, время направляет их, и со временем они всегда меняются. Проще говоря, постоянно происходит смена доминанты преобладающих идей.

Так, мы знаем, что типичная скрытая эндогенная депрессия в 1920-е годы была обычно замаскирована под картиной скрупулезных навязчивых идей, а сегодня она преимущественно связана с ипохондрическими идеями страха, протекает в виде фобий и по этой причине получает диагностический ярлык вегетативной депрессии. Кого удивит, что в такое время эндогенно-депрессивные мысли редко вращаются вокруг темы человеческой вины, но больше вокруг актуального содержания типа физического здоровья и профессиональной трудоспособности[100]100
  H. Kranz, Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie usw. 23, 58, 1955.


[Закрыть],[101]101
  A. von Orelli, Schweizer Archiv für Neurologie 73, 217, 1954.


[Закрыть].

Стилистическая патопластика

Личностная патопластика. Психическая патопластика – в этом (и только в этом) смысле «психогенез» – проявляется в соответствующих темах бредовых идей не только в тематическом смысле, но и в стилистическом, в смысле общего «стиля жизни» (А. Адлер), что нам особенно важно: стиль бытия преморбидной личности можно проследить вплоть до психотической карикатуры.

В этом отношении мы многим обязаны не только индивидуальной психологии Адлера, мы не менее высоко ценим Бинсвангера, который внес вклад в стилистический анализ психозов благодаря своему анализу бытия (дазайн-анализу). Специалист не сможет не отметить, насколько анализ бытия схож с онтологизацией индивидуально психологического учения о «тенденциозной апперцепции».

Личная патопластика. Выходя за рамки всего индивидуального и личностного, можно сказать, что психоз есть более чем обычная болезнь: он всегда является способом и возможностью человеческого бытия. Что касается эндогенной депрессии, ее специальный экзистенциальный анализ[102]102
  V. E. Frankl, Ärztliche Seelsorge, 1. Auflage, Wien, 1946.


[Закрыть], как уже говорилось ранее, выявил, что эндогенная депрессия как таковая, как morbus[103]103
  Morbus (лат.) – болезнь. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть], представляет собой не больше и не меньше, чем снижение жизненного тонуса; но человек, у которого она наблюдается, – кто же он? Каким его представляет экзистенциальный анализ, общий экзистенциальный анализ? Как существо, ответственное за свое сущее перед своим должным. Мы говорили, что это напряжение бытия переживается и проживается человеком с эндогенной депрессией особо интенсивно. Что ж, снижение жизненного тонуса как такового ведет к смутному ощущению неполноценности; но то, что человек, страдающий этим недугом, не забивается в нору, словно раненый дикий зверь, а ощущает свою неполноценность как вину по отношению к своей совести или своему Богу, – все это выходит за рамки самого morbus, это скорее вклад человека в свою болезнь, который возникает из взаимодействия человеческого в больном и болезненного в человеке и соответствует ему. Это выходит далеко за рамки снижения жизненного тонуса, психосоматоза; мы имеем дело именно с тем, что добавляет сама личность, с чем-то личным и таким образом трансморбидным, ведь личность – это нечто духовное, то есть находящееся по ту сторону больного и здорового.

2.1.2. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПСИХОЗОВ

Обнаружить и раскрыть личное в психозе – это задача экзистенциального анализа. Он пытается сделать случай прозрачным по отношению к конкретному человеку и трансцендировать картину болезни по отношению к представлению о человеке. Картина болезни – это просто искаженное, затемненное изображение самого человека, его проекция на клиническую область, притом из измерения человеческого бытия, которое расположено далеко за пределами невроза и психоза, и в этом метаклиническом пространстве экзистенциальный анализ исследует феномен и симптомы невротических и психотических болезненных состояний.

В этом пространстве он нечто открывает и пробуждает. То, что он открывает, является неповрежденной и невредимой человечностью; экзистенциальный анализ ставит своей целью научить нас видеть ее за всеми невротическими и психическими расстройствами[104]104
  Барук впервые отважился на прорыв в этой области, в чем заключается его уникальная заслуга.


[Закрыть].

В иных случаях содержания остаются неосознанными, и в смысле неосознанной религиозности они могут проявляться именно в психозе и через него проникать в сознание. Так, истинное и изначальное может выразиться в психозе, в то время как в нормальном состоянии оно оставалось скрытым, спрятанным и погребенным под слоем обыденности и заурядности.

В целом, конечно, мы по-прежнему говорим о следующем: добротно функционирующий психофизический организм является условием для того, чтобы раскрывалась человеческая духовность. Однако нельзя забывать, что психофизика, хоть от нее и зависит духовность, ее не вызывает, она не может создать духовность. Не стоит упускать из виду и то, что поражен может быть лишь психофизический организм – в случае психотического заболевания.

Психофизическое функциональное расстройство все же может привести к тому, что духовная личность, стоящая за и, как мы будем говорить далее, над психофизическим организмом, будет не в состоянии выразить себя, однако это все – не больше и не меньше, – что может сделать психоз с личностью. У Р. Аллерса мы также читаем: «Болезнь не дает личности выразиться». Автор не упускает возможности упомянуть в этой связи и то, что подобное происходит «при тяжелых дефектных случаях, например при тяжелой умственной отсталости, вызванной нарушениями развития мозга, или при прогрессирующей деменции вследствие разрушения мозга».

Человеческий дух зависит от функционирования его организма. Да, более того, этот организм может отказать. В аналогичном контексте и опираясь на potentia oboedientalis, я говорил об impotentia oboedientalis[105]105
  Тот, кто видит лишь биологическую, психологическую и социологическую обусловленность человека и не противопоставляет им упрямство духа, тот похож на человека, который видит в двигателе автомобиля механизм переключения передач, но игнорирует сцепление: человек может дистанцироваться от «приводных механизмов» инстинктов, наследственности и окружающей среды (этих трех «передач») и, силой упрямства своего человеческого духа, отсоединиться от биологических и социальных факторов влияния. Такое упрямство не всегда необходимо, но это предмет другого разговора. К счастью, человеку не нужно прибегать к нему постоянно, ибо так же часто, как человек утверждается вопреки своей наследственности, окружению и инстинктам, он утверждается и благодаря своей наследственности, своему окружению и силой своих инстинктов.
  См. В. Франкл «Измерения человеческого бытия», Jahrbuch fur Psychologie und Psychotherapie I, 186, 1953.


[Закрыть].

Пока я не доберусь до духовной личности, ведь психоз забаррикадировал и скрыл ее от меня, я, конечно, не смогу воздействовать на нее с помощью терапевтических методов, и призыв вынужден будет потерпеть неудачу.

Трактование смысла и поиски смысла

Как известно, различают поиски смысла и толкование смысла. Попытка трактовки смысла бредовых идей, о чем речь шла ранее, нужно понимать как поиск смысла. Но нельзя забывать, что в случае интерпретации бредовых идей речь идет о трактовке смысла для меня как для врача, но мы должны спросить себя, а есть ли также смысл, который скрывает в себе психоз, не для меня как врача, а для самого пациента. По нашему мнению, психоз в самом деле несет смысл для пациента, но этот смысл не дан, а задан самим пациентом психозу. Именно больной должен придать смысл своему недугу. Сначала он должен его поискать, нащупать.

Вспомним, что экзистенциальный анализ стремится не только что-то открыть, но и что-то пробудить. То, что он открывает, является неповрежденной и невредимой человечностью. Существует три экзистенциалии, которые составляют человеческое бытие как таковое (а не только характеризуют его): духовность, свобода и ответственность. Поскольку экзистенциальный анализ пытается открыть духовность даже в психотическом бытии, он пытается также разбудить в нем свободу и ответственность.

Фактически психотическое бытие обладает некоторой степенью свободы (свободы в борьбе с торжеством психоза) и остатком ответственности (ответственности за преодоление психоза, за оформление своей судьбы, носящей имя «психоз», ведь эту судьбу все еще можно и нужно оформить).

Экфорирование[106]106
  От греч. ekphorio – выносить. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] и апеллирование

Экзистенциальный анализ выносит на первый план, экфорирует неповрежденную и невредимую духовность, которая стоит за психозом, и апеллирует к свободе, которая стоит над психозом: свободе позиции по отношению к психозу, будь то позиция защиты или смирения. Иными словами, экзистенциальный анализ, покуда он является психотерапией или становится логотерапией, не только экфорирует духовное, но и взывает к этому духовному, апеллирует к упрямству духа. Нам понятно, что слово «апеллировать» может вызывать в глазах современной психиатрии ужас. Разве не фон Байер[107]107
  В. фон Байер «Реферат к докладу на Первом собрании Немецкого общества психиатрии и неврологии в Бад-Наугейме 1 и 2 апреля 1955».


[Закрыть] сказал следующее: «Врачебная педагогика безумцев апеллирует к свободе и ответственности»? Разве не Зегерс сказал, что «необходима определенная доля мужества, чтобы взывать к ответственной свободе ‹…› но мы должны добиваться этого в лечебных учреждениях»? Разве не указывал Меннинген-Лерхенталь на то, что «меланхолия иногда не проникает в ядро личности, в котором закреплена его основная внутренняя позиция»? По нашему мнению, так же и человек, страдающий эндогенной депрессией, может с помощью своей духовной личности оказать сопротивление поражению психофизического организма и таким образом вывести себя за пределы процесса болезни своего тела. Фактически при эндогенных депрессиях мы имеем дело с психофизическим поражением, ведь и психическое, и физиологическое включены в этот процесс одинаково, параллельно. С психофизической депрессией рука об руку идут соматические нарушения менструации, секреции желудочного сока и многое другое. Человек с эндогенной депрессией болеет желудком, кожей и волосами, телом и душой, но не духом. Речь идет только лишь о поражении психофизики, но не духовной личности, которая как таковая, как духовная, совершенно не может быть поражена. От самой духовной личности, а не от эндогенной депрессии зависит, ceteris paribus[108]108
  Ceteris paribus (лат.) – при прочих равных условиях. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] дистанцируется ли человек от своей эндогенной депрессии или впадет в нее. Таким образом мы видим, как психофизическому параллелизму противостоит психоноэтический антагонизм. Апеллировать нужно к нему.

Дазайн-анализ психозов

Дазайн-анализ Бинсвангера уделяет гораздо меньше внимания возможности такого апеллирования, такого призыва. Однако мы не должны помещать дазайн-анализ и экзистенциальный анализ на две чаши весов, дабы не поставить первый в невыгодное положение. Все же задача дазайн-анализа не психотерапевтическая. По крайней мере, Босс утверждает следующее: «Дазайн-анализ не имеет ничего общего с практикой психотерапии». В то время как экзистенциальный анализ старается быть полезным в лечении неврозов, заслуга дазайн-анализа состоит в том, что он привносит вклад в понимание психозов. (В этом смысле дазайн-анализ не противостоит экзистенциальному анализу, а дополняет его.)

Для лучшего понимания психозов дазайн-анализ должен обращаться к единству «бытия в мире» (Хайдеггер), в то время как экзистенциальный анализ должен подчеркнуть многогранность этого единства, представить эту многогранность димензионально – как экзистенцию и фактичность, личность и организм, духовное и психофизическое, чтобы в принципе смочь апеллировать к личности и взывать к упрямству духа. Если экзистенциальный анализ, подобно дазайн-анализу, позволит духовной личности раствориться в ноопсихофизически нейтральном бытии, кому тогда будет адресован этот призыв, к кому мы будем апеллировать? Адресат был бы неизвестен. К чьему упрямству духа мы бы тогда призывали? Чьей мнимой власти его противопоставить? Ведь при таком представлении о человеке мы не смогли бы отличить духовную личность от больного организма. Человек с эндогенной депрессией не смог бы дистанцироваться от себя самого. Он и его эндогенная депрессия составляли бы единство, потому что человек с психозом, чье «именно такое и никакое иное существование в мире» так успешно и достойно старается осветить дазайн-анализ, – этот человек будет настолько определен и пронизан данным способом «бытия в мире», так погружен в свой способ «бытия в мире», что придется говорить об инфильтрации, инфузии и диффузии этого существования в психозе. С точки зрения дазайн-анализа для человека-психотика не существует возможности освободиться от психотической оболочки «именно такого и никакого иного существования в мире».

Ранее мы определили область действия психоанализа в соответствии с его стремлением внести вклад в понимание психогенного в психозах, теперь вспомним, что сам психоанализ понимает и определяет себя как динамическую психологию; в отличие от него, дазайн-анализ соответствовал бы психологии, которая могла бы называться статичной, а логотерапия, в отличие от них обоих, должна быть обозначена как апеллятивная психотерапия. Для логотерапии биологическая данность, такая как психоз, несмотря ни на что, еще не является биографической данностью, ибо в то время, как дазайн-анализ освещает единство в многогранности «тело – душа – дух», логотерапия, наоборот, освещает многогранность в единстве человеческого бытия и несмотря на него, а именно она освещает дух в факультативном антагонизме с телом и душой, который мы (на контрасте с психофизическим параллелизмом, являющимся обязательным) обозначили как психоноэтический антагонизм. Тезис логотерапии о судьбоносности психоза для нее самой не фаталистический. Хотя она и признает в рамках генеза психозов не истинный, а скорее псевдопсихогенез, а именно психическую патопластику, но все же она признает строгие показания к психотерапии и при психозах, – конечно, только в рамках соматотерапии.

2.1.3. ЛОГОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ

Мы уже говорили, что психогенез присутствует в рамках генеза психозов только в смысле психической патопластики. Далее говорили, что в этом смысле существует и ноогенез, то есть патопластика духовного. Само собой разумеется, что при наличии патопластики из духовного психотерапия тоже должна исходить из духовного, и это относится также и к психозам. То, что мы называем логотерапией, ex definitione[109]109
  Ex definitione (лат.) – по определению. Прим. пер. (М. Матвеевой).


[Закрыть] видит себя психотерапией духовного. Здесь от экзистенциального анализа мы переходим к логотерапии.

Логотерапия[110]110
  Логотерапия при (!) психозах (логотерапии психозов не существует) является, по сути, терапией той части человека, которую не затронула болезнь, она работает с установкой части человека, оставшейся здоровой, в противоположность больной его части. То, что осталось здоровым, не подвержено заболеваниям, а то, что стало больным, не подлежит лечению терапией (даже логотерапией!), к нему имеет доступ лишь соматотерапия.


[Закрыть] должна заботиться о двух вещах: именно как психотерапия неврозов она должна приводить и побуждать пациентов к тому, чтобы они объективировали процесс болезни и дистанцировались от нее. Иными словами, пациент должен научиться смотреть в лицо таким вещам, как страх и навязчивые синдромы, и смеяться им в лицо (метод парадоксальной интенции). Не происходит ли так, что именно выставление болезни в качестве судьбоносного процесса и принятие этой болезни в этой ее судьбоносности дает пациенту повод придавать все больше фактичности факультативному психоноэтическому антагонизму, актуализировать его таким образом, что первичный процесс лишается всех психогенных невротических реакций и вторичных наслоений и наложений и редуцируется до своего действительно судьбоносного ядра.

Однако логотерапия при психозах должна заботиться не только об этом; она должна не только объективировать, она должна также позволять субъективировать процесс болезни, то есть побуждать пациента к тому, чтобы он персонифицировал его, наложил на него оттиск своей личности, поставил свою печать. Иными словами, мы должны заботиться о том, чтобы произошло столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке.

Имплицитная патопластика

Столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке может происходить также в форме примирения. Приведем один пример из многих знакомых практикующим врачам. Одна наша пациентка, страдающая шизофренией, утверждала, что слышала голоса; и, по ее словам, пусть лучше будут голоса, чем глухота. Когда Вайтбрехт говорит, что «благородство и падение, по-видимому, трагично переплетены», мы можем добавить: «и нередко комично». В этом конкретном случае, когда человеку удалось придать форму собственной тяжелой судьбе под названием «акустические галлюцинации» – той судьбе, о которой мы говорили, что ее «все еще можно и следует оформить», – именно в этом конкретном примере мы обнаруживаем то, что данное оформление возможно. При этом человек не отдает себе ни малейшего осознанного отчета в том, что происходит. Одним словом, это формирование происходит без рефлексии, а скорее имплицитно; столкновение (в данном случае примирение) происходит в безмолвии. Все происходит без какого-либо выражения, как само собой разумеющееся, ведь именно этого человек с психозом и не может: выразить себя. Именно экспрессивная функция (и плюс инструментальная), относящаяся к психофизическому организму и служащая духовной личности, повреждена.

Таким образом, экзистенциальный анализ показывает, что судьбу под названием «психоз» «все еще можно оформить». Он также показывает, в какой степени это все еще возможно, а логотерапия демонстрирует, что «эту судьбу стоит оформлять» и насколько это возможно. Мы, конечно, должны понимать, что данная судьба под названием «психоз» всегда уже имеет некую форму, ведь личность всегда вносила свой вклад, она всегда была в игре, участвовала в формировании процесса болезни, ведь человека настигла болезнь, она с ним произошла. Животное впало бы в болезненную возбудимость, животным управляла бы болезненная импульсивность; и только человек способен занять определенную позицию по отношению ко всему этому. И он всегда занимал какую-то позицию, он сделал это в тот момент, когда пришел к бредовым идеям бедности или греховности – в зависимости от ситуации.

Однако такую имплицитную патопластику нельзя путать с расхожими рассуждениями, что бредовые идеи являются психической реакцией на соматический процесс, ведь с нашей стороны речь идет не о психических реакциях, а о духовных актах, о личностной позиции и об установке по отношению к психозу. Насколько эти духовные акты личностной позиции и установки отличны от простых психических реакций, однозначно следует из того факта, что можно и должно занять определенную личностную позицию и установку также и по отношению к бредовым идеям.