Текст книги "Особенности личностного и семейного функционирования родственников наркозависимых"

1.4. Исследования семей аддиктивных больных

В исследованиях, посвященных семьям больных наркоманией, можно условно выделить четыре основных направления, которые определяют традиционные пути изучения микросоциального окружения таких больных, а именно: 1) изучение семьи с точки зрения ее влияния на возникновение и развитие аддикции у одного из ее членов;

2) исследование трансформации семейных отношений в связи с наркотизацией близкого; 3) рассмотрение семьи как системы, в которой аддикция одного из членов выступает в качестве компенсации семейной дисгармонии; 4) изучение влияния наркотизирующихся или злоупотребляющих алкоголем родителей на развитие ребенка и семейные отношения в целом.

Данное направление сосредоточено на изучении и описании так называемой семейной предиспозиции (MacNish, 1835), то есть факторов, предопределяющих возникновение химической зависимости в семье. В исследованиях, включенных в данный раздел, семья рассматривается с точки зрения ее влияния на возникновение и развитие аддикции у одного из ее членов (Назаров, 2000; Березин, Лисецкий, Серебрякова, 2001; Кулаков, Ваисов, 2006; Христофорова, 2004; Salmon R., Salmon S., 1977; Liddle, Dakof, Diamond, 1992). Чаще всего выделяют различные формы нарушения семейного функционирования и патологизирующих типов воспитания, которые могут выступать в качестве факторов риска развития наркомании.

Такие исследования в основном строятся на основе соотнесения особенностей семейного функционирования, например, стиля семейного воспитания, с наличием аддикции у члена семьи. При этом имплицитно предполагается наличие высокой ригидности изучаемой семейной системы, позволяющей интерпретировать выявляемые феномены как преморбидные детерминанты семейного существования, а не как реакцию на болезнь близкого.

Так, еще в 1931 году R. Peabody и его коллеги, работавшие с семьями больных алкоголизмом, подчеркивали решающую роль родителей в возникновении алкогольной зависимости. По их мнению, материнское доминирование в сочетании с застенчивостью и подавленностью отца приводят к чувствам неполноценности и нервозности, которые, в свою очередь, обусловливают склонность к алкоголизации ребенка в будущем.

Сходные данные были получены М. Stanton, он отмечает, что близкие отношения между матерями и сыновьями в таких семьях, как правило, сочетаются с холодностью со стороны отцов (Stanton, Todd, 1982).

Негативное влияние авторитарной гиперпротекции матери, а также взаимосвязь этой тенденции в воспитании с формированием наркозависимости у подростков описана и другими авторами (Schroeder, 1993), некоторые из них даже высказывают предположение о том, что развивающаяся в подростковом возрасте наркозависимость – результат попытки ребенка отстоять свою внутреннюю свободу, избавиться от гнета родительской (чаще материнской) гиперопеки (Березин, Лисецкий, Серебрякова, 2001).

Ряд исследований показал, что в качестве предикторов формирования наркотической зависимости могут выступать и другие особенности родительско-детских отношений.

М. И. Христофорова (2004) провела сравнительное исследование подростков «группы риска» по наркозависимости, наркозависимых и не употребляющих ПАВ, а также их матерей. Специфика взаимоотношений между матерью и ребенком в семьях подростков «группы риска» развития наркомании проявляется в неоднородности и противоречивости нарушений стиля родительского отношения матери; наличии «крайности» в ее отношении к подростку: от гиперпротекции до попустительства, от излишней эмоциональной дистанции – до чрезмерной концентрации на ребенке. В свою очередь, подростки «группы риска» наркозависимости склонны видеть взаимоотношения с матерью враждебными, а ее поведение – директивным и непоследовательным. Кроме того, М. И. Христофорова описывает прогностически неблагоприятные показатели детско-родительских отношений, которые являются фактором риска употребления несовершеннолетними ПАВ. К ним, по мнению автора, относятся: проекция матерью собственных нежелаемых качеств на подростка, гиперпротекция, недостаточность требований-запретов, чрезмерность требований-обязанностей, партнерские отношения с подростком, чрезмерное опасение обидеть его, непоследовательность, враждебность и директивность матери (Христофорова, 2004).

По данным М. Ю. Городновой, патологизирующее семейное воспитание выступает в качестве социально-психологического механизма искажений личностного развития в семьях подростков с героиновой зависимостью и характеризуется низким уровнем требований и запретов, воспитательной неуверенностью, проекцией на ребенка родителями собственных нежелательных качеств в сочетании с гиперпротекцией матерей и гипопротекцией отцов (Городнова, 2004).

Недостаток родительской поддержки наравне с депрессией и негативной эмоциональностью может являться предиктором возникновения наркотической зависимости (Measelle, Stice, Springer, 2006).

В качестве семейных предикторов развития аддикции могут выступать не только нарушения на вертикальном уровне взаимодействия (родитель-ребенок), также могут быть задействованы горизонтальные связи, проявляющиеся в системных нарушениях.

Взаимосвязь между аддиктивным поведением подростка и дисфункциональностью семьи отмечается различными исследователями (Горьковая, 1994; Курек, 1997; Личко, Битенский, 1991; Милушева, Найденова, 1992; Битенский, Херсонский, Дворяк, Глушков, 1989).

По мнению С. Б. Ваисова, наркозависимость является симптомом нарушений на более глубоком уровне, а именно – дисфункции семьи. В свою очередь, семейная система наркозависимых подростков является дисфункциональной в результате таких нарушений взаимодействия членов семьи, как: нарушение семейных границ, в том числе границ между родительской и детской подсистемами[1]1
  Границы в семейной структуре – это правила, регулирующие взаимодействие между подсистемами. С точки зрения характера границ, семьи можно расположить на континууме. Срединное положение будут занимать семьи с ясными границами между подструктурами – это нормально функционирующие семьи. На одном из полюсов будут располагаться семьи с неестественно жесткими (непроходимыми – disengaged) границами, на другом полюсе семьи с диффузными (спутанными – enmeshed) границами (Minuchin S., 1974). Семейные подсистемы представляют собой локальные, дифференцированные совокупности семейных ролей, которые позволяют семье избирательно выполнять определенные функции и обеспечивать ее жизнедеятельность (Minuchin S. Families and family therapy Cambridge, 1974. 268 p.; Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной психотерапии. М., 1998. 304 с.).


[Закрыть], нарушение или отсутствие правил воспитания в семье, нарушение коммуникации между членами семьи. Автор также выделил пять уровней нарушения семейного взаимодействия в семье наркозависимого подростка: эмоциональный, поведенческий, коммуникативный, когнитивный и личностный (Ваисов, 2003). Таким образом, подчеркивается генерализованный характер нарушения семейных отношений, проявляющийся в различных сферах.

Некоторые авторы предпринимают попытки типологизировать дисфункциональные семьи по характеру нарушенных отношений. Так, E. А. Назаров отмечает, что наибольший риск приобщения к наркотикам имеют подростки, семьи которых могут быть отнесены хотя бы к одному из следующих видов: деструктивная семья, распадающаяся семья, неполная семья, ригидная семья. В качестве преморбидных характеристик семьи наркозависимого автор приводит, например, такие как: невовлеченность членов семьи в жизнь и дела друг друга (члены семьи не проявляют интереса); преобладание директивного стиля отношений и эмоционального отвержения в отношениях с ребенком, использование его как средства манипуляции и давления на супруга; размытые межпоколенные границы (Назаров, 2000).

Развод родителей и отсутствие отца может выступать в качестве сильного психотравмирующего фактора, способствующего формированию наркомании у подростков (Luthar, Cushing, Merikangas, 1998). При этом причиной возникновения наркомании у подростка после развода родителей может стать чувство вины за происшедшее (Березин, Лисецкий, Серебрякова, 2001).

По мнению В. Д. Москаленко, связанными с семейными факторами риска развития зависимости от психоактивных веществ являются: отсутствие эмоциональной привязанности и сплоченности между членами семьи, постоянная конфликтность взаимоотношений; терпимое отношение родителей к употреблению психоактивных веществ детьми или к девиантному поведению; хаотичный уклад жизни семьи без соблюдения ритуалов и традиций (Москаленко, 1994).

Более прицельно изучением взаимосвязи семейных ритуалов (традиций) и межпоколенной передачи химической зависимости, а именно алкоголизма, занимались S. Wolin, L. Bennet, D. Noonan и M. Teitelbaum (1980). Исследуя семейные ритуалы – проведение праздников, отпусков, семейные обеды, авторы выделили три возможных варианта трансформации таких ритуалов: 1) интактные ритуалы, которые поддерживаются вне зависимости от наличия или отсутствия алкоголизации; 2) модифицированные, под влиянием алкоголизации ритуалы, когда паттерны меняются для того, чтобы включить алкоголизацию во внутрисемейное взаимодействие;

3) «прерванные» ритуалы, которые прекращают свое существование с возникновением алкоголизации. При этом семьи, где были выявлены интактные ритуалы, с наименьшей степенью вероятности будут иметь алкоголизирующихся потомков, а в семьях, где ритуалы были в наибольшей степени нарушены, с большей степенью вероятности может появиться больной алкоголизмом.

Обобщая данные различных исследователей, следует отметить, что наиболее часто в качестве семейных предикторов развития склонности к наркомании описывают такие нарушения родительско-детских отношений, как: авторитарная гиперпротекция (обычно выявляемая у матерей и сочетающаяся с гипопротекцией, отстраненностью или отсутствием отца); низкий уровень, нечеткость или отсутствие требований и запретов в семье; воспитательная неуверенность родителей, а также проекция на ребенка родителями собственных нежелаемых качеств. Выделяют также нарушения внутрисемейных границ (размытые межпоколенные границы); конфликтные отношения в семье, например, между супругами, которые используют ребенка как средство манипуляции и давления друг на друга; псевдосплоченность, то есть невовлеченность членов семьи в жизнь и дела друг друга, а также нарушения семейных традиций и ритуалов, приводящие к хаотичному укладу семейной жизни.

Очевидное влияние наркотизации одного из членов семьи на всю семейную систему обусловливает интерес ряда исследователей к изучению динамики семейных отношений в связи с наркотизацией такого члена семьи и формирует второе из выделенных нами ранее направлений в исследовании семьи наркозависимого.

Ряд работ, относящихся к данному направлению, посвящен изучению динамики семейных отношений в зависимости от продолжительности наркотизации (Березин, Лисецкий, Серебрякова, 2001; Булатников [и др.], 1998; Иванова, 2003; Менделевич, Садыкова, 2002). Эти работы показали, что наркомания одного из членов семьи является психической травмой для его родственников.

Момент обнаружения у подростка наркомании является принципиально важным с точки зрения изменения семейных отношений, вплоть до изменения исходного типа семьи (Березин, Лисецкий, 1997).

Авторы монографии «Психологические основы профилактики наркомании в семье» (2001) описывают синдром родительской реакции на наркоманию (СРРН), который одновременно является фактором закрепления аддитивного поведения. В структуре синдрома авторы выделяют составляющие, присущие обоим родителям: чувство вины и стыда перед другими, вынесение конфликтов между супругами в сферу воспитания подростка, фобия утраты ребенка, и приводят гендерные отличия, выявляемые в родительско-детских отношениях.

Рассматривая реакцию родителей на наркотизацию сына, авторы отмечают, что для отцов наиболее выражена проекция на него собственных негативных качеств. Характерными особенностями в поведении отца являются: растерянность перед обстоятельствами, отсутствие знаний о том, как реагировать и как вести себя с больным ребенком, а также отвержение воспитательной позиции матери при невозможности реально влиять на ситуацию. Авторы подчеркивают, что позиция отчимов по отношению к пасынкам-наркоманам характеризуется большей сдержанностью, жесткостью, однозначностью, и в целом является более конструктивной по сравнению с реакцией биологических отцов.

Для матерей характерна воспитательная неуверенность, что приводит к манипулятивному поведению со стороны наркозависимого и порождает внутриличностный конфликт, возникающий у матери из-за осознания ею пагубности своего «попустительства» в воспитании и страха за жизнь ребенка. Кроме того, для матерей характерен хаотический поиск средств спасения своего сына от наркомании, который отчасти выступает в качестве механизма защиты от трудно переносимого чувства вины и страха. Некоторые матери демонстрируют неразвитость родительских чувств, которая проявляется в нежелании иметь дело с сыном, в плохой переносимости его общества, поверхностном интересе к его делам, стремлении переложить собственную ответственность на реабилитационное учреждение.

Реакция отца на наркотизацию дочери, по мнению авторов, характеризуется гипопротекцией. Отношения между отцом и дочерью становятся спутанными, дистантными, происходит эмоциональное отвержение.

Матери, напротив, демонстрируют опекающую гиперпротекцию, лишая дочь самостоятельности и ответственности за принятие решений. Межличностные конфликты между ними носят чрезвычайно деструктивный характер, поскольку дочери, как правило, обвиняют матерей в сложившейся ситуации (Психологические основы профилактики наркомании в семье / С. В. Березин, К. С. Лисецкий, Н. Ю. Самыкина [и др.], 2001).

А. Н. Булатников сосредоточил внимание на исследовании динамики реагирования родителей на наркотизацию ребенка. Автор описал следующие фазы реакции: аффективная, гиперконтроля, экстернализации (оппозиционного противостояния наркотизирующегося ребенка и родителей), индифферентная (поляризации конфликтных отношений и нарастания безразличия к исходу). Перечисленные фазы нередко сменяют друг друга в возвратно-поступательном порядке, могут накладываться друг на друга. Часто различные члены семьи находятся на разных фазах реакции на наркотизацию (Булатников [и др.], 1998).

По мере прогрессирования болезни чувство любви к зависимому у его близких может сменяться чувством обиды и злости, которые, в свою очередь, могут спровоцировать агрессивное поведение по отношению к наркозависимому (Gorman, Rooney, 1979). При этом разрушительное поведение родственников связано с аддиктивным расстройством их близкого.

Описывая трансформацию отношений в семье больного наркоманией, R. Liepman и его коллеги (2008) также отмечают наличие выраженных негативных эмоциональных переживаний у близких зависимого. Родственники больного часто испытывают досаду и негодование в ответ на собственную беспомощность, когда зависимый не оправдывает возложенные на него ожидания: не обращается за помощью или ему не становится лучше, несмотря на все попытки семьи помочь (например, очередная попытка реабилитации «провалилась» и наступил рецидив). Как уже отмечалось в 1.3, продолжающаяся наркотизация члена семьи часто сопряжена с возрастающей вражебностью родственников по отношению к больному, в основе которой обычно лежат их неотреагированные чувства. Эти неотреагированные переживания родственников аддиктов могут приводить к возникновению у них психосоматических заболеваний или формированию других форм ухода от ситуации. В этой связи близкие больного могут бежать из дома, уходить в работу, учебу или другие виды активности, а также становиться зависимыми от ПАВ (Morgan, Litzke, 2012).

Сходная динамика внутрисемейных отношений представлена В. Д. Менделевичем (2002) в более структурированном виде. Менделевич выделяет следующие стадии деструктивной адаптации семьи к наркотическому поведению подростка:

1) раннюю – отрицание проблем в надежде на улучшение поведения, спонтанное исчезновение зависимости. Члены семьи испытывают чувство вины и ответственность за поступки зависимого от наркотиков и алкоголя, происходит самоизоляция от общества;

2) среднюю – преобладание у членов созависимой семьи чувства горечи, враждебности и презрения. Однако они по-прежнему скрывают алкогольное и наркотическое поведение зависимого от окружающих;

3) заключительную – появление у членов семьи психосоматических и неврологических симптомов либо формирование алкогольной или наркотической зависимости. Часто созависимые члены семьи эмоционально отстраняются от зависимого, угрожают выгнать из дома и прекратить всяческие отношения (Менделевич, Садыкова, 2002).

В ряде исследований морбидные изменения рассматриваются как следствие адаптации семьи к стрессу, возникающему в связи с аддикцией родственника (подробнее см. гл. 1).

Исследования, посвященные изучению трансформации семейных отношений в связи с наркотизацией одного из ее членов, отражают изменения динамики семейных отношений, происходящие под влиянием болезни близкого. Такая трансформация, как правило, сопряжена с драматическими попытками семьи адаптироваться к болезни родственника. Кризис существующей системы отношений прежде всего проявляется в неизбежной перестройке семейных ролей, гиперфункциональности членов семьи, принимающих на себя обязанности больного. Перестройка существующих семейных взаимоотношений сопровождается переживанием членами семьи выраженного стресса, который в значительной степени усиливается под влиянием стигматизации, препятствующей своевременному обращению близких наркозависимого к специалистам. Многие авторы, изучающие процесс морбидной трансформации отношений в семье больного, отмечают, что по мере развития заболевания у близких аддикта происходит нарастание негативных эмоций по отношению к нему. Неотреагированные переживания могут приводить к возникновению у них психосоматических заболеваний, попыткам справиться с переживаниями при помощи употребления психоактивных веществ или других форм ухода от реальности, эмоциональному истощению, полному отказу от взаимодействия с больным, который постепенно оказывается в изоляции или полностью исключается из семейного взаимодействия.

Следует подчеркнуть, что проблема морбидности и преморбидности особенностей функционирования семей, имеющих в своем составе больного наркоманией, до настоящего времени остается неразрешенной и сопряжена со сложным, труднореализуемым дизайном исследований. В этой связи большинство авторов ограничивается констатацией клинической картины, предпочитая не артикулировать вопрос о причинно-следственных взаимосвязях наблюдаемых явлений.

Так, D. Reilly (1992) приводит характеристики паттернов взаимодействия семьи, один из членов которой злоупотребляет алкоголем или наркотическими веществами, без противопоставления морбидных и преморбидных тенденций. Перечень таких характеристик включает:

1) негативизм (negativism). Любое общение между членами семьи носит негативный оттенок, принимая форму жалоб, критики и других форм выражения неудовольствия. Настроение членов семьи постоянно понижено, присутствует тенденция игнорировать позитивную информацию. Единственный способ привлечь внимание членов семьи – это создать кризисную ситуацию. Негативизм может служить подкреплением поведения, связанного с употреблением;

2) родительская противоречивость (parental inconsistency). Система правил, требований и запретов неустойчива, структура семьи хаотична. Непредсказуемость реакции родителей препятствует выработке норм поведения у детей;

3) родительское отрицание (parental denial). Несмотря на очевидные тревожные сигналы, родители отрицают наличие зависимости у детей;

4) запрет на выражение гнева (miscarried expression of anger). Употребление наркотиков является единственным способом совладания с подавленной эмоцией гнева;

5) самолечение (self-medication). Употребление наркотиков выступает в качестве механизма совладания с различными эмоциональными состояниями (тревогой);

6) нереалистичные родительские ожидания (unrealistic parental expectations). Употребление наркотиков может выступать в качестве защитного оправдания: «Я не могу выполнить того, что от меня хотят родители, ведь я всего лишь наркоман». Нереалистичные ожидания также могут создавать ощущение постоянной неудовлетворенности собой, связанной с невозможностью соответствовать требованиям. Если ожидания родителей занижены, они программируют ребенка на неудачу.

Практически все перечисленные характеристики, за исключением родительского отрицания, могут относится как к морбидным, так и к преморбидным.

В ходе клинико-психологического и тестового исследования особенностей семейной ситуации матерей пациентов с героиновой наркоманией, проведенного в период с 2004 по 2007 год, нами были описаны тенденции, характеризующие эту ситуацию вне зависимости от их причинно-следственной обусловленности, а исходя из их значимости для поддержания патологической семейной динамики. Наличную семейную ситуацию матерей пациентов с героиновой наркоманией характеризуют такие особенности, как:

– дихотомичность (категоричный характер) оценки семейной ситуации: агнозия семейного неблагополучия до установления факта наркотизации ребенка и катастрофический, кризисный характер переживания – после;

– склонность матерей демонстрировать социально приемлемый «фасад», скрывая собственные переживания, декларируя моральную гипертребовательность;

– тенденция матерей наркозависимых занимать доминирующую позицию в псевдосолидарной семейной системе;

– симбиотическое «слияние» матери с членами семьи, препятствующее их автономному функционированию и формированию чувства сплоченности;

– «буферность» – нарушение способности прямого, открытого взаимодействия матери с другими членами семьи;

– сужение поля социальной активности матерей наркозависимых (Шишкова, 2009).

Обобщая данные исследований, направленных на изучение семьи с точки зрения ее влияния на возникновение и развитие аддикции у одного из ее членов, а также изучение трансформации семейных отношений в связи с наркотизацией близкого, можно сказать, что противопоставление преморбидных и морбидных особенностей функционирования семьи наркозависимого является условным. Такие нарушения родительско-детских отношений, как гипер– или гипопротекция, воспитательная неуверенность родителей, проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств, а также различные нарушения, связанные с отсутствием четкости и определенности внутрисемейных взаимоотношений, обычно оцениваются как запускающие и поддерживающие химическую зависимость, то есть им приписывается предиспозиционное значение. При этом такие характеристики, как гиперфункиональность и ролевая неопределенность, рассматриваются в качестве результата морбидной трансформации семейной динамики.

Как и большинство авторов, мы предполагаем, что существующая до манифестации заболевания негативная семейная динамика (семейная дисфункциональность), которая выступает в качестве предиктора формирования склонности к наркомании, в свою очередь значительно усиливается фактором наркотизации члена семьи, потенцируя усиление деструктивной семейной динамики. Именно таким образом формируется патологическая спираль, которая ведет к нарастанию семейной дезадаптации.

Вопрос о причинно-следственных отношениях преимущественно связан с построением психогигиенческих и психопрофилактических мероприятий, но, как правило, на современном этапе развития лечебных возможностей не имеет большого значения в терапевтическом и узкореабилитационном аспекте. Иначе говоря, являются ли деструктивные семейные отношения источником всех будущих проблем (наркотической зависимости, нарушений ролевой структуры семьи, самостигматизации и т. п.) или представляют собой их результат, непосредственным предметом терапевтического воздействия является сама деструктивная динамика.

Относительно динамики собственно семейных морбидных отношений многие авторы сходятся в том, что предоставленный свободному развитию процесс неизбежно приводит к выраженным деструктивным изменениям у всех его участников: аддикт в конечном итоге часто оказывается наедине со своим недугом, в то время как его близкие страдают соматическими, психосоматическими, психическими и/или аддиктивными расстройствами.