Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

РАССТРОЙСТВА СТУЛА

Как симптом неотложного состояния, расстройства стула чаще наблюдаются при острых заболеваниях органов брюшной полости. Ненормальное увеличение содержания жидкости в кале и суточной массы кала (свыше 180 г), обычно в сочетании с учащенной дефекацией, т. е. понос (диарея), если он возникает остро, имеет профузный характер и ведет к значительной потере организмом жидкости и электролитов, является симптомом, требующим неотложной помощи. Диарея считается острой, если ее продолжительность не превышает 2–3 нед и подобные эпизоды ранее не возникали. Степень неотложности значительно возрастает в связи с наличием в большинстве случаев выраженной интоксикации организма, обусловленной воздействием микробов – возбудителей заболевания. При бактериальных инфекциях диарея обусловлена инвазией бактерий в стенку толстой кишки с развитием гиперемии, в тяжелых случаях изъязвлений слизистой оболочки, а также вызванной энтеротоксином гиперсекрецией. Острая инфекционная диарея обычно сочетается с общим недомоганием, лихорадкой, анорексией, рвотой; особенности клинической картины зависят от типа возбудителя.

Понос – важнейший симптом пищевой токсикоинфекции, вызываемой сальмонеллами, а также стафилококком и условно-патогенной флорой. Он появляется одновременно или вслед за рвотой, сочетается с резкой интоксикацией, ознобом, повышением температуры, тахикардией, нередко коллапсом. Позыву на дефекацию предшествуют сильные схваткообразные боли в животе, которые уменьшаются после опорожнения кишечника. Позывы на дефекацию частые, испражнения обильные, жидкие, с неприятным запахом. Сочетание интоксикации, обезвоживания организма, обусловленного поносом и рвотой, с падением сосудистого тонуса значительно ухудшает состояние больных. В тяжелых случаях отмечаются цианоз, похолодание и судорожные подергивания конечностей, черты лица заостряются, кожа на ощупь холодная и влажная.

Обильные понос и рвота, приводящие к значительному обезвоживанию, в сочетании с резкой интоксикацией организма при низкой температуре тела характерны для холеры. Понос с примесью слизи и крови в стуле – основной симптом дизентерии. Позывы на дефекацию при дизентерии часто неудержимые, носят императивный характер, однако стул бывает скудным, состоящим почти сплошь из слизи и крови. Понос сочетается со схваткообразными болями внизу живота, тенезмами и ложными позывами. Пальпация живота выявляет резко болезненную и сокращенную сигмовидную кишку. Бесконечные позывы, сильные боли, тенезмы, общая интоксикация крайне истощают больных, иногда настолько, что к моменту обращения они нуждаются в неотложной помощи.

Диарея с выделением кровянистого стула, спазмами и болезненностью в животе, лихорадкой может являться дебютом развития язвенного колита.

Понос в виде многократного обильного жидкого стула, сочетающийся со рвотой, отмечается у больных при тиреотоксическом кризе, острой и подострой недостаточности функции коры надпочечников.

Среди состояний, сопровождающихся поносом и требующих неотложной помощи, следует назвать отравления мышьяком или его соединениями и ртутью. В обоих случаях понос сочетается с болями в животе, металлическим вкусом во рту, рвотой, коллапсом. Лекарственные средства, содержащие холинергические вещества, магнийсодержащие препараты, хинидин, сердечные гликозиды, антикоагулянты, некоторые антибиотики, также могут вызывать диарею.

Основные принципы лечебной тактики в случае острой диареи:

1. Рекомендуют постельный режим, обильное питье, симптоматически назначают имодиум, антихолинергические средства (например, атропин), спазмолитики при болях.

2. При тяжелой острой диарее и наличии признаков дегидратации и гипотензии необходимо проведение неотложных мероприятий (дезинтоксикация, введение жидкостей, электролитов и сосудистых средств).

3. Во всех случаях оказания неотложной помощи при поносе терапия по возможности должна включать специфические средства, направленные на лечение основного заболевания, т. е. необходимо вводить антибиотики и сульфаниламиды при острых кишечных инфекциях, гормоны коры надпочечников – при гипокортицизме, унитиол – при отравлениях мышьяком и ртутью.

Острая задержка стула также иногда является признаком неотложного состояния. Задержка стула и неотхождение газов – важнейшие симптомы кишечной непроходимости. Они сопровождаются сильными болями, тягостным чувством распирания в животе, повторной рвотой, обычно тяжелым общим состоянием больных. При механической обтурационной непроходимости можно обнаружить видимую на глаз и провоцируемую пальпацией перистальтику кишечника выше препятствия. При паралитической непроходимости (парез кишечника и перитонит) отсутствуют уловимые признаки перистальтической деятельности кишечника как при пальпации, так и при выслушивании живота.

Следует помнить, что явления пареза кишечника и желудка с задержкой стула, неотхождением газов, рвотой могут осложнить течение острого периода инфаркта миокарда. Появление подобной симптоматики значительно ухудшает состояние больных и требует неотложного применения средств, стимулирующих перистальтику, включая иногда введение в желудок зонда для активного отсасывания содержимого желудка.

Острая диарея может развиться у пожилых пациентов, прикованных к постели, или быть спровоцирована приемом медикаментов (включая наркотические анальгетики, гидроксид алюминия, соли висмута, железа, антихолинергические средства, транквилизаторы), поэтому так важен тщательный сбор анамнеза у таких пациентов.

Основные принципы лечебной тактики в случае остро развившегося запора:

1. Больные с кишечной непроходимостью нуждаются в экстренной помощи в условиях хирургического стационара; назначать слабительные средства при этом не следует.

2. Слабительные средства показаны лицам преклонного возраста и пациентам, прикованным к постели, при исключении острой «хирургической» патологии.

РВОТА

Рвота – сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот, – возникает при воздействии периферических или центральных раздражителей на рвотный центр ствола мозга и нередко является одним из основных симптомов тяжелых заболеваний, требующих неотложной помощи. В большинстве случаев рвота представляет собой защитную реакцию организма, направленную на удаление из него токсичных или раздражающих веществ. Она возникает:

1) в результате рефлекторного возбуждения рвотного центра – например, при сильном локальном раздражении брюшины или брыжейки, при непроходимости трубчатых структур с мышечными стенками (желчного протока, кишки, мочеточника и др.);

2) при раздражении рвотного центра токсинами или медикаментами. Причиной рвоты могут быть инфекции, экзогенные интоксикации – отравления угарным газом, ядовитыми грибами, алкоголем, некоторыми лекарствами (например, сердечными гликозидами, наркотическими анальгетиками) и т. д., токсикоз беременных, прекоматозные состояния (при заболеваниях почек, печени), эндокринные заболевания (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, тиреотоксикоз);

3) «мозговая» рвота является следствием прямого раздражения рвотного центра при заболеваниях ЦНС и возникает при гипертоническом кризе, нарушениях мозгового кровообращения, отеке мозга, мигрени, менингите, опухолях, абсцессах, травмах головного мозга.

Рвота почти постоянно наблюдается при острых заболеваниях органов брюшной полости, при этом рвоте обычно предшествует тошнота, нередко – боль в животе. Рвота недавно съеденной пищей, желчью – характерный симптом острого гастрита. Обычно одно– и двукратная рвота приносит больному облегчение. Многократная изнуряющая рвота при остром гастрите ведет к обезвоживанию и потере натрия, калия и хлора, что в свою очередь усиливает рвоту и значительно ухудшает состояние больных. Упорная тягостная рвота слизью, иногда с примесью крови, сопровождает острые эрозивные гастриты, развивающиеся при попадании в желудок крепких кислот и щелочей. Появление рвоты в сочетании с болями в подложечной области, обычно преобладающими в клинической картине, характерно для обострения язвенной болезни и нередко требует неотложной помощи. Соблюдение постельного режима, строгой диеты и введение атропина в большинстве случаев значительно уменьшают эти симптомы.

Обильная рвота кислым содержимым желудка (разложившиеся остатки давно съеденной пищи), возникающая через 4–6 ч после приема пищи, – важнейший симптом органического сужения выходной части желудка (привратника) в связи с рубцеванием язвы или со злокачественной опухолью. Тщательно собранный анамнез и данные объективного исследования, выявляющие истощение и обезвоженность больного при наличии «шума плеска» в желудке натощак, помогают диагностике органического стеноза привратника. Больные со стенозом привратника нередко настолько истощены и обезвожены, что даже при первом обращении нуждаются в парентеральном введении глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. В дальнейшем они подлежат госпитализации в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Чрезвычайно грозным симптомом является кровавая рвота, свидетельствующая о массивном кровоизлиянии из сосудов желудка или пищевода. Причиной кровотечения могут быть эрозия сосуда при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв варикозно-расширенной вены пищевода при циррозе печени с портальной гипертензией, распад опухоли желудка, наконец, сосудистые заболевания и геморрагический диатез. Если кровавая рвота началась после тяжелого приступа кашля или вслед за повторными приступами рвоты, то причиной кровотечения может быть разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода (синдром Меллори-Вейса). Если рвота следует непосредственно за обильным желудочным кровотечением, рвотные массы состоят из алой или только что свернувшейся крови. При менее обильных кровотечениях, когда кровь некоторое время остается в желудке и гемоглобин под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, рвотные массы приобретают характерный вид кофейной гущи.

Рвота – важнейший симптом хирургических заболеваний органов брюшной полости. Обычно она сопровождает приступ печеночной колики, острый холецистит и острый панкреатит, являясь наряду с болью основной жалобой больных. При этом рвота сочетается с болезненностью при пальпации в подложечной области и правом подреберье, нередко локальными симптомами раздражения брюшины, иногда иктеричностью склер. При остром аппендиците также нередко наблюдается рвота в первые часы болезни. Обильная рвота с дурным запахом, называемая за зловоние каловой, – один из основных симптомов кишечной непроходимости. Следует подчеркнуть, что рвота при этих заболеваниях нередко появляется до симптомов раздражения брюшины и наряду с болью должна расцениваться как ранний признак неотложного состояния, обусловленного острой хирургической патологией органов брюшной полости. В то же время рвота является характерным симптомом разлитого перитонита в его поздней стадии, когда диагноз не вызывает сомнений, однако причину перитонита установить довольно трудно.

Приступ почечной колики также может сопровождаться рвотой, сочетающейся нередко со вздутием и болями в животе. Подобная симптоматика при правосторонней колике ведет иногда к ошибочной диагностике острого холецистита или аппендицита.

Рефлекторная рвота наблюдается иногда в острой стадии инфаркта миокарда (особенно при задней его локализации) и нередко является причиной диагностических ошибок. Сочетание рвоты с болью в подложечной области при гастралгическом варианте инфаркта миокарда еще более затрудняет установление правильного диагноза. Однако внимательный расспрос о характере боли, наличие до настоящего болевого приступа периода учащения приступов стенокардии, выявление, помимо эпигастральной локализации, загрудинных болей позволяют заподозрить характер основного заболевания, а при электрокардиографическом исследовании – верифицировать диагноз.

При интоксикациях рвоте обычно предшествует тошнота, характерна упорная, многократная рвота жидкими и вначале обильными рвотными массами. Появление рвоты возможно при различных инфекционных заболеваниях (грипп, пневмония, менингит) на высоте лихорадки и интоксикации. Обильная рвота пищей, а затем жидкостью, сочетающаяся с интоксикацией, схваткообразными болями в животе, высокой лихорадкой, обычно многократным поносом (зловонный пенистый стул зеленоватой окраски), иногда сосудистой недостаточностью, типична для пищевых токсикоинфекций.

Из неотложных состояний, проявляющихся, кроме прочих симптомов, упорной рвотой, необходимо указать на интоксикации препаратами опия, никотином и особенно большими дозами алкоголя. Характерна утренняя рвота; иногда наблюдается запах спирта; в тяжелых случаях она сочетается с нарушением сознания, угнетением дыхательного центра, сосудистой недостаточностью. Больные нуждаются в энергичной дезинтоксикационной терапии в сочетании с введением сосудистых средств.

Рвота является ранним симптомом при некоторых прекоматозных состояниях. Нарастающая почечная недостаточность с развивающейся уремией обычно сопровождается упорной мучительной рвотой, сочетающейся с другими симптомами уремии: нарушениями со стороны центральной нервной системы, олигурией, кожным зудом, запахом аммиака изо рта, поносом, анемией. Печеночная прекома также нередко сопровождается рвотой. Наличие и усиление желтухи, появление или увеличение асцита, уменьшение размеров печени, развитие энцефалопатии, характерный печеночный запах изо рта помогают установить правильный диагноз.

Особенно важно знать, что рвотой обычно сопровождается декомпенсация сахарного диабета, нарастающая инсулярная недостаточность с развитием ацидоза. Важность правильной оценки рвоты как симптома диабетической прекомы состоит в том, что энергичная рациональная терапия инсулином, введение жидкостей, хлористого натрия ликвидируют ацидоз, предупреждают развитие комы и выводят больного из прекоматозного состояния. Рвота при диабетической прекоме обычно сочетается с болями в подложечной области, вялостью и адинамией больного, полиурией, жаждой, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, запахом ацетона изо рта. Анамнестические указания на сахарный диабет и выявление следов инъекций инсулина на руках, животе, бедрах существенно упрощают диагноз.

У больных с нарастающей недостаточностью функции надпочечников при гипокортицизме, аддисоновой болезни обычно наблюдается рвота, которая сочетается с болями в животе, нередко поносом, резкой слабостью, артериальной гипотензией и, что особенно характерно для аддисоновой болезни, пигментацией кожи, наиболее выраженной на открытых частях тела – лице, шее, кистях рук, ладонных складках и местах трения одеждой. Своевременное введение больным с нарастающей надпочечниковой недостаточностью гормонов коры надпочечников, хлористого натрия, жидкости ведет к улучшению состояния и прекращению рвоты.

Рвота, сочетающаяся с поносом, болями в животе, возбуждением, тахикардией – один из основных симптомов тиреотоксического криза, также требующего оказания неотложной помощи, введения парентерально жидкостей, солевых растворов, глюкозы с инсулином, сердечных средств, стероидных гормонов, назначения тиреостатических препаратов.

Рвота без предшествующей тошноты и болей в животе – частый симптом острых сосудистых и воспалительных заболеваний головного мозга. При мозговой дисциркуляции она появляется на высоте головной боли без предшествующей тошноты, сочетается с вестибулярными расстройствами, усиливается при поворотах головы, не приносит облегчения. Сочетание рвоты с головными болями, колебаниями АД, а тем более выявление очаговой неврологической симптоматики помогают установить правильный диагноз. Рвота в сочетании с гемикранией позволяет предположить мигрень, при сочетании с выраженным головокружением, снижением слуха можно заподозрить болезнь Меньера. В случае высокой лихорадки, головной боли, присоединения менингеальных знаков может быть диагностировано воспаление мозговых оболочек. Травма черепа, сотрясение мозга также обычно сопровождаются рвотой.

Таким образом, рвота не является специфическим симптомом какого-либо определенного заболевания, однако во всех случаях рвота как симптом требует уточнения обстоятельств ее возникновения, особенностей рвотных масс, учета других проявлений болезни с целью выяснения характера основного заболевания для своевременного оказания помощи. При необходимости в условиях стационара проводят лабораторное исследование рвотных масс: бактериологическое (при пищевых токсикоинфекциях), судебно-медицинское химическое (при подозрении на отравления ядами).

Важно подчеркнуть, что рвота, являясь одним из симптомов разнообразных заболеваний, нередко значительно ухудшает состояние больных, усиливает обезвоживание и потерю электролитов, приводит к развитию метаболического алкалоза, углубляя тем самым интоксикацию организма. При нарушениях сознания возможна аспирация рвотных масс, ведущая к развитию аспирационной пневмонии, а при обильной аспирации – к асфиксии. Упорная изнурительная рвота может провоцировать надрывы слизистой оболочки с развитием массивных желудочных кровотечений.

Основные принципы лечебной тактики при рвоте:

1. Симптоматическая медикаментозная терапия для купирования рвоты включает парентеральное применение спазмолитиков (но-шпа, 2 мл 2% раствора), м-холиноблокаторов (атропин, 0,5–1 мл 0,1 % раствора) или нормализующего моторику желудочно-кишечного тракта метоклопрамида (реглан, церукал, 2 мл). Указанные препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. При неукротимой рвоте и неэффективности вышеописанного лечения назначают нейролептики.

2. В случае признаков интоксикации показана дезинтоксикационная терапия, при колебаниях АД – терапия, направленная на его нормализацию.

3. Необходимость госпитализации определяется характером основного заболевания. Больной с кровавой рвотой подлежит немедленной госпитализации в хирургическое отделение. До направления в больницу необходимы строгий постельный режим и проведение доступных гемостатических мероприятий.

СЛЕПОТА

Внезапная слепота (амавроз) может быть следствием отслоения или ишемии сетчатки и других заболеваний глаза (например, глаукомы или увеита), поражения зрительных нервов, двустороннего поражения зрительной коры. Больных с остро развившимся нарушением зрения следует экстренно госпитализировать. При этом информация, которую удается собрать врачу скорой помощи о развитии заболевания, имеет важное значение и помогает быстро установить диагноз на госпитальном этапе.

Внезапная слепота на один глаз обычно бывает результатом поражения сетчатки и других структур глаза или зрительного нерва. Одна из частых ее причин – преходящее нарушение кровообращения в сетчатке. Обычно больные жалуются на пелену, внезапно опустившуюся перед глазом и иногда захватывающую лишь часть поля зрения. Иногда одновременно отмечаются нарушение чувствительности и преходящая слабость в противоположных конечностях. Продолжительность эпизода – от нескольких минут до нескольких часов. В 90 % случаев причина – эмболия артерии сетчатки из изъязвленной атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии, дуге аорты либо из сердца (часто при поражении клапанов или мерцательной аритмии). Реже причиной является падение АД у больного с грубым стенозом внутренней сонной артерии. Внезапная слепота на один глаз – предвестник инсульта и должна быть поводом для активного обследования больного. Вероятность развития инсульта можно уменьшить с помощью постоянного приема аспирина (100–300 мг в сутки) или непрямых антикоагулянтов (при кардиогенной эмболии). У молодых лиц причиной преходящей слепоты на один глаз может быть ретинальная мигрень. Падение зрения в этом случае представляет собой мигренозную ауру, которая предшествует приступу головной боли или возникает вскоре после ее начала. Однако даже при типичном анамнезе целесообразно исключить с помощью специального исследования патологию сонных артерий и сердца. Дифференциальный диагноз проводится также со зрительной аурой в виде мигрирующей мерцающей скотомы при приступе классической мигрени, но зрительная аура обычно вовлекает правые и/или левые поля зрения в обоих глазах, а не один глаз, кроме того, она остается видимой в темноте и при закрывании глаз.

Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва вызывается недостаточностью кровотока по задней цилиарной артерии, кровоснабжающей диск зрительного нерва. Клинически она проявляется внезапной утратой зрения на один глаз, не сопровождающейся болью в глазном яблоке. Диагноз можно легко подтвердить при исследовании глазного дна, выявляющем отек и геморрагии в области диска зрительного нерва. Чаще всего она развивается у больных с длительной артериальной гипертензией и сахарным диабетом, нередко – у больных васкулитами или полицитемией. В 5 % случаев (особенно часто у больных старше 65 лет) невропатия связана с височным артериитом и требует немедленного назначения кортикостероидной терапии для предупреждения поражения второго глаза. Диагноз височного артериита облегчается при выявлении болезненного уплотнения и отсутствия пульсации височной артерии и признаков ревматической полимиалгии. Реже встречается задняя ишемическая невропатия зрительного нерва. Обычно она вызывается комбинацией тяжелой анемии и артериальной гипотензии и может быть причиной инфаркта нерва в ретробульбарном отделе. Иногда задняя ишемическая невропатия возникает на фоне массивной кровопотери при оперативных вмешательствах, желудочно-кишечном кровотечении, травме. Изменения на глазном дне отсутствуют. При гипертоническом кризе внезапное падение зрения может быть следствием спазма артериол сетчатки или ишемического отека диска зрительного нерва. Излишне быстрое снижение АД может приводить к инфаркту диска зрительного нерва.

Неврит зрительного нерва – воспалительное демиелинизирующее заболевание – часто вовлекает ретробульбарную часть нерва (ретробульбарный неврит), поэтому при первичном исследовании глазного дна патологию обнаружить не удается. У большинства больных, помимо острого падения зрения, отмечается боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его движении. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте, может рецидивировать и нередко бывает первым проявлением рассеянного склероза. Внутривенное введение больших доз метилпреднизолона (1 г в сутки в течение 3 дней) ускоряет восстановление.

Внезапная слепота на оба глаза может быть проявлением токсической невропатии зрительных нервов. Токсическая невропатия может быть связана с отравлением метиловым спиртом, этиленгликолем (антифризом) или окисью углерода. Более постепенное развитие невропатии зрительных нервов с нарастанием атрофии без фазы отека диска может быть вызвано рядом лекарственных препаратов – хлорамфениколом (левомицетином), амиодароном, стрептомицином, изониазидом, пеницилламином, дигоксином, ципрофлоксацином, а также отравлением свинцом, мышьяком или таллием.

Слепота может быть также следствием внутричерепной гипертензии и развития застойных дисков зрительных нервов (при доброкачественной внутричерепной гипертензии или опухолях мозга). Ей нередко предшествуют кратковременные эпизоды затуманивания зрения на один или оба глаза, возникающие при изменении положения тела и продолжающиеся несколько секунд или минут. При стойком падении зрения необходимы введение метилпреднизолона (250–500 мг внутривенно капельно) и срочная консультация офтальмолога и нейрохирурга.

Остро возникшая слепота на оба глаза может быть также следствием двустороннего инфаркта затылочных долей (корковая слепота) и наступить в результате закупорки базилярной артерии (обычно в результате эмболии) либо длительной системной артериальной гипотензии. Источником эмболии обычно служат атеросклеротические бляшки в позвоночных артериях. Развитию слепоты часто предшествуют эпизоды вертебробазилярной недостаточности с односторонними или двусторонними парестезиями или парезами, атаксией, дизартрией, гемианопсией, головокружением, двоением. В отличие от двусторонней слепоты, вызванной поражением зрительных нервов, при корковой слепоте остаются сохранными зрачковые реакции. У некоторых больных с корковой слепотой развивается анозогнозия: такой больной отрицает наличие слепоты, утверждая, что в комнате темно или он просто забыл очки.

Остро возникшая слепота может иметь психогенный характер и быть одним из проявлений истерии. Обычно такие больные (чаще молодые женщины) утверждают, что вокруг них все погружено во тьму (больные с органической корковой слепотой нередко затрудняются дать описание своих зрительных ощущений). В анамнезе часто выявляются другие истерические симптомы (ком в горле, псевдопарезы, истерические припадки, мутизм, истерические нарушения походки). Зрачковые реакции нормальные, нет стволовых симптомов. В отличие от окружающих, обязательное присутствие и крайняя обеспокоенность которых могут служить дополнительным диагностическим критерием, больные часто не встревожены, а скорее спокойны, а иногда даже загадочно улыбаются («прекраснодушное безразличие»),