Текст книги "Розовая революция. О ключевой роли микрофлоры влагалища для всего женского организма"

Теперь пора подвести итоги и точно определить, в чем заключается польза лактобактерий для вульвы и для влагалища и какие именно функции они выполняют.

Прежде всего, лактобактерии окисляют среду. Они превращают гликоген, присутствующий в клетках эпителия влагалища, в молочную кислоту, за счет чего уровень pH влагалища соответствует норме и колеблется в пределах от 3,5 до 4,5. Так лактобактерии создают условия, препятствующие размножению других бактерий и изменению баланса микрофлоры влагалища. Никаким другим микроорганизмам, кроме лактобактерий и грибов Candida, не удается размножаться при таком уровне pH. Зато когда количество лактобактерий уменьшается, то они не справляются должным образом со своими обязанностями, и уровень pH начинает расти, а этим пользуются другие бактерии, что приводит к риску развития инфекций, включая бактериальный вагиноз.

ПОЛЕЗНАЯ КИСЛОТНОСТЬ

Уровень pH – это индикатор здоровья влагалища. Его очень легко узнать на консультации у гинеколога или самостоятельно, купив в аптеке тесты для определения кислотности (аминотесты)*.[28]28
  Аминотесты также представлены на российском рынке.


[Закрыть]Нужно ввести во влагалище на 3 сантиметра специальный зонд-тампон, напоминающий обычную ватную палочку. Затем зонд-тампон с выделениями помещают на диагностическую бумагу, которая окрасится в определенный цвет в зависимости от уровня pH. Результат становится известен сразу же после завершения процедуры: окрашенную полоску бумаги сравнивают с цветометрической шкалой, которая входит в комплект. Будьте внимательны: наличие крови во влагалище искажает результат из-за очень высокого уровня pH крови.

Уровень pH кислый (от 3,5 до 4,5): лактобактерий во влагалище достаточно и они успешно справляются со своими задачами.

Уровень pH выше 4,5: имеет место дисбаланс микрофлоры, но он протекает без видимых симптомов. В этом случае необходимы пробиотики, так как в противном случае через несколько недель или месяцев развитие инфекции становится практически неизбежным.

Уровень pH выше 4,5, что сопровождается выраженными симптомами (жжение, раздражения, бели). В этом случае необходимо пройти обследование у врача или сдать анализы в медицинскую лабораторию, чтобы установить причины нарушений (см. главу 6 «Когда микрофлора гибнет, микробы пляшут»). Врач либо назначит только пробиотики, либо противоинфекционное лечение, либо и то и другое одновременно.

Два особых случая:

1. У женщины при менопаузе уровень pH становится выше 4,5, но при этом речь необязательно идет об инфекции – это естественный процесс.

Инфекция выявляется на основании клинических симптомов или по результатам лабораторных анализов.

2. У беременной женщины определение уровня pH должно быть обязательной процедурой. 50 % вагинозов протекают бессимптомно. Хорошо известно, что чем быстрее установлен диагноз, тем эффективнее лечение – это позволяет снизить риск преждевременных родов.

Определение уровня pH для гинекологов является отличным инструментом. Некоторые из них эффективно используют его на каждой консультации. Но гораздо больше гинекологов, которые по-прежнему игнорируют это крайне доступное профилактическое средство.

Некоторые разновидности лактобактерий секретируют окисленную воду (перекись водорода). Сама по себе эта жидкость не представляет никакой опасности, но в комбинации с другими субстанциями, содержащимися в вагинальной слизи, она становится крайне токсичной для таких вредоносных бактерий, как гонококки (именно они вызывают широко распространенные венерические заболевания – гонорею, также известную в народе как триппер), а также для ВИЧ и папилломавируса (является причиной развития рака шейки матки). Это наше естественное оружие борьбы с инфекциями.

Лактобактерии образуют биопленки – настоящие защитные щиты, покрывающие слизистую влагалища и защищающие ее таким образом от атак агрессивных микробов. Ту же самую функцию выполняет слюна. При контакте с потенциально токсичными продуктами и внешними микробами она образует заслон, защищающий слизистую оболочку полости рта от непрошеных гостей. Живущие во влагалище или попадающие в него в результате половых актов бактерии Gardnerella, стрептококки и стафилококки только и ждут возможности активного размножения, что неизбежно приводит к развитию инфекции. Для этого им нужно любой ценой прикрепиться к стенке влагалища, а некоторым из них – например, Candida albicans – проникнуть внутрь. Именно в этом и заключается важнейшее предназначение защитных биопленок – они должны помешать этому прикреплению.

Когда, несмотря ни на что, захватчикам все-таки удается прикрепиться к стенке влагалища и создать свою собственную патогенную биопленку, некоторые разновидности лактобактерий устремляются к этому участку, врезаются во вражеский строй и разрушают вредоносную биопленку. Такая тактика значительно снижает риск развития инфекции, но при условии достаточного количества лактобактерий в микрофлоре влагалища и их разнообразия.

Другие лактобактерии (например, L. crispatus, L. gasseri, L. plantarum…) оказываются еще хитрее. Эти полицейские восстанавливают порядок и специализируются на химической защите. Они секретируют природные антибиотики, уничтожающие противников, или мешают им размножаться.

Бактерии lactobacillus crispatus и gasseri обладают таким же противовирусным действием и нейтрализуют папилломавирус и даже ВИЧ. В описании этих двух видов бактерий нет никакой необходимости – их токсический потенциал хорошо известен. Если микрофлора влагалища находится в состоянии равновесия, то риск заражения минимален. Но если, к несчастью, заражение все же произошло, то риск развития СПИДа или рака шейки матки меньше благодаря защите присутствующих во влагалище лактобактерий. Об этом мы поговорим более подробно в главе, посвященной инфекциям, передаваемым половым путем (глава 6 «Когда микрофлора гибнет, микробы пляшут»), и в главе, посвященной выбору пробиотиков (глава 8 «Пробиотики: инструкция по применению»).

Те же хорошие ученики (L. crispatus и gasseri, а также другие штаммы – например, L. rhamnosus) также способны укреплять иммунную защиту влагалища. Пока еще непонятно как – впереди еще много научных открытий. Но если проводить аналогии с кишечником, в котором находится 85 % клеток иммунной системы человека, то известно, что внутри слизистой кишечника есть небольшие островки клеток, напоминающие лимфатические узлы. Местная микрофлора отправляет сигналы тревоги в случае нашествия микробов или токсичных веществ. Эти сигналы тревоги активизируют сторожевые башни островков. Хотя в стенке влагалища таких сторожевых башен нет, но зато есть свой иммунитет, формируемый белковыми информационными молекулами (цитокины) – их секретируют некоторые клетки, присутствующие либо в шейке матки, либо в вагинальной стенке (лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки). У цитокинов есть многочисленные, иногда противоречивые функции, включая защиту от бактерий или агрессивных вирусов, и в то же время они запускают воспалительные процессы.

А какую роль играют лактобактерии во всей этой истории? Они поддерживают некоторые цитокины в борьбе с микробами или подавляют активность провоспалительных цитокинов.

Все эти еще не до конца исследованные механизмы свидетельствуют о необыкновенной сложности защитной системы влагалища и вместе с тем подчеркивают важнейшую роль лактобактерий, обладающих многочисленными полезными свойствами.

Ну а потом уже можно браться за вирусы…

Возможно, самая многочисленная часть микрофлоры человека представлена виромом. Речь идет о миллиардах вирусов, которые находятся главным образом в кишечнике. Они играют важную роль в регулировании популяций бактерий в микрофлоре. Некоторые из этих вирусов являются бактериофагами, инфицирующими бактерии либо чтобы их уничтожить, либо чтобы изменить их метаболизм. Бактериофаги присутствуют в организме человека с самого раннего времени – было доказано, что они передаются от матери к ребенку вместе с грудным молоком.

Таким образом, все эти вирусы могут или приносить пользу, ограничивая агрессивность некоторых вредных бактерий, или причинять вред, уничтожая полезные бактерии.

С бактериофагами также открываются новые терапевтические перспективы: изучается возможность их использования для лечения тех заболеваний, когда антибиотики оказываются совершенно бессильными. Появляется все больше научных публикаций, в которых идет речь об успешных результатах применения бактериофагов против инфекций, ранее считавшихся неизлечимыми.

Глава 4
Токсины микрофлоры

1
Все горит огнем!

– Как дела, Софи?

– Я больше не могу! Врач снова назначил мне антибиотики…

– Ну и что?

– Все это мне знакомо: сегодня антибиотики – завтра микоз. Порочный круг! Опять дурацкие вагинальные капсулы и вынужденный отказ от секса! Мое влагалище словно в огне: капсулы, вместо того чтобы помочь мне справиться с микозом, раздражают слизистую!

– Да, тебе не позавидуешь…

– От отчаяния я забросила проклятые капсулы куда подальше. Жечь во влагалище стало еще сильнее. У меня горят даже половые губы – вот уж действительно смех сквозь слезы!

– Если помнишь, несколько лет назад у меня была та же самая проблема. Теперь, когда мне приходится принимать антибиотики, я обязательно начинаю использовать вагинальные пробиотики.

– А что это дает?

– Они отлично помогают: две капсулы в неделю – и прощай, микозы и все остальные болячки во влагалище!

– Класс! И Жан будет доволен!

2
Как поддержать баланс микрофлоры

Применительно к микрофлоре влагалища вопрос о нарушении баланса крайне важен, потому что он непосредственно связан с проблемами личного психологического, сексуального и гинекологического характера.

Влагалищу приходится отражать регулярные атаки. Несмотря на то что сексуальные отношения делают нас более уравновешенными, нежными, желанными и даже могут привести к рождению ребенка, в то же время иногда они несут в себе угрозу.

• Пенис может быть переносчиком различных микробов, часто – безобидных, иногда – агрессивных.

• Кроме микробов, он может быть причиной механических травм, результатом которых будут раздражения слизистой и нарушения баланса микрофлоры влагалища.

• Сперма сама по себе может менять кислотность влагалища (все дело в том, что она имеет щелочную среду) и привести к его дисбалансу.

• Частая смена партнеров или сексуальные контакты вашего партнера с другими женщинами также сказываются на микрофлоре – у нас еще будет возможность убедиться в этом…

У микрофлоры есть и другие источники возможных неприятностей:

• менструации или менопауза;

• прием антибиотиков или противовоспалительных средств;

• физиология;

• вредные привычки, особенно курение;

• заболевания…

Неужели все так печально и безнадежно, что остается только опустить руки? Ни в коем случае! Нужно действовать на опережение, чтобы не дать застать себя врасплох и предупредить все угрозы как можно раньше. Так можно защитить свою интимную микрофлору и, возможно, избежать таким образом многих неприятностей.

3
Физиологические причины

К нарушению баланса микрофлоры влагалища приводят некоторые физиологические факторы, связанные с определенными периодами жизни женщины. Колебания уровня эстрогенов влекут за собой уменьшение лактобактерий, которые должны поддерживать оптимальный уровень pH влагалища – в результате ослабевают защитные механизмы.

Кровь является щелочной средой (кислой она быть никак не может), поэтому уровень pH влагалища значительно возрастает во время менструаций, чем и объясняются некоторые женские неприятности в этот период. Количество лактобактерий уменьшается, а золотистых стафилококков становится больше. Столь красивое название не должно сбивать с толку – эти маленькие вампиры обожают кровь и могут вызвать очень серьезные инфекции. Именно они во многом ответственны за развитие синдрома токсического шока, который происходит в том случае, если гигиенические тампоны находятся внутри влагалища слишком долго. Это заболевание, вызываемое золотистыми стафилококками, может привести к смертельному исходу. К счастью, оно встречается очень редко: во Франции за один год его жертвами становится около двадцати женщин, что не так уж и мало, но если принимать во внимание миллионы француженок, регулярно использующих это абсорбирующее средство интимной гигиены, то и не так уж и много (см. также главу 5 «Интимная гигиена»).

Когда менструация заканчивается, микрофлора снова приходит в норму. Каким образом? Весь фокус в том, что яичники синтезируют больше эстрогенов, и клетки слизистой влагалища снова секретируют гликоген. Благодаря этому питательному нектару лактобактерии вновь обретают силу. Кислотность влагалищной среды повышается, а вместе с ней повышается и сопротивляемость другим бактериям.

На фоне гормонального всплеска при беременности (ХГЧ, или хорионический гонадотропин, эстрогены, прогестерон, окситоцин…) большой поток эстрогенов незамедлительно приводит не только к увеличению количества лактобактерий, но и – что гораздо важнее – к устойчивости состава микрофлоры по сравнению с небеременной женщиной, у которой микрофлора меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Такая стабильность служит для защиты от инфекций. Это положительная сторона гормонов!

Но есть и другая сторона: чем больше эстрогенов, тем больше гликогена вырабатывают клетки влагалища – а это суперэнергетическое топливо. Гликоген горячо любим не только лактобактериями, но и Candida albicans. Присутствие этих микроскопических грибов во влагалище считается нормой: до поры до времени они никак не проявляют себя. Но когда питательной среды становится больше, то грибки Candida радостно набрасываются на сладкое и размножаются гораздо быстрее. Вот поэтому беременные женщины чаще страдают от микозов. С этой же проблемой сталкиваются женщины с сахарным диабетом, в микрофлоре влагалища которых содержится больше сахара. Это идеальная среда для размножения грибков. В следующих главах книги мы увидим, какую стратегию следует выбрать для борьбы с микозами.

В послеродовой период

После родов количество гормонов резко снижается. Постнатальная депрессия или снижение полового влечения, на что иногда жалуются молодые мамы, во многом связаны с нехваткой женских гормонов в организме. Эстрогены и прогестероны, изобиловавшие во время беременности, сокращаются. Так как клеткам влагалища достается меньше эстрогенов, они вырабатывают меньше гликогена, и стенка влагалища становится более уязвимой из-за сухости – увеличивается риск вагинитов (воспалительные заболевания, сопровождающиеся раздражениями слизистой и жжением) и вагинозов (инфекционные невоспалительные заболевания, появление которых обусловлено активацией условно-патогенных микроорганизмов).

Во время кормления грудью уровень эстрогенов остается низким, что отрицательно сказывается на состоянии микрофлоры влагалища. Тем не менее общая польза от грудного вскармливания для здоровья женщины, как правило, минимизирует это негативное влияние. При отсутствии грудного вскармливания или его завершении микрофлора восстанавливается в период от четырех до шести недель.

Яичники прекращают выполнять свою основную функцию, и количество гормонов падает. С учетом существенного уменьшения эстрогенов в этот период можно было бы ожидать полного исчезновения лактобактерий из-за отсутствия питательной среды. На самом деле результаты анализов говорят о том, что эти полезные микроорганизмы остаются во влагалище у половины женщин, но их количество значительно варьируется – в десять, а то и в сто раз меньше, чем было до менопаузы. Также было доказано существование прямой связи между вагинальными нарушениями (сухость влагалища, болезненные половые акты…) и качеством микрофлоры влагалища.

Чаще всего после менопаузы женщины жалуются на сухость влагалища (от 55 до 70 % женщин), болезненные половые акты (от 29 до 44 % женщин) или атрофированную слизистую влагалища (она становится более рыхлой, более сухой, истонченной и легко кровоточит при гинекологическом осмотре, у 37 % присутствуют местные явления раздражения).

=> Вывод № 1: чем выше уровень лактобактерий во влагалище, тем меньше вероятность различных вагинальных нарушений после менопаузы.

=> Вывод № 2: чем раньше начнется прием пробиотиков в целях профилактики, тем лучше для здоровья – в соответствии с пословицей «застарелую болезнь лечить трудно». В идеале рекомендуется принимать пробиотики еще в период пременопаузы – даже до появления первых симптомов. В худшем случае это будет бесполезно (если вы входите в число 50 % счастливиц, у которых менопауза наступает совершенно безболезненно и без осложнений), в лучшем случае применение пробиотиков облегчит протекание менопаузы и поможет снять ее симптомы: чем раньше начнется лечение, тем оно будет эффективнее. Гормональное лечение менопаузы (ГЛМ) полезно для тех женщин, у которых нет медицинских противопоказаний и которые сами этого хотят, но иногда его результаты не оправдывают ожиданий в плане восстановления микрофлоры влагалища. Если для профилактики остеопороза или сердечно-сосудистых заболеваний применение гормонов действительно дает отличные результаты, то от дискомфорта во влагалище оно избавляет редко. Поэтому гормональный курс лечения следует дополнить вспомогательными препаратами, которые уже существуют на рынке (см. главу 8 «Пробиотики: инструкция по применению»).

4
Применение контрацептивов и лекарственных средств

В последнее время в специальной литературе появляется все больше статей, в которых говорится о негативных последствиях применения некоторых медицинских препаратов. Подвергается сомнению даже безвредность использования гормональной контрацепции, ставшей в свое время настоящим прорывом и изменившей жизнь женщин. Следует попытаться отойти от лишней полемики и догматических представлений и попробовать выяснить, какие медицинские препараты представляют риск для микрофлоры влагалища. Какой тип контрацепции лучше выбрать, чтобы не нарушить равновесие? Так ли уж безопасны так называемые естественные методы контрацепции?

Более 70 % француженок детородного возраста используют контрацептивы. Необходимо иметь в виду, что выбор контрацепции может оказывать существенное влияние на микрофлору влагалища.

Современные молодые женщины все чаще делают выбор в пользу внутриматочной спирали, в то время как гормональная контрацепция становится менее популярной[29]29
  Согласно результатам опросов, проведенных по заказу Министерства здравоохранения Франции, если в 2010 году гормональные контрацептивы использовали 40,8 % женщин, то в 2017 году эта цифра уменьшилась до 33,2 %.


[Закрыть]. Теперь врачи охотнее рекомендуют установку внутриматочной спирали даже нерожавшим женщинам. И для этого есть основания. С одной стороны, еще не до конца изучено влияние гормональной контрацепции на микрофлору влагалища; с другой – по-прежнему ведутся дискуссии о безопасности гормональных препаратов третьего и четвертого поколений; играют свою роль и старые, часто не соответствующие действительности страхи о присутствии в гормональных препаратах канцерогенных веществ; все эти факторы усугубляются опасениями по поводу снижения либидо или возможного увеличения веса и многими другими фобиями скорее психологического характера. Как правило, наибольшее беспокойство вызывает возможный гормональный сбой организма и «противоестественность» метода с точки зрения законов природы. Следует признать, что некоторые побочные реакции и осложнения действительно встречаются и очень сильно различаются у разных женщин, но дело не только в гормональной контрацепции, но и в сомнениях насчет безопасности применения традиционных медицинских препаратов в целом.

Но больше всего нас интересует следующий вопрос: какое влияние оказывают гормональные препараты и другие методы контрацепции на микрофлору влагалища?

Гормональная контрацепция

Очень долго считалось, что микозы чаще бывают у женщин, принимающих гормональные контрацептивы: между приемом гормональных препаратов и болезнями, вызываемыми паразитическими грибами, якобы существовала причинно-следственная связь. Как было доказано исследованиями, никакой связи между ними нет – по крайней мере, применительно к традиционным препаратам. Зато выяснилось, что современные гормональные препараты, содержащие микродозы эстрогена, не подходят некоторым женщинам из-за недостаточного для их микрофлоры количества гормонов. Прием таких гормональных препаратов дает отличные результаты для профилактики метаболических нарушений, но они не всегда оправдывают ожидания в плане интимного комфорта. Все дело в том, что уменьшение количества эстрогенов приводит к понижению содержания гликогена, что обусловливает, в свою очередь, сокращение лактобактерий и снижение кислотности влагалища, следовательно, возрастает риск развития бактериальных вагинозов с такими симптомами, как жжение, воспаления и выделения с неприятным запахом (см. главу 6 «Когда микрофлора гибнет, микробы пляшут»).

Так что же делать?

Решение о замене одних гормональных препаратов другими с увеличенной дозировкой должен принимать врач-гинеколог. При наличии противопоказаний для некоторых женщин прием препаратов с эстрогенами может представлять риск, поэтому следует проконсультироваться со специалистами.

Внутриматочная спираль

Использование гормональных внутриматочных спиралей (с прогестероном[30]30
  Назначается только врачом-гинекологом.


[Закрыть]) также очень долго считалось фактором, обусловливающим значительный дисбаланс микрофлоры влагалища.

В настоящее время гормональные внутриматочные спирали полностью реабилитированы: лабораторные исследования не подтвердили побочных последствий их применения. С обычными внутриматочными спиралями (из меди и без гормонов) риск развития инфекционных заболеваний минимален, скорее связан с длительными и чрезмерными менструальными кровотечениями и не намного превышает риск при использовании гормональных внутриматочных спиралей. Недавнее исследование подтвердило, что тип используемой внутриматочной спирали никак не влияет на микрофлору влагалища с точки зрения ее сопротивляемости вагинальным инфекциям.

Противозачаточный имплант

Это небольшой гибкий стержень, содержащий гормоны, длиной около 4 см, который вводится под кожу. Он постепенно выделяет гормоны в течение 3 лет.

Риск развития вагинальных инфекций (микоз, бактериальный вагиноз и др.) немного выше по сравнению с гормональными препаратами в виде таблеток.

Влагалищное кольцо

Влагалищное кольцо (с содержанием прогестерона) не оказывает никакого отрицательного влияния на микрофлору влагалища и поэтому не представляет никакого дополнительного риска инфицирования.

Спермициды

Их используют либо изолированно в форме капсул, крема или вагинальных губок, либо в сочетании со средствами местной женской механической контрацепции – влагалищными диафрагмами или шеечными (цервикальными) колпачками. Никакого вредного воздействия на микрофлору влагалища они не оказывают. Зато считалось, что они защищают от ИППП. Здесь следует проявлять осторожность, так как исследованиями было установлено, что продолжительное применение нонооксинола-9 (этот спермицид во Франции не продается) способствует развитию ВИЧ-инфекции…

Мужской презерватив

Это контрацептивное средство является единственной надежной защитой (наряду с женским презервативом) от ИППП при условии его использования для всех типов сексуальных контактов.

Можно было бы ожидать, что презерватив нарушает равновесие микрофлоры влагалища, как это происходит с большинством инородных тел, но на самом деле ничего подобного не происходит! Даже напротив, согласно результатам исследования, проведенного китайскими учеными, регулярное использование мужского презерватива увеличивает количество лактобактерий, особенно L. crispatus, являющихся гарантами здоровья влагалища. Каким образом? На этот вопрос у ученых пока нет ответа.

Исследования, которые могли бы подтвердить ту же самую пользу от использования женского презерватива, пока не проводились, но как минимум можно утверждать, что он безвреден для влагалищной микрофлоры.