Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

БОЛЬ В ШЕЕ И РУКЕ

Боль в шее (цервикалгия) или шее и руке (цервикобрахиалгия) чаще всего бывает вызвана дегенеративным процессом в шейном отделе позвоночника. Но в первую очередь следует исключить более редкие причины, требующие неотложного вмешательства: травму, ригидность шейных мышц, вызванную раздражением мозговых оболочек (например, при субарахноидальном кровоизлиянии или менингите), заглоточный абсцесс, расслоение сонной или позвоночной артерии. При менингеальном синдроме ограничение подвижности выявляется только при сгибании головы, но не при ее вращении или наклоне, и вызвано не столько болезненностью, сколько напряжением мышц. При расслоении внутренней сонной артерии, которая может быть спонтанной или спровоцированной травмой, отмечаются интенсивная боль по передней поверхности шеи, иррадиирующая в область уха, нижней челюсти, виска, иногда орбиты, выраженная болезненность при пальпации в зоне проекции сонных артерий, синдром Горнера (птоз, миоз), быстро нарастающая слабость противоположных конечностей вследствие ишемии мозга, парез языка, мышц глотки или мягкого неба в результате сдавления нижних черепных нервов. Расслоение позвоночных артерий чаще наблюдается у женщин, иногда бывает двусторонним. Оно может быть связано с травмой, артериальной гипертензией. Вертебробазилярный инсульт в этом случае сопровождается односторонней болью в области шеи и сосцевидного отростка.

При нарастающей боли и ограничении подвижности шейного отдела, к которой присоединяются корешковый синдром, а затем признаки сдавления спинного мозга (оживление рефлексов с ног, слабость в ногах, расстройства чувствительности, захватывающие нижние конечности и туловище, тазовые нарушения), следует исключить опухоль, спондилит, эпидуральный абсцесс. Настораживающими признаками в этих случаях служат немеханический характер боли (боль усиливается, а не облегчается в покое и может будить больного ночью), системные проявления (снижение массы тела, повышенная утомляемость, лихорадка), признаки локальной инфекции либо злокачественного новообразования легких, молочной или предстательной железы, а также выраженная локальная болезненность остистых отростков. Постепенно нарастающие боль и ограничение подвижности в шее могут быть вызваны ревматоидным артритом или серонегативными спондилоартропатиями (например, анкилозирующим спондилоартритом).

1. Острая цервикалгия чаще обусловлена растяжением, воспалением и спазмом мышц, растяжением связок, воспалением межпозвонковых суставов, грыжей межпозвонкового диска или сочетанием этих причин. Дифференцировать эти состояния на догоспитальном этапе бывает трудно. Независимо от конкретной причины цервикалгия часто бывает спровоцирована неловким движением, длительным пребыванием в неудобной позе или переохлаждением. Боль резко усиливается при движениях шеи, иногда сопровождается преходящей кривошеей вследствие тонического болезненного спазма мышц, который спонтанно регрессирует в течение нескольких дней. В остром периоде могут отмечаться головная боль и умеренное головокружение. При осмотре выявляются ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, болезненные уплотнения в шейных мышцах (при миогенной боли), болезненность в проекции межпозвонковых суставов – на расстоянии 1–2 см от линии остистых отростков (при спондилоартрозе), усиление боли при наклоне или повороте головы в сторону и осевой нагрузке на нее (при грыже диска), иногда отраженная болезненность в надплечье и плече.

Относительно редкая причина боли в шее и затылке – невралгия затылочного нерва. Она проявляется кратковременными пароксизмами в зоне иннервации медиально расположенного большого или латерально расположенного малого затылочных нервов, болезненностью при перкуссии по ходу нервов, онемением и снижением чувствительности в зоне иннервации. Постоянная головная боль, провоцируемая движениями шеи (цервикокраниалгия), чаще вызвана поражением верхнешейных корешков при спондилоартрозе или миофасциальным синдромом.

Обследование проводят в плановом порядке. Оно предполагает рентгенографию шейного отдела, основная цель которой состоит не в том, чтобы выявить признаки остеохондроза, которые очень часто встречаются в популяции, в том числе и у абсолютно здоровых лиц, а исключить перелом, вывих, опухоль или воспалительное поражение позвоночника.

Неотложная помощь заключается в обезболивании, которое проводят с помощью инъекций анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, новокаин-гидрокортизоновых блокад болезненных точек или болезненных межпозвонковых суставов. В последующем анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства назначают внутрь в сочетании с миорелаксантами – диазепамом (реланиумом), тизанидином (сирдалудом). Целесообразна мягкая иммобилизация шеи с помощью шейного воротника, особенно на время сна. Облегчение часто приносят умеренное сухое тепло, растирание никофлексом, финалгоном и другими средствами, физиотерапевтические процедуры. Начиная с 3-4-го дня необходима лечебная гимнастика.

2. Острая цервикобрахиалгия чаще всего имеет вертеброгенное происхождение и связана с грыжей межпозвонкового диска или с другими дегенеративными изменениями в позвоночнике, например, артрозом межпозвонковых суставов (спондилоартрозом), образованием остеофитов, унковертебральным артрозом, которые в совокупности определяют как шейный спондилез. Каждый из этих вариантов может приводить к развитию отраженной (рефлекторной) цервикобрахиалгии, связанной с изменениями костно-мышечно-фасциальных структур, либо корешковому синдрому (радикулопатии), вызванному раздражением или сдавленней спинномозговых корешков.

Грыжа диска чаще встречается у более молодых лиц. Провоцирующими факторами в этом случае нередко служит легкая травма или резкое неловкое движение. Характерно усиление боли при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен. При осмотре выявляется резкое ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц. Боль усиливается при сгибании шеи, наклоне головы в сторону и осевой нагрузке, вращении и запрокидывании головы, но облегчается при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия). Боль часто иррадиирует в лопатку, затылок, межлопаточную область, плечевой пояс и руку. При радикулопатии наблюдаются простреливающие боли с корешковой иррадиацией, а также нарушение чувствительности (парестезии, дизестезии), выпадение рефлексов, а иногда и мышечная слабость в зоне иннервации соответствующего корешка. Сдавлению при грыже диска чаще всего подвергаются корешки С₆ (при грыже диска С₅-С₆) и С₇ (при грыже диска С₆-С₇). При радикулопатии С₆ боль иррадиирует по боковой поверхности предплечья в I–II пальцы, выпадает рефлекс с двуглавой мышцы, а при радикулопатии С₇ боль иррадиирует по задней поверхности плеча и предплечья во II–III пальцы и выпадает рефлекс с трехглавой мышцы. Изредка происходит сдавление спинного мозга, которое проявляется оживлением сухожильных рефлексов с ног, слабостью и нарушением чувствительности в ногах, патологическими кистевыми рефлексами, тазовыми расстройствами, симптомом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи).

Спондилез чаще является причиной боли у людей пожилых. В этом случае радикулопатия наблюдается реже, а если и возникает, то более постепенно и на более высоком уровне (С₄-С₅), поэтому боль чаще иррадиирует в проксимальные отделы руки. При осмотре выявляются ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании, болезненность при пальпации межпозвонковых суставов (обычно с двух сторон примерно в 1–2 см от линии остистых отростков).

Обследование проводят в плановом порядке. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии позвоночника, по показаниям проводят компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию или миелографию. Экстренная госпитализация показана лишь при остром сдавлении спинного мозга.

Лечение проводят по тем же принципам, что и при острой цервикалгии. При резко выраженном болевом синдроме иногда эффективен короткий курс кортикостероидов. Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга и резко выраженном болевом синдроме (при четких признаках радикулопатии и неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения).

3. Боль в руке, не сопровождающаяся болью в шее (брахиалгия), сочетающаяся с нарушением чувствительности, парезом, амиотрофией или вегетативно-трофическими нарушениями, может быть связана с поражением плечевого сплетения (острый плечевой плексит, туннельные невропатии). Боль в руке, не сопровождающаяся снижением чувствительности, слабостью мышц или выпадением рефлексов, обычно бывает вызвана поражением мягких тканей (артрозами, энтезопатиями, плечелопаточной периартропатией, миофасциальным синдромом), а также соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией), закупоркой артерий верхней конечности. Ишемический некроз и отек мышц предплечья может вызывать синдром мышечных лож, характеризующийся сдавлением мышц, нервов и сосудов в ограниченных фасциальных футлярах конечности и требующий экстренного оперативного вмешательства. Для него характерна нарастающая интенсивная локальная боль, сопровождающаяся симптомами повышенного тканевого давления (ощущение распирания в пораженной области, уплотнение и напряжение мышц при пальпации), а также нарушением функции мышц и нервов данного ложа.

Причиной острой брахиалгии может быть идиопатический плечевой плексит (невралгическая амиотрофия, или синдром Персонейджа-Тернера), заболевание аутоиммунного генеза, возникающее спонтанно или после инфекции верхних дыхательных путей, введения столбнячного анатоксина, травмы или операции. Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Поражается верхняя часть плечевого сплетения. Начало острое, с односторонних резких интенсивных болей в области надплечья и плеча, иногда иррадиирующих в предплечье и кисть. Боль максимально выражена уже в первые дни, затем постепенно ослабевает в течение 1–4 нед по мере нарастания слабости и похудания в мышцах плечевого пояса. Из-за боли и пареза активные движения в плечевом суставе ограничены. Нарушения чувствительности минимальны. Дифференциальный диагноз проводят с шейной радикулопатией, для которой не характерна грубая атрофия мышц, но зато свойственны усиление боли при движении шеи и натуживании, иррадиация боли по ходу корешка. Важно исключить сахарный диабет, который может манифестировать плечевой плексопатией, васкулиты. Сходным образом иногда начинается и опоясывающий герпес, однако появление через несколько дней характерной сыпи разрешает диагностические трудности. Несколько иная локализация боли наблюдается при синдроме Панкоста – сдавлении раковой опухолью верхушки легкого нижней части плечевого сплетения – боль в этом случае иррадиирует по медиальной поверхности плеча и предплечья в мизинец и нередко сопровождается синдромом Горнера.

Неотложная помощь сводится к купированию боли. Для этого парентерально вводят анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства, иногда кортикостероиды. В остром периоде необходима иммобилизация конечности. В последующем важное значение имеют лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, предупреждающие развитие «замороженного» плеча.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ

Вегетативные кризы – пароксизмы полиморфных вегетативных расстройств, связанных с активацией центральных (надсегментарных) вегетативных структур. В прошлом их появление приписывали патологии гипоталамуса, но в настоящее время очевидно, что лишь очень небольшую часть кризов можно объяснить органическим поражением гипоталамуса или структур лимбико-ретикулярного комплекса, и в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических, нейроэндокринных, когнитивных нарушений. «Вегетативная буря» может быть вызвана тяжелой черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием, опухолью III желудочка. Причиной кризов могут быть также психические, соматические, эндокринные нарушения, влияние лекарственных средств. Но в подавляющем большинстве случаев повторяющиеся вегетативные кризы, которые возникают в отсутствие признаков первичного нервного, психического или соматического заболевания и сопровождаются отчетливыми эмоционально-аффективными изменениями (психовегетативные пароксизмы), представляют собой особую форму невротического расстройства, которая в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) обозначается как паническое расстройство. Паническое расстройство, согласно МКБ-10, – это вариант тревожных расстройств, доминирующим проявлением которого служат повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки. В происхождении панического расстройства наряду с психогенными факторами важную роль играют биологические механизмы: наследственная предрасположенность, изменение функционального состояния вегетативных ядер ствола, наличие аномальных бензодиазепиновых рецепторов в лимбической системе, недостаточность периферических вегетативных структур.

Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Первый вегетативный криз обычно возникает в возрасте 20–40 лет, часто на фоне полного здоровья. Но иногда ему предшествуют эмоциональный стресс, алкогольный эксцесс, прерывание беременности, чрезмерная инсоляция или другие факторы. Доминирующее проявление криза – нарастающая на протяжении нескольких минут беспричинная тревога, которая сопровождается комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, ознобоподобным тремором, гипергидрозом, волнами жара или холода, ощущением ползания мурашек, дурнотой, головокружением, предобморочным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием и др. Одни из этих симптомов связаны с активацией симпатоадреналовой системы (например, тремор, тахикардия или учащенное мочеиспускание), другие – с активацией парасимпатической системы (дискомфорт в животе, тошнота, брадикардия), третьи – с гипервентиляцией (полиалгический синдром, мышечные спазмы, предобморочное состояние). В подавляющем большинстве случаев симптоматика криза имеет смешанный характер и требует единого подхода к лечению, поэтому традиционное деление вегетативных кризов на симпатоадреналовые и вагоинсулярные потеряло свое значение.

Наряду с указанными симптомами в структуре криза могут отмечаться истерические симптомы (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, мутизм, потеря зрения), вестибулярные нарушения (вращательное головокружение, часто сопровождаемое тошнотой), а также своеобразные психические феномены, такие, как деперсонализация (отчуждение от собственной личности) или дереализация (ощущение нереальности происходящего). Тревога во время криза чаще носит диффузный глубинный характер («свободно плавающая» тревога), но иногда фокусируется и приобретает определенную направленность, преобразуясь в страх смерти или страх потери контроля над собой. Продолжительность криза обычно не превышает 40 мин. Некоторые больные утверждают, что криз может продолжаться дольше, до нескольких часов, пока «не будет сделан укол», однако более внимательный расспрос обычно позволяет установить, что основная симптоматика криза проходит быстрее.

По мере повторения кризов яркость симптоматики часто ослабевает, но возникают и постепенно прогрессируют вторичные психические нарушения, прежде всего навязчивое тревожное ожидание новых кризов. Больные начинают избегать тех мест, где, как они полагают, не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них внезапно возникнет криз. Прежде всего это относится к людным местам, общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию (от греч. agora – торговая площадь). Вследствие агорафобии и ограничительного поведения жизненное пространство больных резко сужается, в тяжелых случаях – до размеров их квартиры, из которой они не решаются выйти без сопровождения. Часто развиваются вторичная депрессия и социальная дезадаптация.

Диагностика вегетативного криза не сложна, но требует исключения серьезных соматических, эндокринных, нервных и психических заболеваний. В отличие от эпилептического припадка при кризе редко утрачивается сознание (хотя возможны обморок и предобморочное состояние), поэтому с больным можно поддерживать контакт, а в последующем он способен подробно описать свое состояние. Криз менее стереотипен и более длителен, чем эпилептические припадки, которые редко продолжаются дольше нескольких минут, часто сопровождаются закономерной сменой фаз. В отличие от криза во время припадка вегетативная симптоматика почти сразу же достигает максимальной выраженности. Следует также подумать о возможности пароксизмальных нарушений сердечного ритма, приступа бронхиальной астмы, обморока, мигрени, пароксизмальной вестибулопатии (см. Головокружение). Существенных трудностей в дифференциальной диагностике вегетативного криза с тиреотоксическим и гипертоническим кризом обычно не возникает, так как при тиреотоксикозе вегетативная дисфункция носит более стойкий характер и обычно сопровождается другими проявлениями заболевания; во втором случае следует учитывать, что выраженная артериальная гипертензия вегетативным кризам не свойственна (хотя иногда, особенно во время первых кризов, отмечается существенное повышение АД). Даже при многолетнем течении при кризах отсутствуют признаки гипертонической ретинопатии на глазном дне и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ. Но иногда встречается трудное для диагностики сочетание гипертонической болезни и вегетативных кризов. В подобных случаях прежде всего следует исключать феохромоцитому. Феохромоцитарный криз обычно сопровождается резким повышением артериального давления (особенно диастолического), более интенсивной головной болью, чем это обычно свойственно вегетативному кризу, более выраженным гипергидрозом, но менее интенсивной тревогой (хотя последняя в той или иной форме почти всегда присутствует и при феохромоцитоме). Диагноз феохромоцитомы подтверждается исследованием содержания катехоламинов в крови и/или их метаболитов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче.

Вегетативный криз следует также отличать от реактивной гипогликемии, возникающей в течение 2 ч после приема пищи (в результате избыточного выброса инсулина) и характеризующейся чувством голода и симптомами активации симпатоадреналовой и парасимпатической систем. Чтобы уточнить диагноз, проводят пробу на толерантность к глюкозе. Вегетативные кризы могут быть первым проявлением эндогенной депрессии, специальных или социальных фобий (при которых психовегетативные пароксизмы возникают в строго определенных ситуациях, например, при переходе через мост). Во всех этих случаях больного следует незамедлительно направить к психиатру.

Лечение. Вегетативный криз можно легко купировать внутривенным введением диазепама (реланиума), но в этом часто нет необходимости. Подобная «помощь» способствует формированию у больного «зависимости от укола», укрепляя у него веру в наличие тяжелого заболевания. Поэтому одна из основных задач врача на начальном этапе лечения – научить больного самостоятельно купировать криз. Для купирования криза обычно достаточно принять под язык 1–2 таблетки диазепама (реланиума), либо ¹/₂-1 таблетку (1–2 мг) клоназепама иногда в сочетании с ¹/₂-1 таблеткой (20–40 мг) пропранолола (анаприлина) и 20 каплями валокордина или корвалола. Важное значение в купировании криза играет воздействие на его гипервентиляционный компонент: медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает, и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает гипокапнию. У больного, научившегося самостоятельно купировать криз, значительно уменьшается тревога ожидания новых кризов и тем самым улучшается состояние в целом.

Однако основой лечения является терапия, направленная на предупреждение кризов, включающая психотерапию, курсовое применение антидепрессантов (например, амитриптилина, кломипрамина, сертралина, тианептина) и/или бензодизепинов с особым сродством к бензодизепиновым рецепторам (клоназепама, альпразолама).