Текст книги "Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть III. Механизмы «неспецифической» боли"

В связи с динамическими взаимодействиями между кинематическими звеньями скелета, отклонение от положения равновесия в любом из отдельно взятых сегментов приводит к необходимости вырабатывать корректирующие силовые моменты во всех суставах. Компенсировать возмущающий фактор и возвращать ОЦМ в равновесную точку.

При увеличении раскачивания или любом произвольном движении, связанном со смещением ОЦМ за площадь опоры, происходит активная коррекция положения ОЦМ или возвратом ОЦМ в проекцию площади опоры за счет мышечного сокращения, или увеличением площади опоры (например, простым расставлением ног более широко).

В вертикальном положение стоящий человек при медленных минимальных возмущениях наиболее часто использует «голеностопную стратегию», рефлекторно (неосознанно) изменяя угол в голеностопном суставе. При быстром возмущении используется «тазобедренная стратегия» с выравниванием через вращение в тазобедренном суставе. Часто используются две стратегии одновременно и автоматически, минуя фокус нашего внимания, т.е. неосознанно.

Колебательный процесс перемещения ЦД осуществляется по плавным дугам, с минимальными затратами энергии, что и характеризует нормальное, комфортное в субъективном плане стояние здорового человека, закрепившего удержание вертикальной позы на уровне прочного автоматизма.

Системы тонической установки тела для обеспечения сложных форм равновесия тела недостаточно. В повседневной и профессиональной (не говоря уже о спортивной) жизни смещение ОЦМ за площадь опоры вещь обыденная и нами редко замечаемая.

Препятствие падению обеспечивается динамическим равновесием или динамической стабилизацией тела в пространстве. Основным отличием её от системы тонической установки тела является возможность реагирования на действие линейных и угловых ускорений – скоростных высокоамплитудных движений в суставах с резким значительным смещением центров масс звеньев тела относительно общего (интегрального) центра масс всего тела.

ЦНС контролирует такое положение посредством тонических рефлексов положения и тонических рефлексов выпрямления.

Поддержание равновесия – удержание туловища против действия силы тяжести и способность контролировать и стабилизировать положение различных частей тела относительно друг друга во время сложных движений достигается за счет координированной работы мышечной и вестибулярной системы. Зрительная система является неспецифической для данного вида деятельности и выступает как фон.

Для поддержания равновесия тела одну из решающих ролей играет информация о гравитационной вертикали от вестибулярного аппарата и проприоцепторов тела при контакте с плоскостью опоры. Для формирования чувства равновесия необходима согласованность информации от полукружных каналов ушного лабиринта, слуховых рецепторов, проприоцепторов мышц шеи, механорецепторов связок, сухожилий и сетчатки глаз.

В результате суммирования тонических отолитовых и шейных рефлексов положения всякой позиции головы в пространстве и по отношению к туловищу соответствует совершенно определённое перераспределение тонуса мышц конечностей и глаз.

Проприоцепторы передают информацию о позе тела в пространстве и расположение конечностей относительно туловища (чувство положения). Кроме того, они регистрируют положения в суставах и их скорость (чувство движения) и могут оценивать приложенное мышечное усилие (чувство силы). Эта информация далее направляется вместе с импульсами от органов чувств и равновесия в высшие центры моторной деятельности (мозжечок и т.д.). Эти импульсы передают основную информацию для контроля движений, коррекции поддержания позы и целенаправленных действий.

Взаимодействие рефлексов положения и выпрямления обеспечивает оптимальную ригидность (жесткость) тела и закономерное перераспределение мышечного тонуса тела, конечностей и глаз в зависимости от положения относительно вектора гравитации, ощущения плоскости опоры и зрительной фиксации окружающих предметов.

Поддержание вертикальной позы – это двигательная функция, представляющая собой статическое движение, обеспечиваемое фоновой тонической мышечной активностью преимущественно разгибателей, которые за счет непрерывного взаимного перемещения звеньев тела поддерживают ОЦМ относительно площади опоры.

Если же постуральная система человека функционирует негармонично/не слаженно либо имеет место тот или иной патологический процесс, поразивший структуры, обеспечивающие функции равновесия, то в поддержании вертикальной позы дополнительно задействуется и фазическая мускулатура, в норме задействованная только при динамической стабилизации. Это приводит к снижению точности контроля выполнения движений и требует не только гораздо большего расхода энергии, но, при этом, увеличивая общую компрессионную нагрузку на опорные структуры скелета.

Вполне логичный вопрос: какое отношение это имеет к болям в спине и остеохондрозу в частности? Самое непосредственное. И не только к остеохондрозу, но и к другим поражениям опорно-двигательного аппарата: коксартрозам, гонартрозам, плоскостопию, сколиозированию и пр. Чем выше доля участия сократительного аппарата мышцы в стабилизации сустава или поддержании вертикальной позы, тем выше компрессионная нагрузка на суставы и межпозвонковые диски. Длительная компрессионная нагрузка приводит к резкому ухудшению питания и трофики в мягких тканях и запуску дегенеративно-дистрофических процессов. Происходит необратимый сдвиг обменных процессов в сторону катаболизма и необратимой деградации связочной и хрящевой ткани.

ГЛАВА 6. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ «НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ» БОЛИ В СПИНЕ

Мне очень часто приходится слышать жалобы пациентов на то, что врачи толком не могут объяснить причины боли или, что лечение безрезультатно. Также многие пациенты выражают недовольство тем, что при смене врача новый врач начинает опровергать объяснения предыдущего и дает объяснение по-своему. Поскольку лечение может затянуться, то при попытках выяснить причины хронизации боли пациенты начинают самостоятельно выискивать информацию в интернете или консультируются с такими специалистами как массажисты, тренера фитнесс-центров, мануальщики и пр., что еще больше запутывает пациентов и повергает в уныние и депрессию.

Все это бесперспективно и не имеет никакого смысла.

Как я уже говорил раньше, все лечение боли в спине пытаются переложить на плечи семейных врачей и терапевтов. В крайних случаях (при выявлении серьезной патологии) пациенты будут перенаправляться к неврологам или другим смежным специалистам. Одной из причин, по которой лечение болей в спине «поручают» семейным врачам и терапевтам, является их низкий уровень знаний в области вертеброневрологии. Когда врач не знает и не понимает причин и механизмов боли и патологии позвоночника, то это как раз именно тот специалист, который строго будет придерживаться установленных алгоритмов лечения, и не будет «своевольничать» и подстраивать схемы под каждого конкретного пациента. Что, собственно, и нужно заинтересованным лицам. Перед данными специалистами не стоит задача вылечить. Главная их задача – выписать нужный препарат. Второй причиной, по которому никто из вышеупомянутых специалистов не сможет что-либо внятно объяснить является то, что все отечественное медицинское терапевтическое мировоззрение строится на физиологии Павлова и примитивном учении о рефлекторных дугах. Опираясь на устаревшее учение о рефлексах объяснить причины боли рядовому семейному врачу очень сложно (попросту невозможно), но для выписки рецепта устаревшей концепции вполне хватит.

Для вертеброневрологии как отрасли медицины физиология Павлова не подходит, – она слишком примитивно объясняет все процессы. Для объяснения многих болевых и неврологических феноменов подходит физиология движения Н. А. Бернштейна и теория функциональных систем П. А. Анохина. Хронизация боли – работы А. Р. Лурия, С. Н. Крыжановского, И. М. Фейгенберга, О. С. Андрианова, Р. Мелзака.

Поэтому И. Р. Шмидт (2004) делает такой вывод:

«При изучении роли центра и периферии в реализации остеохондроза позвоночника (ОП), неврологических проявлений (ОП) и сопровождающих их патобиомеханических изменений, было установлено, что врожденный дефицит преднастройки и вероятностного прогнозирования, моторная неодаренность, функциональная асимметрия мозга, особенности личности и личностного реагирования, а также искаженная проприоцептивная афферентация оказывают существенное влияние на реализацию генетической предрасположенности к ОП и на клинический полиморфизм неврологических проявлений ОП. В формировании неврологических и патобиомеханических синдромов участвуют все пять уровней организации движений, по Н. А. Бернштейну».

Я думаю, что после изучения главы читатель поймет, почему не дали развиться такой специальности как «вертеброневрология» и почему всячески льют грязь как на вертеброневрологов, так и на Я. Ю. Попелянского в частности.

Поскольку читатель, вероятнее всего, о физиологии движения, разработанной выдающимся советским физиологом Николаем Александровичем Бернштейном, ничего не слышал, то я кратко представлю учение об уровнях организации движения.

Уровни организации движения по Н. А. Бернштейну (1947).

А – Уровень тонуса (руброспинальный) – организация движений в поле земного тяготения.

Уровень определяет функциональные возможности мускулатуры через преднастройку мышечного тонуса, влияя на сегментарный аппарат спинного мозга и фоновое изменение его возбудимости.

Отвечает за реципрокную (взаимозависимую, взаимовлияющую) иннервацию мышц, регулирует силовые и скоростные характеристики сокращения мышц. Абсолютный монополист по тонусу мышц во всей центральной нервной системе.

B – Уровень синергий (усиление эффекта за счет взаимовлияния; содружественное и взаимодополняющее действие (таламо-паллидарный)) – организует движения в системе координат собственного тела, частей тела относительно друг друга посредством обширных мышечных синергий, обеспечивающих согласованную работу многих десятков мышц.

Преодолевает и использует реактивные силы в управлении многозвенными маятниками конечностей.

Использует стойкие штампы и автоматизмы, контролирует динамическую устойчивость движений, которые требуют точной согласованности ритмически повторяющихся во времени сложных комбинаций движений, охватывающих все конечности и туловище (ходьба, бег, плавание и другие).

Точно воспроизводит один и тот же пространственный и ритмический рисунок движения.

Способен к согласованию мышечных усилий в опорном положении, вне зависимости от информации, поступающей от телерецепторов (глаза, слух).

Контролирует всю внутреннюю черновую технику сложных движений, определяя индивидуальные особенности моторики.

C – Уровень пространственного поля (пирамидно-стриальный) – организовывает движения в системе координат окружающего пространства: координат, связывающих тело и его части с предметами пространства и сами предметы между собой.

Отвечает за организацию движений частей тела или всего тела относительно предметов пространства, точность и меткость в овладении пространством, заполненным объектами, имеющими размер, форму и массу. Движения уровня пространственного поля имеют ясно выраженный целевой характер, вектор, координату в пространстве.

Использует дистантные рецепторы (глаза).

D – Уровень действий (теменно-премоторный) – организует движения собственного тела и его частей с целью приведения в движение окружающих предметов относительно друг друга в соответствии со смысловой задачей, смысловой сущностью предметов, их свойствами и объективно закономерными внутренними и внешними связями. Уровень манипуляции с предметом – «ручное» мышление.

Е – Абстрактный уровень – символические координации – организация движений в соответствии с мыслимой целью движения, воспроизведение образов предметов и явлений посредством речи, письма.

За выполнением любой двигательной задачи отвечает моторный контроль. Высшие мозговые центры выполняют управляющую роль относительно нижерасположенных центров. Любая задача решается через выполнение моторных программ, которые централизованно хранятся внутри многочисленных моторных областей мозга и частях ЦНС.

Моторные области развиваются у человека от нижележащих отделов (спинной мозг) к вышележащим (ассоциативные области коры головного мозга) и деградируют в обратном порядке от вышележащих к нижележащим.

Для построения движений различной сложности команды отдаются на различных уровнях нервной системы. Выполнение моторной активности инициируется, координируется и контролируется центральными механизмами, которые действуют на основе иерархии. Каждый уровень выполняет свою строго специфическую функцию; при этом он может воздействовать как на низшие, так и на высшие уровни в зависимости от поставленной двигательной задачи, выступая управляющим уровнем.

Структуры ЦНС на протяжении жизни накапливают необходимые модели/шаблоны двигательных актов, формируют и хранят «заготовки» программ по реализации различных двигательных стратегий.

Привычно реализуемые шаблоны воспроизводятся как стереотипы. Статичных стереотипов, установленных по умолчанию, не существует.

Любое целенаправленное действие представляет собой последовательное выполнение моторных программ, состоящих из шаблонов с коррекцией на текущую ситуацию.

Когда наступает момент выполнить какое-либо действие, основной шаблон или список моторных заготовок уже существует в ЦНС. В связи с требуемыми обстоятельствами он модифицируется по силе, времени и направлению, что приводит к выполнению уже нового движения, но по выверенным правилам для выполнения данной группы задач. Вариант импровизации. Повторение без повторения на основе имеющихся заготовок.

Моторные программы условно делятся на генерализованные – локомоторные и задача-специфические – разовые неповторяемые.

Моторные программы в ЦНС не содержат специфических движений, но включают общие правила для специфического класса движений. Наиболее часто используемые программы выполняются наиболее координировано и с наименьшей энергетической стоимостью и наименьшими погрешностями.

Вокруг значимой двигательной задачи происходит динамическая самоорганизация функциональных систем и субсистем, обеспечивающих выполнение целенаправленного действия для решения определенной двигательной задачи. Для реализации движения все системы должны работать синхронно и при этом не истощать смежные системы.

Для согласованной работы всех уровней организации движения ЦНС должна оперировать точными данными с периферии со всех подконтрольных структур.

Сенсорный (афферентный) поток непрерывно идет во все анализирующие центры головного мозга.

Для точного управления движением ЦНС непрерывно анализирует параллельные потоки сенсорной информации, идущей от связочного аппарата, мышц, кожных покровов, вестибулярного аппарата и глаз.

Сенсорная информация, идущая из связок, сухожилий, капсул суставов, фасций и межпозвонковых дисков имеет первостепенное значение в планировании будущего движения. На основе данной информации ЦНС выбирает из списка имеющихся шаблонов группу шаблонов, на основе которых будет «сконструировано» и реализовано будущее движение. Можно сказать, что информация с сухожильно-связочного аппарата используется для прогнозирования будущих двигательных сценариев, планирования движения и подготовки упреждающих команд.

Информация, поступающая с мышц, используется для коррекции движения непосредственно при выполнении самого движения.

Информация с кожных рецепторов является уточняющей. Разделение сенсорных потоков условно и применено для облегчения восприятия. ЦНС рассматривает всю входящую информацию цельным двигательным сенсорным паттерном («рисунком»).

Благодаря совершенству моторного контроля человек выполняет сложные двигательные задачи с минимальными энергозатратами и с минимальным износом опорных и миофасциальных структур скелета, но при условии, что все системы и подсистемы работают слаженно и в оптимальном режиме.

Введение

Механизмы развития «простой» неспецифической боли я разобью на отдельные составляющие/механизмы для удобства восприятия. Очень часто они встречаются одновременно, усиливая эффект и затрудняя выявление ведущего.

Основным виновником неспецифической боли являются мышцы, связки и капсулы суставов – ткани, имеющие наибольшую иннервацию свободными нервными «болевыми» окончаниями. Принято считать, что чем обильней иннервирована ткань, тем больший вклад в развитие болевых феноменов она вносит. Для позвоночника в этом плане первое место занимают капсулы суставов, второе – задняя продольная связка и диск, и третье – менискоиды – прокладки внутри сустава по типу менисков в коленном суставе. Обильная иннервация плотной оформленной соединительной ткани (фиброзной) не случайна. Данный тип ткани относится к брадитрофным, т.е. таким, для которых характерен низкий уровень питания. Соответственно, при повреждении – очень низкая репаративная способность. Поврежденный сухожильный и связочный аппарат может не восстанавливаться годами. Обильная иннервация [выполняющая сигнальную функцию], таким образом, защищает соединительную [хрящевую] ткань от возможного регулярного повреждения. Незначительная травма приводит к выраженной боли и обездвиживанию (шинированию) поврежденного участка. Другого способа защиты соединительной ткани у организма нет.

С мышцами в этом плане проще: они хоть и восстанавливаются с некоторым включением фиброзной ткани, но выраженной потери функции (при правильном лечении), как правило, не наблюдается. Вовремя не устраненное нарушение в работе мышц приводит к травматизации хрящевых и капсульных структур, накоплению участков атрофий и зон износа связочного аппарата. Данные патологические изменения приводят к снижению функциональных возможностей звеньев скелета, что может значительно влиять на биомеханику позвоночника.

Наиболее удобно позвоночник рассматривать через разделение на субсистемы, обеспечивающие основные функции позвоночника. Разделение условно и используется только для упрощения восприятия.

Концепция Панджаби (Manohar Panjabi). Стабилизирующие системы позвоночника.

Стабилизация тела и позвоночника в пространстве относительно вектора гравитации зависит от слаженной работы трех взаимосвязанных и взаимозависимых субсистем.

Пассивная субсистема включает в себя позвонки, межпозвонковые суставы, межпозвонковые диски, связочный аппарат позвоночника, капсулы суставов. Также к пассивной части относят глубокие и поверхностные фасции и мышечные соединительнотканные оболочки.

Активная скелетно-мышечная субсистема состоит из мышц и сухожилий, прикрепляющихся как непосредственно к позвоночнику, так и к другим костным рычагам опорно-двигательной системы.

Невральная субсистема или субсистема обратной связи состоит из рецепторов, информирующих ЦНС о параметрах силы, угловых ускорениях, силе и скорости растяжения/сокращения мышц и многое другое. Данные рецепторы располагаются в мышцах, связках, сухожилиях, капсулах суставов, фасциях.

Все три субсистемы работают синхронно, обеспечивая статическую и динамическую стабилизацию тела в пространстве и позвоночника в частности.

Поскольку человек постоянно находится в состоянии контролируемого неравновесия, то для каждого сустава и межпозвонкового диска существует точка (центр реакции), где суммируются моменты сил гравитации, мышечной тяги, груза и т. д. Невральная контролирующая субсистема отслеживает все параметры с механорецепторов, расположенных в связочной ткани и проприоцепторов, расположенных в мышечной ткани, с целью равномерного распределения нагрузки на отдельные суставы и максимально их минимизирует.

Всегда нужно помнить, что конструкция «модель человека – маятник» прежде всего костно-связочно-фасциальная, в которой сократительный компонент мышц играет второстепенную роль исполнителя или корректора движений. Только часть движений выполняется за счет активации сократительного компонента мышц, в то время как другая часть выполняется как за счет внешних сил (гравитация, инерция), так и внутренних (упруго-эластические свойства соединительной ткани). Иногда мышцы только начинают движение, а гравитация и инерционные силы его выполняют. Мышцы в данной модели – модулятор и корректор положения и движения. Избыточная мышечная активация приводит к увеличению нагрузки на суставы, что может привести к быстрому износу опорных структур – дисков, менисков и гиалиновых хрящей суставов.

Для удобства объяснения причин боли, механизмы я разобью на три части, согласно стабилизирующим системам позвоночника: боль мышечная, фасциально-связочно-дисковая, и боль при поражении невральных структур.