Текст книги "Диагностика и лечение позвоночника. Уникальная система доктора А. М. Уриа"

Дегенерация диска защемление

Дегенерация диска – это повреждение структуры межпозвоночных дисков (снижение эластичности и появление трещин и щелей) и потеря дисков в высоте (1) из-за прогрессирующей дегидратации. Она рассматривается как часть процесса старения.

Проведенные исследования 600 межпозвоночных дисков показали, что дегенерация диска начинается в возрасте 20 лет у мужчин и возрасте 30 лет у женщин. Приблизительно к 50 годам происходит дегенерация 97 % межпозвоночных дисков поясничного отдела, при этом наиболее затронутыми оказываются три последних позвонка данного отдела.

Миллер Дж. А., Шмак К., Шульк А. Б., Дегенерация поясничных дисков: корреляция с возрастом, полом и отделом позвоночника на 600 образцах вскрытия. Позвоночник. 1988 г.

Защемление диска (2) – это захват дисков прилежащими костными структурами (тела позвонков), приводящий к потере высоты дисков.

Обычно защемление диска сопровождается хронической болью (в поясничном или грудном отделах) механического происхождения. Кроме того, могут возникнуть иррадиирующие неврологические симптомы, как при защемлении нервных корешков, возникающем при дегенерации дисков, часто сопровождающей позвоночный артроз.

Лечение обычно консервативное и включает медицинские препараты, физиотерапию, пояс (в определенных случаях), снижение веса и программу упражнений, ориентированных на повышение поддерживающей способности мускулатуры тела, снижение давления на суставы и увеличение диаметра соединительного отверстия.

Хирургическое лечение проводится в зависимости от симптомов и уровня качества жизни человека, страдающего этим заболеванием. Обычно проводится артродез или фиксация позвонков между собой.

К защемлению нервных корешков приводят различные процессы:

• Сокращение диаметра соединительного отверстия, вызванное уменьшением высоты дисков в сочетании с гиперлордозом или определенными движениями или положениями. Соединительные отверстия во время сгибания открываются на 24 %, а при разгибании закрываются на 20 %.

• Контакт с остеофитами, появившимися в результате глубокого артрозного процесса.

• В определенных случаях протрузии или грыжи дисков из-за деформации диска и выхода внутренней жидкости, контактирующей с нервными корешками.

• Менее распространенными причинами защемления нервов являются травмы, воспалительные или неопластические процессы.

Неврологические симптомы проявляются только при ущемлении чувствительного нерва («мурашки», потеря чувствительности или боль). При ущемлении двигательного нерва, ответственного исключительного за тонус и сокращение мышц, человек может не чувствовать боли, однако может произойти частичная или полная потеря силы мышц, иннервируемых его ветвями. Несмотря на то что на вид состояние остается хорошим, из-за защемления происходит блокирование передачи нервного двигательного импульса.

Протрузия и грыжа диска

Протрузия диска может рассматриваться как этап, предшествующий появлению грыжи диска. При протрузии контур диска выпячивается, но ядро диска не выходит за его пределы (1).

Этимологически слово грыжа (hernia) происходит из латинского языка и обозначает «разрыв» или «повреждение». При грыже диска происходит разрыв слоев фиброзного кольца, окружающего ядро межпозвоночного диска. Из-за разрыва происходит выход желатинообразного содержимого пульпозного ядра за пределы диска (2).

Протрузия диска или грыжа диска происходят, когда давление внутри диска выше сопротивления оболочки фиброзного кольца. Заднебоковой участок кольца – это зона, где чаще всего происходит повреждение данного типа большей частью из-за того, что кольцо более вытянуто (меньше сопротивляемость) в задней части, чем в передней. В центральном заднем участке грыжа не возникает, так как он защищен задней позвоночной связкой (3).

При наличии грыжи или протрузии в заднем левом участке диска самым опасным движением будет сгибание в правую сторону (комбинация сгибания и наклона вправо).

В возрасте между 20 и 30 годами начинают возникать дегенеративные изменения дисков, ведущие к появлению небольших трещин дисков, вызванных собственно процессом старения и неправильными двигательными паттернами.

Существуют типичные механизмы повреждения, которые могут спровоцировать появление протрузии или грыжи дисков.

Оно происходит при воспроизводстве привычной цепочки движений, когда мы хотим поднять предмет с земли:

• Сгибание позвоночника (А). При движении происходит сдавливание пульпозного ядра о заднюю стенку фиброзного кольца.

• Нагрузка. Один позвонок сдавливается другим. При этом увеличивается внутридисковое давление.

• Разгибание позвоночника (В). Разгибательные мышцы тянут позвонки, чтобы привести позвоночник в вертикальное положение. При этом позвонки еще больше сдавливают друг друга.

• При обычном использовании привычной цепочки движений, описанных выше (сгибание позвоночника с последующим разгибанием), даже без нагрузки происходит небольшое агрессивное воздействие на фиброзное кольцо, что приводит к его дегенерации.

• Положение сидя при ретроверсии таза также приводит к дегенерации и повреждению межпозвоночных дисков (С).

• У лиц, имеющих постуральную привычку перемещать голову вперед (D), особенно у лиц, занятых в определенной профессиональной сфере, диски шейного отдела испытывают постоянное сдавливание, что приводит к прогрессирующему повреждению их структуры и появлению протрузий и грыж.

• Чаще всего встречаются грыжи последних межпозвоночных дисков поясничного отдела L4/ L5 и L5/S1 из-за того, что они больше других испытывают давление. Также встречаются грыжи дисков шейных (8 % случаев) и грудных (1–2 %) позвонков. Случаи возникновения грыжи дисков в поясничном отделе составляют 90 %.

(Medline Plus)

• Повреждение диска обычно со временем приводит к появлению протрузии, и далее, при продолжающемся травматическом воздействии, формируется грыжа диска.

• Считается, что основным механизмом раздражения нервных корешков является компрессия, вызванная протрузией диска.

• У большей части лиц, страдающих грыжей диска, в течение четырех недель консервативного лечения обычно наступает улучшение состояния. Однако у некоторых людей этот процесс может затягиваться на несколько месяцев и даже год и более, прежде чем они смогут вести нормальный образ жизни без боли. Лишь небольшой процент людей признают, что страдают хроническими болями в спине. Фундаментальным для правильного восстановления является осознание того, насколько важно избегать движений или положений, негативно влияющих на поврежденные структуры.

• Боль, обычно усиливающаяся при кашле или смехе.

• Изменение чувствительности («мурашки» или снижение тактильной чувствительности) из-за компрессии нервов. Эти симптомы могут иррадиировать по всей поверхности одной или обеих рук при грыже дисков шейных позвонков. При грыже дисков грудных позвонков могут появиться симптомы в боковых и/или переднем отделах грудной клетки. При грыже на уровне поясницы может появиться крестцово-поясничный радикулит, протекающий с болями по центру большой ягодичной мышцы и/или по задней поверхности голени. Защемление нервных корешков, не входящих в крестцовое сплетение (с седалищным нервом), может вызывать симптомы в других отделах (круралгия).

• Гипертонус мышц, расположенных рядом с поврежденным сегментом.

• Ослабление мышц рук и голени, в том числе атрофия мышц из-за сдавливания двигательных нервов.

• Нарушение дыхания в некоторых случаях грыжи дисков.

Для предотвращения данных повреждений рекомендуется принимать во внимание следующее:

• Избегать сгибания позвоночника, использовать технику правильных движений.

• Правильно сидеть, не смещая позвоночник в сторону ретроверсии, следить за опорой крестца на нижнюю часть спинки стула (смотри раздел «Постуральная гигиена»).

• Избегать антепульсии головы как во время работы или учебы, так и в повседневной деятельности. Во время чтения или отдыха рекомендуется наклонять спинку.

• Выполнять физические упражнения на поддержание тонуса и эластичности соответствующих мышц. Протрузии и грыжи дисков быстрее возникают тогда, когда мышцы спины ослаблены. При хорошей трофике и достаточном тонусе мышцы эффективно удерживают позвоночник, снижая таким образом давление на межпозвоночные диски.

Предпочтительными являются те виды спорта и упражнения, в которых не задействованы движения, оказывающие вибрационное или ударное воздействие на межпозвоночные диски.

• Соблюдать принципы постуральной гигиены, заключающиеся в использовании правильных паттернов и повышении уровня восприятия

собственного тела и помогающие предотвратить заболевания дисков.

• Использование пневмовисцеральной камеры (смотри с. 289) на 20 % уменьшает давление на диски.

• Избегать перегрузки.

• По возможности рекомендуется избегать действий, связанных с физическими нагрузками, такими как подъем и перенос тяжестей, нахождение в течение длительного времени на ногах, выполнение повторяющихся движений позвоночника, особенно на сгибание и поворот.

• Рекомендуется ношение пояса при выполнении потенциально вредных действий.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Приблизительно 90 % лиц, страдающих грыжей диска, восстанавливаются благодаря консервативному лечению, продолжающемуся 3–6 недель. Лечение заключается в следующем:

• Покой в течение 2 – 10 дней.

• Ношение воротника при некоторых случаях шейной радикулопатии (симптомы компрессии нервов).

• Лекарственные средства: анальгетики, противовоспалительные препараты и/или миорелаксанты.

• Соблюдение рекомендаций специалиста по некоторым аспектам повседневной жизни (постуральная гигиена), выполнение упражнений, способствующих поддержанию позвоночника в правильном положении. Борьба с функциональным дефицитом и симптоматическими изменениями.

• Физиотерапия: местное тепло для расслабления мышц и снижения боли при воспалительном процессе.

• Использование правильной подушки.

• Снижение веса.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство рекомендовано, когда консервативное лечение не эффективно, симптомы нарастают, что приводит к нетрудоспособности человека.

• Дискэктомия: извлечение фрагментов диска, сдавливающих нервный корешок или корешки. Чтобы избежать повреждения, корешок защищается.

• Микродискэктомия: цель операции та же, что и при дискэктомии, однако в данном случае она проводится методом эндоскопии. Она менее инвазивна, менее травматична и требует меньше времени на восстановление.

• Артродез: заключается в фиксации двух позвонков посредством костного трансплантата, который устанавливается между ними, или посредством металлических пластин.

• Внутридисковая озонотерапия: медицинский озон (О3) вводится в диск через инфильтрат. Несмотря на высокую эффективность данного метода и его ценность из-за низкой агрессивности, в настоящее время существует мало исследований применения данного метода, в связи с чем возникают вопросы относительно его эффективности.

• Люди с грыжей диска или с прооперированной грыжей диска должны соблюдать рекомендации относительно того, какие виды физических упражнений им показаны и когда их рекомендуется начать выполнять. В зависимости от конкретного случая может быть назначен комплекс дисциплин, ориентированных на постуральное перевоспитание с целью повышения уровня познания тела, умения управлять позвоночником и улучшения качества тканей двигательного аппарата.

Часто назначаются упражнения низкой интенсивности, удобные в выполнении, не затрагивающие пораженный диск и не вызывающие никакой симптоматики, связанной с тем или иным заболеванием.

Остеопороз

Этимологически слово «остеопороз» происходит из греческого языка и означает: osteo-(кость), per-/por– (пора) и – sis (болезнь, нарушение).

Остеопороз непосредственно связан со старением и рассматривается как процесс, характеризующийся прогрессивным уменьшением плотности костей (потеря минералов), а вместе с ней и сопротивляемости костной структуры силе давления. Со временем кости ослабевают и становятся ломкими. В случае позвоночника тела позвонков разрушаются, в результате чего происходит сплющивание позвонков.

Масса кости уменьшается на 40 % к 80 годам, а способность тел позвонков выдерживать вес в промежуток с 20 до 80 лет снижается на 50 %.

(Mosekilde 1992)

Позвонки грудного отдела чаще всего страдают от разрушения и принимают клиновидную форму, что увеличивает кифозный изгиб. Такой вид переломов обычно вызывает интенсивную боль. Бывают случаи, когда переломы проходят незаметно и не сопровождаются какими-либо симптомами.

• Гормональные изменения. У женщин в период после менопаузы существует высокий риск развития остеопороза. Это объясняется тем, что количество эстрогенов, играющих важную роль в абсорбции кальция кишечником, значительно сокращается в период после менопаузы. У мужчины потеря тестостерона проходит дольше и прогрессирует медленнее, поэтому уменьшение костной массы из-за недостатка гормона значительно ниже. Существуют другие гормональные изменения, вызывающие остеопороз, такие как гиперпаратиреоидизм, диабет I типа и др.

• Генетика. Существует большой риск остеопороза, если кто-нибудь в семье страдал этим заболеванием.

• Недостаточное питание. Низкое потребление кальция и/ или витамина D способствует развитию остеопороза. Витамин D активирует абсорбцию кальция, полученного из пищи, и обеспечивает нужный уровень данного минерала в крови.

• Табак и алкоголь вместе с сидячим образом жизни ускоряют процесс развития остеопороза.

• Лекарственные средства. С развитием остеопороза связывают длительное применение кортикостероидов, цитостатических препаратов и антикоагулянтов.

• Остеопороз является наиболее распространенным заболеванием костей. Им страдают до 2,5 миллиона женщин и 750 000 мужчин в Испании.

Fundación Hispana de Osteoporosis (FHOEMO)

• Считается, что в Соединенных Штатах 10 миллионов человек страдают остеопорозом.

• Около 20 % американских женщин в возрасте старше 50 лет страдают остеопорозом, а у 30 % наблюдается остеопения (низкая плотность костей), что без соответствующего лечения может привести к остеопорозу.

• Исследователи считают, что у 50 % женщин старше 50 лет случается перелом бедра, запястья или позвонков.

(MedlinePlus)

• Процесс деминерализации костей начинается приблизительно в 30 лет. Изначально женщины теряют 8 % костной массы каждые 10 лет. Данный процент увеличивается после менопаузы и к 70 годам составляет 30–40 %. У мужчин потеря костной массы составляет приблизительно 3 %, и, несмотря на то что со временем уровень деминерализации увеличивается, заболевание остеопорозом не является обязательным среди мужчин.

• Остеопороз не влияет на продолжительность жизни, однако чреват частыми переломами, что может привести к инвалидизации. В некоторых случаях потерю костной массы можно контролировать и замедлить ее прогрессирование, а в некоторых случаях и остановить ее.

• Деформация позвоночника. Гиперкифозная осанка.

• Переломы. Чаще всего это переломы шейки бедра, позвонков и запястий, происходящие обычно после падения или удара.

• Иногда процесс выражен настолько, что может произойти спонтанный перелом шейки бедра при положении стоя.

Бывают случаи, когда трудно установить, произошел перелом в результате падения или произошло падение в результате перелома.

• Уменьшение роста как следствие сокращения высоты сломанных тел позвонков (сплющенных).

• Боль.

• Снижение подвижности.

• Рекомендуется принимать продукты, содержащие кальций (молоко, зеленые листья растений, рыбу жирных сортов), особенно в детском и подростковом возрасте, чтобы кости хорошо укрепились к началу периода зрелости.

• Также рекомендуется принимать витамин D, присутствующий в продуктах питания, таких как молоко, зерновые и морская рыба.

• Рекомендуется загорать. Также витамин D может быть синтезирован кожей при воздействии солнечных лучей (ультрафиолетовые лучи). Экспертами рекомендован загар лица и рук в течение 5—10 минут 2–3 раза в неделю.

• Физические упражнения также укрепляют кости. Согласно закону Вольфа, кость нуждается в давящих стимулах для поддержания формы, плотности и крепости.

Во время длительных космических полетов отсутствие воздействия силы притяжения (давящих стимулов) на организм вызывает, кроме всего прочего, быструю декальцификацию костей.

После установления диагноза остеопороза посредством рентгенографии и/или денситометрии рекомендуется строгое соблюдение плана рекомендаций, разработанного специалистом для снижения вероятности переломов костей.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Медикаментозное лечение: кальцитонин, бифосфонаты, ралоксифен, анальгетики и эстрогены и др.

• Корсет в определенных случаях может быть рекомендован для поддержания положения позвоночника и сращения переломов позвонков.

• Физиотерапевтические средства, борющиеся с появлением мышечной боли, признаками и симптомами заболевания. Способствуют восстановлению функциональности в случае перелома кости. Необходимо соблюдать рекомендации относительно постуральной гигиены и выполнять упражнения, адаптированные к индивидуальным характеристикам.

• Физическая активность для того, чтобы кости получали давящий стимул и происходило укрепление структуры костей. Пожилым людям рекомендуются пешие прогулки, занятия Тай-чи, Цигун, велотренажер и т. д.

Стараться не делать упражнения на ударные нагрузки. Такие как бег или прыжки.

Спускаясь по лестнице, не перешагивать через ступеньку, чтобы не упасть и не повредить ослабленные остеопорозом кости.

Необходимо делать физические упражнения в течение 30–60 минут не менее 4 раз в неделю.

• Принимать пищу, богатую кальцием, такую как молоко, сыр или сардины.

• Загорать, чтобы тело вырабатывало витамин D в дополнение к витамину, поступившему с едой.

• Не курить и ограничить потребление алкоголя.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Хирургического лечения данного заболевания не существует, однако иногда некоторые переломы, вызванные остеопорозом, лечатся хирургическим путем.

Фибромиалгия

Этимологически слово «фибромиалгия» происходит из греческого языка и означает: fibra– (фибра), myo– (мышца) и – algia (боль).

Фибромиалгия – это хронический ревматический синдром, поражающий мягкие ткани, такие как мышцы и связки, и характеризующийся наличием генерализованной боли. В отличие от других ревматических изменений, таких как артроз или артрит, фибромиалгия не вызывает деформации или воспаления суставов.

Диагноз фибромиалгии устанавливается на основании симптоматических проявлений, результатов лабораторной и функциональной диагностики, например, рентгена и биопсии мышц.

Как правило, человеку диагностируют фибромиалгию, если генерализованная боль не проходит свыше трех месяцев и ощущается в 11–18 точках, указанных на рисунке.

(American College of Rheumatology)

1. Место прикрепления затылочных мышц

2. Межпоперечные пространства между позвонками С5 – С7

3. Трапециевидная мышца

4. Мышца, поднимающая лопатку

5. Реберно-позвоночные суставы вторых ребер

6. Латеральные надмыщелки

7. Большие ягодичные мышцы

8. Мышцы вертлужной впадины

9. Колени

• Причины появления фибромиалгии в настоящее время устанавливаются. Исследователи обнаружили взаимосвязь между появлением синдрома и эмоциональным или физическим стрессом, гормональными изменениями или инфекционными заболеваниями. Считается, что люди, страдающие фибромиалгией, сильнее воспринимают болевые ощущения.

• Если симптомы фибромиалгии периодически появляются в течение определенного времени, то можно говорить о хроническом заболевании. Остается надеяться, что в будущем будут найдены лекарства, которые смогут повысить качество жизни лиц, страдающих этим заболеванием.

• Считается, что количество людей, страдающих фибромиалгией, варьируется от 3 до 6 %.

При этом женщины подвержены данному заболеванию чаще, чем мужчины (около 80 % случаев).

• Фибромиалгия встречается у людей всех возрастов, однако чаще всего ею болеют люди в возрасте от 20 до 50 лет.

• Генерализованная боль. Боль может начаться на одном участке тела и распространяться на другие участки. Часто боли воспринимаются как покалывание, жжение или пульсация. Интенсивность болей может варьироваться. Надавливание пальцами на болезненный участок вызывает боль или ее усиление.

• Умеренная или высокая усталость, сниженная сопротивляемость физическим нагрузкам встречаются у 90 % лиц, страдающих данным заболеванием.

• Нарушения сна, негативно влияющие на умственную и мышечную деятельность. Несмотря на то что больные не испытывают трудностей с засыпанием, они легко пробуждаются ночью.

• Когнитивные расстройства, такие как снижение концентрации внимания или проблемы с памятью.

• Эмоциональные изменения, такие как раздражительность, беспокойство, перепады настроения и депрессия.

• Могут появиться другие проблемы, такие как мигрени, боли в животе, запоры или диарея (раздраженный толстый кишечник), некоторая скованность по утрам, частое мочеиспускание и мышечный гипертонус.