Текст книги "Контрперенос в психоаналитической психотерапии детей"

Факторы контрпереноса, имеющие отношение к детям

Коммуникация в детской психотерапии осуществляется главным образом на невербальном символическом уровне через игры и действия. Общеизвестно, что дети выражают себя преимущественно в действиях, а не в словах. В психотерапии игра используется как один из способов, посредством которого дети сообщают о своих чувствах и фантазиях, а терапевт истолковывает ее так, как если бы эти сообщения носили вербальный характер. Детский психотерапевт стремится лучше понять своего пациента, прибегая к символам в игре, используя жесты, позы и мимику, которые непосредственно связаны с более примитивными аспектами психики ребенка. В итоге мы получаем меньшую дистанцию между бессознательным материалом ребенка и терапевта, что может способствовать проявлению контрпереноса.

Терапевт активен на сессии и вступает в игру. Зачастую сообщения, которые терапевт адресует ребенку, основаны на чувствах, вызванных невербальными посылами ребенка. Терапевту необходимо постоянно оценивать ситуацию и принимать решения в таких условиях, когда на него оказывается давление со стороны ребенка. Оно заставляет терапевта действовать сообразно своим первичным позывам. Очень часто времени недостаточно, границы определены нечетко и терапевту приходится полагаться на собственную интуицию для понимания ситуации. Терапевту сложно оценить последствия своих действий, без чего он не может развивать мысли и чувства, связанные с контрпереносом. Джеймс Энтони (Anthony, 1986) считает, что явление контрпереноса чаще проявляется в работе с детьми, чем со взрослыми. Он также предположил, что хотя явление контрпереноса более выражено при лечении детей, детские психотерапевты в меньшей степени склонны к реакциям контрпереноса, приносящим вред. Это объясняется тем, что вероятность вынужденного контрпереноса более высока. В психотерапевтической работе с детьми психотерапевт часто встречается с либидинозными и агрессивными влечениями, проявляющимися в действиях, и существует большая вероятность прямых и более глубоких личных реакции со стороны терапевта, нежели когда желания и фантазии выражаются пациентами вербально (Schowalter, 1985).

Нам также известно: у детей регрессия обычно выражается в действии. Ребенок прямо требует от терапевта отвечать и действовать. Это приводит к тому, что терапевт может согласиться с контрпереносом, т. е. поддержать регрессивную реакцию (Kohrman et al., 1971). Перенос ребенка является открытым и кажется примитивным, и все его предпочтения скорее направлены в область действия, а не вербальных ассоциаций, что побуждает терапевта к регрессивным реакциям в контрпереносе. Среди других факторов, которые принимались во внимание, отмечается:

…ребенок ближе к своему бессознательному, нежели взрослый; аналитик постоянно вовлечен в разного рода действия, которые оставляют мало места для размышлений; информация, которая имеет важное значение, выражается посредством символов и действий. Вышеперечисленные факторы оказывают непосредственное влияние на интенсивность контрпереноса аналитика (Piene et al., 1983, p. 52).

Иными словами, неотъемлемой частью терапевтической работы с детьми является максимальный учет их сообщений; речь идет о контакте терапевта со своими собственными чувствами и о способности понимать направляемую и получаемую бессознательную информацию. Маккарти (McCarthy, 1989) высказывает предположение, что аналитическая работа с детьми и подростками возрождает тревоги аналитика и те чувства, которые у него возникали в детстве, так как является результатом двойного влияния – тревоги ребенка и диалога с его внутренним объектом.

Альварес (Alvarez, 1983) считает, что несовершенное и примитивное поведение маленьких детей, как правило, вызывает у терапевта тревогу, это может быть следствием его неразрешенных конфликтов на догенитальной стадии. Терапевт может даже отмечать у себя вспышки необоснованной скрытности или интерпретировать страх утраты объекта у ребенка как реакцию контрпереноса на едва заметные провокации. Альварес (Alvarez, 1983) и Маккарти (McCarthy, 1989) предположили, что у детей и подростков есть тенденция скорее действовать, чем вербально выражать свои мысли, а их ограниченные возможности справляться с сильными амбивалентными чувствами являются источниками реакций переноса и контрпереноса, обусловленными развитием. Похоже, что дети и подростки постоянно стремятся поставить под сомнение авторитет аналитика.

Существует и другой важный фактор, который необходимо учитывать. Детская регрессия выражается и распознается не так, как регрессия взрослых, в некотором смысле ее можно назвать дополнительной. В отличие от реакций большинства взрослых сообщения ребенка ближе к первичному процессу и бессознательному материалу. Из этого следует, что его фантазии, желания и влечения носят более открытый и прямой характер, а границы между ними и внешней реальностью не так отчетливы. Детям присуще открытое и прямое проявление влечений в переносе. Требования удовлетворить эти влечения бывают настолько сильны, что иногда терапевт испытывает определенный соблазн и подвергается нападкам в свой адрес. Прямые требования физического и эмоционального контакта и эмпатия терапевта, необходимая для того, чтобы справиться с этими прямыми требованиями, могут вызвать реакции контрпереноса, связанные с соперничеством между сиблингами на бессознательном уровне, а также воскресить в памяти другие детские потребности. Нам также известно, что чувства, которые возникают в довербальный период жизни, как правило, сохраняются, даже если впоследствии они, возможно, и не были переведены на язык слов. В результате детский психотерапевт в большей степени опирается в своей работе на контрперенос, нежели терапевт, работающий со взрослыми, и его общение и взаимодействие с детьми происходит на довербальном уровене, отличающемся, главным образом, наличием примитивных защит. Терапевту следует опираться на собственные ощущения, и это один из лучших способов для того, чтобы понять происходящее с ребенком, выражающим себя преимущественно через действия и язык тела.

Основываясь на результатах работы с детьми, функционирующими на доэдипальном уровне, терапевты отмечают у них тенденцию к переносу (или проекции) обособленных частей своей личности. Тогда психотерапевт начинает ощущать проецируемые ребенком чувства пустоты, одиночества, ненужности, неконтролируемого гнева и т. д. (Piene et al., 1983). Сильнейшие проекции становятся причиной того, что зачастую терапевту бывает трудно провести грань между явлениями переноса и реальной жизнью пациента.

Используемые регрессирующими детьми и подростками защиты, подобные тем, которые присущи регрессирующим взрослым, могут вызывать у терапевта реакции контрпереноса, затрудняющие терапевтическое взаимодействие. Например, детский психотерапевт может настолько сильно воспринимать чувства и реакции собственного контрпереноса, что не будет способен с ними справиться. Некоторые дети и подростки используют проективную идентификацию как основной инструмент общения, с помощью которого они выражают свои потребности, чувства, представляющие нестерпимую боль, фрагментированные и неинтегрированные части личности и психические травмы. У терапевта одновременное его использование в качестве контейнера для этих чувств и его стремление понять суть сообщений может вызвать болезненную реакцию и быть непростым делом. Достаточно часто такие проекции представляют собой защитные маневры, в ходе которых «плохие» части личности пациента навязываются терапевту, после чего следуют попытки оказать давление и полностью контролировать последнего. Иногда ребенок проецирует на терапевта чувства, возникшие у него в результате конфликта с родителем противоположного пола. В свою очередь, поведение ребенка, которое принимает характер заигрывания, может действовать на терапевта сексуально возбуждающе. Терапевт может неверно истолковать потребность ребенка в близости и физическом контакте, расценив ее как обольщение. Причина здесь кроется в конфликтах собственного раннего детства терапевта (Berlin, 1987). Пиен с коллегами (Piene et al., 1983) установила, что если маленькие дети беспрепятственно прикасаются к аналитику, заглядывают под подол платья, бросаются на нее или целуют, то вне зависимости от пола ребенка у терапевта провоцируются сильные реакции. Терапевту важно постараться очертить границы в терапевтической работе с ребенком, при этом не обязательно занимать отстраненную или оборонительную позицию. Иначе терапевт, будучи носителем чувств ребенка, не сможет прочувствовать отчужденность, исходящую от пациента. Он неизменно становится олицетворением той травмы, которую пережил ребенок, и всего того, чего ребенку недостает. Пациент неизбежно будет воспринимать разрывы в терапевтическом процессе как нечто, причиняющее вред. Раздражение пациента будет обращено на терапевта, что можно рассматривать как «месть», ведущую к реакциям отреагирования.

Некоторые дети часто дают односложные ответы, в их играх отсутствует воображение. Периоды затишья и пустопорожних игр – не такое уж необычное явление в психотерапевтической работе с детьми. Одни дети способны общаться, прибегая лишь к рудиментарным или несимволическим средствам, другие, очевидно, обладают способностью к самовыражению, но не прибегают к ней из-за чувства стыда.

Во время таких сессий терапевт может испытывать напряжение, скучать, фрустрировать пациента и ощущать свою бесполезность. Несмотря на то, что у ребенка, не склонного открыто выражать свои чувства, возможно, существует единственный шанс, которым он может воспользоваться, рассказав свою историю, он испытывает трудности, столкнувшись с аморфностью подобного контрпереноса, равноценного регрессивной потере смыслов (Geltner, 1987).

Контрперенос может быть спровоцирован пассивным и покорным ребенком, который боится утратить объект и очень нуждается в любви, как и в случае с требовательным, упрямым или враждебно настроенным ребенком. Симбиотические потребности, символически выражающиеся в игре или в требованиях физического контакта, слияния и удовлетворения запросов ребенка, а также материал, связанный с оральной, анальной и фаллически-эдипальной фазами, – все эти факторы могут вызвать у терапевта дополнительные реакции на бессознательном уровне (Marcus, 1980). Озлобленный маленький деспот скорее способен вызвать ответную реакцию раздражения, нежели устойчивость, которая необходима терапевту для того, чтобы спокойно разъяснить ребенку, что можно, а чего нельзя. Замкнутый и несчастный ребенок может вызвать у терапевта ощущение неспособности протянуть ему руку помощи и обеспечить понимающие и принимающие отношения, способствующие новым открытиям и игре.

Эффективность работы терапевта с детьми, имеющими серьезные нарушения, во многом зависит от понимания терапевтом развивающих аспектов переноса и контрпереноса. Например, многие терапевты считают, что детская мастурбация в процессе терапии парализует весь процесс, или отмечают у себя проявления агрессии, обусловленные их собственными, возможно, неразрешенными конфликтами в прошлом (Berlin, 1987). Паломбо (Palombo, 1985) высказывает предположение: когда психотерапевты пытаются лечить враждебно настроенных или заброшенных детей, они, по-видимому, достигают абсолютных пределов своей способности к конкордантному реагированию. Она предполагает, что в работе с детьми, лишенными родительского внимания или имеющими серьезные нарушения, терапевту следует сосредоточиться на том событии или интервенции, которые были причиной подобных реакций его контрпереноса. Несмотря на самые отчаянные попытки терапевта создать пространство для восстановления отношений, терапевт часто терпит фиаско в работе с детьми, испытывающими лишения и имеющими серьезные нарушения, поскольку их гнев может рассматриваться как формирующий опыт, препятствующий дальнейшей дезинтеграции: если они откажутся от своей ненависти, то за этим последует расщепление (Palombo, 1985).

Резюмируя вышесказанное, следует отметить ряд факторов, усиливающих контрперенос, способствующих его появлению у психотерапевта в процессе терапевтической работы с детьми. К их числу относятся:

а) работа с примитивным, регрессивным материалом, представленным детьми, во внутреннем мире которых широко выражены бессознательные, первичные процессы и примитивные психические механизмы;

б) незрелость развития, порождающая непереносимость амбивалентности и депривации и ведущая к прямым выражениям потребностей и запросов, требующих удовлетворения или прямому выражению враждебных чувств и гнева (в особенности детьми, имеющими серьезные нарушения);

в) терапевтические отношения, границы которых строго не регламентированы, зачастую прямой физический контакт с детьми, в том числе довербальное общение (дети с нарушениями, в большей степени играющие и двигающиеся, нежели «говорящие»).

При вышеприведенных факторах терапевт наиболее подвержен контрпереносным чувствам, и чувства терапевта – наиважнейший инструмент для понимания пациента.

Данные факторы могут выступать в качестве пусковых механизмов реакций контрпереноса, мобилизуя неразрешенные догенитальные конфликты и детские потребности терапевта.

Факторы контрпереноса, имеющие отношение к подросткам

Подростковой психопатологии и психотерапии традиционно отводится место «на задворках» детской психопатологии и психотерапии, а психотерапевты, работающие со взрослыми, вообще предпочитают обходить эту область стороной. Верно следующее: колебания и частые неожиданные реакции подростков, перепады их настроения и то обстоятельство, что они оспаривают терапевтические и личностные границы – все это является причиной того, что терапевты предпочитают работу со взрослыми работе с подростками. Имеется еще ряд факторов, способствующих развитию разного рода реакций контрпереноса в психотерапевтической работе с подростками. Некоторые из них будут приведены ниже.

У подростков отмечаются многие черты, присущие детям и взрослым, у них также имеются особенности развития и характера, которые могут определенным образом влиять на развитие контрпереноса. Подростковый возраст – это такой этап развития, который сочетает в себе элементы предшествующей, текущей и последующей фаз психосексуального развития. Терапевтический курс на каждом этапе включает самые разные компоненты. Чувства переноса и уровни его развития быстро сменяют друг друга, а процесс терапии порой проводится поспешно и драматично. Родители обращаются к терапевту, ожидая адаптивного и гибкого подхода к работе с пациентом-подростком и чуткого отношения к перепадам его настроения. Все это в сочетании с использованием подростками проективной идентификации вызывает сильные реакции контрпереноса, а терапевт, выдерживающий нейтральную позицию, подвергается серьезному испытанию.

Комбинация данных факторов с сильными реакциями переноса создает сложную эмоциональную ситуацию, в которой терапевту необходимо применять эмпатию и гибкий подход в сочетании с инсайтами для того, чтобы контролировать свои реакции контрпереноса. Следует отметить, что не так много времени прошло с тех пор, когда некоторые терапевты были уверены в том, что структура характера и чувство идентичности подростков слишком неустойчивы и изменчивы, чтобы допустить развитие переноса и стабильных терапевтических отношений, или что подросткам недостает либидо, чтобы такое развитие стало возможным. Другие терапевты видели чрезмерную вовлеченность подростков в отношения внешней реальности и склонность к излишнему нарциссизму и давали о подростках такие отзывы: «Они мыслят особыми категориями» – или: «Работа с психологом не для них». Отреагирование, свойственное подросткам, рассматривается как препятствие для проведения психоаналитической психотерапии. Говоря о развитии психоанализа при лечении детей, страдающих серьезными нарушениями и находящихся в пограничном состоянии, Джиовачини (Giovacchini, 1974) поднимает следующий вопрос: имеем ли мы дело при терапии подростков с каким-то особым типом личностной патологии, создающим для большинства терапевтов определенные неудобства? Обычно считается, что некоторые подростки трудно поддаются лечению ввиду того, что их отношение к лечению отличается упрощенностью или конкретностью, или же причина кроется в склонности подростков к отреагированию посредством двигательной активности или вербального выражения. Они часто отмалчиваются и отстраняются, могут быть враждебно настроены к терапевту или подрывать его авторитет. Такие пациенты проецируют целые части своей личности, а не свои отдельные импульсы. В результате создается большая вероятность развития интенсивных реакций контрпереноса. Есть и другая альтернатива – постоянное нежелание подростка говорить может привести к нарастанию враждебных требований со стороны терапевта, самолюбие которого уязвлено и который чувствует себя неуютно, не получая вербализованного материала. Это, в свою очередь, может привести к отреагированию пациента, который таким образом оправдывает неспособность терапевта справиться с «юнцом, который не поддается лечению».

С другой стороны, в отношении подростков в обществе сложились определенные стереотипы. Подростков считают бунтарями, выступающими против общества и рыщущими в поисках немедленного удовлетворения своих либидинозных и агрессивных импульсов. Сложившийся образ подростка – это объект, представляющий опасность и желающий мстить взрослым. Подобного рода стереотипы могут составлять основу контрпереноса терапевта (Gartner, 1985; King, 1976). Нередко подростки бросают вызов нашему авторитету и профессиональной компетентности. С точки зрения их развития это может быть целесообразно, но все же доставляет терапевту серьезные неудобства и провоцирует возникновение интенсивных чувств контрпереноса. Например, одаренный и успешный подросток, который хотел бы любой ценой «защитить» терапевта, может создать серьезные проблемы, связанные с контрпереносом (Berlin, 1987). Неотъемлемым условием формирования личности подростка является его принадлежность к определенной группе сверстников, что позволяет ему определять себя как человека отделившегося от других социальных и культурных объединений и противопоставившего себя этим объединениям (Meissner, 1987, p. 482). Подростки, тесно связанные с общественными и культурными процессами, зачастую ощущают отчужденность, и у них отмечается тенденция к отрицанию ценностей и авторитета, чтобы сохранить целостность собственной личности. Отчужденность рассматривается как базовое чувство одиночества и ощущение, что человек не принадлежит своему окружению или не является частью окружающего; данное состояние сопряжено с продолжающейся фрустрацией. Подобные ярко выраженные черты могут представлять дополнительный стресс для психотерапевта, либо занимающего авторитарную и нравоучительную позицию (если терапевт защищает ценности общества, к которому принадлежит), либо идентифицирующего себя с молодым человеком, жертвой общества. В последнем случае терапевт не в состоянии преодолеть собственное отчаяние и оказать помощь.

Часто подростки, имеющие нарушения, используют защиты, чтобы противостоять своей тревоге, вызванной физиологическими и психологическими изменениями. Самонаблюдение и открытость могут, как и ранее, представлять угрозу для подростков, если знания о самом себе усиливают конфликты в сфере сексуальности, потребностей в зависимости или любых аспектов индивидуации (McCarthy, 1989). Подростки прибегают к определенному типу интеллектуализации: они задают вопросы, и это может показаться терапевту очень навязчивым (Giovacchini, 1974). У них также отмечается тенденция к внезапному уединению, а иногда они демонстрируют неспособность с уважением относиться к правилам и «ритуалам» психотерапии, идущими вразрез с их борьбой за автономию и порывами к сепарации. Подобная организация психики может стать причиной возникновения у терапевта чувства вины, будто он оставил пациента одного или установил слишком много запретов. Тогда терапевт в результате все возрастающего разочарования и агрессии будет испытывать еще более сильные депрессивные чувства, препятствующие процессу терапии (Wlesse, Kroczek-Weinstock, 1989).

Можно говорить о том, что подростковый период вообще и патология, характерная для этой возрастной категории, в частности могут представлять благодатную почву для развития контрпереноса. Например, уход подростка от фиксаций на первичных объектах приводит его к нарциссической загруженности. Подросток замыкается в себе, становится эгоцентричным и интересуется только собой. Иногда нарциссический уход является результатом обеспокоенности столкновением с жизненными испытаниями (Meissner, 1987, p. 479). Подростки могут также фиксироваться на детских целях и адаптивных моделях, а патология характера будет препятствовать процессу их взросления (Zaslow, 1985). Регрессия к нарциссическим проблемам, нередко наблюдаемая у подростков, приводит к усилению нарциссических потребностей и, как следствие, к тому, что включается механизм проективной идентификации, необходимый для сохранности целостной самости, оказавшейся под угрозой. Создается сложная эмоциональная ситуация с сильными реакциями переноса, требующими эмпатии и гибкости со стороны психотерапевта, который должен обладать способностью к переживанию инсайта, позволяющего ему контролировать реакции контрпереноса.

Иными словами, ярко выраженный нарциссизм подростков и их быстро изменяющиеся чувства и установки создают для терапевта определенные трудности на эмоциональном уровне. Кроме того, сведение воедино компонентов разных этапов развития и широкое использование расщепления и защитной идентификации может привести к развитию сильных чувств контрпереноса. Подростки болезненно воспринимают реальность и легко регрессируют. В то же время у них отмечается склонность к действиям и отреагированию. Если прибавить к этому непризнание подростками границ и авторитетов, развитие сильных чувств переноса с агрессивными или сексуальными составляющими, то получится ситуация, в которой проверяется эмоциональный настрой терапевта, испытывающего сильные реакции контрпереноса.