Текст книги "Справочник по неотложной медицинской помощи"

При истерическом приступе, который следует дифференцировать от эпилептического, хороший эффект дают инъекции реланиума или седуксена (2–4 мл внутримышечно, при крайней необходимости – те же дозировки внутривенно на глюкозе), назначение неулептила внутрь (до 10–20 мг). В последнее время большие истерические припадки (с истерической дугой) встречаются крайне редко; для них – в отличие от эпилептических – характерны: 1) психогенная провокация, 2) отсутствие полного выключения сознания, 3) рыдания и всхлипывания, 4) отсутствие прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания и каких-либо самоповреждений, 5) длительность припадка гораздо дольше (в зависимости от вызвавшей его ситуации), чем 1–2 мин. В качестве лечебных мероприятий необходимо удалить из помещения посторонних людей, создать спокойную обстановку; врач или медицинская сестра должны вести себя так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось. При необходимости можно назначить внутримышечно нейролептики (аминазин, тизерцин).

Реактивная депрессия также требует интенсивной терапии, которая проводится по схеме лечения аффективно-шоковых реакций.

Старческие психозы

Старческие психозы – обобщающее определение психозов, развивающихся у лиц старше 70 лет. Болезнь характеризуется прогрессирующим ухудшением памяти, нарушением ориентировки, гневливостью и легкой раздражительностью, отсутствием критики к своему состоянию и поведению при повышенной словоохотливости и контактности. На фоне быстро нарастающего слабоумия легко развиваются бредовые идеи ущерба («обокрали» соседи или родственники), обнищания. Ночью такие больные обычно бодрствуют, ходят по палате, разыскивая пропавшие вещи и заглядывая в постели других больных. Если их укладывают спать, то начинают ворчать и ругаться.

Лечение больных старческими психозами сводится к симптоматическому купированию двигательного возбуждения (сонапакс, аминазин, хлорпротиксен) и назначению снотворных препаратов (радедорм, феназепам). Терапию возникших психопатологических нарушений проводят симптоматически с соблюдением следующих принципов: начинать надо с малых доз, постепенно доводя их до оптимальных; назначать препараты в дозах, составляющих ¹/₂ – ¹/₃ дозы для молодых людей; предпочтение отдавать малым дозам более сильных психотропных средств, а не большим дозам слабодействующих.

Суицидальные мысли и попытки

Суицидальные попытки – «самоубийства». Суицидомания – постоянное стремление покончить жизнь самоубийством – наблюдается при депрессии, особенно при ажитированной депрессии, может иметь место при параноидной форме шизофрении, психопатических истерических реакциях; может развиваться у соматических больных в результате неудачно проводимого – по мнению пациента – лечения и т. д. Оценка риска самоубийства – важнейшая часть психиатрического обследования; склонность к самоубийству следует определять у всех больных, а не только при явной депрессии. Во всех случаях возможного суицидального риска необходимы тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необходимости неотложной госпитализации.

Признаки повышенного суицидального риска: попытки самоубийства в анамнезе, наличие психического расстройства в сочетании с такими факторами, как положение безработного, отсутствие семьи (холостяк), мужской пол, определенный возрастной период (полового созревания, старше 50 лет). Если больной совершил суицидальную попытку, то медицинская тактика та же, что и при ажитированной депрессии, с дополнением необходимого соматического лечения.

Фебрильная шизофрения

Диагностические критерии: на фоне перехода кататонического возбуждения в аментивноподобное и гиперкинетическое развиваются стойкие нарушения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Взгляд больного становится тусклым, лицо сальным, гиперемированным. Язык сухой с коричневым налетом. Температура тела повышается, выявляется выраженный, стойкий красный дермографизм. Из сосудистых нарушений отмечаются снижение АД до коллаптоидного состояния, дыхательная недостаточность (дыхание Чейна-Стокса и Куссмауля), уменьшение мочевыделения и задержка мочи. Чаще встречается у женщин в возрасте от 14 до 30 лет с шизоаффективной структурой протекающего психоза и органической недостаточностью. Смерть может наступить от отека мозга и сердечно-сосудистой недостаточности.

При лечении следует использовать большие дозы транквилизаторов и избегать нейролептиков.

Неотложная помощь: при наличии лихорадки – регионарная гипотермия крупных сосудов (мешки со льдом на область сонной артерии, подмышечные и паховые области) и амидопирин по 10–20 мл 4% раствора внутримышечно; для стабилизации сосудистого тонуса – 1 мл кордиамина подкожно; при остром снижении АД – мезатон внутривенно в дозе 0,1–0,5 мл 1% раствора в 40 мл 5-40 % раствора глюкозы; преднизолон 60-120 мг капельно с 5 % раствором глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида; для предупреждения отека мозга, стабилизации вегетативных функций назначают 10 мл эуфиллина 2,4 % раствора внутривенно, лазикс 20 мг внутримышечно или внутривенно, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно.

Диагноз фебрильной шизофрении считается абсолютным показанием для госпитализации больного в сомато-психиатрическое отделение многопрофильной больницы с реанимационным отделением.

Часть III. ПРИЛОЖЕНИЯ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Успехи реаниматологии – науки о механизме развития и методах лечения терминальных состояний, пограничных с биологической смертью, имеют непосредственный выход в практическую медицину и составляют основу реанимации (оживления), которая представляет систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение.

К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть. Предагональным называют период, предшествующий развитию агонии, с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длительность предагонального периода и особенности клинической картины в значительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться несколько часов при нарастающей дыхательной недостаточности и практически отсутствовать при острой «сердечной» смерти.

Атональный период характеризуется отсутствием уловимой пульсации крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резким цианозом кожных покровов.

Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма.

Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или, при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания.

В первую очередь определяется наличие сознания – больного необходимо позвать, задать вопрос типа «Как вы себя чувствуете?» – оценивается реакция пациента на обращение.

Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение 5 с. Пульс на сонной артерии определяют следующим образом: указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и легко прижимая продвигают их вбок, пульс определяется в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи (рис. 11).

Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе в этот период, обычно определяется фибрилляция желудочков, т. е. электрокардиографическое проявление сокращений отдельных мышечных пучков миокарда, либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов, либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии. В случаях фибрилляции желудочков и терминальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т. е. имеется остановка кровообращения.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10–15 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений грудной клетки, нет шума выдыхаемого воздуха и ощущения движения воздуха, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим. Атональные судорожные вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4–6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред– и атонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предшествующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает длительность клинической смерти до 1–2 мин.

Далеко не всегда удается установить момент наступления клинической смерти. Практика показывает, что только в 10–15 % случаев на догоспитальном этапе удается точно установить время наступления клинической смерти и переход ее в биологическую. Поэтому при отсутствии явных признаков биологической смерти у больного (трупные пятна и др.) его следует считать находящимся в состоянии клинической смерти. В таких случаях необходимо немедленно начинать реанимационные мероприятия. Отсутствие эффекта в первые минуты служит одним из показателей возможного наступления биологической смерти.

Все реанимационные мероприятия направлены на выведение больного из терминального состояния, восстановление нарушенных жизненно важных функций. Выбор метода и тактика реанимации определяются механизмом наступления смерти и часто не зависят от характера основного заболевания, которое на догоспитальном этапе оказания экстренной помощи может остаться нераспознанным.

Основными реанимационными мероприятиями являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Последовательность действий оказывающего помощь, согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, следующая:

1. Констатация отсутствия реакции на внешние раздражители.

2. Вызов помощников и реанимационной бригады.

3. Правильное укладывание больного на твердую, ровную поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей.

4. Проверка наличия самостоятельного дыхания.

5. При отсутствии самостоятельного дыхания – искусственная вентиляция легких (2 медленных полных вдоха «рот в рот»).

6. Проверка наличия пульса.

7. Непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких до прибытия реанимационной бригады.

Прибывшая реанимационная бригада приступает к специализированным реанимационным мероприятиям (требующим лекарственной терапии, специального оборудования), включая электрическую дефибрилляцию, электрическую стимуляцию сердца и др., однако без выполнения основных реанимационных мероприятий все более сложные специализированные вмешательства будут неэффективными.

Восстановление проходимости дыхательных путей

Искусственная вентиляция легких эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т. п.). Для восстановления проходимости дыхательных путей голову больного следует запрокинуть максимально кзади, положив ладонь одной руки на лоб пациента, другая рука при этом подкладывается под его шею (рис. 12, А). Запрокидывание головы противопоказано при травмах шеи. Если искусственная вентиляция легких при этом неэффективна, выполняют следующий прием – выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы были впереди передних и рот был открыт. Для этого одну руку кладут на лоб пациента, указательный и средний пальцы другой руки при этом помещают под подбородок (рис. 12, Б), либо ее выдвигают, просунув большой палец в рот пациента (рис. 13). При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею.

После выполнения описанных приемов оценивают наличие спонтанного дыхания – если оно не восстановилось, незамедлительно приступают к искусственной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция легких

Показанием к искусственной вентиляции легких служит отсутствие самостоятельного дыхания, возникающее обычно в терминальных состояниях. Задачей искусственной вентиляции является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно. Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания «рот в рот». При этом в легкие пациента можно вдувать двойную «физиологическую норму» – до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 600–700 мл воздуха. Воздух, вдуваемый врачом, оказывающим помощь, вполне пригоден для оживления, так как содержит 16 % кислорода (при 21 % в атмосферном воздухе).

Осуществляющий искусственное дыхание реанимирующий располагается сбоку от пациента, одной рукой сжимает его нос и надавливает на его лоб, а другой открывает его рот. Рот больного во избежание инфицирования необходимо прикрыть марлей или бинтом, после чего реанимирующий делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пациента и делает энергичный выдох, затем отнимает губы от его рта и отводит свою голову в сторону. Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом «рот в рот».

Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время «вдоха» расширяется грудная клетка, во время выдоха она опускается, определяется шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения. Пассивный выдох должен быть полным, следующее вдувание воздуха производится только тогда, когда грудная клетка опустилась. Искусственное дыхание выполняют с частотой 10–12 раз в 1 мин (один раз каждые 5–6 с).

Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа мешка Амбу, которые представляют собой снабженный специальным клапаном эластичный резиновый или пластмассовый мешок. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного большим и указательным пальцами; средним и безымянным пальцами в это время надавливают на углы нижней челюсти, запрокидывая голову (рис. 14). При сжатии мешка или меха воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.

Возможно также присоединение этих аппаратов к интубационной трубке, введенной в трахею больного. Интубация трахеи необходима при невозможности проводить искусственную вентиляцию легких другими способами, при угрозе аспирации – заброса желудочного содержимого в трахею и при продолжающейся реанимации. Перерыв в искусственной вентиляции легких для попытки интубировать трахею не должен превышать 30 с.

Если самостоятельное дыхание не восстанавливается, после 1–2 неэффективных вдохов следует поменять положение головы пациента и продолжить искусственную вентиляцию легких. При подозрении на инородное тело в верхних дыхательных путях выполняют прием Геймлиха (см. часть 1, Одышка).

Массаж сердца

Показанием к проведению массажа сердца служит прекращение эффективных сокращений желудочков сердца при асистолии, фибрилляции желудочков или терминальной брадикардии. Диагностическими признаками остановки сердца являются потеря сознания, апноэ, отсутствие пульса на крупных артериях, подобная ситуация требует немедленного начала массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание ладони на грудину ведет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.

При проведении непрямого массажа сердца пациент должен лежать на жесткой поверхности с вытянутыми вдоль тела руками; если больной находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую поверхность; если больной находится на земле или на полу, переносить его не надо. Осуществляющий массаж должен стоять сбоку от пострадавшего, положив ладонь, ее ближнюю к лучезапястному суставу часть, на нижнюю треть грудины пациента (на 2,5 см выше мечевидного отростка), пальцы не касаются грудной клетки. Вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пациента (рис. 15). Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 2,5–5 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 80-100 раз в 1 мин. Надавливание и прекращение сдавления должны занимать одинаковое время, при прекращении нажима руки от грудной клетки не отрывают.

При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Однако это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80–90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца. Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости; желательна смена массирующего каждые 5–7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.

Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 15 в 1 мин, т. е. 1 «вдох» на 5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца – на необходимые для этого 1–2 с непрямой массаж сердца прекращается (рис. 16). Если реанимация выполняется одним человеком, то после 15 надавливаний на грудную клетку производят два вдоха рот в рот.

Реанимацию приостанавливают на 5 с в конце первой минуты реанимации и в дальнейшем через каждые 2 мин для оценки наличия самостоятельного дыхания и вероятного восстановления кровообращения.

Причиной неэффективности непрямого массажа сердца могут быть фибрилляция желудочков и асистолия (рис. 17) – состояния, требующие специализированных реанимационных мероприятий.

Асистолия

Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности сердца в двух отведениях на ЭКГ требует внутривенного введения адреналина (0,5–1 мг вводятся струйно каждые 5 мин), при неэффективности к терапии добавляют атропин (0,5–1 мг каждые 5 мин). При неэффективности лечения решается вопрос об электрокардиостимуляции. Лекарственная терапия проводится на фоне непрекращающихся непрямого массажа легких и искусственной вентиляции легких. Вероятность успешной реанимации при асистолии низкая.

Фибрилляция желудочков

Основной причиной функциональной асистолии сердца (отсутствие эффективного систолического сокращения желудочков) является фибрилляция желудочков, т. е. беспорядочное сокращение отдельных групп мышечных волокон сердца. Появление фибрилляции всегда ведет к прекращению тока крови даже в крупных артериях; продолжающаяся более 3–5 мин фибрилляция ведет к развитию биологической смерти, хотя отдельные мышечные волокна миокарда могут продолжать сокращаться (фибриллировать) несколько десятков минут. При острой коронарной смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения очень часто обусловлено внезапным наступлением фибрилляции желудочков. Однако абсолютно достоверно можно говорить о наличии фибрилляции желудочков только по данным электрокардиографического исследования.

В первые 30 с после возникновения фибрилляции может быть эффективен резкий и сильный удар кулаком по прекордиальной области («прекордиальный удар»), однако основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления работы сердца является электрическая дефибрилляция, и прекордиальный удар наносится один раз в ожидании зарядки дефибриллятора.

В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 с) одиночного разряда электрического тока высокого (до 7000 В) напряжения, вызывающее одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающее тем самым правильные ритмичные сокращения сердца. Для проведения этой манипуляции применяют специальный прибор – электрический дефибриллятор.

Электрический заряд пропускается через тело путем плотного прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилляторах можно располагать на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца, полярность электродов при этом не имеет значения (рис. 18). Электроды не следует располагать рядом с постоянным искусственным водителем ритма. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфеткой, смоченной в солевом растворе, либо смазаны специальным гелем, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов, однако необходимо следить, чтобы дорожка из жидкости или геля не соединила два электрода.

Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них, обычно проводящий массаж сердца, плотно прижимает электроды к телу больного, другой набирает нужную величину заряда электрического тока на дефибрилляторе и производит разряд. При проведении дефибрилляции необходимо строго соблюдать технику безопасности, чтобы предупредить тяжелую электротравму медицинского персонала. Дефибриллятор должен быть заземлен, ручки электродов должны быть хорошо изолированными и сухими. Нельзя прикасаться к больному и кровати, на которой он находится, в момент нанесения разряда. Дефибрилляцию лучше проводить с предварительным и последующим контролем ЭКГ.

Порядок действий при дефибрилляции должен быть примерно следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой величины заряд, плотно прижать электроды к больному, дать команду: «Отойти от больного!», нанести разряд (синхронизации с электрической активностью сердца при этом не требуется), оценить результаты дефибрилляции по ЭКГ. Начальная величина разряда должна быть 200 Дж. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефибрилляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить до 300 Дж. При отсутствии эффекта наносят третий разряд 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом и вся серия из трех разрядов в совокупности должна занимать по времени около 30–45 с. В промежутке между разрядами непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких не проводятся. При отсутствии эффекта внутривенно вводят 1 мг адреналина (0,1 % – 1,0 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), после этого при необходимости проводятся повторные дефибрилляции разрядами 200, 300 и 360 Дж. Адреналин увеличивает амплитуду волн фибрилляции и повышает эффективность дефибрилляции. Описанный цикл повторяют при сохраняющейся фибрилляции трижды (адреналин вводят каждые 2–5 мин), после чего решают вопрос о целесообразности применения антиаритмиков – лидокаина, или новокаинамида, а также магния сульфата.

Способы введения лекарственных средств

Показаниями к введению лекарственных средств являются остановка сердца (асистолия) и фибрилляция желудочков при неэффективности дефибрилляции. При наличии венозного доступа лекарства вводятся внутривенно – при условии эффективного непрямого массажа сердца внутрисердечный путь введения не имеет преимуществ. Более того, в современных руководствах внутрисердечное введение лекарств вообще не рекомендуется, так как мешает проведению реанимационных мероприятий и дефибрилляции и связано с риском развития тяжелых осложнений (пневмоторакса, разрыва коронарной артерии, тампонады сердца).

Рекомендуется введение препаратов в локтевую вену, после быстрого струйного введения лекарственного средства периферический катетер промывают сильной струей жидкости (не менее 20 мл изотонического раствора натрия хлорида), руку поднимают. Для обеспечения постоянного венозного доступа осуществляется постоянное медленное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида. Пункция центральных вен (например, подключичной) требует от врача определенного опыта и сопряжена с большим риском развития осложнений (например, пневмоторакса, перфорации подключичной артерии), мешает проведению в последующем тромболизиса при инфаркте миокарда. Она рекомендуется при неэффективности введения лекарственных средств через локтевую вену.

Альтернативный путь введения – эндотрахеальный – целесообразен, если больной был заинтубирован до того, как налажен венозный доступ. При этом дозы препаратов должны быть в 2–3 раза больше, чем при внутривенном введении. Препарат разводится в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится через катетер за наружный край интубационной трубки; после этого реанимирующий делает 5 вдохов. При эндотрахеальном пути введения всасывание лекарственных средств менее предсказуемо, чем при внутривенном.

Эффективные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких – поддерживают жизнь пациента без сердечной деятельности и предотвращают необратимое повреждение головного мозга, что позволяет дождаться приезда реанимационной бригады и доставить больного в реанимационное отделение. При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 мин констатируется биологическая смерть. Более длительное проведение реанимационных мероприятий целесообразно только в следующих случаях: 1) у детей; 2) при гипотермии и утоплении в холодной воде, при рецидивирующей фибрилляции желудочков. Сердечно-легочная реанимация не показана, если пациент находился в последней стадии неизлечимого заболевания.