Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

Внезапное попадание воздуха в плевральную полость с развитием полного или частичного коллапса легкого возникает вследствие надрыва легочной ткани. Подобный самопроизвольный (спонтанный) разрыв участка легкого может возникнуть при туберкулезе, эмфиземе, нагноительных заболеваниях, опухоли легких, бронхиальной астме, врожденном поликистозе. Чаще всего спонтанный пневмоторакс развивается при прорыве субплеврально расположенной эмфизематозной буллы – тонкостенной воздушной кисты легкого. В этих случаях внезапное начало болезни у мужчин 20–40 лет, считавшихся практически здоровыми, производит впечатление «грома с ясного неба».

Патогенез. Попадая в плевральную полость, воздух приводит к повышению давления в ней и спадению (коллабированию) легкого. Естественно, газообмен в спавшемся легком резко нарушается, при значительном скоплении воздуха в плевральной полости легкое пораженной стороны из дыхания практически выключается. Дыхательная недостаточность усугубляется маятникообразными движениями воздуха из здорового легкого в коллабированное и обратно, т. е. некоторая часть дыхательных движений тратится впустую и не приводит к поступлению в здоровое легкое свежего, богатого кислородом воздуха.

При открытом пневмотораксе имеется постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом, закрытие перфорации приводит к установлению отрицательного давления в плевральной полости. При так называемом клапанном характере пневмоторакса воздух, проникая в плевральную полость при вдохе, задерживается там при выдохе. Следовательно, при каждом вдохе в плевральную полость поступает дополнительное количество воздуха, давление в плевральной полости значительно повышается и превышает атмосферное. Это ведет к полному коллапсу легкого, выраженному смещению средостения, падению сердечного выброса вследствие уменьшения венозного возврата к сердцу. Быстро нарастают симптомы дыхательной и сосудистой недостаточности, состояние больных прогрессивно ухудшается.

Тяжесть состояния больных при спонтанном пневмотораксе нередко усугубляется развитием плеврального шока вследствие раздражения заложенных в плевре нервных окончаний, что сопровождается острой сосудистой недостаточностью, резким падением АД. Смещение сердца в здоровую сторону, затруднение притока венозной крови к сердцу из-за повышения внутригрудного давления, выключение коллабированного легкого из кровообращения еще больше затрудняют работу сердца. Наряду с признаками шока у больных спонтанным пневмотораксом иногда появляются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности с набуханием шейных вен и увеличением печени.

Клиническая картина. Важнейшими симптомами спонтанного пневмоторакса являются острая боль на стороне надрыва легкого вследствие раздражения рецепторов плевры воздухом и быстро нарастающая одышка при уменьшении дыхательной поверхности спавшегося легкого. Сильнейшая боль в грудной клетке справа или слева нередко появляется у больного во время физической нагрузки, при натуживании, кашле, смехе. Боль локализуется в средней части передней или боковой поверхности грудной клетки или в области лопатки, иррадиирует в надключичную область, иногда – в плечо, живот, усиливается при движениях и глубоком дыхании. Характерно положение пациента лежа на больном боку. Одновременно появляется сухой надсадный кашель.

При осмотре отмечаются бледность кожи, нередко цианоз, выбухание межреберных промежутков на стороне развития пневмоторакса и отставание ее в дыхании. При перкуссии над пораженной половиной грудной клетки выслушивается коробочный звук, а иногда тимпанит. Дыхание на этой стороне резко ослаблено, иногда не проводится. Резко ослаблены бронхофония и голосовое дрожание. Скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в противоположную сторону (что определяется при перкуссии), а также к опущению купола диафрагмы с оттеснением расположенных под диафрагмой органов брюшной полости. Так, при левостороннем пневмотораксе не удается определить левую границу сердца, а опущенная селезенка иногда доступна пальпации. Обычны тахикардия и снижение артериального давления.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины (острая дыхательная недостаточность и гипотензия после внезапного появления интенсивной боли в грудной клетке), данных осмотра (признаки наличия газа в плевральной полости) и верифицируется при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, выявляющем на пораженной стороне полное отсутствие легочного рисунка, а также смещение органов средостения в здоровую сторону.

Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией, плевритом, инфарктом легкого, левосторонний спонтанный пневмоторакс дифференцируют с инфарктом миокарда. От пневмонии и плеврита спонтанный пневмоторакс отличается значительно более бурным развитием симптомов дыхательной и сосудистой недостаточности. Кроме того, начало пневмонии и плеврита обычно сопровождается повышением температуры, ознобом и другими симптомами общей интоксикации. Наконец, при экссудативном плеврите и пневмонии перкуссия позволяет выявить укорочение перкуторного звука на больной стороне, аускультация – шум трения плевры в ранних стадиях заболевания, при пневмонии – бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы. Для инфаркта легкого характерна остро возникающая боль в грудной клетке, сочетающаяся с одышкой, цианозом и (при эмболии крупной ветви легочной артерии) коллапсом; обычно ранним симптомом является кровохарканье. При объективном исследовании легких выявляются укорочение перкуторного звука и влажные хрипы на стороне поражения. Кроме того, в анамнезе нередко отмечаются тромбофлебит, недавнее оперативное вмешательство, заболевания сердца, сопровождающиеся развитием мерцательной аритмии.

При инфаркте миокарда боли чаще носят сжимающий, сдавливающий, раздирающий характер, локализуются за грудиной, слева от нее, отдают в левую лопатку, руку, обе лопатки, сопровождаются страхом смерти. Боли при инфаркте длятся часами, и редко в первые же минуты к ним присоединяются острая сердечная недостаточность и падение АД. Эти грозные осложнения чаще развиваются через несколько часов после возникновения сильной боли в области сердца. Кроме того, одышка, возникающая вследствие острой левожелудочковой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, в основном связана с развитием застоя крови в малом круге кровообращения, с частичной транссудацией жидкой части крови в легочную ткань, т. е. с развитием отека легкого, выраженность которого может быть различной. В этом случае дыхание обычно становится клокочущим, над легкими с обеих сторон выслушиваются обильные крупнопузырчатые влажные хрипы.

Лечение. Больному спонтанным пневмотораксом, особенно при подозрении на его клапанный характер, должна быть оказана немедленная помощь. В первую очередь во избежание нарастания симптомов плеврального шока следует снять болевой синдром. При умеренной боли бывает достаточно ввести внутривенно 2 мл 50 % раствора анальгина, при резко выраженной боли подкожно или внутривенно вводят наркотические анальгетики (морфин, промедол, пантопон). Однако следует учитывать степень дыхательной недостаточности и состояние другого легкого. Таким образом, применение наркотических анальгетиков в качестве противошоковых средств показано, но требует осторожности. Для подавления кашля используют кодеин, или тусупрекс, или либексин.

Нарастание симптомов болезни, заставляющее думать о клапанном характере пневмоторакса, в качестве неотложного мероприятия требует пункции полости плевры с активным отсасыванием воздуха либо оставления в полости плевры широкой иглы с надетой на нее резиновой трубочкой, второй конец которой опущен в сосуд с каким-либо дезинфицирующим раствором.

Больной спонтанным пневмотораксом подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар на санитарном транспорте в сопровождении врача или фельдшера. Перевозить его следует после оказания первой помощи.

Причиной экссудативного плеврита – острого воспаления плевры, сопровождающегося скоплением в полости плевры воспалительного выпота (серозного, геморрагического, гнойного или хилезного), могут быть пневмония, туберкулез, онкологические заболевания легких и плевры, коллагенозы (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), воспалительные процессы брюшной полости (внутрипеченочный, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит), инфаркт легкого (синдром Дресслера).

В основе патогенеза экссудативного плеврита лежит повышение проницаемости париетальной плевры вследствие воспалительного или опухолевого поражения.

Клиническая картина. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале болезни почти одновременно появляются боль в боку, связанная с дыханием, сухой болезненный кашель, обильный пот, озноб, температура повышается до 39–40 °C, быстро нарастает одышка. При постепенном начале болезни симптомы, обусловленные поражением плевры, могут появиться через 2–3 нед после признаков общей интоксикации, повышения температуры, ознобов, потливости.

Отличительная черта болевого синдрома при экссудативном плеврите – четкая связь боли в грудной клетке с дыханием, усиление боли на вдохе и при кашле. Боль обычно уменьшается, если лечь на больную сторону или уменьшить подвижность грудной клетки, сдавив ее ладонями. Боль возникает при воспалении париетальной плевры, иннервируемой преимущественно межреберными нервами (в висцеральной – нет болевых рецепторов), и обычно локализуется над очагом плеврита, однако может иррадиировать в плечо, иногда – живот, симулируя патологию органов брюшной полости (см. Пневмония). В этой стадии болезни (в течение 1–2 сут от возникновения болевого синдрома) нередко выслушивается шум трения плевры, исчезающий по мере накопления экссудата.

В разгар болезни, при скоплении значительного экссудата в плевральной полости, боль обычно стихает, определяются отставание пораженной стороны при дыхании и выбухание межреберных промежутков на стороне выпота. Выражена одышка (до 30–40 дыханий в 1 мин). При перкуссии над экссудатом определяется тупость в виде характерной кривой с максимальным подъемом верхней границы тупости между лопаточной и задней подмышечной линиями (линия Дамуазо). Над зоной тупости дыхание проводится ослабленным. Обычна тахикардия. Быстрое накопление большого выпота ведет к смещению органов средостения в противоположную сторону, что может существенно затруднять работу сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при экссудативном плеврите выявляет интенсивное затенение с косой верхней границей. Определенную роль в диагностике играет положение средостения – смещение его в сторону выпота говорит о поражении легкого на этой стороне (например, ателектазе), при опухоли в средостении положение его зафиксировано.

Диагноз ставится на основании общих (лихорадка, озноб) и местных (признаки плеврального выпота, кашель, болевой синдром) признаков, подтверждается при рентгенографии и верифицируется при плевральной пункции.

Дифференциальный диагноз проводится с транссудатом – выпотеванием невоспалительной жидкости в плевральную полость. Образование транссудата происходит при повышении давления в капиллярах плевры – париетальной (при правожелудочковой недостаточности) или висцеральной (при левожелудочковой недостаточности), а также вследствие снижения внутрисосудистого онкотического давления (в случае гипоальбуминемии при циррозе печени и нефротическом синдроме). Помимо признаков воспалительной природы плеврального выпота, для дифференциального диагноза имеет значение его локализация. Экссудат чаще бывает односторонним, транссудат – чаще двусторонний, иногда правосторонний и крайне редко – левосторонний. Решающее значение имеют торакоцентез и исследование плевральной жидкости – в случае экссудата содержание белка превышает 30 г/л, при транссудате – колеблется от 5 до 15 г/л.

Тяжелым осложнением экссудативного плеврита является нагноение выпота – развитие эмпиемы плевры. Значительно ухудшается состояние больного, нарастает интоксикация, температуpa приобретает гектический характер с большими суточными размахами, потрясающий озноб сменяется проливным потом.

Больной экссудативным плевритом подлежит обязательной госпитализации в терапевтический стационар для уточнения диагноза и проведения соответствующей терапии. Скопление значительного количества экссудата, обычно выше III ребра, ведущее к смещению средостения и сдавлению легкого, требует плевральной пункции по жизненным показаниям с последующим рентгенологическим контролем через 2 ч. Для снятия сильных плевральных болей больному до госпитализации следует дать 0,5 г анальгина, иногда ввести внутривенно 2 мл 50 % раствора анальгина.

Глава 3. Болезни органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Термином «острый живот» обозначается синдром, обусловленный острым заболеванием или травмой органов брюшной полости, представляющими непосредственную угрозу для жизни больного и в своем большинстве требующими экстренной операции. К острому животу могут привести острые воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит), перфорации полых органов (желудок, кишка) или их разрывы, разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, матка и ее придатки), сопровождающиеся кровотечениями в брюшную полость, различные формы острой кишечной непроходимости.

Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. Естественно, к этому следует стремиться. Однако в практике оказания догоспитальной медицинской помощи это далеко не всегда осуществимо. Основное значение здесь имеют диагностика именно острого живота и быстрейшая госпитализация больного. Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро диагностирован у больного острый живот первым медицинским работником, посетившим больного, и сколь незамедлительно он госпитализирован в хирургическое отделение. Несмотря на тяжесть состояния больных, их беспокойное поведение и необходимость принятия возможно более быстрого решения, нельзя отступать от классической схемы исследования больного – тщательного сбора анамнеза и последующего объективного обследования.

В анамнезе больного с острым животом могут быть сведения о подобных же заболеваниях в прошлом, наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, имевших место приступах почечных или печеночных колик, развившейся после колики желтухе, перенесенных операциях, нарушениях стула или мочеиспускания. Особое внимание следует уделить так называемому гинекологическому анамнезу у женщин (характер менструального цикла и дата последних менструаций, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний). Сбор анамнеза требует известного времени, а также терпения и настойчивости, но является одним из основных условий правильного и своевременного распознавания столь опасного для жизни состояния, каким является так называемый острый живот.

Среди характерных симптомов острого живота на передний план выступает прежде всего боль, появляющаяся обычно внезапно, иногда среди кажущегося полного здоровья, и нередко становящаяся основной, а в некоторых случаях единственной жалобой больных (см. часть I, Боль в животе). Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается у маленьких детей, дряхлых стариков, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.

Следующим по частоте за болью симптомом острого живота является рвота, которая носит рефлекторный характер и всегда появляется на фоне болей в животе. Упорные указания больных на связь рвоты с характером принятой пищи являются источниками тяжелых и, к сожалению, нередких диагностических ошибок, когда вместо острого живота диагностируют пищевое отравление и предпринимают бесполезные, а иногда вредные попытки очищения желудка и кишечника (клизмы, слабительные, промывания желудка).

Важным признаком, на который обращают внимание сами больные или который выясняется в процессе их расспроса, служит задержка нормального отхождения кишечных газов и кала. Признак этот не является абсолютным. В редких случаях острого живота (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул, что часто приводит к неправильной диагностике.

Объективное обследование больного обязательно должно включать общий осмотр, осмотр живота, его пальпацию, перкуссию и аускультацию, ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Осматривая больного, следует уделить внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек. Широко известно страдальческое выражение лица больного с далеко зашедшим перитонитом. Бледное лицо, покрытое холодным потом, характерно для больных с прободной язвой, резкая бледность бросается в глаза при обследовании больных с внутрибрюшными кровотечениями, самой частой причиной которых является нарушенная внематочная беременность. При остром холецистите и панкреатите можно отметить рано наступающее желтушное окрашивание склер. Однако лицо больного может остаться даже розовым с блестящими глазами, в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.

Важнейшее значение имеет исследование живота. При осмотре необходимо позаботиться о достаточном освещении и хорошо обнажить живот, приподняв рубашку до сосков и опустив белье до середины бедер. Несоблюдение этих простых правил может привести к просмотру ущемленных паховых или бедренных грыж и т. д. Осматривая кожу передней брюшной стенки, необходимо обратить внимание на рубцы от операций или ранений, так как перенесенные в прошлом операции на органах живота могут повлечь за собой развитие спаечной (самой частой) кишечной непроходимости.

При осмотре живота можно отметить чрезвычайно часто наблюдаемое при острых заболеваниях органов брюшной полости уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов. Далее отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия. Пристальное наблюдение за брюшной стенкой позволяет уловить периодически появляющиеся раздутые петли кишок, приподнимающие ее в виде валов. Эта видимая на глаз перистальтика чрезвычайно характерна для кишечной непроходимости. Пальпация живота должна проводиться деликатно, без излишней активности, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек отвечает сокращением всей брюшной стенки, что легко может ввести в заблуждение. Пальпировать живот необходимо рукой, наложенной плашмя, начиная пальпацию с малоболезненных или безболезненных участков живота, постепенно приучая больного к исследованию и затем переходя к наиболее болезненным участкам. Ни в коем случае не следует пальпировать руками, расположенными под прямым углом к поверхности брюшной стенки, а также холодными руками. Пальпация позволяет обнаружить два основных признака острого живота – болевую чувствительность и мышечное напряжение. В ранние стадии заболеваний путем ощупывания брюшной полости сравнительно редко удается обнаружить опухоли или кишечные инвагинаты, чаще можно пальпировать воспалительные инфильтраты в поздние (1–2 нед от начала) сроки заболевания, в частности аппендикулярный инфильтрат.

Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Однако в ряде случаев напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Его не удается выявить при внутрибрюшных кровоизлияниях, перекрутах кист яичника и в начальных стадиях кишечной непроходимости до развития перитонита. Степень напряжения брюшных мышц часто находится в прямой зависимости от их развития. Нередко оно слабо выражено при перитонитах у стариков и особенно женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после недавно перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях далеко зашедшего перитонита. Заканчивая пальпацию живота, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (паховые и пупочные кольца, послеоперационные рубцы), чтобы исключить возможность просмотра ущемленных грыж.

Внезапное отнятие руки, пальпирующей брюшную стенку, при остром животе часто вызывает резкую боль (так называемый симптом Щеткина-Блюмберга). Это характерный и грозный симптом вовлечения брюшинного покрова в воспалительный процесс. Об этом же свидетельствует и резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или раздутая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом). Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного экссудата в брюшной полости. С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума (скопления воздуха в брюшной полости), обусловленный поступлением воздуха из полых органов живота при их разрывах или перфорации. В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием (хотя бы незначительным), может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.

Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени. Первое свойственно механической кишечной непроходимости. Второй симптом наблюдается при паралитическом илеусе (далеко зашедший острый панкреатит, почечная колика с рефлекторным вздутием живота и прекращением кишечной перистальтики).

Обследование больного с подозрением на острый живот должно завершаться обязательным ректальным, а у женщин и вагинальным исследованием. Оно позволяет обнаружить болезненные процессы в малом тазе, дающие клинику острого живота и совершенно недоступные исследованию через брюшную стенку (опухоли матки, кисты яичника, опухоли прямой кишки, каловые камни и кишечные инвагинаты). Кроме того, резкая болезненность передней стенки прямой кишки и маточно-прямокишечного пространства свидетельствует о вовлечении в процесс тазового отдела брюшины, а нависание этих отделов и их так называемая тестоватая консистенция – о скоплении в малом тазе воспалительного, иногда гнойного экссудата или крови при внутрибрюшных кровоизлияниях. Пренебрежение этими исследованиями чревато тяжелыми диагностическими ошибками. Вводить палец в прямую кишку надо медленно и очень осторожно. Перчатка должна быть обильно смазана жиром или вазелином для того, чтобы максимально уменьшить боль при растяжении анального кольца.

Таким образом, опорными диагностическими признаками острого живота являются внезапное появление интенсивной, постоянной или схваткообразной боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула, прекращение отхождения газов, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Вышеперечисленные типичные для острого живота симптомы не являются исключительными признаками острых хирургических заболеваний брюшной полости. В редких случаях они могут наблюдаться и при других заболеваниях не только брюшной полости, но и внебрюшинных органов. Однако при последних часто может быть выявлено несоответствие между напряжением брюшной стенки и болезненностью при пальпации. При резком напряжении болезненность носит поверхностный характер и часто даже несколько уменьшается при глубокой пальпации. Несмотря на сильные боли, больные сохраняют подвижность, что является дифференциально-диагностическим отличием внебрюшинных заболеваний с абдоминальной симптоматикой от острого живота.

Необходимо помнить, что симулирующие острый живот случаи встречаются гораздо реже острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Их распознавание нередко становится возможным только в стационарных условиях после специальных исследований. Подобные случаи только подчеркивают необходимость внимательного полного и всестороннего обследования каждого больного с диагнозом острого живота.

Основные принципы лечебной тактики при подозрении на острый живот следующие:

1. При подозрении на острый живот больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение; не следует тратить время на попытку установления более точного диагноза на догоспитальном этапе.

2. При острой боли в животе нельзя применять ненаркотические и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе (до осмотра хирургом), поскольку купирование болевого синдрома «смазывает» клинику заболевания, затрудняет его своевременную диагностику, соответственно отодвигает сроки необходимой операции и ухудшает прогноз. Наркотические анальгетики, кроме того, вызывают спазм сфинктера Одди, что может утяжелять течение некоторых хирургических заболеваний. Помимо анальгетиков, клиническая картина может измениться после применения психотропных, слабительных средств, антибиотиков, а также после очистительных клизм, поэтому все перечисленные мероприятия также противопоказаны при подозрении на острый живот.

3. При наличии сомнений в «хирургическом» заболевании, подозрении на печеночную или почечную колику возможно использование спазмолитиков внутривенно или внутримышечно – 1 мл 0,1 % раствора атропина или 2 мл 2% раствора но-шпы.