Текст книги "Особенности личностного и семейного функционирования родственников наркозависимых"

Вместе с тем проблематика, затрагиваемая в исследованиях, посвященных бремени семьи, нашла свое отражение в работах Н. А. Ерофеевой (2013). Так, в ходе анализа психологических особенностей близких родственников пациентов с алкогольной и игровой зависимостью, автором было выявлено, что для матерей и жен таких больных характерны: финансовые затруднения, сужение круга интересов, отсутствие собственных интересов и увлечений, суицидальные мысли, жалобы соматического характера. Автор отмечает, что в некоторых случаях родственники больных игровой зависимостью вынуждены были ухудшить свои жилищные условия (переменить место жительства) для погашения долгов, связанных с игрой.

Концепция «бремени семьи» в основном сосредоточена на исследовании ущерба родственников, опекающих хронически больного, и принципиально не рассматривает механизмы возникновения их состояния. Данная модель в большей степени ориентирована на изучение фактических последствий, проблем и переживаний, возникающих у близких таких больных. Она зачастую игнорирует глубинные групподинамические отношения, связывающие членов семьи, то есть не учитывает специфику групповых норм, правил, личностных паттернов, понимание которых значимо для формирования целостного представления о жизни лиц, вовлеченных во взаимодействие с больным, страдающим хроническими аддиктивными, психическими или соматическими расстройствами.

Отражая наличие выраженных проблем и негативных переживаний у родственников аддиктов и подчеркивая необходимость организации специальных форм помощи данному контингенту, концепция «бремени семьи» представляет собой попытку скорее всесторонне (учитываются трудности и переживания, затрагивающие различные сферы жизнедеятельности), чем системно исследовать проблемы, существующие у членов семьи больного. При этом характер взаимосвязей между изучаемыми явлениями анализируется исключительно с точки зрения прагматических концепций. Кроме того, концепция «бремени семьи» не отражает момент фрустрации той деятельности близких больного, которая направлена на изменение их жизненной ситуации. Такая фрустрация в большей мере отражена в концепции выгорания.

1.3. Синдром выгорания у родственников больного наркоманией

Термин «синдром выгорания» традиционно рассматривается для описания расстройств, возникающих в результате перегрузок, обусловленных профессиональной деятельностью (Водопьянова, Старченкова, 2008).

Появление данного термина связывают с именем психиатра H. J. Freudenberger (1974), который использовал его для описания постепенного эмоционального истощения, потери мотивации и работоспособности, наблюдавшихся им у волонтеров, работавших с наркозависимыми больными в бесплатной клинике святого Марка. Автор и сам испытал на себе воздействие выявленного им феномена выгорания, вследствие чего приведенные им описания носят автобиографичный характер.

Интересно отметить, что наблюдения H. J. Freudenberger связаны с описанием последствий длительных отношений с наркозависимыми больными и тем самым подчеркивают деструктивный характер воздействия отношений с аддиктом на окружающих его людей. Этот характер, несомненно, усиливается под влиянием эмоциональной привязанности к больному, значимости отношений с ним.

Одновременно с работой H. J. Freudenberger социальный психолог C. Maslach (1976), интервьюируя различных работников из сферы обслуживания (human services workers), обнаружила, что люди, работающие в данной сфере, часто ощущают эмоциональное истощение, кроме того, у них формируются негативные представления и эмоции по отношению к клиентам или пациентам. По мнению автора, кризис профессиональной компетентности, переживаемый лицами помогающих профессий, во многом связан с эмоциональным беспорядком (emotional turmoil), разладом в эмоциональной сфере. Выявленные С. Maslach феномены определили ее интерес к разработке концепции профессионального выгорания (Schaufeli, Leiter, Maslach, 2009).

С. Maslach и ее коллеги определяют выгорание как синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностных достижений, который может встречаться у лиц, чья деятельность имеет отношение к работе с людьми (The Maslach Burnout Inventory / ed. by C. Maslach, S. E. Jackson, M. P. Leiter, 1996).

Основываясь на данных, полученных в ходе интервью, наблюдений и психометрических процедур, С. Maslach и S. E. Jackson (1981) стали рассматривать выгорание как многомерный конструкт и создали инструмент для его измерения – Maslach Burnout Inventory (MBI). Этот инструмент оказал существенное влияние на формирование концепции выгорания и длительное время повсеместно использовался специалистами при проведении исследований по данному вопросу (Schaufeli, Leiter, Maslach,1996).

MBI включает трехмерный конструкт, состоящий из таких блоков, как эмоциональное истощение, деперсонализация и редукция личных достижений. Первая версия этого опросника (MBI-Human Services Survey) была предназначена исключительно для работы с людьми, чья профессия была связана со сферой услуг, однако дальнейшее изучение феномена выгорания показало, что данный феномен может выходить за рамки помогающих профессий и применяться к другим специальностям, требующим креативности, способности быстро решать поставленные проблемы, руководить или воспитывать. В связи с этим выгорание получило более обобщенное определение – «состояние истощения, для которого характерно циничное отношение к ценности собственных занятий и сомнения по поводу способности действовать» (Maslach Burnout Inventory, 1996). На этой основе была разработана вторая версия опросника (MBI-General Survey), позволяющая работать с более широкой популяцией (Maslach Burnout Inventory – General Survey / W. B. Schaufeli [et al.]). В качестве измерений в данной версии выступали истощение, цинизм и профессиональная неэффективность.

Трехфакторная структура первого и второго варианта опросника показала свою инвариантность в различных профессиональных и национальных группах (Bakker, Demerouti, Schaufeli, 2002; Leiter, Schaufeli, 1996; Richardsen, & Martinussen, 2004; Schutte N. [et al.], 2000). Тем не менее, в настоящее время отсутствуют убедительные данные об общей этиологии эмоционального истощения, деперсонализации и редукции личных достижений (Shirom, Melamed, Toker [et al.], 2005), а некоторые исследования свидетельствуют о том, что каждый из этих компонентов может развиваться отдельно, независимо от других (Golembiewski, Boss, 1992; Golembiewski, Munzenrider, 1988).

В ряде работ оспаривается понимание выгорания как многомерного конструкта, утверждается, что истощение является основным признаком выгорания, фактически выступая в качестве его эквивалента.

К группе авторов, рассматривающих выгорание в качестве одномерного конструкта, по мнению W. B. Schaufeli, M. P. Leiter, C. Maslach (2008), можно отнести также T. S. Kristensen, M. Borritz, E. Villadsen, K. B. Christensen, A. Shirom и S. Melamed. Несмотря на то, что авторы теоретически выделяют различные аспекты истощения, например, физическое и психическое (Kristensen, Borritz, Villadsen, Christensen, 2005) или эмоциональное истощение, физическую и когнитивную усталость (Shirom, Melamed, Toker [et al.], 2005), само оценочные шкалы, созданные данными исследователями, неизбежно регистрируют доминирующий фактор – фактор истощения (Schaufeli, Leiter, Maslach, 1996).

Существенным в споре об одномерности/многомерности конструкта выгорания является возможность/невозможность расширения его применения на другие сферы жизнедеятельности. W. B. Schaufeli, M. P. Leiter и C. Maslach (2009) считают принципиальной возможность применения этого конструкта только в сфере трудовых межличностных отношений, тем самым утверждается несводимость личностной деперсонализации и редукции трудовых достижений к феномену истощения. Напротив, A. Pines, и T. S. Kristensen, по-видимому, допускают возможность рассмотрения явлений деперсонализации и снижения профессиональной продуктивности в качестве производных нарастающего истощения.

Так, модель A. Pines и E. Aronson (1988) рассматривает феномен выгорания как состояние физического, эмоционального и когнитивного истощения, вызванного длительным пребыванием в эмоционально перегруженных ситуациях в различных сферах, а не только в сфере профессиональной деятельности (Pines, Aronson, Kafry, 1981; Pines, 1993, 1996). В частности, A. Pines [et al.] распространил эту модель на сферу супружеских отношений (Pines,1988; Pines, 1996, 1998).

По мнению T. S. Kristensen (2005), выгорание может возникать не только у работающих людей, но также встречаться у молодых, еще не работающих людей, безработных, пенсионеров и домохозяек. Автор говорит о существовании так называемого личностного «выгорания», не связанного с трудовой деятельностью.

В последнее время наметилась тенденция рассматривать выгорание как нарушение вовлеченности в трудовую деятельность. При этом вовлеченность и выгорание рассматривают либо как два полярных значения одного континуума (Demerouti, Bakker, Nachreiner, Schaufeli, 2001; Demerouti, Bakker, Vardakou, Kantas, 2003), либо понимают вовлеченность как вполне самостоятельное явление, хотя и признают его противоположность выгоранию (Schaufeli, Bakker, 2001; Schaufeli, Bakker, 2004; Schaufeli, Salanova, González-Romá, Bakker, 2002).

Вовлеченность в работу определяется как позитивное, наполненное, связанное с работой настроение, отличающееся тремя характеристиками, которые обозначаются авторами как: vigor, dedication и absorbtion. Многоаспектность состояний, которые описываются с помощью этих понятий, не позволяет однозначно связать их с каким-либо русскоязычным термином. Поэтому далее приводится развернутое описание каждой из категорий. Vigor характеризуется высоким уровнем работоспособности и гибкости мышления (то есть определенной креативности) в процессе работы. Dedication связана с чувством значимости, энтузиазма, воодушевления/вдохновения и гордости. Аbsor btion представляет собой полную концентрацию и настолько приятную поглощенность работой, что время проходит незаметно. Vigor и dedication при этом рассматриваются как позитивные противоположности истощения и цинизма (Demerouti, Bakker, 2008).

В отечественной литературе тема выгорания впервые возникает в работах Б. Г. Ананьева (1968). Автор употреблял термин «эмоциональное сгорание» для обозначения негативных последствий межличностных отношений, возникающий у людей, имеющих профессию типа «человек-человек». Однако эмпирических исследований данного феномена в этот период времени так и не было проведено.

Значительное влияние на развитие представлений о механизмах формирования эмоционального выгорания и методах его диагностики оказали работы В. В. Бойко (1996), который рассматривает выгорание с позиций теории стресса и общего адаптационного синдрома. Автор описывает выгорание как профессиональную деформацию личности, возникающую поэтапно в полном соответствии с механизмом развития стресса и имеющую те же фазы: «напряжение», «резистенция» и «истощение» (Подсадный, Орлов, 2008).

Важно отметить, что взгляд на механизмы выгорания В. В. Бойко имеет сходство с пониманием выгорания как одномерного конструкта T. S. Kristensen (2005), хоть и рассматривает данный феномен как развивающийся лишь в сфере профессиональной деятельности.

Предметом постоянной дискуссии является вопрос о причинах, влияющих на процесс выгорания. В настоящий момент среди факторов, приводящих к истощению, наиболее часто выделяются такие как: конфликт ценностей (например, личностных и корпоративных, официально декларируемых и реально существующих в организации), фактор несоответствия требований и ресурсов, недостаток взаимного сотрудничества/обоюдности, несоответствие эмоциональной направленности и требований профессии, низкий уровень самоактуализации (Абульханова-Славская, 1999; Доценко, Обознов, 2008; Завалишина, 2005; Мазурова, 2009; Aiken, Clarke, Sloane [et al.], 2002; Schaufeli, & Bakker, 2004; Schaufeli, 2006; Schaufeli, Leiter, Maslach, 2009).

Заботу родителей о ребенке ряд авторов рассматривает как форму трудовой деятельности и, исходя из этого, считает возможным использовать термин «выгорание» и в контексте детско-родительских отношений (Базалева, 2010; Ефимова, 2013; Попов, Кмить, 2012).

И. Н. Ефимова (2013) определяет синдром родительского выгорания как «многомерный конструкт, включающий в себя набор негативных психологических переживаний и дезадаптивного поведения матери и отца, связанных с детско-родительским взаимодействием при выполнении родителями деятельности по заботе о детях, их воспитанию и развитию» (Ефимова, 2013). Автор предлагает модифицированный опросник «Родительское выгорание», разработанный на основе методики оценки профессионального выгорания для различных типов профессиональной деятельности Н. Е. Водопьяновой и Е. С. Старченковой. Данный опросник позволяет выявить специфические характеристики симптомов родительского выгорания. Эти симптомы обозначаются так же, как и классические симптомы триады C. Maslach (1996). При этом эмоциональное истощение понимается как ощущение эмоционального перенапряжения, утраты интереса к собственным детям и к окружающему миру в целом, равнодушие или эмоциональное перенасыщение, чувство опустошенности, исчерпанности собственных эмоциональных ресурсов. Деперсонализация – дегуманизация (обесценивание) – представляет собой тенденцию развивать негативное, бездушное, циничное отношение к детям, их чувствам и переживаниям, сопровождающееся снижением эмпатии, потерей отзывчивости, соучастия. Редукция родительских достижений отражается в уменьшении или упрощении действий, связанных с заботой о детях, а также снижении чувства компетентности в выполнении своей родительской роли (Ефимова, 2013). Анализируя результаты корреляционного анализа шкал опросника «Родительское выгорание» с данными, полученными по шкалам теста-опросника Баса-Дарки, методике Зунга и показателями смысложизненной ориентации (методики СЖО), автор отмечает, что родственными характеристиками для параметров родительского выгорания являются уровень агрессии, враждебности, стресса и депрессии, в то время как высокий уровень осмысленности жизни выступает в качестве протективного по отношению к «выгоранию» фактора. Интересно отметить, что эмоциональное истощение в наибольшей степени связано с обидой, а также общим индексом враждебности, раздражительностью, подозрительностью, чувством вины. Деперсонализация (то есть обесценивание или формализация общения с ребенком) – с чувством вины (Ефимова, 2013).

Ряд исследований посвящен изучению специфики выгорания родителей, дети которых страдают различными психическими и соматическими заболеваниями (Lindstrom, Aman, Norberg, 2010; Norberg, 2007).

В частности, изучение эмоционального выгорания у родителей, дети которых страдают онкологическими заболеваниями, проведенное A. L. Norberg (2007), показало, что такое выгорание в большей степени характерно для матерей больных детей. В то время как в группе обследованных отцов по сравнению с нормативной выборкой значимых различий выявлено не было. Автор предполагает, что полученные данные отражают более выраженную, по сравнению с отцами, подверженность матерей влиянию хронического стресса, обусловленного болезнью ребенка, что в свою очередь связано с ролевой структурой семьи.

Признаки эмоционального выгорания обнаруживаются у родителей детей, имеющих особенности в развитии (умственная отсталость, аутизм), а также родителей детей, страдающих сахарным диабетом и воспалительными заболеваниями кишечника (Lindstrom, Aman, Norberg, 2010; Weiss, 2002).

Таким образом, в большинстве работ обнаруживается связь выгорания и хронического стресса, обусловленного заболеванием ребенка.

В настоящее время выгорание у родственников наркозависимых остается практически неисследованным. Несмотря на то, что в доступной литературе нами не было обнаружено исследований, прицельных с точки зрения оценки истощения, деперсонализации и редукции достижений в рамках синдрома выгорания, существуют данные, отражающие схожую симптоматику у родственников аддиктивных больных.

Так, описывая трансформацию отношений в семье больного наркоманией, R. Liepman, R. Flachier и S. Tareen отмечают наличие выраженных негативных эмоциональных переживаний у близких зависимого, которые часто испытывают досаду и негодование, проявляющиеся в сарказме, подтрунивании над больным, выдумывании унизительных прозвищ, запугивании или даже применении насилия для выражения собственного гнева (Liepman, Flachier, Tareen, 2008). С нашей точки зрения, эти проявления вполне соответствуют компоненту деперсонализации/дегуманизации синдрома выгорания. Такие переживания у близких зависимого, как правило, сопровождаются ощущением собственной беспомощности, несостоятельности, депрессивной симптоматикой, возникающей в связи с тем, что зависимый не оправдывает ожиданий, возложенных на него близкими, не обращается за помощью, или ему не становится лучше, несмотря на все попытки семьи помочь (Ерофеева, 2013; Сараев, 2009; Morgan, Litzke, 2012). Здесь, как видно, отчетливо проступает симптоматика компонента редукции синдрома выгорания, обусловленная постоянной фрустрацией деятельности опекающих больного близких, стремящихся справиться с его болезнью.

Сходные тенденции, которые вполне могут рассматриваться как проявления компонента деперсонализации и редукции, представлены В. Д. Менделевичем (2002) и A. Н. Булатниковым (1998). Изучая динамику семейных отношений, авторы описывают постепенно возникающее у членов семьи наркозависимого чувство горечи, враждебности и презрения, нарастания безразличия к исходу болезни. По мере течения заболевания члены семьи часто эмоционально отстраняются от зависимого, угрожают выгнать из дома и прекратить всяческие отношения.

Н. А. Ерофеева (2013) при описании актуального психического состояния матерей и жен пациентов с алкогольной и игровой зависимостью отмечает высокий уровень психофизического дискомфорта, проявляющийся в жалобах на снижение интереса к деятельности, потерю жизненной энергии, ощущение собственной бесполезности и беспомощности. Данные проявления также могут отражать компоненты синдрома выгорания, связанные в первую очередь с эмоциональным истощением близких больного наркоманией.

Так называемая блокада высших эмоций и «психическая анестезия» у родственников наркозависимых, возрастающая параллельно прогредиентности и длительности наркомании у их близкого, а также «поразительная черствость не только к другим детям и родственникам, но и к самим больным», отмечаемая В. В. Чирко, М. В. Дёминой, М. А. Винниковой и А. М. Бариновым (Психопатологические проявления созависимости в клинике наркомании / В. В. Чирко [и др.], 2005), вероятно, также может являться проявлением компонента деперсонализации в рамках синдрома выгорания.

Важно отметить, что В. В. Чирко, М. В. Дёмина, М. А. Винникова и А. М. Баринов (2005) также описывают деперсонализацию у родственников аддиктивного больного, подразумевая при этом психопатологический симптомокомплекс, расстройство самосознания личности, выражающееся в ощущении утраты ее единства, искажении и отчуждении некоторых или всех своих психических или физических процессов (в частности, эмоциональных переживаний).

Различия в понимании деперсонализации иллюстрируют многочисленные недоразумения, которые возникают в связи с использованием в литературе, посвященной эмоциональному выгоранию, строго определенного в психиатрии термина, где он понимается как устойчивое или рецидивирующее нарушение в восприятии самого себя до такой степени, что ощущение реальности самого себя временно утрачивается (Каплан, Сэдок, 1998).

Следует иметь в виду, что под деперсонализацией в контексте синдрома выгорания понимается скорее личностная реакция непсихотического уровня, проявляющаяся в циничном отношении к труду и объектам своего труда, формирующаяся как своеобразная самозащита, эмоциональный буфер в ответ на развивающееся психоэмоциональное истощение (Стресс, выгорание, совладание в современном контексте / под ред. А. Л. Журавлева, Е. А. Сергиенко, 2011).

Анализируя литературные данные по проблеме выгорания, следует отметить, что в настоящее время отсутствует единое понимание симптоматики, механизмов формирования и сферы применения данного феномена. Так, например, если в большинстве работ термин «синдром» используется скорее в метафорическом смысле, а понятие «выгорание» является немедицинской социально допустимой этикеткой, оказывающей минимальную стигматизацию (Shirom, 1989), то в отдельных европейских странах данный феномен признан вполне определенным диагнозом, входит в национальные модификации международного перечня болезней и служит основанием для получения соответствующего лечения и компенсации (Klink van der, Dij k, 2003).

Вместе с тем в качестве важной либо определяющей составляющей синдрома выгорания приводится истощение. Это дает возможность рассматривать феномен выгорания в контексте любых межличностных отношений, в том числе и отношений больного с родственниками, осуществляющими заботу о нем. Этот аспект отношений во взаимодействии больного и его близких представляется чрезвычайно важным, поскольку позволяет объяснить механизмы формирования многих хорошо известных явлений, разворачивающихся в сфере взаимодействия пациента и его близких и связанных с неэффективностью и блокадой их усилий по изменению наличной жизненной ситуации.