Текст книги "Pussypedia. Твое тело – это не стыдно"

Например, еще в 1970 году Энн Коэдт опубликовала чрезвычайно популярное эссе «Миф о вагинальном оргазме», в котором написала, что вагинального оргазма «не существует». В каком-то смысле она была права, но в каком-то смысле и нет. (Читай главу 9, чтобы узнать, почему.) Она поясняет: «Центром сексуальной чувствительности является клитор, который является женским эквивалентом пениса». Круто и конструктивно с ее стороны было переключить внимание с влагалища на клитор… но затем она зашла слишком далеко, сказав, что люди, заявляющие о вагинальных оргазмах, просто сбиты с толку или лгут.

А затем, в 2002 году, Ребекка Чокер написала в «Правде о клиторе»: «Как бы еретически это ни звучало, с точки зрения сексуальности влагалище более полезно мужчинам, чем женщинам». И хотя это субъективное утверждение, я хочу сказать: «Хм, нет».

Влагалище делает многое. Когда влагалище возбуждается, оно выделяет несколько разных видов жидкости (подробнее об этом в главе 3), шейка матки поднимается, влагалище удлиняется, а его верхняя часть расширяется наружу. Это называется вагинальным тентом или вагинальным баллоном, и исследователи полагают, что такой механизм помогает сперматозоидам выходить из семенной жидкости и смешиваться с жидкостями, которые помогают им скользить в отверстие шейки матки.

Помимо активной роли в содействии зачатию, влагалище также играет роль в получении сексуального удовольствия. Во влагалище, по-видимому, есть то, что исследователи называют кардиостимулятором влагалища, – клетки, которые реагируют на трение, посылая электрические волны через влагалище, заставляя его сокращаться и усиливать возбуждение. Даже если вы никогда не достигнете оргазма от вагинального проникновения без прямой стимуляции клитора, проникновение во влагалище может помочь процессу возбуждения. А некоторые люди полностью достигают оргазма через вагинальное проникновение! Потому что уретральная губка и, следовательно, клитор стимулируются стенкой влагалища. (Читай, как это работает, в главе 4.)

Да, у влагалища (которое, опять же, не включает вульву) – худшее название из когда-либо существовавших, и исторически ему уделялось слишком много внимания (и в то же время как-то недостаточно). Но нам не нужно отправлять его в угол комнаты сидеть с дурацким колпаком на голове. Несмотря на все дерьмовые культурные стереотипы, которые его окружают, влагалище очень много делает для нас и, по моему очень скромному мнению, заслуживает места у Стола нашей вагины. Конец.

10. Гормональная терапия при подтверждении (перемене) пола

Интервью с доктором Мадлен Дойч

Изучая вопросы здоровья транс-людей, особенно гормональную терапию, обязательно натолкнешься на работы Мадлен Дойч, доктора медицины, магистра здравоохранения. Кажется, все пути исследований по теме ведут к ней. Поэтому я очень удивилась и заволновалась, когда она согласилась на интервью. Когда мы созвонились через Zoom, доктор Дойч готовила ужин и разговаривала со мной с непринужденностью человека, привыкшего все время делать по три-четыре дела.

Доктор Дойч – врач, которая сама принимает пациентов. Она – медицинский директор UCSF Transgender Care, наверное, самой важной программы по охране здоровья трансгендеров в США, а также доцент Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF). В настоящее время доктор Дойч также является избранным президентом Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендеров. Она сама трансгендер, и очень гордится тем, что может работать в своей области.

В 2006 году, через два года после ординатуры, доктор Дойч работала в крупном городском травматологическом центре в Лос-Анджелесе. Тогда она разочаровалась в неотложной медицине: «Я чувствовала, что постоянно затыкаю пальцем дыры в большой протекающей дамбе, и понимала, что выше по течению ничего особенно не меняется». Она начала подумывать о смене карьеры.

Примерно тогда коллега доктора Дойч открыла на дому консьерж-службу профилактической медицины. Идея вдохновила Дойч. «Будучи гомосексуалом и трансгендером и зная, какие ограничения у моего сообщества в доступе к такого рода услугам, я решила: дай-ка я попробую открыть в Лос-Анджелесе небольшую частную практику с широким спектром профилактических и первичных услуг для ЛГБТ. Буду проводить гормональную терапию, а там посмотрим».

Дальше ее работа стала крайне востребована, и через несколько лет Мадлен объединила усилия с Калифорнийским университетом, в 2012 году стала там профессором, а с 2013 года превратила свою практику в очень важную программу, предлагающую широкий спектр услуг по здравоохранению транс-людей. Доктор Дойч публикует в Интернете самые обширные и надежные материалы о здоровье трансгендеров.

Доктор Дойч также проводит и публикует исследования, которые она дважды в нашей беседе назвала «небольшим» исследованием гормональной терапии и здоровья трансгендеров. Но когда я спросила свою подругу, исследователя общественного здравоохранения доктора Джеки Джан, много ли это, если твое имя упоминают в восьми опубликованных за год статьях, она ответила: «ЭТО ДО-ХЕ-РА».

На сайте UCSF Transgender Care доктор Дойч – в милых бабушкиных очках и свитере с ромбами. Но под этими ромбиками скрывается настоящий панк-менталитет. Она ставит под сомнение все – как истеблишмент, так и анти-истеблишмент. Эта храбрость и стремление ставить все под вопрос сделали из нее первопроходца. Кажется, она постоянно пытается заглянуть за плотину, посмотреть вверх по течению, поместить вещи в более широкий контекст. Разговор с ней становится упражнением на ту же тему.

Иногда люди используют термин заместительная гормональная терапия, а иногда – гормональная терапия. Какая между ними разница?

Терминология много значит. Я называю это «гормональной терапией, подтверждающей гендер», потому что это описательный термин. «Заместительная гормональная терапия» – и что же мы здесь заменяем? Обычно этот термин используется в контексте управления менопаузой. Согласны вы с этим значением или нет, если мы также используем этот термин для людей, принимающих гормоны для перемены пола, то возникает неясность.

Гендерно-подтверждающая гормональная терапия – это значит позволить кому-то физически изменить свое тело с целью подтверждения пола. Она включает не только терапию эстрогеном, но и другие агенты – лекарства, блокирующие тестостерон, и полный спектр андрогенов, а также тестостерон для маскулинизации.

Как и когда гормональная терапия для подтверждения пола стала чем-то важным?

Все началось в 1950-е годы, вскоре после того, как [исследователи] открыли и изучили половые гормоны. В клинике Джонса-Хопкинса был эндокринолог по имени Гарри Бенджамин, и его считают – я не люблю говорить «отцом», потому что это сексистский термин, – скажем, родителем гормональной терапии, потому что он собрал все предпосылки к этому знанию и привнес в процесс некоторую технику и структуру. В течение какого-то времени в пятидесятые, шестидесятые и семидесятые годы клиника Хопкинса и другие мощные академические учреждения – Стэнфорд, например, – вели несколько очень активных программ трансгендерной медицины: изучали гормональную терапию, прописывали гормоны и проводили операции. К восьмидесятым годам в этой области случилось несколько громких этических провалов. К тому же культура в нашей стране консервативна. И одна за другой те программы закрылись. Страховые компании перестали оплачивать услуги, университеты забеспокоились, и все закрылось.

Следом мы попали в темные века девяностых, когда гормональная терапия от университетских исследований перешла в сферу частной практики. Все превратилось в Дикий Запад. Финансирование исследований иссякло, поскольку курс в стране метнулся в центр и вправо. Когда я начала этим заниматься в 2006 году, мне никто не хотел сдавать помещение, услышав, чем я хочу заниматься!

Уже потом, в 2010-х, у нас было восемь лет Обамы, осуществившего некоторые культурные сдвиги, и несколько громких случаев, вроде Чаза Боно и Кейтлин Дженнер. «Не спрашивай, не говори» [политика вооруженных сил США против ЛГБТК] была отменена, равенство в браке узаконили на уровне страны, а трансгендерным людям разрешили открыто служить в армии. Теперь [гормональная терапия по подтверждению пола] – хорошо изученное и распространенное направление медицины. Оно по-прежнему на периферии, и все еще своего рода Дикий Запад – в том, что касается стандартов и обучения, но в меньшей степени – в приемлемости для широкой публики. Даже с учетом токсичности недавнего избирательного цикла, никто особо не ударялся в тему квиров и трансов. Она вообще не была в центре внимания. В среднесрочной перспективе 2004 года квир-люди находились где-то у конца света. А на данный момент, думаю, они стали неотъемлемой частью культуры страны.

Да, похоже, это больше вплелось в культуру, и, похоже, благодаря этому дети могут проявить трансгендерность гораздо раньше. Что вы скажете родителям маленьких детей, которые хотят перейти на гормоны?

Первое, что я хотела бы сказать любому родителю, который беспокоится о своем транс-ребенке: проверьте пульс. Немного осознанности. Глубокий вдох; это не конец света.

Дети сами скажут вам, кто они. Это не какая-то эпидемия, когда дети-трансгендеры внезапно просыпаются и говорят: «Я трансгендер», а потом два года спустя говорят, что все не так. К тому времени, как ребенок идет в кабинет педиатра и говорит: «Я хочу пройти гормональную терапию», он уже давно это обдумал. Это конечная точка чьего-то очень долгого пути.

Имеющиеся у нас данные о детях, которые отказываются от первоначальных гендерных целей, – ненадежные данные. В них много путаницы. Детей обычно отводили в учреждение, про которое известно, что оно не особо благожелательно. Их сажали напротив какого-то сурового психолога, который почесывал подбородок, разговаривая с ними о гендерных ощущениях. И конечно – как неожиданно! – многие из таких детей, которых туда отвели родители, которым не по душе была идея, что их ребенок является трансгендером – в итоге заявили о том, что их гендер вернулся к полу, назначенному им при рождении. Настоящий вопрос вот в чем: сколько из этих детей через 20 лет станут алкоголиками, впадут в депрессию, пограничное состояние или совершат самоубийства?

Кстати, с детьми нельзя начинать гормональную терапию до наступления половой зрелости. Если ваша девятилетняя дочь подходит к вам и говорит: «Мама, я мальчик», вы просто говорите: «Хорошо». Моя общая рекомендация – как-то придумать самый подходящий для них способ подтвердить свою гендерную идентичность. Если вы живете в сельской местности в Луизиане, наверное, пойти назавтра в школу в полностью изменившемся гендерном обличьи – не самое разумное решение. Может быть, стоит просто обозначить намерения. Может, подготовить объявление, может, подождать несколько месяцев и сменить школу. Вам не нужно бросаться на ребенка с гормонами в тот самый день, когда он говорит вам что он трансгендер, особенно – в препубертатный период. Чтобы начать прием гормонов, необходимо дождаться определенного периода полового созревания. Страшилки «Сумасшедшие доктора назначают восьмилетним мальчикам эстроген» не имеют отношения к реальности. Так что просто еще разок проверьте пульс.

По нашим данным, если семьи транс-детей поддерживают их идентичность, то результаты их психического здоровья идентичны результатам детей, не являющихся трансгендерами. А когда мы не поддерживаем идентичность транс-детей и не позволяем им самоутвердиться, то психические последствия так себе.

А с точки зрения физического здоровья? Что мы знаем о долгосрочном влиянии гормональной терапии на здоровье?

У нас не много данных. Есть некачественные, среднесрочные и пара довольно обнадеживающих долгосрочных исследований. В исходящих данных нет серьезных сигналов о серьезных проблемах. У пожилых трансгендеров возможны некоторые риски в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Но если не давать кому-то гормоны, риск очень велик.

Это похоже на вакцину от COVID. Если бы к вам подошли и сказали: «Вот новая вакцина против герпеса, ее разработали за 10 месяцев и протестировали на 30 000 человек», вы бы ни за что ее не приняли. Вы бы сказали: «Приходите, когда у вас будут несколько миллионов человек и данные за пять лет», как с любой другой вакциной. Но в случае с COVID мы знаем, что люди умирают, и вероятность умереть от самого вируса намного выше, чем вероятность умереть от вакцины. Поэтому вы скажете: «Хорошо, есть несколько неизвестных, и вакцина новая, у нас недостаточно данных, но мы знаем, что альтернатива – смерть». Вот как, на мой взгляд, можно посмотреть на гормональную терапию.

Что еще следует учитывать людям, когда они рассматривают возможность начать гормональную терапию самостоятельно? Что люди, которые проводят собственное исследование, чаще всего понимают неправильно?

Мне нравится говорить людям: не пытайтесь перемудрить с гормонами. Пациенты, бывает, настаивают: «Мой врач дает мне столько-то миллиграммов, но я слышал, что если принимать гормоны ректально три раза в день, будет лучше». По большей части это все неправда. Пациенты приходят ко мне и говорят: «О, а я читал исследование, в котором говорилось, что я должен принимать гормоны вот так…» А потом оказывается, что это было даже не исследование, а просто статья, в которой кто-то выражал личное мнение.

По моему опыту, это особенно распространено среди транс-женщин, но и среди транс-мужчин достаточно. Помните, что силы сексизма, живущие в обществе, безусловно, применимы к трансгендерам и, возможно, даже более интенсивно. Одна из целей сексистского маркетинга, как обложка Vogue, например, – донести до женщин, что, если они не достигнут определенного стандарта, они не достойные женщины. Затем вы на основе этого желания продаете свой продукт. Цисгендерная женщина может взглянуть на обложку Vogue и решить, что она не ценна как женщина. Трансгендеры не просто думают, что они бесполезны, но еще и считают, что они не женщины вовсе. Это создает неизлечимую травму. Транс-женщины лишены преимущества социализации с раннего возраста, будучи девочками, когда в идеале они бы приобрели некоторую стойкость и способность отключаться или противодействовать подобным сообщениям. Куча всего нужна, чтобы тебя приняли как женщину. И это людей серьезно дестабилизирует.

Возвращаясь к попыткам перемудрить с гормонами – выходит, гормоны могут изменить ваше тело, но не помогут при травмах?

Это другая проблема, но тоже правда. Гормоны и хирургия не решают все. Они просто дают вам вагину, или грудь, или бороду. Многие наши данные подтверждают, что гормональная терапия объективно улучшает ряд психосоциальных показателей. Но они не могут решить все, что не так с миром или с вашей жизнью.

Однако проблема, о которой я говорю, заключается в следующем – из-за нынешнего климата и высокого спроса на «я хочу много, и я хочу сразу», в этой области, к сожалению, всегда много хищных поставщиков, делающих радикальные маркетинговые заявления: «Вы должны принимать гормоны определенным образом, а если вы этого не делаете, то ваш врач недолечивает вас, так что обращайтесь в мою дорогущую гормональную практику! То, что ваш врач дает вам прямо сейчас, – полное барахло!» Это то же самое, что «вот моя программа похудения: одна таблетка за пять выплат по 99,95 доллара». К сожалению, мы видим упадок уважения к науке в целом и профессионалам в этой области. Посмотрите, что происходит с COVID.

Я недавно разговаривала с 18-летним пациентом, который собирался начать гормональную терапию, и он спрашивал меня о некоторых нетрадиционных и неуместных подходах, и я сказала: «Ну, вы знаете, что это не…», а мне в ответ: «Что ж, я понимаю, что это ваше мнение, но позвольте, мое вот такое». И хоть я стараюсь в заботе о пациентах не перегибать с директивностью и патернализмом, тут я сказала: «Вообще-то, хочу вам напомнить, врач здесь я».

Это миниатюра того, что происходит в стране, где люди говорят: «Вот я тут стою, и считаю, что черные люди неполноценны. А если вы не позволяете мне высказывать мои убеждения, вы ограничены во взглядах и дискриминируете меня, а обсуждать нужно все точки зрения». Это не то же самое, что не любить «Битлз». Вы – сраный расист. Мы чуть ушли от темы, но тут все то же отсутствие критического мышления.

Да. Политика идентичности иногда используется против нас. И людям становится все труднее понять, во что верить. Если говорить об исследованиях и критическом осмыслении [гендерно-подтверждающей] гормональной терапии, о чем наука еще не знает – и каким утверждениям на эту тему не стоит верить?

Способы введения, дозировка за пределами «мужского» или «женского» уровня гормонов в организме, этот компонент диапазона по сравнению с тем компонентом – у нас просто нет доказательств, что один подход лучше другого. Это одна большая область. В области хирургии и хирургической техники тоже есть к чему стремиться, различия подходов. Ничего из этого не изучено.

Совсем недавно был темный период длиною в 20 лет, когда почти все делалось в частной практике, а в академическом поле почти ничего не происходило. Я говорю «темный» не потому, что частный уход – это плохо. Вообще-то он бывает весьма неплох, и мы как-то прожили 20 лет без особой академической отдачи – странным образом благодаря тому, что не были обременены строгими правилами. Было много инноваций и движения к гораздо менее ограничительному подходу. Мы намного опережаем, к примеру, Европу, где все жестко контролируется через научно-академический правительственный комплекс. Какой-то надзор, конечно, нужен. Необузданная конкуренция на свободном рынке приводит к появлению опасных потребительских товаров, которые убивают людей. Необходимо найти баланс.

Что бы вы хотели видеть в экосистеме не только гормональной терапии, но и здравоохранения трансгендеров в целом?

Эволюция должна быть как по вертикали, так и по горизонтали. Программа, которую я запускаю в Университете Сан-Франциско, – университетский академический медицинский центр. У нас многопрофильная программа: есть широкий спектр специалистов – от первичной медико-санитарной помощи и гормональной терапии до различных видов хирургии, удаления волос и терапии голоса. И мы стараемся сделать его все более интегрированным, чтобы люди могли делать покупки «в одном окне». Затем, разные специалисты могут общаться и координировать уход, например, делать людям две операции в один день или следить, чтобы люди со сложными медицинскими проблемами все же могли пройти операцию.

Несмотря на то, что такая помощь предоставляется с 1950-х годов, не существовало стандартизированного подхода к обучению поставщиков услуг таким вещам, как гормональная терапия и хирургия. Обычно он основан на мнениях. Есть не так много надежных, долгосрочных данных исследований, потому что финансирование значительно отстает. Нам нужен стандартизированный подход и нужно больше возможностей для финансирования исследований и обучения для разработки этих программ.

Когда вы говорите «финансирование отстает», как это выглядит? Неужели предложения об исследованиях просто отклоняются?

Происходит разное. Предложения по исследованиям отклоняют, а иногда просто не понимают. Я принимала участие в рассмотрении предложений по исследованиям для Национального института здоровья, основного государственного спонсора крупномасштабных исследований в области здравоохранения в США, и, к сожалению, люди, просматривающие предложения, часто не имеют опыта в области исследований. Это как если бы вы разрабатывали новую машину, а затем отправляли предложение на рассмотрение группе авиационных инженеров. Это квалифицированные люди, но они строят самолеты, а не машины. Вот в чем была проблема. Кроме того, в нашей стране все имеет политический характер. После того как выставляются научные оценки, происходит административная проверка определенного уровня, основанная на политических приоритетах [Национального института здоровья]. Так что место политике есть всегда.

Давайте переместим фокус к тому, что вы делаете, когда пациент находится перед вами. Чего бы вам хотелось от других специалистов для лучшего лечения трансгендерных пациентов?

Начнем с того, что это не ракету в космос запускать. Обслуживание трансгендеров – это легко и приятно. И главное тут даже не медицинский аспект. Мы называем людей тем именем, которое они хотят использовать, используя правильное местоимение, не боясь сказать: «Я не знаю точно, но я посмотрю». Врачи делают это каждый день в рамках своей практики. Трижды в день я делаю осмотры, которые не имеют ничего общего с трансгендерностью. Это то, чему нас учат на тренировках.

Многие врачи испытывают замешательство по поводу такого рода помощи из-за сочетания социальной стигмы и вот этого «ууууу». Это то же самое, что, «фууу, вагина, фуууууу». Это не ерунда! Мозги людей отключаются и превращаются в желе. Врачи должны понимать, что привыкание необходимо с медицинской точки зрения.

Хотите ли вы что-то добавить перед тем, как мы закончим?

Да. Необходимо расширить диалог между цис-сообществами и транс-сообществами. Вы упомянули, что избегаете слова «женщины» в своем проекте. У меня сложные чувства по этому поводу. Есть цисгендерные женщины, которые испытали глубокий и широкий спектр сексизма и, возможно, пережили насилие. Нужно найти способ использовать инклюзивный язык, который никого не исключает, но при этом учитывает точку зрения людей, ощущающих себя вовлеченными в свою идентичность как женщин, связанную с тем, что у них есть вагина. У меня нет ответов. Но хочется большего диалога. В противном случае транс-сообщество будет вовлечено в битву с определенными аспектами цис-феминистских пространств, а когда мы воюем друг с другом, побеждают только белые мужчины.

Проблема в том, что по этому поводу не ведется чуткий диалог. TERF [транс-исключающие радикальные феминистки] не являются исключительно расистами и ненавистниками. Когда я вижу, как транс-женщины заявляют: «Не смейте даже отдаленно приравнивать вагины к женщинам или чему-то еще, или вообще ссылаться на что-либо, связанное с цис-женщинами», – это ужасно пренебрежительно и безразлично к опыту некоторых цис-женщин и тому, что они ищут в своей жизни. Вы никогда не добьетесь прогресса в этом вопросе, пока вокруг него не начнется больше диалога. Надеюсь, что администрация Байдена задаст тон дальнейшему диалогу и начнет устранять некоторые разногласия. Посмотрим.

Источники

• Видео доктора Дойч «Введение в гормональную терапию при переходе от женщины к мужчине»: https://youtu.be/GAJZ4fwTuyc

• Видео доктора Дойч «Введение в гормональную терапию: переход от мужчины к женщине»: https://youtu.be/kRxkGCbAhC8