Текст книги "Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)"

5.2. Задержка полового развития у мальчиков

Задержку полового развития (ЗПР) определяют как функциональное темповое запаздывание появлений признаков полового созревания более чем на два года по сравнению со средними сроками. Таким образом, ЗПР характеризуется временной андрогенной недостаточностью только в периоде полового созревания. Причины ЗПР зависят от конституциональных особенностей индивидуума (семейная форма) – позднего созревания гонадостата (системы, регулирующей функцию гонад) и рецепторов тканей-мишеней, взаимодействующих с гонадотропными и половыми гормонами. Кроме этого, характерна низкая чувствительность тканей наружных половых органов к Т. У некоторых мальчиков причиной ЗПР может стать тяжелая хроническая соматическая (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, печени, крови и т. д.) или эндокринная (ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет и т. д.) патология. Причиной могут оказаться и заболевания ЦНС (последствия травмы, инфекции, гипоксии). Иногда имеется сочетание вышеперечисленных причин.

Увеличение объема яичек у мальчиков наблюдается в 11 – 12 лет, увеличение полового члена – в 12 – 13 лет, оволосение лобка – в 12 – 13 лет, регулярные поллюции – в 13 – 14 лет. Аксиллярное оволосение, изменение архитектоники тела, снижение тембра голоса и пубертатный скачок роста – в 14 – 15 лет, зрелый сперматогенез – в 16 – 18 лет. До 11 – 12 лет нельзя говорить о ЗПР. У большинства пациентов оно проявляется к возрасту 14 – 16 лет, ау25 % – к17 – 19 годам. У 90 % мальчиков пубертат начинается в 11 – 12летитолькоу3%раньше11-летнего возраста. Поэтому ЗПР, в отличие от гипогонадизма, диагностируют только у подростков от 13,5 до 17 лет, хотя предполагать возможность ретардированного пубертата можно уже у детей 9 – 11 лет. Нередко один или оба родителя имели замедленное половое развитие. Характерно уменьшение размеров половых органов и яичек, более позднее проявление вторичных половых признаков. Основные симптомы и лабораторные данные при различных формах ЗПР у мальчиков приведены в табл. 5.3.

Таблица 5.3

Классификация и характеристика основных форм ЗПР у мальчиков (Шабалов Н. П., 2003)

ЗПР может быть одним из симптомов (иногда единственным) гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме требуется длительная, часто пожизненная, заместительная терапия, дифференциальный диагноз ЗПР в препубертатном и пубертатном возрасте приобретает большое значение. Однако клинические и лабораторные данные не всегда позволяют надежно дифференцировать некоторые формы заболевания. Например, изолированный гипогонадотропный гипогонадизм и ложную адипозогенитальную дистрофию. Поэтому особое значение приобретает наблюдение за пациентами в динамике, эффективность лечения и при необходимости повторное обследование. Как уже говорилось, первый признак начала полового созревания – увеличение объема яичек. Он может начать проявляться в 11,5 лет, лобковое оволосение – спустя год. Запаздывание признаков полового развития на два года и больше рассматривается как ЗПР, но при этом требует исключения диагноза «гипогонадизм». Отсутствие увеличения объема яичек у мальчиков старше 13 лет и оволосения лобка у мальчиков старше 14 лет может служить поводом для рассмотрения ЗПР. ЗПР является пограничным состоянием между нормальным половым развитием и гипогонадизмом. Несмотря на спонтанное наступление пубертатного периода в старшем возрасте, многие мужчины, перенесшие задержку полового развития, страдают снижением potentio coendi (Васильченко Г. С., 1983). Выраженное отставание полового развития в детском и подростковом возрасте может иногда приводить к психическим расстройствам (Лебедянская К. С., 1969; Маслов В. М., 1982).

Особого рассмотрения требует крипторхизм или ретенция яичек – аномалия развития, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Любая форма крипторхизма должна рассматриваться как аспект общего нарушения полового развития. У некоторых мальчиков может иметь место псевдоретенция (ложный крипторхизм) – так называемое «скользящее яичко». Многие хирурги и педиатры расценивают это состояние как вариант нормы и связывают его с повышенным рефлексом m. cremaster и широким наружным паховым кольцом. Но даже периодическое пребывание яичек в паховом канале изменяет условия их существования и может затормозить развитие тестикулярной ткани. Критический срок, после которого ложный крипторхизм становится патологическим, – 11– 12 лет, когда у большинства мальчиков происходит первое пубертатное увеличение объема яичек.

Еще в допубертатном периоде у некоторых мальчиков, особенно склонных к ожирению, наблюдается феминизация фигуры, ложная гинекомастия с втянутыми сосками. Все эти отклонения допубертатного возраста могут исчезнуть и не привести к ЗПР. Однако у многих мальчиков половое развитие задерживается. Таким образом, микрогенитализм, ретенция яичек и феминизация фигуры в допубертатном возрасте являются состоянием, требующим уточнения диагноза ЗПР, которая встречается у 0,3 – 2,5 % детей и подростков (Бунак В. В., 1941; Уланова Л. Н. [и др.], 1981).

Причинами ЗПР могут стать особенности конституции и полового созревания, перенесенная в прошлом асфиксия в родах, тяжелые токсикозы и инфекции, черепно-мозговые травмы, другие заболевания и интоксикации у будущих матерей во время беременности. Некоторые тяжелые хронические заболевания (декомпенсированный сахарный диабет, пороки сердца с хронической недостаточностью кровообращения), алиментарная дистрофия и, возможно, ожирение III степени также могут приводить к ЗПР.

Клинические формы задержки полового развития у мальчиков и подростков (Сильницкий П. А., 1998)

Л. М. Скородок и О. Н. Савченко выделили четыре основные формы ЗПР у мальчиков и подростков, однако, по мнению профессора П. А. Сильницкого, одну из форм – микропенис – целесообразно отнести к гипогонадизму. В связи с этим можно говорить о трех формах ЗПР.

I форма — конституционально-соматогенная, или задержка полового и физического развития, проявляется в значительном запаздывании увеличения яичек, мошонки, полового члена, развития вторичных половых признаков в сочетании с отставанием в физическом развитии и окостенением скелета. В 14 – 15 лет у подростков не выражены вторичные половые признаки. Спонтанные эрекции – редкие с незначительным увеличением пещеристых тел. Поллюции отсутствуют. Имеется недостаток массы тела.

Выраженной диспропорциональности телосложения у таких мальчиков обычно не наблюдается. Соотношение длины ноги и тела близко к норме, ширина плеч и таза уменьшена, но соотношение этих показателей в норме. Фигура не имеет евнухоидных и гиноидных черт. У таких мальчиков, даже в допубертатном возрасте, наружные половые органы недоразвиты, иногда имеется крипторхизм или псевдокрипторхизм, а после 13 лет отчетливо проявляются все признаки ЗПР.

У мальчиков с ЗПР I формы происходит замедленное созревание рецепторов яичек, что приводит к сниженному содержанию Т при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ (50 % пациентов) в крови. В то же время примерно у половины мальчиков с этой формой проявляется пониженный уровень ЛГ в крови, хотя циркадный ритм его сохранен. Экскреция с мочой эпитестостерона преобладает над выделением Т, что указывает на «инфантильный тип» стероидогенеза в яичках. Экскреция 17-КС с мочой понижена. Однако резервы стероидогенной функции яичек сохранены, однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД/м² поверхности тела приводит к значительному подъему уровня Т. В норме с возрастом и половым созреванием коэффициент ЛГ: Т постепенно снижается, в то время как умальчиков с ЗПР, напротив, повышается.

С I формой ЗПР при наличии увеличенной щитовидной железы у мальчиков снижена реакция соматотропного гормона (СТГ) на аргинин. Ночные «пики» СТГ превышают дневные только в два раза, а не в семь раз. С этим частично может быть связана задержка роста, хотя основная роль все же принадлежит андрогенной недостаточности.

II форма ЗПР получила названия ложная адипозогенитальная дистрофия, функциональная адипозогенитальная дистрофия и функциональный адипозогенитальный синдром. Она характеризуется развитием ожирения еще в допубертатном возрасте, феминизацией фигуры и ложной гинекомастией, а в пубертатном возрасте выраженной ЗПР. Жир в области живота и бедер часто создает впечатление значительного уменьшения полового члена и мошонки. В 14 – 15 лет отсутствуют вторичные половые признаки. Может быть слабое оволосение лобка. Эрекции слабые и редкие, поллюций нет. Масса жира неуклонно нарастает с возрастом. Мышечная сила близка к норме. В 11 – 13 лет ширина таза превышает норму, ширина плеч с возрастом не меняется.

Могут быть нарушения углеводного обмена по диабетическому типу, гиперхолестеринемия. У подростков 15 – 16 лет отмечается гиноидно-евнухоидный тип телосложения. Нередко наблюдаются стрии розового цвета. У многих выявляется нейроциркуляторная дистония по гипертоническому или гипотоническому типу. Иногда рентгенологически выявляется гиперостоз внутренней пластинки лобной кости. В патогенезе этой формы ЗПР основное значение придают нарушению функции гипоталамо-гипофизарной системы. Средние концентрации в крови ЛГ, ФСГ и Т снижены, а эстрадиола и эпитестостерона – немного повышены, отмечается умеренное снижение экскреции 17-КС с мочой за сутки. В отличие от истинной адипозогенитальной дистрофии у мальчиков после 14 лет отмечается повышение содержания ЛГ в ночное время и ФСГ – в2 ч ночи.

Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД/м² поверхности тела приводит к значительному подъему уровня Т в крови. Чувствительность половых желез к хорионическому гонадотропину у мальчиков со II формой ЗПР выше, чем у мальчиков с I формой.

Коэффициент ЛГ: Т ниже, чем при I форме ЗПР, и понижается с возрастом. По-видимому, при этой форме ЗПР имеются изменения в вентромедиальных ядрах гипоталамуса, что приводит к ожирению и снижению секреции гонадотропинов. Имеет значение и семейная предрасположенность к ожирению. С возрастом восстанавливаются циркадные ритмы продукции гонадотропинов, что и обеспечивает в дальнейшем половое созревание.

III форма ЗПР получила название синдром неправильного (непоследовательного) пубертатного периода. Эта форма проявляется, с одной стороны, признаками гиперкортицизма – ускорением роста и дифференцировки скелета, ранним (в 8 – 10 лет) появлением лобкового оволосения, ожирением, нередко розовыми стриями на коже. С другой стороны, наблюдается значительное уменьшение полового члена и яичек, иногда псевдоретенция яичек и даже крипторхизм.

У 50 % мальчиков с синдромом неправильного пубертата в 11 – 12 лет появляется лобковое и подмышечное оволосение, у 40 % – только у основания полового члена, а у 7 – 10 % – изолированное оволосение подмышечных впадин. Мальчики не отстают от сверстников в росте, но у многих появляется избыточная масса тела с отложением жира в области бедер, живота, груди, ложная гинекомастия, иногда розовые стрии на коже. Костный возраст опережает фактический примерно на один год. Длина рук и ног и ширина плеч не отличаются от возрастной нормы. Ширина таза увеличена, фигура гиноидного типа. Нередко наблюдается полифагия, повышение артериального давления. Рентгенограмма черепа, состояние глазного дна и полей зрения – без отклонений от нормы. У мальчиков с ЗПР III формы повышен уровень кортикотропина, кортизола, дегидроэпиандростерона и андростендиона. Экскреция 17-ОКС и 17-КС в моче за сутки на верхней границе нормы или повышена. Прием дексаметазона в дозе 1 мг/м² поверхности тела в сутки приводит к снижению экскреции 17-ОКС с мочой ниже 8 мкмоль/сут, что может свидетельствовать о функциональном характере гиперкортицизма.

С III формой ЗПР имеются значительное снижение содержания Т, повышение ЛГ и снижение ФСГ в сыворотке крови при нормальном содержании пролактина. Коэффициент ЛГ: Т повышен, что указывает на снижение чувствительности половых желез к ЛГ. Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина 2000 ЕД/м² поверхности тела приводит к менее выраженному, чем при II форме ЗПР, подъему содержания Т в крови.

Факторами, снижающими чувствительность яичек к стимуляции ЛГ, по всей вероятности, являются повышение уровня дегидроэпиандростерона и кортизола в крови.

Таким образом, при III форме ЗПР (синдроме неправильного пубертата) у мальчиков имеется гиперфункция гипофизарно-адреналовой системы и, по-видимому, связанная с ней дискорреляция в системе «гипоталамус – гипофиз – половые железы». Избыток адреналовых стероидов может снижать чувствительность половых желез к ЛГ, уменьшать синтезТивсвязи с этим реципрокно повышать уровень ЛГ. Однако возможен и центральный механизм действия дегидроэпиандростерона на уровне гипоталамуса или гипофиза с нарушением секреции ФСГ.

У 75 % мальчиков с III формой ЗПР к 17 – 18 годам происходит нормализация функции гипофизарно-адреналовой системы и полового созревания с установлением полноценной гормональной и гаметогенной функции яичек.

5.3. Лабораторные методы обследования при задержке полового развития и гипогонадизме

У мальчиков и подростков с подозрением на ЗПР необходимо исследовать половой хроматин (иногда и кариотип) и содержание в сыворотке крови ФСГ, ПРЛ, ЛГ и Т. Среднее содержание ФСГ и ЛГ в сыворотке крови здоровых мальчиков и подростков разного возраста до и после стимуляции гонадолиберином, представлено в табл. 5.4.

При низком содержании ФСГ и ЛГ в крови для дифференцирования ЗПР от гипогонадизма проводят функциональную пробу яичек (Скородок Л. М. [и др.], 1984). После определения содержания Т в сыворотке крови пациенту однократно внутримышечно вводят хорионический гонадотропин из расчета 2000 ЕД/м² поверхности тела. Через 24 и 48 ч определяют уровень Т в крови. В большинстве форм ЗПР происходит увеличение содержания Т в крови в 2 – 3 раза. При отсутствии подъема содержания Т в крови после однократного введения ХГЧ через 14 – 15 дней, в течение трех дней подряд проводят внутримышечные пробы (из расчета 1500 ЕД/м² поверхности тела). Исследование уровня Т в крови проводят до введения хорионического гонадотропина и утром на 4-й и 5-й день после его введения. У пациентов с гипогонадотропным гипонадизмом через три дня отмечается повышение уровня Т в сыворотке крови на 30 – 50 %, а с первичным гипогонадизмом повышение уровня Т не происходит (Скородок Л. М. [и др.], 1984).

Таблица 5.4

Динамика изменения уровней гонадотропинов в ходе теста стимуляции гонадолиберином у мальчиков (Тиц Н. У., 1986)*

*Вследствие значительного совпадения ответов у пациентов с различными заболеваниями гипоталамуса и гипофиза, тест более информативен при оценке резервов гипофизарных гонадотропинов, чем для определения локализации дисфункции.

**М – среднее отклонение.

***СО – стандартное отклонение.

Используются следующие функциональные пробы, основанные на стимуляции гонадотропина гонадолиберином или стимуляции стероидогенеза в клетках Лейдига хорионическим гонадотропином человека.

1. Тест стимуляции гонадолиберином.

Для проведения теста можно использовать препарат люлиберина для в/в введения в дозе 50 – 100 мкг (2,5 мкг/кг) или аналогов люлиберина с 24-часовым сроком действия: диферелин 0,1 п/к или бусерелин по одной капле в каждую ноздрю. Образцы крови при в/в введении берут за 30 и 15 мин до введения и через 30, 60, 90 и 120 мин после введения препарата. Максимальный подъем ЛГ фиксируется на 30-й минуте, ФСГ – на 60 – 90-й минуте теста.

При использовании аналогов люлиберина образцы крови берут до введения и через1чи4чпосле введения препарата. У большинства больных подъем ЛГ и ФСГ достигается через 1 ч после введения препарата. Однако у некоторых подъем уровня гонадотропинов отмечается только через 4 ч после введения препарата. Интраназальное введение бусерелина может привести к ложноотрицательным результатам (в тех случаях, когда у больного имеется отечность слизистой носа или ее атрофия). Поэтому более достоверные результаты могут быть получены только при применении диферелина 24-часового действия. Кроме того, бусерелин, выпускаемый во флаконах, содержащих 20 мл препарата, не удобен для проведения диагностики в клиниках, где пациенты с патологией полового созревания встречаются редко. В этих случаях целесообразнее использовать аналог диферелин.

Самая низкая доза гонадолиберина, вызывающая высвобождение ФСГ, – 100 мкг, ЛГ – 15 мкг. У детей препубертатного возраста выброс ЛГ больше, чем ФСГ. Иногда он имеет двуфазный характер и наступает на 15 – 30-й минуте после введения гонадолиберина. Пик ФСГ обычно обнаруживают через 60 мин после введения гонадолиберина.

2. Тест стимуляции ХГЧ для мальчиков.

Однократное введение.

Определяют уровень Т в крови до и через 24 ч после однократного внутримышечного введения ХГЧ в дозе 2000 ЕД/м² поверхности тела. У здоровых мальчиков и подростков отмечается двукратное и более повышение у ровня Т в крови.

Тест обычно бывает положительным при ЗПР и отрицательным у пациентов с гипогонадизмом. Наиболее информативна данная проба у подростков 11 – 15 лет.

Трехдневное введение.

Определяют уровень Т в крови и экскрецию 17-КС с мочой до и через 24 ч после последнего введения ХГЧ (препарат вводят внутримышечно каждые 24 ч в разовой дозе 1500 ЕД/м² поверхности тела). У здоровых мальчиков и подростков отмечается более чем двукратное повышение уровня Т в крови и более чем полуторакратное повышение экскреции 17-КС с мочой.

Пробу применяют для дифференциальной диагностики гипогонадизма (положительная при гипогонадотропном и отрицательная при первичном гипогонадизме).

Расчет площади поверхности тела.

1. Расчет площади в зависимости от массы тела (Behrman R. E., 1991) – см. табл. 5.5.

Таблица 5.5

Расчет площади в зависимости от массы тела

2. Расчет площади поверхности тела производится по формуле Костефф:

где m – масса тела, кг.

3. Площадь поверхности тела по формуле Дюбо определяется из выражения:

где Р – масса тела, кг; Н – рост стоя, см.

Лабораторная диагностика гипогонадизма представлена в табл. 5.6. Дифференциальный диагноз некоторых форм гипогонадизма и ЗПР представлен в табл. 5.7.

Таблица 5.6

Лабораторная диагностика гипогонадизма

У мальчиков допубертатного возраста уровни гонадотропных гормонов могут быть повышены незначительно.

Таблица 5.7

Дифференциальный диагноз некоторых форм гипогонадизма и ЗПР

5.4. Лечение задержки полового развития и гипогонадизма

По мнению Н. П. Шабалова, лечение мальчиков с гипергонадотропным гипогонадизмом в допубертатном возрасте (при необходимости коррекции размеров полового члена) проводят анаболическими стероидами в возрастных дозах до получения желаемого результата. Зачатки яичек удаляют или, по возможности, выводят в мошонку.

Начиная с 12 – 13 лет, назначают постоянную заместительную терапию препаратами тестостерона. Целессобразно начинать заместительное лечение с введения препаратов тестостерона длительной и средней продолжительности действия внутримышечно. Например, тетрастерон (сустанон-250) вводят, начиная с 50 мг 1 раз в месяц. Каждые 6 – 12 мес. разовую дозу повышают на 50 мг,ас16 – 17-летнего возраста продолжают лечение в полной заместительной дозе для взрослых (250 мг внутримышечно 1 раз в 3 – 4 нед.). Контроль дозы вводимого препарата осуществляют по клиническим симптомам. Необходимо, чтобы скорость роста, телосложение, степень развития вторичных и третичных половых признаков соответствовали средним возрастным показателям уровня тестостерона и гонадотропинов в крови на 7 – 10-й день после их введения. Осложнения при лечении бывают редко. При введении избыточной дозы возможна задержка жидкости с отечностью лица и конечностей в течение 5 – 7 дней после введения препарата. Возможно развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол. Наиболее серьезным осложнением является поражение печени, что бывает при приеме больших доз препаратов внутрь. Подросткам в качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать пероральный прием андрогенов. При этом необходим регулярный контроль функции печени или использование трансдермальных аппликаторов. С косметической целью в пубертатном возрасте возможно имплантирование протезов яичек.

При гипогонадотропном гипогонадизме с наличием крипторхизма в допубертатном возрасте назначают ХГЧ (Profasi), обладающий ЛГ-активностью. Проводится внутримышечная разовая доза 1000 ЕД/м² поверхности тела, 2 – 3 раза в неделю в течение 5 – 6 нед. или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3 – 4 раза в день в течение 6 нед. При необходимости курс лечения повторяют через 2 – 3 мес. Если на фоне консервативного лечения крипторхизм сохраняется, показано оперативное низведение яичек.

В качестве заместительной терапии, начиная с 12 – 13-летнего возраста, обычно применяют препараты тестостерона – как и при первичном гипогонадизме. Лечение ХГЧ (внутримышечно, в разовой дозе 1000 ЕД/м² поверхности тела 2 – 3 раза в неделю) либо синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25 – 75 ЕД внутримышечно 2 – 3 раза в неделю). Можно проводить курсы по 2 – 2,5 мес. с перерывом на 1 – 1,5 мес. Однако, ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования. Гонадорелин эффективен при третичном гипогонадизме при импульсном (каждые 2 ч) внутривенном введении с помощью автоматических дозаторов. Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Пациентам с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14 – 15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов В₁ ,В₆, Е,препараты цинка. Если отсутствует четкий эффект от указанных мероприятий, подросткам старше 14 – 15 лет, не имеющим признаков полового созревания, дополнительно проводят гормональную коррекцию в зависимости от формы ЗПР. При низком уровне гонадотропных гормонов (ложная адипозогенитальная дистрофия) можно назначить 1 – 2 курса ХГЧ по 1000 ЕД/м² поверхности тела по 10 – 15 инъекций. Возможно применение препаратов депотестостерона (омнодрен, сустанон) по 50 – 100 мг внутримышечно 1 раз в 4 нед. в течение 3 – 6 мес. Иногда курсы гонадотропинов чередуют с препаратами тестостерона. Обязательным условием терапии ЗПР является использование минимальных доз препаратов и непродолжительное их применение.

При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.

По мнению профессора П. А. Сильницкого, лечение мальчиков и подростков с ЗПР должно проводиться с учетом следующих принципов.

Лечение ЗПР необходимо проводить после полного обследования и подтверждения диагноза той или иной формы заболевания. Гормональное лечение, назначенное необоснованно, может привести к нарушению становления системы гонадостата. Длительное лечение с назначением хорионического гонадотропина, особенно в высоких дозах, способствует развитию гиалиноза семенных канальцев. При лечении большими дозами препаратов тестостерона может наступить преждевременное окостенение диаэпифизарных хрящей с остановкой роста и нарушение спарматогенеза.

Если ЗПР связано с тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, необходимо адекватное лечение основного заболевания (например, сахарного диабета, хронической недостаточности кровообращения и т. д.).

Всем мальчикам с ЗПР необходимо включать в диету достаточное количество белков и витаминов, особенноАиЕ,чтоусиливает действие эндогенных гонадотропинов и тестостерона.

При отсутствии крипторхизма применение гонадотропных препаратов начинается обычно в возрасте старше 12 лет, после достижения роста не менее 150 см.

Лечение должно проводиться дифференцированно, в зависимости от формы ЗПР.

При I форме (с отставанием физического развития) необходимо полноценное питание с повышенным количеством белка, витаминотерапия (особенно витамины Е, А, В₁,В₁₂ ), нестероидные анаболические препараты (калия оротат).

При недостатке роста проводят курсы лечения анаболическими стероидными препаратами. При выборе препаратов анаболических стероидов следует отдавать предпочтение тем, которые меньше влияют на ускорение дифференцировки скелета. В начале лечения «зоны роста» должны быть открытыми, а динамика окостенения в процессе лечения не должна превышать физиологическую.

Анаболические стероиды в терапевтических дозах, стимулируя рост костей в длину, не ускоряют дифференцировку и окостенение скелета, не вызывают значительной вирилизации. Они стимулируют рост и развитие всех тканей и органов, включая половые. Имеются данные о стимуляции анаболическими стероидами â-клеток островков поджелудочной железы, об уменьшении распада гликогена в печени и о торможении гликонеогенеза из белка. Некоторые анаболические стероиды при применении per os могут вызвать нежелательный холестатический эффект. Препараты, применяемые парентерально, этого свойства не имеют.

Следует отдавать предпочтение препаратам пролонгированного действия. Ретаболил (норандростенолон-деканоат, дека-дураболин) назначают внутримышечно из расчета 1 мг/кг массы тела в месяц. Месячную дозу ретаболила делят на 2 введения. Производят 4 – 6 таких инъекций с частотой 1 раз в 2 нед., затем следует сделать перерыв в лечении на 3 – 4 мес. При назначении третьего курса лечения целесообразно сменить препарат. Назначается сублингвально метандростенолон в дозе 10 мг/сут в течение 1 – 2 мес. с последующим 2-недельным перерывом.

Хорионический гонадотропин можно применять у подростков в возрасте 15 лет и старше в небольших дозах – 1000 – 1500 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 – 1¹/₂ мес. Можно чередовать курсы хорионического гонадотропина и анаболических стероидов.

При низкой чувствительности к гонадотропинам проводят повторные курсы анаболических стероидов в обычных дозах, так как считается, что эти препараты стимулируют выброс соматотропного гормона и повышают чувствительность яичек к гонадотропинам. В результате ускоряется наступление пубертатного периода.

При обнаружении увеличения щитовидной железы (при нормальной пробе на толерантность к глюкозе) в комплекс лечения включают небольшие дозы тиреоидных гормонов. Возможно применение тиреотома или L-тироксина в дозе 25 – 50 мкг/сут. Назначение этих препаратов должен проводить эндокринолог.

При II форме ЗПР обязательно лечение ожирения, витаминотерапия. Необходимо добиваться снижения массы тела.

В возрасте 13 – 15 лет проводится лечение хорионическим гонадотропином по 1000 – 1500 ЕД 3 раза в неделю внутримышечно 1 – 2-месячными курсами с перерывами по 3 – 4 мес.

При III форме ЗПР применяют диетическое питание (диета № 8). При этом питание должно быть полноценным с достаточным количеством витаминов и белков. В комплекс лечения включают лечебную физкультуру и водные процедуры, направленные на нормализацию массы тела. Применение анаболических препаратов не показано, так как у подростков имеется повышенная секреция стероидов, вырабатываемых надпочечниками. Если, несмотря на снижение массы тела, в возрасте старше 15 лет не отмечается прогрессирования полового созревания, то показано лечение препаратами с активностью ЛГ и ФСГ (пергонал, хумегон) по 75 ЕД в сочетании с хорионическим гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 – 1¹/₂ мес. При необходимости лечение повторяют этими же препаратами после 5 – 6-месячного перерыва.

Особого внимания требуют мальчики и подростки с крипторхизмом. В неопустившихся яичках развиваются дегенеративные изменения, приводящие к нарушению сперматогенеза и гормональной функции. При крипторхизме в постоянно находящихся вне мошонки яичках возможно развитие малигнизации. До 4-летнего возраста дегенеративные изменения в неопустившихся яичках выражены не резко, в возрасте 4 – 6 лет при крипторхизме они еще обратимы, однако после 9 лет, даже при низведении яичка в мошонку и последующего гормонального лечения, восстановление их функции представляет довольно сложную задачу.

Причинами одностороннего крипторхизма (если второе яичко опущено в мошонку и имеет нормальные размеры) обычно являются местные анатомические изменения – фиброзные пластинки, сращения в паховом канале или у его наружного отверстия. Лечение хирургическое.

Двусторонний крипторхизм может быть одним из проявлений гипогонадизма или ЗПР. В зависимости от содержания гонадотропных гормонов в крови, крипторхизм чаще бывает гипогонадотропным, но может быть гипер– и нормогонадотропным.

Лечение гипо– и нормогонадотропного крипторхизма проводят гонадотропными препаратами. Хорионический гонадотропин вводят в возрасте 3 – 5 лет по 300 – 400 ЕД на инъекцию внутримышечно 3 раза в неделю. В 6 – 7 лет доза составляет 500 ЕД, в 8 – 9 лет – по 1000 ЕД, в 10 лет и старше – по 1500 ЕД, всего 15 – 20 инъекций. После опущения яичек в мошонку рекомендуется провести еще 5 – 6 инъекций хорионического гонадотропина. Если яички не опустились в мошонку, делают 3-месячный перерыв, после которого проводят второй курс лечения хорионическим гонадотропином в больших (примерно в 1,5 раза) разовых дозах.

У пациентов с гипогонадотропным крипторхизмом и дефицитом ФСГ проводят лечение хумегоном в дозе по 75 – 150 ЕД и хорионическим гонадотропином в дозе 1500 ЕД внутримышечно 2 – 3 раза в неделю в течение месяца. Если результат от двух курсов лечения отсутствует, в возрасте старше 4 лет рекомендовано оперативное лечение.

Другим методом лечения гипогонадотропного, а особенно нормогонадотропного, крипторхизма является применение препаратов гонадолиберина или его синтетического аналога (криптокур и др.). Гонадолиберин вводят мальчикам интраназально в «пульсирующем» режиме по 200 мкг 6 раз в сутки в течение 3 – 4 нед. Применение гонадолиберина в таких дозах для лечения крипторхизма у мальчиков в возрасте от 1 года до 5 лет оказалось примерно таким же эффективным, как и лечение хорионичеким гонадотропином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю.

Лечение гипергонадотропного крипторхизма – только хирургическое.

При ЗПР и гипогонадизме в сочетании с ожирением существенное значение приобретает лечение в сочетании с диетой с низкой энергетической ценностью. Имеются данные о повышении содержания эстрогенов в крови и о возможном усилении перехода тестостерона в эстрогены у подростков, страдающих ожирением.