Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

Лекарственные средства в практике скорой помощи

АДЕНОЗИНТРИФОСФОРНАЯ КИСЛОТА (АТФ) – препарат метаболического действия, при оказании неотложной помощи используется как антиаритмическое средство. Угнетает автоматизм синусового узла; замедляет проведение в AV-узле; удлиняет эффективный рефрактерный период в AV-узле. При суправентрикулярной тахикардии прерывает круг «повторного входа» с участием AV-узла за счет кратковременного замедления AV-проводимости; нередко вызывает преходящую остановку синусового узла. Неэффективен при желудочковой тахикардии, при мерцательной аритмии и трепетании предсердий не восстанавливает ритма, но может урежать ЧСС. Характерны быстрое начало действия и короткий период полураспада (около 10 с).

Показания к применению: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме WPW); дифференциальная диагностика при тахикардии с широким комплексом QRS.

Режим дозирования: в качестве антиаритмического средства вводится внутривенно струйно болюсом в дозе 10–20 мг (1–2 мл 1 % раствора) в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2–3 мин повторно вводят еще 20 мг.

Побочные эффекты – проходят самостоятельно в течение одной минуты – приливы; головокружение, головная боль, нарушения зрения; кашель, нарушения дыхания, гипервентиляция; тошнота, металлический вкус во рту; дискомфорт в грудной клетке; гиперемия кожи; парестезии рук; аритмогенное действие – желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; брадикардия, асистолия, AV-блокада различной степени.

Противопоказания: AV-блокада II и III степени; синдром слабости синусового узла (не относятся к пациентам с искусственным водителем ритма); повышенная чувствительность к аденозину.

Взаимодействие: метилксантины (эуфиллин, пролонгированные препараты теофиллина) – антагонисты АТФ.

АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД (ЭПИНЕФРИН) – прямой стимулятор альфа– и бета-адренорецепторов. Увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца, повышает систолическое АД, увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает проводимость и повышает автоматизм сердца. Стимуляция бета-адренорецепторов и расширение сосудов скелетных мышц могут приводить к снижению общего периферического сопротивления. Снижает тонус и моторику желудочно-кишечного тракта. Расширяет зрачки, снижает внутриглазное давление. Гипергликемическое действие адреналина связано со стимуляцией бета-адренорецепторов и активацией циклического АМФ, который катализирует переход гликогена в глюкозо-1-фосфат. Противоаллергическое действие обусловлено подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов. Оказывает противошоковое действие за счет сужения сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышения АД в результате стимуляции альфа-адренорецепторов и увеличения силы сердечных сокращений в результате стимуляции бета-1-адренорецепторов; бронхолитическое действие за счет стимуляции бета-2-адренорецепторов.

Действует непродолжительно (при внутривенном введении – 5 мин, при подкожном – до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, печени и других тканях. После п/к или в/м введения адреналина бронходилатация отмечается через 3-10 мин с максимумом действия через 20 мин.

Показания к применению: анафилактический шок, отек Квинке; купирование бронхоспазма с преобладанием отека слизистой оболочки бронхов; артериальная гипотензия с сохраненным ОЦК; острая полная атриовентрикулярная блокада и остановка сердца; гипогликемическая кома (при передозировке инсулина).

Режим дозирования: в случае проведения реанимационных мероприятий – 1 мг в/в струйно каждые 3–5 мин, при отсутствии эффекта – 2–5 мг в/в каждые 3–5 мин с увеличением дозы при необходимости. Тяжелая бронхиальная астма, анафилаксия – начальная доза – 0,1–0,5 мг п/к с интервалами от 20 мин до 4 ч.

Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), боль в области сердца (стенокардия, инфаркт миокарда); затруднение дыхания; повышение АД; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение сахара крови у больных сахарным диабетом.

Противопоказания: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ИБС; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; аденома предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако при этих заболеваниях возможно назначение адреналина по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

Взаимодействие: сочетание с альфа-адреноблокаторами устраняет прессорное действие препаратов этой группы; бета-адреноблокаторы уменьшают или полностью устраняют бронхолитическое действие адреналина; симпатомиметики потенцируют действие адреналина на сердце и вазопрессорное действие. Сочетание с нитратами приводит к снижению прессорного эффекта адреналина. Ослабляет действие гипогликемических средств. Ингибиторы МАО и резерпин могут потенцировать гипертензивное действие адреналина. Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы потенцируют аритмогенное действие адреналина.

АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА – гемостатическое средство. Блокирует активаторы плазминогена, угнетает действие плазмина.

Показания к применению: генерализованное повышение фибринолитической активности крови (например, при осложнении системного тромболизиса кровотечением), кровотечения, обусловленные локально повышенным фибринолизом (носовое, легочное)

Режим дозирования: внутрь принимают в дозе 2–3 г 3–5 раз в сутки, суточная доза 10–15 г. В/в капельно вводят – до 100 мл 5% раствора, при необходимости вливание повторяют через 4 ч.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота, диарея, аллергические реакции.

Противопоказания: склонность к тромбозам, нарушение функции почек, беременность, повышенная чувствительность к препарату.

АМИТРИПТИЛИН – трициклический антидепрессант. Механизм действия – блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина в тканях мозга.

Основные эффекты: выравнивает и повышает настроение; психоседативное (при больших дозах) или психостимулирующее (при минимальных дозах) и холиноблокирующее действие.

Показания к применению: депрессивные и субдепрессивные состояния.

Режим дозирования: при оказании неотложной помощи в случае тяжелых депрессий вводится в/м или в/в в дозе 20–40 мг 3–4 раза в сутки; иногда используется для потенцирования действия анальгетиков.

Побочные эффекты: сонливость и вялость в первые дни лечения; сухость слизистой оболочки рта, носа, дыхательных путей; диспепсические расстройства; расстройства мочеиспускания; нарушения аккомодации; ортостатические реакции; тахикардия; аллергические реакции; местнораздражающее действие; иногда – усугубление тревоги, беспокойства.

Противопоказания: заболевания печени и почек с нарушением их функции; острые инфекционные заболевания; атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы; глаукома; беременность; острейшая фаза инфаркта миокарда; лечение ингибиторами МАО; отравление алкоголем, психотропными средствами, анальгетиками, эпилепсия.

АНАЛЬГИН (МЕТАМИЗОЛНАТРИЙ) – анальгетик-антипиретик, блокирует цикл арахидоновой кислоты и угнетает синтез простагландинов. Оказывает обезболивающее, жаропонижающее, слабое противовоспалительное действие.

Показания к применению: болевой синдром различного генеза – почечная и желчная колики, головная боль, артралгия, миалгия, невралгия, дисменорея; боль воспалительного генеза (плеврит, пневмония, перикардит), травма, ожоги; лихорадочный синдром при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Режим дозирования: внутрь – 0,25-0,5 г (максимальная разовая доза – 1 г) 2–3 раза в сутки (максимальная суточная доза– 3 г); при выраженном болевом синдроме в/в медленно вводят 1–2 мл 50 % раствора, кратность введения – до 3 раз в сутки (не более 2 г в сутки).

Побочные эффекты: аллергические реакции; при в/м использовании – инфильтраты в месте введения; при длительном применении – гематологические расстройства (анемия, лейкопения и агранулоцитоз), поражение кожи, почек, печени.

Противопоказания: выраженные нарушения функции почек или печени, заболевания крови (гранулоцитопения), повышенная чувствительность к препарату.

АТРОПИН – блокирует м-холинорецепторы в окончаниях постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, слезных, потовых желез, поджелудочной железы; снижает тонус мышц желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и желчного пузыря; увеличивает ЧСС, улучшает AV-проводимость; расширяет зрачки, затрудняет отток внутриглазной жидкости, вызывает паралич аккомодации; тормозит рвотный, возбуждает дыхательный центры.

Показания к применению: брадиаритмии, AV-блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса; спазмы гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчных протоков; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит; отравление м-холиномиметиками и антихолинэстеразными веществами (ФОС).

Режим дозирования: при оказании неотложной помощи п/к, или в/м, или в/в вводят 0,25-0,5–1 мл 0,1 % раствора препарата.

Побочные эффекты: со стороны желудочно-кишечного тракта – сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишечника и запор; со стороны органов дыхания – усиление кашля у больных бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи; мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации; тахикардия; со стороны ЦНС – беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение.

Противопоказания: глаукома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной железы); атония кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный атеросклероз; повышенная чувствительность к препарату. Однако при брадиаритмиях и AV-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной глаукоме.

Взаимодействие: ослабление аналгезирующего действия наркотических анальгетиков; потенцирование холинолитических эффектов хинидина и новокаинамида; уменьшение отрицательного ино– и хронотропного действия бета-адреноблокаторов; устранение замедления AV-проводимости, вызванного верапамилом; увеличение эктопической активности при взаимодействии с сердечными гликозидами. Действие атропина потенцируется трициклическими антидепрессантами и антигистаминными средствами с м-холиноблокирующей активностью.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН) необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах, блокирует цикл арахидоновой кислоты и образование простагландинов, в том числе тромбоксана – эндогенного агреганта, вызывающего или усиливающего коронароспазм. Для достижения антиагрегантного эффекта оптимально использование малых доз препарата, поскольку при этом не блокируется образование простациклина в сосудистой стенке. Антиагрегантный эффект аспирина сохраняется в течение 5–7 дней после однократного приема. В больших дозах проявляется противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие.

Показания к применению аспирина в качестве антиагреганта: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт. В качестве анальгетика аспирин применяется при головной, зубной боли, невралгиях, артралгиях, миалгиях; в качестве противовоспалительного средства – при ревматических заболеваниях; в качестве жаропонижающего средства – при лихорадке.

Режим дозирования: при оказании неотложной помощи кардиологическим больным, ранее не принимавшим аспирин, рекомендуется разжевать 300 мг препарата. При лихорадке и болевом синдроме – внутрь в дозе 0,25-1 г 4–6 раз в сутки.

Побочные эффекты: раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта – боль в животе, изжога, тошнота и рвота, диарея, возникновение эрозий и язв, кровотечения; аллергические реакции (бронхоспазм, отек Квинке, крапивница и др.). При длительном приеме – нарушение функции печени и почек, тромбоцитопения, головокружение, головная боль, шум в ушах, нарушения зрения.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; желудочно-кишечные кровотечения; анемия; геморрагические диатезы; «аспириновая триада» (бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина); беременность (особенно третий триместр); выраженные нарушения функции почек; повышенная чувствительность к салицилатам.

Взаимодействие: алкоголь, антикоагулянты, глюкокортикоиды повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения.

БАРАЛГИН – комбинированный препарат, содержит анальгетик (метамизол), папавериноподобное соединение (питофенонгидрохлорид) со спазмолитическим действием, препарат с холиноблокирующими свойствами (фенпиверинбромид). Оказывает анальгетическое и спазмолитическое действие.

Показания к применению: болевой синдром, главным образом при спазмах гладкой мускулатуры различного происхождения: желчная, почечная, кишечная колика, спастическая дисменорея, острый приступ мигрени (при спазме сосудов) и др.

Режим дозирования: при коликах вводят 1 ампулу (5 мл) в/в медленно в течение 5–8 мин; повторное введение возможно через 6–8 ч, суточная доза не превышает 10 мл. Препарат вводится в положении больного лежа, под контролем АД, ЧСС и дыхания.

Побочные эффекты: при быстром в/в введении возможны падение АД, головокружение, ощущение нехватки воздуха, одышка; при передозировке – рвота, артериальная гипотония, сонливость, спутанность сознания, судороги; аллергические реакции. При использовании в рекомендуемых дозах возникновение побочных эффектов, связанных с холиноблокирующими свойствами препарата (сухость во рту, острая задержка мочи, нарушение аккомодации, тахикардия), маловероятно.

Противопоказания: повышенная чувствительность к ненаркотическим анальгетикам; «аспириновая» бронхиальная астма; заболевания крови (гранулоцитопения); коллапс, тяжелая сердечная недостаточность, тахиаритмия; глаукома, аденома предстательной железы и хроническая задержка мочи; механическая кишечная непроходимость.

Взаимодействие: потенцирует алкоголь и лекарственные средства, оказывающие угнетающее влияние на центральную нервную систему.

БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ. Механизм бронхолитического действия адреномиметиков: стимуляция бета-2-адренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы, накоплению цАМФ, активации выхода ионов кальция из эндоплазматического ретикулума и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Предполагают, что цАМФ способствует связыванию внутриклеточного кальция в мембранах и препятствует таким образом участию кальция в мышечном сокращении. Стимуляция бета-2-адренорецепторов тучных, эпителиальных и секреторных клеток бронхов препятствует их дегрануляции и приводит к уменьшению секреции медиаторов аллергии, снижению сосудистой проницаемости, отека бронхов и продукции слизи.

Побочные эффекты препаратов также обусловлены их основным механизмом действия: стимуляция бета-2-адренорецепторов вызывает тремор скелетной мускулатуры, а стимуляция бета-1-адренорецепторов увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, а также потребность миокарда в кислороде. Предпочтение отдается селективным бета-2-адреномиметикам. Ингаляционный путь введения бета-адреномиметиков является предпочтительным, поскольку обеспечивает поступление лекарственных средств непосредственно в бронхолегочную систему и повышает избирательность действия препаратов на бронхи.

По степени убывания бронходилатирующего эффекта ингаляционные бета-адреномиметики располагаются следующим образом: 1-фенотерол (беротек) – максимальное бронходилатирующее действие, 2-сальбутамол (вентолин), 3-орципреналин (алупент, астмопент), 4-гексапреналин (ипрадол), 5-тербуталин (бриканил) – наименьшее бронходилатирующее действие в представленном ряду. По степени нарастания влияний на сердце ингаляционные бета-адреномиметики располагаются следующим образом: 1-тербуталин (бриканил) и сальбутамол (вентолин) – побочные эффекты минимальны, 2-фенотерол (беротек), 3-орципреналин (алупент, астмопент), 4-гексапреналин (ипрадол). Таким образом, наиболее эффективные и безопасные препараты для купирования бронхиальной обструкции – беротек и сальбутамол.

Показания к применению: купирование и профилактика легких и средней тяжести приступов бронхиальной астмы.

Режим дозирования: рекомендуемые дозы препаратов указаны в табл. 15.

Побочные эффекты ингаляционных бета-адреномиметиков: тремор наблюдается наиболее часто; возбуждение и тахикардия – редкие осложнения. Следует также иметь в виду, что частое бесконтрольное применение бета-адреномиметиков короткого действия может ухудшить течение астмы, приводя к уменьшению количества адренорецепторов – эти препараты являются средством выбора для купирования приступа, но не для постоянной терапии бронхиальной астмы.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-адреномиметиков: тиреотоксикоз; идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; тахиаритмия и выраженная тахикардия; декомпенсированный сахарный диабет; острая коронарная патология; повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам. Следует помнить, что при этих состояниях возможно применение высокоселективных препаратов типа тербуталина (бриканил) или сальбутамола (вентолина).

Взаимодействие: сочетание с эуфиллином повышает риск развития тахикардии и суправентрикулярных нарушений ритма.

ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН) – блокатор кальциевых каналов, обладает антиаритмической, гипотензивной и антиангинальной активностью. Блокируя медленный входящий ток ионов кальция в клетку, угнетает проводимость и увеличивает эффективный рефрактерный период в AV-узле (поэтому эффективен при наджелудочковой тахикардии, когда круг повторного входа включает AV-узел, и снижает ЧСС при мерцательной аритмии). Замедляя ток кальция, верапамил снижает скорость диастолической деполяризации и подавляет таким образом автоматизм синусового и предсердного узла (отрицательное хронотропное действие). Сокращение поступления кальция, служащего «мостиком» между актином и миозином, в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки приводит к снижению сократимости миокарда (отрицательное инотропное действие, уменьшение потребности миокарда в кислороде, антиангинальное действие) и вазодилатации со снижением общего периферического сопротивления и АД (гипотензивное действие).

После внутривенного введения отчетливый антиаритмический эффект появляется через 1–2 мин, а максимум действия наступает через 10–15 мин; гемодинамические эффекты после внутривенного введения сохраняются 10–20 мин, а влияние на AV-узел может сохраняться до 6 ч.

Показания к применению: нарушения сердечного ритма (препарат выбора для купирования наджелудочковых возвратных аритмий; для урежения ЧСС при мерцательной тахиаритмии и трепетании предсердий; профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии, экстрасистолии; суправентрикулярная экстрасистолия); стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия; артериальная гипертензия.

Режим дозирования: при оказании неотложной помощи (например, при пароксизмальных нарушениях ритма) вводится в/в струйно в дозе 5-10 мг в течение 2 мин. Внутрь применяется в дозе 40–80 мг 3–4 раза в сутки, максимальная суточная доза – 480 мг.

Побочные эффекты: брадикардия, вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении (подавление автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия при купировании пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия, вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении; нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких; тошнота, запор;

ЦНС – головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, повышенная утомляемость; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реакции.

Противопоказания:

1. Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; AV-блокада II и III степени; кардиогенный шок; нарушения ритма при синдроме WPW (улучшает проведение по дополнительным путям); хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.

2. Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в минуту; AV-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).

Взаимодействие: верапамил повышает концентрацию дигоксина в плазме крови и потенцирует его отрицательное хроно– и дромотропное действие; повышает концентрацию хинидина в крови и потенцирует его гипотензивное действие. Противопоказано сочетание с бета-адреноблокаторами (увеличивается опасность развития AV-блокады, брадикардии, гипотензии, сердечной недостаточности).

ГЕПАРИН – антикоагулянт. Высокомолекулярная фракция гепарина имеет два активных центра – для связывания с антитромбином III и для взаимодействия с тромбоцитами. Блокирует переход протромбина в тромбин (связывается с физиологическим ингибитором тромбина – антитромбином III, ускоряя его противосвертывающее действие, при этом также необратимо угнетаются IXa, Ха, ХIа и ХIIа факторы свертывающей системы). Уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов (сорбируется на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд). Угнетает активность гиалуронидазы; активирует фибринолиз; обладает гиполипидемическими свойствами (усиливает гидролиз триглицеридов за счет активации липопротеидлипазы); тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки; оказывает противовоспалительное и мочегонное действие.

В острой стадии инфаркта миокарда гепарин предупреждает нарастание внутрикоронарного тромбоза и ретромбоз после проведения системного тромболизиса, уменьшает частоту пристеночного тромбоза левого желудочка, предупреждает развитие флеботромбоза и тромбоэмболий, улучшает коллатеральное кровообращение.

Скорость развития эффектов и продолжительность антикоагуляционного действия зависят от пути введения (табл. 16).

Показания к применению. Назначается с целью профилактики и терапии тромбоэмболий, артериальных и венозных тромбозов, в том числе тромбозов коронарных сосудов (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), глубоких вен нижних конечностей.

Режим дозирования. Препарат вводится подкожно (для профилактики тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболий) или внутривенно (с лечебной целью при уже развившемся тромбозе). Внутримышечное введение препарата нежелательно, поскольку нередко сопровождается болезненными кровоизлияниями в месте инъекции, а также затрудняет лабораторную диагностику инфаркта миокарда. Обычная тактика при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе – в/в введение препарата в начальной дозе 10 000-20 000 ЕД; в условиях стационара переходят на в/в капельное, дробное, а чаще п/к введение препарата в дозе 5 000-10 000 ЕД каждые 6 ч. Контроль терапии в условиях стационара – активированное частичное тромбопластиновое время (должно поддерживаться на уровне в 1,5–2 раза больше исходного).

Побочные эффекты: кровотечения в месте введения препарата, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия; тромоцитопения (развивается на 3-15-й день гепаринотерапии); гипоальдостеронизм, остеопороз (при длительном применении); некроз кожи при подкожном введении; аллергические реакции.

Противопоказания – состояния, потенциально опасные кровоизлиянием: заболевания, сопровождающиеся снижением скорости свертывания крови (геморрагические диатезы, болезни крови и др.); опухоли и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; подострый септический эндокардит; острый перикардит с шумом трения перикарда, выслушивающимся в течение нескольких дней (опасность развития гемоперикарда); подозрение на расслаивающую аневризму аорты, панкреатит; тяжелые поражения печени и почек; геморрагический инсульт, операции на головном мозге и позвоночнике; высокая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.); повышенная чувствительность к препарату.

Передозировка: в/в медленно вводят 1 % раствор протамин сульфата в дозе, одинаковой с введенным гепарином (в мг); обычно вводят 50 мг препарата внутривенно в течение 10 мин (следует помнить о возможности анафилактических реакций на протамин сульфат).

Взаимодействие: гепарин снижает активность аминогликозидов, пенициллинов, тетрациклинов, образуя с ними комплексные соединения, лишенные противомикробной активности. Антикоагуляционное действие гепарина может ослабляться при высокой скорости введения нитроглицерина с растворителем пропиленгликолем. Гепарин инактивируется при смешивании в одном шприце с гидрокортизоном.

ГЕПАРИН НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ получен методом деполимеризации из стандартного гепарина. В России зарегистрирован целый ряд препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ): клеварин, клексан, фрагмин, фраксипарин и др. Антиагрегантная активность НМГ превышает его влияние на активированное частичное тромбопластиновое время, что отличает этот препарат от стандартного гепарина. НМГ в большей степени угнетает активацию фактора Ха, чем тормозит образование тромбина. Преимуществом НМГ является отсутствие необходимости лабораторного контроля при проведении антикоагуляционной терапии. НМГ обладает большей по сравнению со стандартным гепарином биодоступностью (почти 100 %), что позволяет назначать препарат подкожно с лечебной целью; большей длительностью действия (Т ¹/₂ – до 6 ч, поэтому препарат вводят 1–2 раза в сутки), низкой скоростью связывания с плазменными белками и мембранами эндотелиальных клеток (что обеспечивает стабильное предсказуемое антикоагуляционное действие в ответ на стандартную дозу препарата).

Показания, противопоказания и побочные эффекты – см. Гепарин.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ. Механизм действия глюкокортикостероидов (ГКС) при бронхиальной астме включает снижение активности фосфолипазы А2, блокирование цикла арахидоновой кислоты, уменьшение образования и выделения тучными клетками и базофилами медиаторов анафилаксии; снижение сосудистой проницаемости, уменьшение отека бронхиальной стенки, продукции слизи; активацию аденилатциклазы, повышение содержания внутриклеточного цАМФ, бронхолитическое действие; увеличение чувствительности бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов и восстановление их чувствительности к бронходилататорам.

Противоаллергическое действие ГКС обусловлено их иммунодепрессивными свойствами – подавляют развитие имунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продуцирование антител, а также способностью предупреждать дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии и, наконец, действием, противоположным эффектам медиаторов аллергии (уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД, улучшение бронхиальной проводимости и др.).

Увеличение количества и чувствительности альфа-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов и бета-адренорецепторов сердца обусловливают антигипотензивное действие ГКС. Уменьшение проницаемости мембран обеспечивает противоотечное действие (при внутричерепной гипертензии, токсическом отеке легких). Антигипотензивное действие вместе с мембраностабилизирующим и противоотечным эффектами, а также влияние на микроциркуляцию и торможение высвобождения лизосомальных ферментов составляют основу противошокового действия ГКС и их способности предупреждать развитие полиорганной недостаточности.

Антитоксическое действие обусловлено стабилизацией мембран и связыванием синтетических ГКС с эндотоксинами. Снижением активности фосфолипазы А2, блокированием цикла арахидоновой кислоты объясняется противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Адаптогенное действие ГКС позволяет их использовать для профилактики острой надпочечниковой недостаточности вследствие стресса и гипоксии и ее лечения. Подавление секреции тиреотропного гормона обусловливает антигипертиреоидное действие.

В настоящее время для парентерального введения при неотложной терапии могут применяться четыре лекарственных вещества: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солюмедрол), дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон). Гидрокортизон используется при ургентных состояниях преимущественно для создания глюкокортикоидных депо. В ряду гидрокортизон-преднизолон-метилпреднизолон-дексаметазон-бетаметазон терапевтическая активность нарастает, а эквивалентная доза снижается. Минералокортикоидная активность глюкокортикоидов обусловливает задержку натрия и воды в организме, она наиболее выражена у гидрокортизона, в меньшей степени – у синтетических глюкокортикоидов – преднизолона, метилпреднизолона, минимальна – у дексаметазона и бетаметазона.

Показания к применению в рамках неотложной терапии: острая надпочечниковая недостаточность; тиреотоксический криз; аллергические заболевания (сывороточная болезнь, анафилактический шок, отек Квинке); бронхиальная астма (купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой бронхиальной астмы; анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования приступов бронхиальной астмы в прошлом; I стадия астматического состояния при неэффективности ингаляционных бета-адреномиметиков и эуфиллина; II и III стадии астматического состояния независимо от эффективности эуфиллина); заболевания печени (печеночно-клеточная недостаточность); туберкулезный и бактериальный менингит; некоторые формы отека мозга; анафилактический шок; другие виды шока (кроме кардиогенного); токсический отек легких; угрожающие жизни последствия укусов насекомыми и змеями, некоторые другие отравления.

Режим дозирования: при оказании неотложной помощи вводят в/в гидрокортизон в начальной дозе 100–500 мг, или преднизолон в дозе 60–90 мг, или метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела, или дексаметазон в дозе 4–8 мг, или бетаметазон в той же дозе.

Побочные эффекты. Кратковременное назначение ГКС (2–4 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффектов. При назначении высоких доз возможны следующие осложнения: задержка жидкости и гипокалиемия; преходящая гипергликемия; повышение аппетита, прибавка в весе, округление лица; артериальная гипертензия; пептические язвы; асептический некроз бедренной кости; подавление продукции АКТГ и опасность развития синдрома отмены – при постоянном внутривенном введении больших доз гормонов в течение суток.