Текст книги "Особенности личностного и семейного функционирования родственников наркозависимых"

опасения по поводу трудностей сепарации. Такие опасения могут быть связаны с собственной личностью, когда человек выражает беспокойство по поводу собственного благополучия, ожидая негативной реакции в связи с разлукой с другим человеком, сомневаясь в собственной способности быть одному. Опасения также могут выражаться в форме беспокойства за другого, включая тревогу о его безопасности;

категория директив рассматривается либо в связи со стремлением к их установлению (предписания и советы, задающие курс поведения), либо в связи с исполнением директив другого.

Исследовав материнско-детские отношения по описанным выше параметрам, F. Summers и F. Walsh (1977) выявили, что матери, дети которых больны шизофренией, в значительно большей степени склонны воспринимать мать как «сплавленную» (fused) c собственным ребенком, навязчивую и вторгающуюся по отношению к нему, зависимую от него и ощущающую себя «истощенной/исчерпанной» (depleted) при сепарации с ним, по сравнению с матерями здоровых детей и детей, страдающих другими психиатрическими расстройствами. Таким образом, для матерей детей, больных шизофренией, характерно описание матери как остро нуждающейся в собственном ребенке для поддержания своей безопасности. При этом ребенок не воспринимается матерью как имеющий такой же уровень привязанности, а данные, полученные при анализе результатов исследования больных шизофренией детей, говорят о том, что их представление о матери и ребенке в большей степени соответствует нормативному. Это отражает значительно большую выраженность симбиотической привязанности у матери к ребенку, больному шизофренией, чем у больного ребенка к матери.

По мнению авторов, полученные ими данные демонстрируют разницу между гиперпротекцией и симбиотическими отношениями. Так, мать, характеризующаяся гиперпротекцией, старается подавлять независимость ребенка в связи с тревогой за его безопасность, она сомневается в его способности быть самостоятельным. В то время как мать ребенка, больного шизофренией (симбиотическая мать), беспокоится скорее не о благополучии ребенка, а о собственном ощущении безопасности, она испытывает страх в связи с возможной независимостью ребенка.

Существуют данные, подтверждающие описанную F. Summers и F. Walsh (1977) тенденцию матерей удовлетворять свою потребность в безопасности за счет ребенка (Bowen, 1960; Wolman, 1965), а также исследования, говорящие о возможной перестановке ролей в родительско-детской диаде, когда ребенок выступает в роли материнской фигуры для собственной матери, нуждающейся в симбиотических отношениях (Levy, Blatt, 1999).

Х. Кохут (2002) описывает родителей, которые, не желая «отказаться от опутывающего слияния с ребенком», хотят сохранить его как часть собственной самости из-за дефекта их личности.

Э. Фромм (2012) пишет о различных формах патологии привязанности к матери, которая при глубоком уровне выраженности может проявляться в стремлении вернуться в «ее всеприемлющее и всепоглощающее чрево», которое как бы ограждает от жизни. По мнению автора, такой тип привязанности встречается, если «матери относятся к своим детям безжалостно-поглощающе» и стремятся удержать ребенка, как правило, мужского пола, «внутри себя». Мать транслирует ребенку, что «он должен дышать только через нее, должен быть способен любить разве что на поверхностном сексуальном уровне, унижая всех других женщин; он не должен уметь быть свободным и независимым, иначе он вечный калека или преступник» (Фромм, 2012, с. 163).

Э. Фромм (2012) пишет, что в идеальном случае материнская любовь не пытается препятствовать взрослению ребенка, не культивирует его беспомощность, а природа психического здоровья состоит в том, чтобы вырасти и уйти из материнской утробы в мир. Автор подчеркивает, что большую роль в развитии способности ребенка к автономии играют как психологические особенности матери – ее любовь (базовое доверие) к жизни, которая так же заразительна, как и ее тревога, так и психологические особенности отца. В том случае, если у ребенка (мальчика) любящая, но слишком снисходительная или слишком властная мать и слабый и равнодушный отец, он может задержаться на стадии ранней младенческой привязанности и развиться в зависимого от матери человека, чувствующего себя беспомощным, характеризоваться стремлениями рецептивной личности, а именно: получать, быть под защитой, быть предметом заботы. Односторонняя концентрация привязанностей вокруг матери, по мнению Э. Фромма, может проводить к возникновению таких личностных расстройств, как истерия, алкоголизм, неспособность к самоутверждению и реальному взгляду на жизни, а также депрессии.

Интересным представляется описание симптома «альтруистической матери», дети которой находятся в постоянном напряжении, боятся неодобрения матери и тревожатся, как бы не обмануть ее ожидания. При этом на детей действует скрытая враждебность матери по отношению к жизни, скрывающаяся за фасадом альтруизма, сконцентрированность вокруг себя самой, которую дети скорее чувствуют, чем осознают. При этом любовь к ребенку может быть лишь удовлетворением нарциссизма матери, которая ощущает младенца как самое себя и неосознанно не желает, чтобы он подрастал, или же стремлением матери к власти или обладанию. В этом случае матери оказывается выгодным, чтобы ребенок оставался беспомощным и был полностью подчинен ее власти (Фромм, 2012).

Полученные данные совпадают также с наблюдениями S. J. Blatt, который отмечает взаимосвязь симбиотических отношений со злоупотреблением психоактивными веществами. Автор пришел к выводу, что в качестве одного из факторов, предопределяющих возникновение зависимости от психоактивных веществ, выступает страстное желание удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой (Blatt, Berman, Bloom-Feshback [et al.], 1984).

В этой же связи необходимо упомянуть гипотезу Дж. МакДугалл о наркотизации как попытке ребенка разорвать симбиотические взаимоотношения с матерью, заменяя одну зависимость на другую (МакДугалл, 2002).

Некоторые авторы считают, что созависимость – одна из форм симбиоза, и отмечают, что среди важнейших проявлений симбиотичности у родственников наркозависимых выступает размытость границ «Я», «разделенная» самооценка (Зинченко, 2004).

Наиболее выраженно черты симбиотической личности, по мнению О. П. Зинченко (2004), проявляются у матерей наркозависимых, для которых характерны: повышенная тревожность, неуверенность, боязнь ошибиться или сделать что-нибудь не так по отношению к наркозависимому подростку. Автор отмечает, что матери любыми способами пытаются добиться объединения со старшим (наркотизирующимся) ребенком в ущерб взаимоотношениям с собственным мужем или младшим, что, в свою очередь, способствует нарушению сиблинговых отношений, а также повышению конфликтности в сфере супружеских отношений.

Отдельным аспектом является вопрос о значении так называемой созависимости в развитии аддикции. Большинство исследователей придерживаются мнения о том, что созависимость является важнейшим патогенетическим или поддерживающим условием самого аддиктивного расстройства.

N. M. Rothberg (1986) отмечает, что аддикт находится в комплементарных отношениях со своим партнером, обеспечивающих взаимное подкрепление патологических потребностей друг друга.

Многие исследователи рассматривают созависимость как важнейший фактор поддержания аддикции. Созависимые члены семьи вовлечены в различную деятельность, направленную на поддержание употребления психоактивных веществ их близкими. Одним из паттернов такого поведения является зачастую неосознаваемое «потворствование», которое облегчает употребление ПАВ больным, оберегая его от негативных последствий (см. 4.3).

Созависимость родственников препятствует выздоровлению наркозависимого (Ваисов, 2008; Москаленко, 2002; Назаров, 2000). Даже когда источник стресса прекращает свое влияние, созависимый человек продолжает действовать в окружающей его среде так же, как если бы угроза угнетения продолжала существовать. Приобретаемые таким членом семьи вторичные выгоды выступают как мощные детерминанты внутрисемейных отношений, факторы, провоцирующие срывы и прерывающие ремиссию в период реабилитации (Горьковая, 1994).

G. Dear (1996) отмечает, что понимание созависимости как расстройства, комплементарного аддикции, представляет собой примитивную комбинацию гипотезы о личностной дисфункциональности и системных теорий. Автор выступает с резкой критикой генерализации применения этого термина, используемого в настоящее время в отношении близких больных с различными поведенческими проблемами (например, трудоголизмом, игровой зависимостью, психическими расстройствами и т. п).

Следует отметить, что проблемы возникают и при применении данного термина к аддиктивным семьях. Все многообразие сложных семейных отношений, о котором говорилось в главе, описывающей дисфункиональность аддиктивных семей, зачастую редуцируется путем присвоения членам семьи ярлыка созависимости. При этом диагностика созависимости осуществляется не с помощью отслеживания общих психологических черт, а через констатацию факта родства или совместного проживания с адиктом.

Различные авторы отмечают недостаточность эмпирической обоснованности концепции созависимости и отсутствие данных о проверке конструктивной достоверности диагностических инструментов ее измерения (Gotham, Sher, 1996).

Обобщая различные критические замечания в адрес данной концепции, G. Dear отмечает, что она ошибочна в утверждении существования единого паттерна совладания у партнеров аддиктивных больных, а также в представлении о том, что большинство членов семьи используют неэффективные, патологические механизмы совладания. Кроме того, данная концепция искажает представление об облике женщины, интерпретируя поведение, традиционно ассоциирующееся с женской ролью в семье, как личностную неадекватность и дисфункциональность (Dear, 1996).

Концепция созависимости оказывает значительное влияние на характер и цель терапевтической работы, где в качестве основной мишени коррекции выступает разрыв связи аддикта с опекающими родственниками. Как правило, родственникам наркозависимых рекомендуют прекратить потворствование, поскольку такое поведение, в терминологии 12-шаговой модели, не дает больному «опуститься на дно» (то есть достичь глубины психологического кризиса) и осознать необходимость изменения собственного поведения. При этом подчеркивается важность «отсоединения» от злоупотребляющего ПАВ близкого. Под отсоединением понимается то, что созависимый родственник больного должен прекратить попытки контролировать зависимого близкого при помощи скандалов, подкупа или мольбы. Эмоциональное отсоединение должно происходить посредством уменьшения вовлеченности в проблемы больного (Littrell, 2014).

Исходя из современного сверхгенерализованного понятия, ряд исследователей определяет как созависимых всех, кто живет или работает с аддиктом, вырос в семье, один из членов которой имел выраженные расстройства различного генеза (Bradshaw, 1988; Schaef, 1986; Subby, Friel, 1984; Wegscheider-Cruse, 1986). В связи с этим люди, обращающиеся за помощью из-за проблем, связанных с наличием у их близких аддиктивных, поведенческих или других расстройств, безапелляционно получают ярлык созависимости. При этом имплицитно существует представление о том, что у лиц, находящихся во взаимодействии с зависимым, невозможно спонтанное, нормативное, не требующее коррекции поведение. Фактически тем самым любое поведение родственника рассматривается как созависимость, а возражения этого родственника против такого определения трактуются как отрицание и также рассматриваются в качестве терапевтической мишени.

Следует подчеркнуть, что такой основанный на модели созависимости метод работы с близкими аддиктивного больного часто является контрпродуктивным, вызывая у них выраженное сопротивление, в силу того, что присваивание ярлыка созависимости оказывает выраженное стигматизирующее и психотравмирующее действие, препятствуя конструктивному взаимодействию со специалистами.

G. Dear предостерегает от дальнейшей генерализации концепции созависимости, в частности, ее применения в работе с жертвами домашнего насилия, поскольку обвинение жертвы в том, что она не была способна предотвратить, избежать или каким-либо способом совладать с насилием, может приводить к дальнейшему ослаблению ее способности сопротивляться. Такое ослабление может происходить за счет снижения самооценки, формирования ощущения того, что жертва несет ответственность за насилие и вследствие этого заслуживает его, и в то же время недостойна какой-либо помощи (Dear, 1996).

Данная позиция, вероятно, отражает реакцию автора на получившие широкое распространение методы психотерапевтической работы, основанные на модели созависимости, и справедливо критикует последствия этикетизации (наклеивания ярлыка). Вместе с тем ориентация на полное избегание конфронтации, вытекающая из данной позиции автора, нам представляется экстремальной, поскольку затушевывает необходимый в работе с родственниками момент «отзеркаливания» того вклада, который они вносят в формирование и поддержание клинической картины психического, аддиктивного или поведенческого расстройства их близкого.

Анализируя литературные данные, посвященные проблеме созависимости, следует отметить крайний полиморфизм явлений, объединяемых различными авторами для описания этого феномена. Вместе с тем в большинстве случаев центральным рациональным звеном концепции созависимости является представление о симбиотических отношениях, существующих между больным и значимым близким.

Неоднозначность трактовки созависимости проявляется как в неоднородности феноменологических описаний, включающих широкий спектр механизмов психологической защиты, копингов, межличностных отношений, психических состояний и личностных ценностей, так и в противоречивости представлений об уровне патологичности феноменологических проявлений. Одни авторы рассматривают созависимость как специфический психологический облик, другие как психопатологический феномен, а третьи подчеркивают наличие как психологических, так и психопатологических составляющих.

В литературе встречаются различные мнения как относительно психологического значения созависимости, так и касательно факторов, влияющих на ее возникновение. Так, например, относительно детерминант созависимости исследователи в одном случае подчеркивают важность внутриличностных, в другом семейных (микросоциальных), в третьем – макросоциальных факторов.

На данном этапе изучения проблемы созависимости не представляется возможным выделить единую форму или типологизировать проявления и этиологию этого явления.

Следует также помнить, что использование самого термина «созависимость» (симбиотический регресс – нарушение личностных границ) в России должно строго соотносится с нормами межличностного взаимодействия, принятыми в соответствующем регионе и составляющими культуральную специфику того или иного этноса.

Вместе с тем представляется важным отметить, что, несмотря на феноменологическую неопределенность и разнообразие мнений, касающихся этиологии и патогенеза данного явления, а также наличие выраженной культуральной специфичности межличностных взаимодействий родственников больного зависимостью, мир окружающих аддиктов людей существенно отличается от мира людей, не столкнувшихся с такой проблемой. Психопатологические изменения психического состояния родственников аддикта, прежде всего жен и матерей, вне зависимости от того, названы ли эти изменения созависимостью, свидетельствуют о необходимости рассмотрения данного контингента в качестве потенциального объекта психотерапии и психокоррекции.

Работа с родственниками больных должна проводиться конкретно и целостно. Под конкретностью при этом понимается необходимость анализа конкретных условий семейного и личностного функционирования родственников, а не наклеивание ярлыка созависимости, исходя, например, из фактора совместного проживания с больным. Целостность рассматривается как необходимость оценки различных аспектов существования родственника, его внутриличностной динамики, межличностного и макросоциального взаимодействия.

1.7. Итоговые комментарии

Долгое время трудности, с которыми сталкиваются родственники больных с аддиктивной и/или психической патологией, а также переживания, возникающие у членов семьи в ситуации болезни близкого, не выступали в качестве самостоятельного объекта исследований медицинской психологии. Психическое состояние и психологические особенности родственников хронически больного, как правило, рассматривались с точки зрения их влияния на болезнь, то есть как фактор, способствующий или препятствующий развитию, стабилизации или регрессу патологических процессов у хронически больного индивида.

Вместе с тем как опыт наших собственных наблюдений, так и опыт наших коллег, представленные в литературе, свидетельствуют о том, что психологические переживания и феномены, возникающие у человека в контексте его близких межличностных отношений с аддиктом, очевидно обладают многообразными патогенными компонентами, способными в значительной степени ухудшить качество жизни и негативно сказаться на различных уровнях его функционирования, включая даже уровень психосоматических процессов.

Не претендуя на исчерпывающий перечень, среди факторов, по мнению многих специалистов, определяющих психологическое состояние близких аддиктивного больного, следует отметить: чрезмерный стресс; психическую травматизацию; существование в среде с преобладанием деструктивных межличностных отношений; неэффективность личности в решении жизненно важных проблем. Далее кратко остановимся на каждом из них.

Так, например, в качестве постоянно действующего стрессора для родственников аддиктивного больного выступает сам процесс адаптации к болезни близкого. Члены семьи испытывают постоянный стресс от ролевой неопределенности, возникающей в связи с непредсказуемостью поведения больного с зависимостью, невозможности оценить его способность к выполнению родительских, супружеских и других обязанностей. При этом неопределенность ролевых ожиданий и их разбалансированность связана с чередованием фаз трезвости и интоксикации, характерным для аддикта. В качестве других факторов, оказывающих значительное стрессовое воздействие на членов семьи наркозависимого, часто выделяют «крах надежд» в сфере значимых отношений личности; конфликты, связанные с деньгами и имуществом; переживание неуверенности родственниками больного, а также переживание тревоги и беспокойства за своих близких; угрожающая семейная атмосфера и т. п.

Психотравматизация родственников аддиктивных больных во многом связана с ситуациями реальной или воображаемой угрозы жизни как для самого больного, так и для членов его семьи. В случае наличия героиновой зависимости у члена семьи такие переживания могут быть обусловлены, например, высокой криминализированностью, опасностью передозировок, открытой агрессивностью поведения больного в состоянии выраженной абстиненции/опьянения. При всей очевидности влияния данных факторов на психическое состояние близких больного, предпринятый нами литературный поиск показал, что этот аспект функционирования родственников с аддиктивной и/или психической патологией практически не рассматривается и представлен крайне фрагментарно, присутствуя лишь в единичных исследованиях. Также, на наш взгляд, недооценивается значение общественной стигматизации, которой часто подвергаются родственники наркозависимых. При этом значительная роль в формировании стигматизирующего и самостигматизирующего отношения принадлежит профессиональному сообществу, часто оказывающему ятрогенное влияние на родственников больных с аддиктивными и/или психическими расстройствами.

Деструктивные межличностные отношения, характерные для родственников наркозависимых, включают разнообразные формы нарушения детско-родительских, супружеских и других взаимодействий внутри семьи, а также деформацию связей семьи с социальным окружением. Для семьей аддиктов характерны такие дисфункциональные проявления, как: нарушение семейных границ, нарушения коммуникации, дисфункциональные семейные роли, а также различные паттерны поведения, способствующие возникновению и поддержанию употребления ПАВ членами семьи.

Широкий спектр расстройств личностного функционирования, выявляемый у близких родственников аддиктов, говорит о том, что их индивидуальные ресурсы часто недостаточны для совладания с трудной жизненной ситуацией, обусловленной заболеванием близкого. Это, в свою очередь, свидетельствует об острой необходимости разработки специализированной системы психологической помощи близким больного наркотической зависимостью.

В то же время современное состояние исследований показывает значительную разнородность позиций психологов, наркологов и других специалистов в понимании психологии родственников аддиктов.

Для интерпретации тех феноменов, которые выявляются у близких аддиктивных больных, используются различные концепции, к сожалению, часто страдающие односторонностью описаний психологии члена семьи аддиктивного больного. Среди этих концепций наиболее влиятельными являются такие как: «хроническая психотравматизация, вызванная болезнью близкого», «бремя семьи», «системная модель функционирования семьи хронически больного», «личностная дисфункциональность» – «созависимость».

Следует подчеркнуть, что концепция созависимости, получившая наиболее широкое распространение и влияние в сфере взаимодействия специалистов с родственниками аддиктивных больных, представляется наименее структурированной и не имеющей достаточной научной обоснованности. Акцент на личностной дисфункциональности близких, стигматизирующий родственников больного характер терминологии и недооценка культуральной специфичности данного конструкта ставит под сомнение обоснованность применения этой концепции в качестве теоретического основания при разработке специализированных мероприятий для родственников аддиктивных больных.

Различные концепции хронической психотравматизации (например, модель stress-strain-coping-support/стресс-напряжение-совладание-поддержка) рассматривают близкие родственные отношения с аддиктом в качестве выраженного стресс-фактора, оказывающего продолжительное (хроническое) воздействие на близких больного. В результате такого стрессового воздействия родственники аддикта испытывают значительное напряжение, проявляющееся в форме физических и/или психических расстройств. Такие концепции часто выступают в качестве противопоставления концепции созависимости, однако, полностью перекладывая ответственность за происходящее в семье на аддикта, эти концепции просто меняют направленность стигматизации, лишь перенося «обвинительный приговор» с родственников на самого больного.

Полное отбрасывание концепции созависимости способно сильно исказить представление о тех процессах, которые характеризуют психологию членов семьи, наиболее вовлеченных во взаимодействие с больным психическими и/или аддиктивными расстройствами. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что в процессе болезни действительно происходит значительное сокращение межличностной дистанции между опекающим родственником и хронически больным. Часто их взаимодействие приобретает формы, характерные для ранних этапов онтогенеза («симбиоз», по M. Mahler, 1952). Концепция «созависимости» отражает этот феномен, но абсолютизирует его и тем самым зачастую концептуально патологизирует психическое функционирование родственников больных, недооценивая их конструктивную личностную активность. Поскольку понятие «созависимость» получило сверхширокое распространение, но не обладает ни достаточной научной обоснованностью, ни четкостью определения для обозначения явлений, отражающих изменения интерперсональной дистанции опекающего члена семьи и больного, мы предпочитаем использовать понятие «симбиотический регресс». Это понятие отражает важный, но не единственный процесс, определяющий психологию родственника больного и вместе с тем не имеет тех нежелательных коннотаций, которые закрепились за термином «созависимость».

В качестве альтернативного концепции созависимости подхода за рубежом широко применяется концепция «бремени семьи», предназначенная для систематического учета негативных последствий воздействия хронического стресса, обусловленного болезнью одного из членов семьи, на его близких. Концепция акцентирует внимание на разнообразных трудностях, неизбежно возникающих у тех, кто опекает больного члена семьи, и представляет собой попытку скорее всесторонне, чем системно, исследовать проблемы, существующие у членов семьи больного. Кроме того, концепция «бремени семьи» не отражает момент фрустрации личностных усилий близких больного, направленных на изменение их жизненной ситуации. Такая фрустрация в большей мере отражена в концепции выгорания, также применяемой для описания переживаний родственников хронически больных. В настоящее время данная концепция совсем не используется в работе с родственниками аддиктов, несмотря на данные, отражающие наличие у них проявлений истощения, деперсонализации и редукции достижений, то есть симптоматики, описываемой в рамках синдрома эмоционального выгорания.

Системный подход также не имеет широкого применения в практической деятельности в силу своей трудоемкости и высокой энергозатратности. Для реализации системного подхода требуется привлечение к терапевтическому процессу максимального числа членов семьи больного (что крайне трудно осуществить в связи со спецификой внутрисемейных взаимодействий в аддиктивных семьях), а также значительные временны е затраты, связанные с необходимостью реконструкции семейной ситуации перед проведением последующих психотерапевтических интервенций.

Следует отметить, что отсутствие целостного, согласованного понимания картины происходящего с близкими хронически больных, в частности, родственниками больных с психическими расстройствами и/или химическими аддикциями, часто ведет к значительным искажениям понимания сути психологии родственника хронически больного.

Для того, чтобы преодолеть явно существующую в настоящий момент однобокость описаний психологии члена семьи хронически больного, характерную для вышеперечисленных концепций, необходимо проанализировать как общую структуру кризисных переживаний близких, наиболее вовлеченных в жизнь больного с психическими и/или аддиктивными расстройствами, так и ее отдельные компоненты, представленные такими потенциально психопатологизирующими (способствующими развитию психологического кризиса) процессами, как: хроническая психотравматизация, имбиотический регресс, бремя семьи и эмоциональное выгорание.

Понимание механизмов, формирующих субъективные переживания болезни близкого членами его семьи, является принципиально важным с точки зрения психогигиены, психопрофилактики и психокоррекции.