Текст книги "Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть I. Противостояние концепций"

Помимо этого, при разработке руководств не принято рассматривать выгоды, получаемые организациями, рекомендующими данные руководства, как и их отраслевые отношения; отношения среди агентств, которые «не смогли» изучить фактические доказательства, предоставляемые Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), и (Система управления содержимым) CMS, и, наконец, организации кустарной отрасли, занимающиеся разработкой доказательной медицины, чьи доходные статьи зависят от взносов той или иной отрасли.

Кроме того, в дополнение к вышесказанному, руководства по клинической практике рассматриваются страховыми компаниями или правительством в некоторых странах как метод контроля затрат. Таким образом, недостаток доказательств может использоваться в качестве аргумента для исключения лечебного вмешательства из перечня страховых выплат, государственного медицинского страхования или государственного финансирования.

Конфликты интересов неизменно возникают в отраслях, связанных с фармацевтическими препаратами, а также с оборудованием и другими материалами.

Все специалисты в сфере здравоохранения, задействованные в исследованиях или разработке руководств, страховые компании, политики в области здравоохранения и, наконец, так называемые независимые организации, чей доход зависит от создания руководств, удовлетворяющих сторону – плательщика, должны признать необходимость полного раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов». Конец цитаты.

(Manchikanti L, Benyamin R.M., Falco F.J.E., Caraway D.L., Datta S, Hirsch J. A. Guidelines Warfare Over Interventional Techniques: Is There a Lack of Discourse or Straw Man? Pain Physician 2012; 15:E1-E26 • ISSN 2150—1149)

Надеюсь, что все всем понятно – доказательная медицина на данном историческом этапе является инструментом влияния, который используется для устранения конкурентов и решения определенных финансовых задач.

Выслушаем еще одно мнение. Канадские специалисты A. D. Furlan, V. Pennick (2009):

«Руководства по клинической практике, как следует из их названия, разработаны для помощи врачам в принятии решений. Они должны быть основаны на современных, обоснованных научных доказательствах, которые группой экспертов претворяются в практические рекомендации. При отсутствии научных доказательств предполагается/ожидается, что группа экспертов восполнит пробелы и предоставит ответы на вопросы, с которыми врачи сталкиваются в своей повседневной практике. Тем не менее, хотя некоторые руководства, в том числе опубликованные Американским обществом боли, предоставляют превосходные обобщенные результаты научных доказательств, они мало что дают для ведения клинической практики и оставляют многие вопросы без ответов. Например, должны ли пациенты быть готовы признать, что у них хроническая боль, и научиться жить с ней до того, как их направят на интенсивную междисциплинарную программу реабилитации?

Согласно стандартам AGREE (Аppraisal of Guidelines, research and evaluation. Экспертная оценка Руководств, исследований и оценки), руководство Американского общества боли может многое предложить, включая конкретную область применения и назначение, участие заинтересованных сторон, строгость разработки и редакционную независимость.

Тем не менее, имеется ряд недостатков, включая непоследовательность в рассмотрении параллельных методов, используемых для оценки доказательств, а также отсутствие ясности и точности в представлении рекомендаций. В частности, авторы пытаются объединить слишком много систем оценки, и большинство рекомендаций не содержат конкретной информации, которая могла бы помочь клиницисту, особенно тех, которые рекомендуют обсуждение с пациентами всех «за и против» лечения».

(Furlan, A., Pennick, V. Limitations of guidelines for low back pain therapy. Nat Rev Rheumatol 5, 473—474 (2009). https://doi.org/10.1038/nrrheum.2009.172)

Негодование Manchikanti L и коллег можно легко понять. И дело тут не только в научном подходе. По данным многих авторов ежегодно в Северной Америке на лечение болей в спине тратится порядка 80—100 млрд. долларов. J.Friedly et al. (2006) в качестве прямых (!) медицинских расходов на лечение болей в спине в США озвучили цифру в 85 миллиардов долларов, при этом «затраты за последние годы увеличиваются с устрашающей скоростью».

(Friedly, J., Standaert, C., & Chan, L. (2010). Epidemiology of Spine Care: The Back Pain Dilemma. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 21 (4), 659—677. doi:10.1016/j.pmr.2010.08.002).

Khan et al., (2017):

«По [различным] оценкам в Соединенных Штатах прямые и косвенные затраты, связанные с болью в нижней части спины, превышают 100—200 миллиардов долларов в год, более половины из которых связаны с потерей дохода и недостаточной продуктивностью».

(Khan A.N., Jacobsen H.E., Khan J., Filippi C.G., Levine M., Lehman Jr R. A.., Riew K. D., Lenke L. G., Chahine N.O. Inflammatory biomarkers of low back pain and disc degeneration: a review. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1410 (2017) 68—84)

C. R. Templin, Yu-Po Lee, S. R. Garfin (2010) дают данные, что: «ежегодно в США выполняется более 250 000 плановых операций на поясничном отделе позвоночника, и поясничная дискэктомия – самая распространенная процедура».

(The lumbar intervertebral disc. (Section II (8) Pathophysiology and Etiology of Intervertebral Disc Herniation) F.M. Phillips, C. Lauryssen. 2010).

B.A. Winkelstein, K.D. Allen, L.A. Setton приводят данные что, «хирургическая резекция (иссечение участка) межпозвоночного диска – наиболее часто выполняемые операции в США на опорно-двигательном аппарате, затрагивающие 0,3% населения, с затратами на госпитализацию в размере 9,5 миллиардов долларов (Fraser 2009; Ricci et al. 2006)».

Также они приводят данные (Weinstein et al. 2006) что, «дискэктомия, направленная на снятие компрессии, часто бывает успешной в плане облегчения состояния, но она не может предотвратить рецидивы боли, вызывая необходимость в дополнительных операциях, так как у 20—60% пациентов могут возникать повторные грыжи».

(Shapiro I.M., Risbud M.V. The Intervertebral Disc. Molecular and Structural Studies of the Disc in Health and Disease. 2014)

Richard A. Deyo (2015): «Спондилодез выставляет самый крупный национальный счет к оплате из всех госпитальных операций: более 40 миллиардов долларов.

<…> годовое количество операций по спондилодезу (все показания и уровни позвоночника) увеличилось примерно с 61 000 в 1993 году до более 450 000 в 2011 году. Это представляет собой увеличение более чем на 600% годового количества операций по спондилодезу».

(Deyo, R. A. (2015). Fusion surgery for lumbar degenerative disc disease: still more questions than answers. The Spine Journal, 15 (2), 272—274. doi:10.1016/j. spinee.2014.11.004)

К слову, ретроспективно, A. White в статье от 1982 года общую экономическую нагрузку от данной патологии [боль в спине] указал каких-то «жалких» 10 миллиардов ежегодно.

(WHITE, A. A., & GORDON, S. L. (1982). Synopsis: Workshop on Idiopathic Low-Back Pain. Spine, 7 (2), 141—149. doi:10.1097/00007632-198203000-00009)

Давайте рассуждать логично: если, с одной стороны, кто-то потратил на лечение боли в спине 100 млрд. долларов, то, с другой стороны, кто-то эти 100 млрд. долларов заработал и положил себе в карман. Желающих откусить кусок побольше от этого «пирога» всегда будет предостаточно. Поэтому, как только кто-то начинает переписывать правила игры под себя и грубо отодвигать конкурентов от кормушки, сразу возникает конфликт интересов.

Лучше всех ситуацию на американском рынке услуг по лечению болей в спине описал Deyo (2009):

«Распространенность и негативное воздействие болей в спине привели к расширению набора тестов и лечения, включая инъекции, хирургические процедуры, имплантируемые устройства и медикаментозное лечение.

Каждый из них полезен для некоторых пациентов, но их использование, обусловленное профессиональной заинтересованностью, деятельностью по защите интересов пациентов, маркетингом и средствами массовой информации, может выходить за рамки научно подтвержденных показаний.

Существуют важные последствия увеличивающегося в объеме тестирования и лечения боли в спине. Инновации часто опережает клиническую науку, оставляя неопределенность в эффективности и безопасности многих распространенных видов лечения. Увеличивается количество осложнений и даже смертей, связанных с обезболиванием.

Несмотря на неопределенность, производители агрессивно продвигают новые лекарства и устройства. Вместе с тем, доверие к науке, поддерживающей эти продукты, подрывается разоблачениями рекламы вводящей в заблуждение, обвинениями в «откатах врачам» и крупных инвестициях хирургов в продукты, которые они исследуют.

Частота использования визуальных методов исследования позвоночника сильно различается в зависимости от географических регионов, а частота хирургических операций наиболее высока там, где частота использования визуализации наиболее высока.

Недавние исследования документально подтверждают увеличение расходов Medicare на эпидуральные инъекции стероидов на 629%; увеличение на 423% расходов на опиоиды при болях в спине; увеличение на 307% количества исследований МРТ поясницы среди участников программы Medicare; и на 220% увеличилось количество операций по стабилизации позвоночника (спондилодез).

Увеличилось количество смертей, связанных с приемом назначенных опиоидов; на 2002 г. был зарегистрирован 4451 смертельный исход, связанный с приемом опиоидных анальгетиков, что больше, чем совокупное общее количество смертей, связанное с приемом кокаина или героина.

Некоторые побочные эффекты от употребления опиоидов могут быть недооценены, включая гипералгезию (повышение чувствительности), которая может возникнуть в результате изменений в головном и спинном мозге и периферических нервах. Короче говоря, употребление опиоидов может парадоксальным образом повысить чувствительность к боли. Гипогонадизм – еще одно недооцененное последствие хронического употребления, которое приводит к снижению уровня тестостерона, снижению либидо и эректильной дисфункции.

Пациенты нуждаются в реалистичных ожиданиях, несмотря на маркетинг продукции, сообщения в СМИ и медицинскую риторику, обещающую безболезненную жизнь».

(Deyo, R. A., Mirza, S. K., Turner, J. A., & Martin, B. I. (2009). Overtreating Chronic Back Pain: Time to Back Off? The Journal of the American Board of Family Medicine, 22 (1), 62—68. doi:10.3122/jabfm.2009.01.080102)

Также Deyo (2015): «Агрессивный маркетинг новых хирургических имплантатов и продуктов также мог сыграть свою роль. Например, процент операций по спондилодезу увеличился после внедрения кейджей для межтелового слияния. Оплачиваемые хирурги-консультанты – на бизнес жаргоне – «ключевые лидеры мнений» – вероятно, существенно повлияли на модели/алгоритмы практики. Некоторые производители хирургических имплантатов выплатили хирургам многомиллионные выплаты в виде предполагаемых откатов, не признавая своих правонарушений. Если оставить в стороне возможные откаты, с финансовой точки зрения для больниц и хирургов операция по спондилодезу более выгодна, чем одна только декомпрессионная операция, [с учетом того, что] все мы экономически рациональны.

Похоже, что большой процент увеличения числа операций спондилодеза был связан с дегенеративным заболеванием диска. Это было правдой, несмотря на то, что рандомизированные исследования показали небольшое или вообще какое-либо преимущество операций спондилодеза над хорошо структурированной реабилитацией при дегенеративном поражении дисков, и, несмотря на высокие и растущие показатели ревизионных операций в хирургии позвоночника в целом».

(Deyo, R. A. (2015). Fusion surgery for lumbar degenerative disc disease: still more questions than answers. The Spine Journal, 15 (2), 272—274. doi:10.1016/j. spinee.2014.11.004)

Kikuchi в обзорной статье «Современные тенденции в диагностике и лечении хронической боли в нижней части спины» (2017) также приходит к схожему выводу:

«Ярлык „дегенеративная болезнь диска поясничного отдела позвоночника“ („lumbar degenerative disc disease“) также подвергся критике. Обозначение „дегенеративная болезнь диска“, применяемое с неоднозначным определением, может быть причиной чрезмерного применения операций по спондилодезу».

(Kikuchi S. The Recent Trend in Diagnosis and Treatment of Chronic Low Back Pain. Spine Surg Relat Res 2017; 1 (1): 1—6).

Кто бы мог подумать! Такая цивилизованная страна и такие варварские методы лечения?

Может быть, Deyo чего-то не договаривает? Он уже пререкался с Abraham и Killackey – Jones по поводу того, что «проблема синдромного подхода состоит в том, что у большинства пациентов мы не можем продемонстрировать патологических отклонений. Многие из этих синдромов невоспроизводимы».

Советские специалисты—вертеброневрологи как раз занимались лечением неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Лечением рентгенологических находок занимаются как раз именно сейчас, потому что это – выгодно. Как заметил Deyo: «все мы экономически рациональны».

При дегенеративном заболевании диска (остеохондроз позвоночника в советской версии) при неправильном лечении развивается выраженная нестабильность в ПДС со стойкими некупируемыми болями. Нестабильность легко определяется при помощи рентген диагностики с функциональной нагрузкой (Тагер, Мазо). Также нестабильность можно выявить косвенно на основе МРТ заключения при наличии изменений по типу Modic 1 и 2 (Тип 1 – воспаление плюс нестабильность в ПДС; тип 2 – жировая дегенерация плюс транслаторная нестабильность в ПДС). Поэтому хирурги с легкостью могут продемонстрировать и воспроизвести патологические отклонения. Показатели сыворотки крови могут показать высокое содержание провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка.

Может быть, все-таки стоит неспецификам начать разделять дегенеративные процессы в диске на доброкачественно протекающие (спондилез) и недоброкачественные (остеохондроз ПДС) и подходить к лечению с точки зрения синдромного подхода?

А то получается какая-то полная ерунда: сначала свалить все боли в спине в одну кучу (обозначать как дорсалгия) без учета патогенеза заболевания и прогноза течения, потом лечить стандартно и однообразно по одному алгоритму, а затем удивляться, что для некоторых категорий пациентов (с клинически значимым остеохондрозом) приходиться прибегать к операции по спондилодезу. Нет, конечно, можно вовремя начать «хорошо структурированную реабилитацию», но тогда придется отказаться от «многомиллионных выплат в виде предполагаемых откатов». А кто на это согласиться?

Deyo пишет все очень правильно. Но он должен отдавать себе отчет, в какой стране он живет и к кому он обращается. В стране, где зарабатывание денег любой ценой возведено в святое право, призывать врачей отказаться от легкого заработка – это верх легкомыслия. Если кто-то добровольно уйдет с такого «рыбного места» как лечение болей в спине, то на его место сразу объявиться с десяток претендентов. И всем будет абсолютно плевать, имеет ли их метод лечения научное и статистическое обоснование или нет. Если люди будут готовы за него платить, то метод пойдет в массы. И я не про хирургов. Не только они занимаются этой проблемой.

Разве различного рода шарлатанствующие врачи не выполняют один из пунктов лечения, предложенных лично Waddell, что, цитирую: «Обязанность каждого врача помочь пациенту избавиться от боли. Всецело этично достичь этого, используя ненаучные средства или даже плацебо. Не должно смущать отсутствие научных доказательств. В данном свете, не существует реальных доказательств, что большинство нашего лечения намного лучше, чем комбинация естественной истории (самоизлечения) и плацебо-эффекта».

Deyo забыл, что деньги не пахнут. Тем более в Америке.

Соавторы и идейные вдохновители концепции «неспецифических болей» покусились на самое святое – право хирурга самостоятельно решать, кого и когда «пустить под хирургический нож» или провести блокаду межпозвонкового сустава, или провести любую другую малоинвазивную манипуляцию на свое собственное усмотрение.

Во-первых, – это удар по авторитету хирургов, во-вторых, – сроки оперативного вмешательства имеют значение для благоприятного исхода.

Приведу конкретный пример:

«У пациентов с неспецифической болью в спине, которая может быть связана с межпозвоночной грыжей, хирургическое лечение (удаление грыжи диска) не имеет преимуществ перед интенсивной консервативной реабилитацией, поэтому рекомендуется только в тех случаях, когда интенсивное мультидисциплинарное лечение длительно (в течение 2 лет) не дает эффекта [Сhou R. et al., 2009]. Два года!

Назначение операции по удалению грыжи зависит не только от типа, размеров и направления грыжи, но и от ее структурного состава: наличия оторванных элементов фиброзного кольца, части замыкательной пластины, костных обломков лимбуса, резервных пространств позвоночного канала и др. Увидеть можно только на МРТ. Плюс учет реактивности иммунной системы на чужеродный белок (грыжу).

Грубо говоря, в природе существует два типа межпозвонковых грыж – «мягкие», не «агрессивные», легко поддающиеся резорбции (рассасыванию), и «твердые», «агрессивные», имеющие в своем составе различные включения, приводящие к длительным воспалениям в позвоночном и корешковых каналах с дальнейшим развитием арахноидита, рубцово-спаечных процессов и др.

Резать или не резать зависит от квалификации и знаний хирурга. И, конечно, от желания заработать. А тут терапевт или семейный врач «болтается под ногами» и на протяжении двух лет морочит пациенту голову и лечит консервативно. Безуспешно. По ходу рассуждая о психосоциальных факторах и «желтых флажках». Хотя финансовая логика в таком подходе есть: два года безуспешно лечим боль в спине «неизвестного генеза» (назначая дорогостоящие препараты), потом операция, потом еще восстановительное лечение после операции (снова назначая дорогостоящие препараты) и плюс постоянное лечение хронической боли (снова назначая дорогостоящие препараты).

Вернусь в тему.

Да, Manchikanti L. et al отстаивали только свою сферу деятельности, и может сложиться впечатление, что по остальным направлениям Chou и коллеги проявили чудеса научной точности, беспристрастности и кристальной честности. Может быть, но я в этом не уверен.

Относительно применения физических упражнений при болях в спине Chou также почерпнул данные «с потолка», что будет продемонстрировано ниже.

И почему я так много уделяю внимания этому Chou? Ответ прост:

«Ядро» российско-украинского варианта концепции неспецифических болей на 95% скомпилировано с руководства Американского общества боли за авторством Chou R и его команды.

Я думаю, что читатель должен сам сделать выводы относительно «вклада» Chou в «отечественную» версию концепции неспецифической боли в спине.

Поскольку не все читатели захотят ознакомиться с полной версией книги «Боль в нижней части спины: мифы и реальность» (№6 в списке литературы консенсуса), откуда все это взято, то я приведу наиболее важные цитаты:

«В целом термин «неспецифическая боль в спине» имеет несколько веских обоснований: во-первых, в большинстве случаев не удается точно установить одну или несколько причин боли, во-вторых, не доказано, что точное определение источника боли улучшит течение и исход заболевания [Chou R. et al., 2007].

У большинства пациентов неспецифическая БНЧС проходит в течение нескольких дней или недель (в течение 6 нед – почти у 90%), однако в 2—10% случаев она принимает хроническое течение [Chou R. et al., 2007, 2009].

Учитывая лучевую нагрузку при рентгенографии, а также увеличение стоимости обследования, не рекомендуется ее выполнение при неспецифической боли в спине и даже радикулопатии в рутинной практике [Chou R. et al., 2007].

Даже у пациентов с клиническими проявлениями поясничной радикулопатии и (или) поясничного стеноза нет необходимости в экстренной КТ или МРТ, их проведение не улучшает исход заболевания, тем более что у значительной части пациентов наблюдается самопроизвольное исчезновение симптомов в течение месяца; МРТ показана только в тех случаях, когда планируются эпидуральные блокады или хирургическое лечение [Chou R. et al., 2007].

Нет оснований для проведения МРТ в первые 4—8 нед. с момента появления острой БНЧС, если нет подозрения на ее специфический характер [Chou R. et al., 2007; Roudsari B., Jarvik J.G.,2010].

Пациентам молодого и среднего возраста (18—50 лет), у которых нет признаков опасного заболевания («красных флажков») и имеется типичная клиническая картина неспецифической БНЧС или дискогенной поясничной радикулопатии, не требуются дополнительные методы обследования [Chou R. et al., 2007, 2009]. Таким больным не следует экстренно проводить рентгенографию, рентгеновскую КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника.

При установлении диагноза следует объяснить пациенту, что радикулопатия связана с компрессией спинномозгового корешка грыжей диска, возможно естественное (без хирургического вмешательства) выздоровление, которое наблюдается в большинстве случаев в течение 4—8 нед [Chou R. et al., 2007]. В основном дискогенная радикулопатия лечится консервативными методами в амбулаторных условиях.

Пациентам с дискогенной радикулопатией дают те же рекомендации, что и пациентам с неспецифической болью в спине [Chou R. et al., 2007]: ограничение (но не полное прекращение) активности, более внимательное и медленное, чем обычно, выполнение движений, максимальная осторожность при подъеме тяжестей и скручивающих движениях. Рекомендуется локальное воздействие холодом или теплом, использование небольших подушек для удобства сна – между коленей при положении лежа на боку и под коленными сгибами в положении лежа на спине. Целесообразно возвращение к работе еще до полного регресса болевого синдрома, однако условия труда следует адаптировать под особенности состояния.

Если в течение недели у пациента развивается или прогрессирует выраженный неврологический дефицит (например, парез стопы), его направляют в нейрохирургический или ортопедический стационар для возможного хирургического лечения [Chou R. et al., 2007].

У пациентов с неспецифической болью в спине, которая может быть связана с межпозвоночной грыжей, хирургическое лечение (удаление грыжи диска) не имеет преимуществ перед интенсивной консервативной реабилитацией, поэтому рекомендуется только в тех случаях, когда интенсивное мультидисциплинарное лечение длительно (в течение 2 лет) не дает эффекта [Сhou R. et al., 2009].

У пациентов с дискогенной радикулопатией хирургическое лечение рекомендуется при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при нарастании неврологических (двигательных) нарушений; хирургическое лечение в сравнении с консервативным обычно приводит к более быстрому уменьшению боли и улучшению функционального состояния [Сhou R. et al., 2009].

Когнитивно Поведенческая Терапия – наиболее эффективное направление при ведении пациентов с хронической неспецифической болью в спине [Chou R. et al., 2007, 2009]. КПТ основывается на том, что боль и связанная с нею инвалидность обусловлены не только имеющейся соматической патологией, но и психологическими и социальными факторами (представлениями пациента о боли, стрессовой ситуацией, «болевым» поведением)» к.ц.

Теперь снова перечитайте выводы Laxmaiah Manchikanti. Рекомендации Chou уже не кажутся такими убедительными и неоспоримыми.

Чтобы понять, какие изменения или новшества были внесены в рекомендации клиницистам, обратимся к данным Amir Qaseem (№12) «Неинвазивная терапия острой, подострой и хронической боли в нижней части спины: клиническое практическое руководство от Американской коллегии врачей» (2017):

«Рекомендация №1.

Учитывая, что у большинства пациентов с острой или подострой болью в пояснице со временем улучшается состояние независимо от лечения, клиницисты и пациенты должны выбирать нефармакологические методы лечения поверхностным теплом (доказательства среднего качества), массаж, акупунктуру или мануальную терапию (доказательства низкого качества). Если требуется фармакологическое лечение, клиницисты и пациенты должны выбирать нестероидные противовоспалительные препараты или мышечные релаксанты (доказательства среднего качества).

(Оценка: сильная рекомендация).

Рекомендация №2.

Для пациентов с хронической болью в пояснице, клиницисты и пациенты должны изначально выбирать нефармакологические методы лечения с помощью физических упражнений, мультидисциплинарную реабилитацию, иглоукалывание, снижение стресса на основе метода безоценочного осознанного наблюдения (умеренное качество), тай-чи, йогу, упражнения на контроль моторики, прогрессивную релаксацию, биологическую обратную связь на основе электромиографии, низкоуровневую лазерную терапию, оперантную терапию, когнитивно-поведенческую терапию или мануальную терапию (доказательства низкого качества). (Оценка: сильная рекомендация)

Рекомендация№3.

Если пациенты с хронической болью в пояснице, которые неадекватно ответили на нефармакологическую терапию, то клиницисты и пациенты должны рассмотреть возможность фармакологического лечения нестероидными противовоспалительными препаратами в качестве терапии первой линии или с назначением трамадола или дулоксетина в качестве терапии второй линии. Клиницисты должны рассматривать опиоиды только как вариант для пациентов, которые должным образом не ответили на вышеупомянутую терапию и только в том случае, если потенциальные преимущества перевешивают риски для отдельных пациентов и после обсуждения известных рисков и реальных преимуществ для пациентов.

(Степень: слабая рекомендация, доказательства среднего качества)».

(Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., Forciea, M. A., & Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 166 (7), 514—530).

Я думаю, что после таких рекомендаций оживились и воспряли духом различные массажисты, мануальщики и йоготерапевты. Ведь речь идет о доказательной медицине. Но я вас уверяю, не стоит радоваться раньше времени.

Перейду непосредственно к результатам исследования. Представляю к изучению Клиническое практическое руководство «Нефармакологическая терапия лечения боли в нижней части спины: систематический обзор для Американской коллегии врачей» за авторством R. Chou и R. Deyo и др. (2017). Собственно, Amir Qaseem на него и ссылался.

(Chou, R., Deyo, R., Friedly, J., Skelly, A., Hashimoto, R., Weimer, M., … & Brodt, E. D. (2017). Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline. Annals of internal medicine, 166 (7), 493—505).

Совместив данные таблиц и рекомендаций относительно лечения острых, подострых и хронических болей, мы приходим к выводу, что, по большому счету, если концепция неспецифической боли вытеснит «остеохондрозную», то рядовой обыватель сможет рассчитывать только на фармакологическое лечение плюс (якобы) когнитивно—поведенческую терапию; или оперативное при наличии радикулопатии, вызванной грыжей или при стенозе канала. В сумме это дает максимум 5—7% клинических случаев (смотри таблицу Консенсуса). Из всех грыж (согласно Deyo) удалению подлежат только 2%.

Конечно же, врачи традиционно будут рекомендовать различные нефармакологические методы, но всегда с оговоркой, что данные методы имеют низкую эффективность как в плане избавления от боли, как и в плане восстановления функции позвоночника.

Особенно, я думаю, «обрадовались» массажисты и мануальные терапевты. Если применение мануальной терапии вопрос спорный, поскольку ее эффективность будет зависеть непосредственно от механизма боли в спине и применяемой методики (ПИР, ПРР, техника нейродинамики, прицельная манипуляция), то с массажем дело обстоит куда хуже. Специалистам по массажу еще придется приложить усилия, чтобы доказать хотя бы малую эффективность метода.

В качестве дополнения к вышеизложенному, выслушаем мнение M. Krismer и M. van Tulder (№6) в руководстве «Боль в нижней части спины (неспецифическая)»:

«Фармакологическое лечение не оказывает никакого влияния на предотвращение неспецифической БНЧС или на предотвращение перехода ее в хроническую. Фармакологическое лечение может уменьшить симптомы и улучшить функцию».

Также: «Все взрослые должны входить в группу риска. НБНС является очень распространенным явлением, и пока с достаточной чувствительностью или специфичностью невозможно определить тех, кто в популяции подвержен большему риску развития НБНС, чтобы давать какие-либо рекомендации.

Должна существовать стратегия, которая бы побуждала население изменить свое поведение и убеждения относительно НБС и информировала о важности выполнения умеренных упражнений несколько раз в неделю».

(Krismer, M., & van Tulder, M. (2007). Low back pain (non-specific). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21 (1), 77—91. doi:10.1016/j.berh.2006.08.004)

Кокрейн обзор «Нестероидные противовоспалительные препараты при боли в пояснице» (2011). Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W., Scholten R.J., van Tulder M.

Выводы авторов:

«Данные 65 исследований, включенных в этот обзор, показывают, что НПВП [нестероидные противовоспалительные препараты] эффективны для краткосрочного облегчения симптомов у пациентов при острой и хронической боли в пояснице без ишиалгии. Однако величина эффективности невелика. Более того, не существует определенного типа НПВП, который был бы явно более эффективным, чем другие. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 показали меньше побочных эффектов по сравнению с традиционными НПВП в РКИ, включенных в этот обзор. Однако недавние исследования показали, что ингибиторы ЦОГ-2 связаны с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний у определенных групп пациентов».

(Roelofs, P. D., Deyo, R. A., Koes, B. W., Scholten, R. J., & van Tulder, M. W. (2008). Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd000396.pub)

Итого, приходим к выводу, что все лечение, включая фармакологическое – не эффективно. Значит в концепции «неспецифических болей» не учитываются некоторые важные факторы или механизмы, которые не позволяют добиться более значимых/внушительных результатов лечения.