Текст книги "Здоровье и здравоохранение. Учебное пособие"

Тема 7. Система здравоохранения: структура и финансирование

Ключевые слова: здравоохранение, медицинские услуги, финансирование, ресурсы.

Структурные особенности российского здравоохранения. Социальная сфера традиционно объединяет образование, здравоохранение, культуру, а также такие отрасли, как жилищное хозяйство, физическая культура и спорт, социальное обслуживание и социальное обеспечение, социальное страхование, пенсионное обеспечение, – словом, всё то, что составляет основу бытия и нормальной жизнедеятельности людей, обеспечивает качество жизни. Особое место в этом ряду занимает здравоохранение, поскольку от своевременного и качественного оказания медицинских услуг, ради чего во многом и создана система здравоохранения, зависит жизнь человека и его успех в достижении индивидуальных и общественных целей.

Система здравоохранения – это комплекс взаимосвязанных медицинских структур, взаимодействующих друг с другом на основе принципов разделения функций и функциональной преемственности в целях оказания населению медицинской помощи с максимальной экономической и медицинской эффективностью.

При этом разделение функций между медицинскими структурами и уровнями медицинской помощи предполагает их рациональное пропорциональное соотношение, которое должно складываться с преобладанием первичного медицинского обслуживания (участковые терапевты и врачи общей практики), осуществляемого на основе принципов широкой доступности для населения и его всеобщего охвата[99]99
  Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо: Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. – Женева: ВОЗ, 2008. – 152 с.


[Закрыть].

Под преемственностью понимается ступенчатость процесса оказания медицинской помощи, последовательность движения пациентов – от первичной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях и не требующей пребывания в круглосуточном стационаре, к вторичной медицинской помощи в стационарах и, наконец, к третичной специализированной помощи с использованием высокотехнологичного оборудования, как правило, в специализированных центрах (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Упрощённая схема рекомендуемой организационной структуры медицинской помощи в системе здравоохранения

(составлено по George R. Palmer, Stephanie D. Short)

Не углубляясь в анализ различий в организации здравоохранения в странах мира, остановимся на особенностях архитектуры российской модели здравоохранения и рассмотрим их в контексте мирового опыта.

Проблемы структурной организации здравоохранения типичны для всех регионов РФ и во многом обусловлены институциональными особенностями созданной во второй половине 1960-х гг. системы материальных фондов с ориентацией на стационарное звено. Данная ситуация характеризуется негативными явлениями: предложение дорогостоящей и малоэффективной в сложившихся условиях финансирования медицинской помощи препятствует внедрению первичной медицинской помощи с её ранней диагностикой, всеобщим охватом и большей медико-экономической эффективностью.

Базовые показатели здравоохранения РФ (количество больниц, коек круглосуточного пребывания, койко-дней в относительном выражении, длительность госпитализации) значительно выше, чем в развитых странах. Однако если по уровню общей госпитализации Россия близка к развитым европейским странам (таким, как Германия и Норвегия), то продолжительность лечения в стационарных условиях, превышающая таковую как в развитых странах, так и в трансформационных экономиках, свидетельствует скорее о низкой эффективности медицинской помощи, чем о её более широком предоставлении гражданам (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Показатели стационарной помощи в ряде стран мира

В России, как и во многих странах Восточной Европы и постсоветского пространства, система здравоохранения обладает обширной сетью специализированных (психиатрических, туберкулезных, онкологических, дерматологических, венерологических, глазных и др.) больниц государственного, регионального и окружного уровней. Кроме того, по мнению С. В. Шишкина, важным отличием российской системы здравоохранения от зарубежных является организационное выделение медицинской помощи детям, которая предоставляется в специальных детских больницах[100]100
  Шишкин С. В. Экономика социальной сферы. – М.: ГУ ВШЭ, 2003. – 365 с.


[Закрыть].

Шишкин Сергей Владимирович (1962) – д.э.н., профессор, науч. рук. Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ

Материальная база современного российского здравоохранения была сформирована преимущественно во второй половине XX в. В тот период здравоохранение понималось как отрасль «непроизводственной сферы», потребляющей часть дохода, производимого реальным сектором экономики, но не вносящей вклада в объём национального продукта, что заложило основу остаточного принципа финансирования медицинских служб и вместе с тем определило затратный способ расходования лимита ресурсов. Подход к здравоохранению как к непроизводящей отрасли обусловил неиспользование принципов экономической целесообразности и эффективности в данной сфере. Финансирование отрасли основывалось на показателях ресурсного обеспечения и осуществлялось по сметному принципу, а её развитие носило экстенсивный характер: строились новые стационарные мощности, расширялся контингент медицинского персонала (на фоне дефицита финансирования). Ориентация на формальные ориентиры препятствовала достижению истинных целей здравоохранения – сохранению здоровья и снижению смертности населения[101]101
  Шейман И. М. Экономика здравоохранения. – М.: ГУ-ВШЭ. – 211 с.


[Закрыть].

В постсоветский период в России и других республиках бывшего СССР произошли такие деструктивные процессы, как закрытие больниц, сокращение числа больничных коек и т. д. (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Количество больниц на 100 000 чел. населения в некоторых бывших советских республиках до и после распада СССР

Как указывает в своих работах Дж. Хили, причиной тому послужили не принятые правительствами этих стран целенаправленные решения[102]102
  Ситуацию в Киргизии, где закрытие больниц было предусмотрено национальными планами здравоохранения и поддержано президентскими декретами, следует рассматривать как исключение.


[Закрыть], как это было в 1960–1970 гг. в Европе, США и Канаде, а обстоятельства непреодолимой силы – трансформационные процессы и, в случае Грузии и Таджикистана, военные потрясения[103]103
  Hospitals in a changing Europe / edited by Martin McKee and Judith Healy. – Open University Press, 2002. Buckingham, Philadelphia. – P. 320.


[Закрыть].

Хили Джудит – профессор, Школа тихоокеанских и азиатских исследований, Национальный университет (Австралия)

Сократился также приём больных (число госпитализаций в расчёте на 100 человек населения в странах бывшего СССР снизилось с 23 в 1985 г. до 15,4 в 1998 г.), однако сроки стационарного лечения больных были (в советский период и первое десятилетие постсоветского периода) и всё ещё остаются (2000-е годы) значительно более продолжительными, чем в других странах Европы.

Сокращение численности стационарных медицинских учреждений в России продолжилось и в 2000-е гг., хотя экономическая ситуация в этот период была более благополучной. В 2000–2008 гг. закрылось много больниц практически во всех регионах (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Обеспеченность больничными койками в регионах СЗФО (человек на 10 000 населения)

Исключением стали Калужская область, Кабардино-Балкарская Республика и г. Москва, в которых имело место незначительное увеличение количества больничных учреждений – на 7, 7 и 12 % соответственно, а также Республика Адыгея и Еврейская автономная область, в которых данный показатель не изменился. Наиболее масштабное закрытие больниц произошло в Чукотском автономном округе (к 2008 г. число больниц сократилось на 97 %), Республике Саха (Якутия) (82 %), Республике Башкортостан (61 %), Воронежской (60 %) и Вологодской (59 %) областях.

Данные тенденции сложно однозначно оценить: с одной стороны, необходимость реструктуризации здравоохранения объективно существует, с другой стороны, её реализация сопровождается повышением социальной напряжённости. В связи с тем что базовые гарантии государства в предоставлении гражданам бесплатной медицинской помощи не выполнялись даже в условиях гипертрофированного стационарного звена, его сокращение лишь усугубило проблему, поскольку эффективных компенсаторных мер на региональном уровне не было принято, а качественные характеристики медицинской помощи и её модернизация не были достигнуты.

Признавая необходимость реструктуризации здравоохранения, подчеркнём опасность применения в этом процессе подходов программно-целевого планирования вне контекста общей здравоохранительной политики и потребность в принятии продуманных решений по сохранению доступности медицинской помощи для населения, в частности более широкому использованию стационарозамещающих технологий и улучшению материально-технического оснащения медицинских учреждений.

Для эффективного функционирования системы здравоохранения требуются такие медицинские работники, которые могут обеспечить охрану здоровья населения, профилактику и лечение заболеваний, реабилитацию больных на высоком профессиональном уровне, с соблюдением этических норм и при максимальном снижении финансовых затрат. Определение потребности в профессиональных кадрах различного профиля выступает важным аспектом планирования здравоохранения и основополагающим фактором оценки не только состояния здоровья населения, но и необходимых затрат на здравоохранение.

По показателям обеспеченности населения врачами Россия опережает постиндустриальные страны мира, что во многом является «наследством» советской эпохи, когда упор был сделан на валовые показатели – количество больниц, коек, врачей (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Обеспеченность врачами на 10 000 населения в 2000–2009 гг. (оценка ВОЗ)

Таблица 7.3. Обеспеченность населения врачами (чел. на 10000 населения)

Уровень квалификации, профессиональной мотивации медицинских работников при этом остаётся «за кадром» исследования, поэтому сложно сказать, даёт ли существенное преимущество количественный перевес в достижении качественных показателей здравоохранения, улучшении здоровья граждан.

Сравнение обеспеченности населения врачами в разрезе регионов России обнаруживает заметный разброс между территориями в кадровом обеспечении медицинских учреждений. Так, в 2009 г. обеспеченность врачами населения Вологодской, Калининградской и Ленинградской областей составила 35 на 10000 нас. (в Архангельской и Мурманской – свыше 50; табл. 7.3).

Финансирование здравоохранения в России. Если структура здравоохранения как системы – это своего рода скелет, то ресурсы, прежде всего финансовые, – кровь системы. От количества имеющихся средств и эффективности их реализации в значительной степени зависит выполнение первоочередной задачи здравоохранения – сохранение и поддержание здоровья населения территорий.

Размеры государственных ассигнований на нужды здравоохранения и уровень заработной платы медицинских работников в стране остаются недостаточными. Сравнение с другими странами по доле расходов на здравоохранение в структуре ВВП ставит Россию в один ряд с переходными экономиками (например, в странах СНГ эти расходы составляют в среднем 5,3 % ВВП), при этом она существенно уступает странам – членам ЕС, в которых квота на нужды здравоохранения составляет 8 – 10 % от ВВП (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Общие затраты на здравоохранение в ряде стран мира в 1998 и 2007 г?., г., % от ВВП (оценка ВОЗ)

Базовый норматив общественных расходов на здравоохранение, сравнение с которым стоит признать методически корректным, – это рекомендованные ВОЗ 5 % от ВВП страны (включая и частные платежи населения). Затраты на здравоохранение в Российской Федерации составляют около 6 % ВВП, то есть формально удовлетворяют установленному базовому нормативу. Всё же относительно этого вопроса нет единогласия среди экспертов, в частности, по причине разнообразия применяемых к оценкам подходов. По мнению одних экспертов, существующих средств недостаточно даже для обеспечения минимального государственного стандарта; другие утверждают, что обязательный минимум достигнут и эти средства необходимо более эффективно осваивать. Однако о том, что российское здравоохранение испытывает недостаток средств, свидетельствует невыполнение в большинстве субъектов РФ программ государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. В 2005 г. уровень финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий (отношение размеров финансирования программ к рассчитанной величине их стоимости) достигал 100 % и более только в семи субъектах РФ (Сахалинская, Ярославская области, Ненецкий автономный округ, Свердловская, Липецкая области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа)[104]104
  Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ. База данных. – URL: http://www.healthreform.ru/ (дата обращения 24.01.2011).


[Закрыть].

Несмотря на то что доля бюджетных расходов на здравоохранение в двухтысячные годы увеличилась почти в два раза, в 2010 г. она составила лишь 4 % (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Общие расходы бюджета РФ на здравоохранение и физическую культуру (в % от ВВП)

Увеличение расходов было во многом обусловлено реализацией национального проекта «Здоровье», ориентированного на усиление социальной направленности бюджетной политики. В итоге государственный бюджет 2006 г. был назван бюджетом развития, а вложения в сферу образования и здравоохранения были определены во всех бюджетных документах как одно из важнейших направлений госрасходов и бюджетные расходы на здравоохранение и физическую культуру возросли до 3,5 %. Несмотря на критику со стороны экспертного сообщества в отношении содержания и режима проведения мероприятий в рамках нацпроекта «Здоровье», он, по сути, стал одним из политических шагов в сфере признания прав человека на достойную жизнь как первоочередной ценности. Однако финансирование данного нацпроекта составляет 5 % от всего массива финансового обеспечения отрасли, остальные 95 % расходуются преимущественно нецелевым образом. Более того, даже на уровне субъектов РФ при освоении средств национального проекта допускаются серьезные нарушения: так, в 2008 г. в Вологодской области, по данным Территориального фонда Обязательного медицинского страхования (ТФОМС), в общей структуре нецелевых затрат на долю национального проекта «Здоровье» пришлось более 60 %.

На фоне децентрализации системы управления и существенных различий в масштабах налогооблагаемой базы сложилась широкая дифференциация субъектов РФ по уровню финансирования здравоохранения. В первых пяти наиболее обеспеченных регионах (Ханты-Мансийский, Ненецкий, Эвенкийский автономные округа, Москва и Сахалинская область) финансовая обеспеченность территориальных программ госгарантий (с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги) в 2006 году была более чем в семь раз выше таковой в пяти наименее обеспеченных регионах (республики Северного Кавказа и Ставропольский край). Среди регионов Северо-Западного федерального округа этот показатель был наибольшим в Мурманской области – 97 % (соответственно дефицит составил 3 %), тогда как в других регионах имелись примеры полного выполнения и перевыполнения программ госгарантий (в Сахалинской области – 120 %; Ярославской области – 110 %; в Ненецком автономном округе, Липецкой и Свердловской областях – 100 % при среднем по всем субъектам РФ – 81 %; рис. 7.5).

Рис. 7.5. Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий в регионах СЗФО на фоне общефедерального уровня (2006 г.)

Другим важным показателем финансирования здравоохранения является размер оплаты труда врачей и медицинских сестер. Доход медицинских работников несущественно уступает доходам населения в целом по всем видам экономической деятельности в развитых странах мира, кроме Канады и США, где данный показатель выше (рис. 7.6). Ситуация в России характеризуется значительно большим, чем в развитых и ряде постсоциалистических экономик, отставанием здравоохранения от прочих отраслей по уровню оплаты труда работников. Хотя в течение десяти лет устойчивого экономического роста в стране и происходило увеличение денежных доходов работников, занятых в сфере здравоохранения, размер их заработка до сих пор остается значительно ниже аналогичного показателя в других отраслях (в 2008 г. отношение средней заработной платы в сфере здравоохранения к средней по экономике составляло 76 % против 68 % в 1998 г.).

Рис. 7.6. Отношение средней заработной платы в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг к средней по экономике в целом в некоторых странах мира, РФ и Вологодской области, в %

Источник: Рассчитано по данным LABORSTA Internet. – URL: http://laborsta.ilo.org/STP/guest.

Таким образом, реформы, проходившие в России в конце XX в., не привели к существенным положительным результатам в деле повышения экономической эффективности отрасли. По мнению Е. Ш. Гонтмахера, состояние российской системы здравоохранения на сегодняшний день характеризуется как системный кризис, а формула неэффективности отрасли сводится к затратному способу расходования ограниченного количества ресурсов.

После принятия в 1990-х гг. закона о местном самоуправлении и произошедшей децентрализации государственной системы управления здравоохранением регионы России начали проводить собственную, независимую политику совершенствования организации отрасли. Федеральным фондом ОМС были разработаны и предложены для использования «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан» (Приказ Минздрава РФ № 147, 1993 г.). Рекомендованные подходы не отменяли смету расходов, а лишь предлагали использовать новые методы оплаты медицинской помощи как дополнительные. Поэтому местные органы власти реформировали систему здравоохранения, руководствуясь скорее собственными предпочтениями и интересами, чем рекомендациями центральных властей, не всегда ориентируясь на объективную целесообразность или не имея для этого объективных возможностей. В результате этого между регионами РФ сформировались заметные различия в организации общественного финансирования и управления здравоохранением, в региональных системах здравоохранения появилось множество схем распределения финансовых средств. Так, в 2006 г. оплата амбулаторной помощи в системе ОМС 88 % субъектов РФ проводилась исходя из количества посещений, 36 % – из количества законченных случаев лечения, в 25 % регионов использовался способ оплаты за отдельные услуги, в 8 % – смета расходов, только в 3 % субъектов применялся метод оплаты медицинских услуг по балльной шкале[105]105
  Merson M. H., Black R. E., Mills A. International public health: diseases, programs, systems and policies. – P. 320.


[Закрыть]. Перечисленные методы оплаты медицинской помощи отличаются чрезвычайной затратностью и не удовлетворяют принципам экономической эффективности и социальной справедливости, что будет показано далее на примере Вологодской области. Тот факт, что в ряде субъектов РФ продолжает существовать принцип оплаты медицинских услуг по смете расходов, сам по себе противоречит концепции страховой медицины.

Между тем мировой и российский опыт, накопленный в сфере финансирования здравоохранения, предлагает передовые методы оплаты медицинской помощи, в частности капитацию, чаще называемую в экономической практике подушевым финансированием. Его суть состоит в предварительном согласовании объёмов медицинской помощи и средств на её оплату между поставщиком и финансирующей стороной (в роли которой могут выступать как страховые медицинские организации – СМО, так и территориальные фонды обязательного медицинского страхования – ТФ ОМС), что стимулирует медицинские учреждения к более рациональному использованию имеющихся в их распоряжении ресурсов, основанному на планировании и ориентации на малозатратные формы оказания медицинской помощи, а также способствует развитию профилактической деятельности. Согласно подушевому принципу (на одного прикрепившегося) медицинская помощь оплачивалась в 2006 г. лишь в 14 % субъектов РФ.

На сегодняшний день в российских регионах, существенно различающихся по показателям и степени развития управленческих и финансовых механизмов здравоохранения, применяется весь спектр методов оплаты медицинской помощи, включая как прогрессивные, так и нежелательные для использования, что свидетельствует, с одной стороны, о различном понимании региональными органами управления значения эффективных механизмов финансирования, а с другой стороны, о широких возможностях региональных властей в сфере реформирования организационно-экономических механизмов здравоохранения.

Анализ структуры расходов на здравоохранение региона (Costs-structure). Структура затрат на здравоохранение в разрезе основных видов медицинской помощи складывается с преобладанием расходов на стационарное звено (54 %); четверть финансовых средств территориальной Программы госгарантий расходуется на амбулаторно-поликлиническую помощь; на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара тратится только 2 % финансовых средств здравоохранения (рис. 7.7).

Таким образом, несмотря на реструктуризацию стационарного звена, приоритетной в финансовом обеспечении остаётся медицинская помощь, оказываемая в стационарах круглосуточного пребывания.

Рис. 7.7. Структура расходов в Вологодской области финансовых средств территориальной Программы госгарантий в 2010 г.

Источник: рассчитано по данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области.

Одной из ключевых структурных проблем регионального здравоохранения остаётся её невалидность (ориентированность на валовые системные показатели, а не на потребности населения), в качестве важнейших предпосылок которой выступает использование неэффективных механизмов оплаты медицинских услуг, а результатом являются диспропорции в структуре медицинской помощи и неотзывчивость здравоохранения на потребности населения. Показатель невалидности – устойчивая диспропорция в профиле «охват – стоимость» медицинской помощи, описанная в 1970-х гг. М. Мерсоном как дилемма Ганы[106]106
  Merson M. H., Black R. E., Mills A. International public health: diseases, programs, systems, and policies. – 2005. – P. 320.


[Закрыть].

Мерсон Майкл – доктор медицины, профессор (США)

На оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой подавляющей части (97 %) пациентов, обращающихся в ЛПУ Вологодской области, направляется четверть всех финансовых средств, тогда как стационарная помощь, охватывающая не более 3–5 % пациентов, получает около 80 % ассигнований (рис. 7.8).

Рис. 7.8. «Феномен Ганы» Мерсона в здравоохранении Вологодской области

Источник: рассчитано по данным ГУЗ МИАЦ Вологодской области.

Анализ расходов в разрезе основных классов болезней показывает, какова реальная «экономическая картина» заболеваемости населения и чем обусловлены основные потребности здравоохранения в ресурсах. Так, в 2009 г. на одного жителя Вологодской области приходилось более 850 руб. общественных затрат на оказание психиатрической медицинской помощи (то есть это самый затратный класс заболеваний), более 700 руб. – на профилактику и лечение инфекционных заболеваний; затем, по мере убывания подушевых расходов, следовали затраты на услуги по беременности и родам, на лечение заболеваний органов дыхания, кровообращения, пищеварения (табл. 7.5).

Таблица 7.5. Затраты на здравоохранения в разрезе классов МКБ-10, 2009 г.

В среднем за семилетний период (с 2003 по 2009 г.) заметно нивелируется разница в показателе расходов между отдельными классами, однако лидирующее положение группы «психические расстройства и расстройства поведения» при этом усреднении сохраняется (табл. 7.6).

Таблица 7.6. Подушевые расходы на оказание медицинской помощи населению Вологодской области по классам МКБ-10

(руб. на 1 жителя, в ценах 2009 г.)

Структура расходов на здравоохранение в разрезе конкретных причин заболеваемости в среднем за шестилетний период (с 2004 по 2009 г.) складывается в следующем соотношении составляющих: 14 % – психические расстройства и расстройства поведения; 11 % – болезни системы кровообращения; 10 % – болезни органов дыхания; 9 % – некоторые инфекционные и паразитарные болезни; 9 % – беременность, роды и послеродовой период; 7 % – болезни органов пищеварения.

Структура прямых затрат на здравоохранение за этот период несколько изменилась (табл. 7.7). Если в 2004 г. доминирующая причина затрат составляла 25 % их общего объёма, то в 2009 г. – существенно меньше – 12 %; в то же время на 6 % выросли расходы на лечение болезней органов дыхания, на 9 % – затраты на оказание акушерской и перинатальной помощи.

Таблица 7.7. Затраты на здравоохранение по классам системы МКБ-10, в %

Вместе с тем анализ расходов на оказание медицинской помощи в разрезе классов заболеваний и проблем, связанных со здоровьем, позволяет утверждать, что лечение и профилактика травм и отравлений, заболеваний кожи и новообразований сопряжены не со столь значительными затратами в рамках государственных фондов, какие следовало бы ожидать в связи с высокой смертностью от этих причин. Так, в 2009 г. в расчёте на каждого жителя области приходилось около 300 руб. затрат, прямо или косвенно связанных с лечением и профилактикой травм и отравлений, 210 руб. затрат на лечение новообразований и только 90 руб. – на лечение дерматологических патологий (рис. 7.9).

Процесс финансирования здравоохранения региона (Costs-process). Анализ процесса финансирования затрагивает такие характеристики, как особенности механизмов финансирования и методов оплаты услуг провайдера, пропорция различных источников поступления средств и т. д.

Рис. 7.9. Затраты на оказание медицинской помощи в подушевом выражении, по классам заболеваний (руб. на 1 жителя, 2009 г.)

Примечание. Нумерация по кодам системы МКБ-10 по убыванию затрат:

V – Психические расстройства и расстройства поведения; I – Некоторые инфекционные и паразитарные болезни; XV – Беременность, роды и послеродовой период; X – Болезни органов дыхания; IX – Болезни системы кровообращения; XI – Болезни органов пищеварения; XVIII – Симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинич. и лаб. исследованиях; XIX – Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; XIII – Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; II – Новообразования; XIV – Болезни мочеполовой системы; VI – Болезни нервной системы; XII – Болезни кожи и подкожной клетчатки; IV – Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ; XVII – Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения; III – Болезни крови, кроветворных органов, нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

Источник: рассчитано по данным Департамента здравоохранения Вологодской области.

В число главных особенностей финансирования здравоохранения Вологодской области входит его многоканальность: финансовые средства направляются на нужды здравоохранения из ряда источников, среди которых наибольшее значение имеют бюджетная (бюджетные поступления различных уровней) и страховая (средства обязательного медицинского страхования) составляющие, поэтому в целом система финансирования здравоохранения называется бюджетно-страховой. Так, в 2009 г. доли бюджетной и страховой частей в структуре расходов здравоохранения региона составляли соответственно 57 и 43 % (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Динамика соотношения бюджетной и страховой составляющих в финансировании Программы госгарантий здравоохранения

Вологодской области (% от общей структуры финансирования)

Однако данные каналы финансирования не сообщаются друг с другом – в них действуют разные схемы сбора и распределения финансов, что оборачивается низким уровнем прозрачности и эффективности управления расходами.

Увеличение доли средств ОМС в структуре финансирования Программы госгарантий здравоохранения в Вологодской области с 2000 г. приняло устойчивый характер, но целевое значение показателя, предусмотренное в среднем для всех пилотных регионов (60 %), пока не достигнуто.

В то же время ряд специалистов по экономике социальной сферы отмечает важность сохранения существенной бюджетной составляющей в структуре общественных расходов здравоохранения в целях реализации базовых социальных гарантий государства перед гражданами, поскольку сложившиеся на сегодняшний день страховые институты функционируют недостаточно эффективно, хотя стратегические цели реформирования здравоохранения ориентированы на построение преимущественно страховой модели.

Другой актуальной проблемой финансирования здравоохранения, характерной и для Вологодской области, является высокий уровень коммерциализации медицинских служб. В области зафиксирован почти наибольший в СЗФО объём медицинских услуг на душу населения – 2409 руб., показатель выше (2998 руб.) имеет только Санкт-Петербург (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Объём платных услуг населению по РФ и регионам СЗФО в 2008 г. (руб. на 1 жителя)

Данные социологических опросов дополняют сведения официальной статистики об объеме потребления платных услуг. Согласно исследованиям, около 70 % населения время от времени платит за лечение из собственных средств, причём 23 % населения оплачивает медицинские услуги ежемесячно (табл. 7.8).

Это говорит, во-первых, о малой доступности частных клиник для населения по причине низкого платёжеспособного спроса, а во-вторых, о распространённости взимания платежей в муниципальных учреждениях здравоохранения, хотя они должны оказывать населению бесплатные медицинские услуги.

Таблица 7.8. Удельный вес населения, оплачивающего медицинские услуги (в % от числа опрошенных)

Таблица 7.9. Распространенность расходов на медицинские услуги

(в % от числа опрошенных)

Наиболее распространены оплата амбулаторного лечения и лечебных процедур. Удельный вес населения, пользующегося данными услугами на возмездной основе, увеличился на 15 и 30 % соответственно (табл. 7.9). В то же время плата за лекарства в стационаре с 2006 по 2010 г. сократилась в 2 раза.

В связи с платностью медицинских услуг люди нередко отказываются от их получения (табл. 7.10). Наиболее частыми являются отказы от стоматологической помощи, протезирования зубов, диагностических обследований, амбулаторного лечения.

Одной из главных социальных проблем региональной системы здравоохранения является территориальное неравенство граждан в возможности получения бесплатной медицинской помощи. В 2003 г. диапазон значений показателя подушевых общественных расходов на здравоохранение в муниципальных образованиях Вологодской области достигал 3,3 раза, в 2009 г. – 2,8 раза.

Таблица 7.10. Отказ населения Вологодской области от медицинских услуг по причине их платности (в % от числа опрошенных)*

Стоимость медицинской помощи также варьируется в широком интервале. Например, в 2009 г. разница в стоимости одного посещения поликлиники между наибольшим (346 руб.) и наименьшим (147 руб.) значениями составила 2,4 раза; разница в стоимости одного дня пребывания в стационаре – 2,3 раза (1980 и 858 руб. на 1 жителя) (рис. 7.12).

Рис. 7.12. Затраты на здравоохранение в разрезе муниципальных образований Вологодской области в 2003 и 2009 гг.

(коэффициенты отклонения подушевых затрат в муниципальном образовании от среднеобластного показателя)