Текст книги "Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм"

Диагностика К-ПТСР

Зачастую прежде К-ПТСР было трудно выявить отчасти потому, что этот диагноз только недавно был признан и дифференцирован от ПТСР и пограничного расстройства личности (Cloitre et al., 2014). Иногда поставить точный диагноз бывает трудно, поскольку симптомы К-ПТСР могут быть похожи на другие расстройства, такие как тяжелое депрессивное или биполярное расстройство, генерализованное тревожное, паническое, обсессивно-компульсивное или расстройства пищевого поведения, неспособность к обучению, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, диссоциативные (конверсионные) и психотические расстройства.

Поэтому при выявлении К-ПТСР специалист должен уделить достаточно времени тому, чтобы тщательно изучить симптомы своего клиента и соотнести их с контекстом прошлого травматического опыта и текущих стрессогенных факторов. Часто клиентов с такими особенностями неправильно понимают, им ставят некорректный диагноз, возможно, назначают неподходящие лекарства. Травмированные люди доверяют нам заботу о себе, поэтому с самой первой встречи с ними мы должны приступить к сбору информации об их жизни и опыте. Мы должны действовать деликатно, но вместе с тем скрупулезно. В дополнение к оценке по всем шести категориям симптомов К-ПТСР мы должны обратить внимание на диссоциативные симптомы (например, деперсонализацию и дереализацию), чтобы определить, может ли иметь место коморбидное диссоциативное расстройство. Кроме того, когда клиенты испытывают длительные трудности с нарушением регуляции эмоций – особенно когда это состояние сопровождается страхом быть покинутыми, трудностями межличностного общения, подавленным чувством собственного достоинства, суицидальными мыслями и импульсивностью, – мы можем рассмотреть вероятность коморбидности.

Также при анализе сообщений клиента о перенесенных травмах важно учитывать социальные факторы, особенности развития и культурную обусловленность. Например, важно понять, рос ли клиент в бедности, имел ли доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию или здоровому питанию. Нам необходимо выяснить, подвергались ли клиенты расовому угнетению, дискриминации, домогательствам или угрозам. Если вы работаете с беженцами, крайне важно, чтобы вы осознавали, каким именно образом этих личностей предали другие люди. Вероятно, клиенты такого типа сталкивались с отчаянной беспомощностью и бессилием, которые привели к истощению умственных и эмоциональных ресурсов. Нередко бывает, что им практически не удается сохранить ощущение того, что они являются людьми, или поверить в то, что их действия способны повлиять на ход их жизни (Ehlers, Maercker, & Boos, 2000). Такого рода переживания могут кардинально повлиять на способность человека доверять другим людям или миру в целом (Мэтисон, 2016).

Включение социального контекста, особенностей развития и культуры клиента в концептуализацию случая (репрезентация связей) помогает нам избежать непреднамеренного обвинения клиента в его симптомах. Мы должны признать, что самозащитные реакции клиента могут по-прежнему быть ему необходимы для здоровья и благополучия. Если мы ставим перед собой цель в результате лечения помочь клиенту восстановить чувство безопасности и доверия, но не исследуем его системные проблемы, мы можем нанести ему вред. Например, рассмотрим женщину, которая борется с тревожностью и нарушениями сна, но вынуждена работать в неприятных условиях – начальник преследует ее больше года. Она не может позволить себе уйти с работы, потому что в одиночку воспитывает ребенка. В этом контексте ее страх и недоверие понятны, ведь текущие проблемы находятся вне ее контроля. Если мы будем лечить ее связанные со страхом симптомы без учета контекстуальных особенностей, она неизбежно почувствует себя непонятой. Таким образом, всегда необходимо учитывать ситуационные факторы при работе с любым клиентом, который в настоящее время подвергается жестокому обращению или дискриминации, особенно когда лежащие в основе предубеждения (такие как расизм, классовость или религиозная неприязнь) никак не разрешаются в окружающем обществе или социальном контексте.

Наконец, учитывая важность использования подхода к лечению, основанного на внутренней силе и жизнестойкости, также крайне необходимо провести тщательную оценку защитных факторов. Многие люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством страдали от безнадзорности, жестокого обращения или постоянного присутствия угрозы, но при этом не имели защитных факторов, которые могли бы смягчить последствия этих событий. Как упоминалось ранее, одним из наиболее важных защитных факторов при детской травме является присутствие поддерживающего человека или сообщества, которые могли бы понять, воспитать и защитить ребенка. Дополнительные защитные факторы включают участие в мероприятиях вне дома и развитие позитивных отношений со сверстниками. Клиенты также могут накапливать защитные факторы во взрослой жизни благодаря опыту, который дает им ощущение силы и успеха, а также через формирование отношений, в которых присутствует забота. Такие позитивные моменты помогают людям развивать «выученную надежную привязанность», которая связана с приобретенным ощущением безопасности. Люди могут развить это необходимое ощущение во взрослой жизни, несмотря на недостаток в детстве заботы со стороны родителей или других значимых взрослых.

Мы собираем информацию об истории болезни наших клиентов, чтобы сформировать концептуализацию случая – нарратив, который помогает понять характер преобладающих симптомов и сильных сторон личности клиента в контексте социального и культурного аспекта. Однако клиническое интервью должно проводиться в таком темпе, который не приводит клиента в смятение, поскольку поспешность в процессе сессии может ослабить его желание продолжать терапию. Нередко в работе с клиентами, страдающими комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, приходится ждать терпеливо и деликатно, пока клиенты почувствуют себя достаточно безопасно, чтобы суметь поделиться своей болью. Случается, что некоторые клиенты предоставляют связное повествование о пережитом прошлом, но при К-ПТСР такое встречается редко. Чаще всего нам приходится прислушиваться к подсказкам, собирать фрагментарные воспоминания, рассказы о провоцирующих ситуациях или обращать внимание на тревожные симптомы, чтобы составить представление о минувших событиях. Более того, клиенты бывают не в состоянии говорить о своем стрессовом переживании как о «симптоме», потому что связанный с ним набор чувств и поведение глубоко укоренились и сплелись с их личностью. Часто от них можно услышать следующий вывод о себе: «Просто такой уж я человек».

Кроме того, подробное клиническое интервью бывает непросто провести, если у клиента есть диссоциативные симптомы. Диссоциация выступает одновременно и как встроенный физиологический механизм выживания, и как структура психологической защиты. Диссоциация помогает личности отключиться от угрожающих переживаний, создавая разделение между той частью «я», которая пытается жить «нормальной» жизнью, и той, что цепляется за воспоминания, эмоции и ощущения, связанные с травмой. Диссоциация может привести к тому, что клиент отключится от своего тяжелого переживания, начнет излишне рассуждать или будет придерживаться идеализированных описаний обидчиков. Поэтому, когда мы изучаем историю болезни клиента, нужно внимательно следить за происходящим, потому что у некоторых из них может обнаружиться склонность к утаиванию информации о симптомах. Они могут недоговаривать или слишком волноваться при ответах на вопросы, из-за чего приходят в состояние, непригодное для продолжения клинического интервью.

Например, клиент может придерживаться выдуманной или идеализированной версии своей семьи и воспоминаний о ней, чтобы избежать столкновения с реальностью жестокого обращения или безнадзорности в детстве. В других случаях от клиента можно услышать, что он чувствует, будто мир нереален, ощущает себя оторванным от собственного тела или периодически испытывает моменты «выпадения» из времени, словно оно проходит мимо. В некоторых случаях бывает трудно оценить наличие диссоциативных симптомов, потому что клиенты не хотят, чтобы их считали «сумасшедшими». Потребность казаться «нормальным» может пересилить желание говорить о своем несчастье. Однако можно заметить, что таким людям трудно припоминать недавние события. Мы должны улавливать едва заметные изменения в языке тела клиента, такие как сгорбленная поза или ослабевший голос, которые указывают на то, что он начинает отрываться от действительности и не полностью присутствует в настоящем моменте. Или, например, он может начать жаловаться на усталость, затуманенность сознания, головокружение, онемение, слабость или тошноту, но не осознавать, что испытывает симптомы диссоциации.

Важно отметить, что диссоциация может возникать как в гипер-, так и в гиповозбужденных состояниях. Вот несколько примеров диссоциации в состоянии возбуждения.

• Бегство: «Последнее, что я помню, это как терапевт спрашивала меня о детстве. Когда я пришел в себя, то уже стоял на парковке, сам не понимая, как там оказался. Я не помню, как выходил из ее офиса».

• Приступ гнева: «Я вышел из себя! Мне сказали, что я набросился на него, пытаясь задушить, но я этого не помню. Потом мне показали запись с видеокамеры, и я не мог поверить, что на ней был я».

• Затуманенность и головокружение: «Комната начинает кружиться, и я чувствую подступающую тошноту и туман в голове, но я не знаю, что именно вызвало эти ощущения».

• Сон: «Каждый раз после того, когда у меня возникает конфликт с другом, я засыпаю. Часто я часами просиживаю в кресле, превращаясь в ничто. Я просто отключаюсь».

• Обморок: «Все начинается с неприятного ощущения в животе. Видимо, в итоге я теряю сознание, а когда прихожу в себя, чувствую себя ужасно. Это так неловко».

В некоторых случаях может потребоваться несколько месяцев лечения, прежде чем вы будете готовы составить полноценную концептуализацию случая и определить связанные с ним диагнозы, особенно когда первостепенное значение имеют диссоциативные симптомы. Даже если диагноз неясен, все равно можно использовать подходы к лечению, описанные в этой книге, чтобы помочь себе глубже понять историю болезни вашего клиента, стабилизировать его текущее состояние и лечить симптомы, связанные с перенесенной травмой.

Жизненный опыт клиента и социокультурные условия его развития важны для составления полной клинической картины, но сбор данных не должен мешать установлению доверительных отношений с клиентом.

В следующем разделе вы найдете ряд рекомендованных вопросов, которые можно использовать, чтобы лучше понять ситуацию клиента, распознать симптомы, ресурсы и сильные стороны. В некоторых случаях бывает целесообразным пройтись по этим спискам вопросов вместе с клиентом во время клинического интервью. Однако нет особой клинической пользы в том, чтобы сосредотачиваться на списках вопросов при общении с клиентом, если это мешает налаживанию терапевтических отношений. Главным образом я предлагаю использовать эти вопросы в подходящей ситуации для облегчения бесед с клиентом в динамичной манере, которая поможет вам узнать больше о его жизни. Ваша основная цель состоит в разработке успешной концептуализации, основанной на информации о перенесенных травмах и сильных сторонах клиента. Уделяйте больше внимания не ситуации, а личности, которая в ней оказалась, учитывая жизненный опыт клиента и социокультурные условия его развития.

Первый набор вопросов позволяет оценить негативный детский опыт (ACE) вашего клиента, чтобы вы могли лучше понять его в контексте травмы, полученной в ходе развития и становления личности. Второй набор охватывает не только оценку ACE, поскольку включает в себя более широкий спектр травмирующих событий, касающихся развития личности, социальных и культурных факторов, которые можно отнести к разряду неблагоприятных жизненных событий. Третий набор вопросов содержит полный список нарушений, относящихся к шести категориям симптомов К-ПТСР, с дополнительным разделом, посвященным диссоциативным симптомам. Четвертый набор предлагает сосредоточиться на жизнестойкости личности как на неотъемлемом компоненте лечения, а также изучить защитные факторы, сильные стороны и ресурсы клиента. Наконец, пятый набор предлагает заняться саморефлексией, чтобы понять, как ваше собственное прошлое влияет на способность участвовать в работе с клиентами, пережившими травмы.

Вопросы для клинического интервью

Неблагоприятный детский опыт

С помощью данного списка вопросов мы исследуем предполагаемые негативные ситуации, которые произошли до 18-летия клиента. Эти вопросы разработаны на основе 10 категорий травм, определенных в исследовании негативного детского опыта (Felitti et al., 1998). Они дают представление о связи между травмой в период развития и становления личности и проблемами с психическим и физическим здоровьем взрослого клиента.

До наступления 18-летия испытывали ли вы следующее.

• Ругался ли на вас родитель или другой взрослый в семье или, может быть, оскорблял, обижал, унижал, ведя себя таким образом, что вы боялись, что вам могут причинить физическую боль?

• Толкал ли вас родитель или другой взрослый в семье или, может быть, хватал, шлепал, бросал в вас чем-либо или бил с такой силой, что доходило до физических повреждений?

• Прикасался ли к вам когда-либо взрослый или человек, по крайней мере, на пять лет старше вас с явным сексуальным подтекстом или, возможно, заставлял вас прикасаться к его телу, либо подвергал сексуальному насилию каким-либо другим способом?

• Чувствовали ли вы, что никто в вашей семье не любил вас или не считал вас важным или особенным? Чувствовали ли вы, что между членами вашей семьи не было близости или взаимной поддержки?

• Чувствовали ли вы, что вам не хватало еды или, возможно, вам приходилось носить грязную одежду, и вас некому было защитить? Бывало ли, что ваши родители находились в состоянии сильного алкогольного или наркотического опьянения, а потому не могли позаботиться о вас или отвести к врачу, если вам это было необходимо?

• Ваши родители когда-нибудь жили по отдельности или разводились?

• Вашу мать или мачеху когда-нибудь толкали, хватали, давали пощечины или, возможно, в нее чем-то швыряли? Били ли ее когда-нибудь твердыми предметами или угрожали пистолетом или ножом?

• Был ли у вас опыт совместной жизни с человеком, у которого были проблемы с выпивкой, алкоголизм или интерес к употреблению наркотиков?

• У кого-либо из членов вашей семьи была депрессия или психическое заболевание, или кто-нибудь из членов семьи когда-либо предпринимал попытки покончить с собой?

• Кто-либо из членов семьи когда-нибудь отбывал срок в тюрьме?

Суммируйте все вопросы, на которые клиент ответил «да», чтобы узнать результат по шкале неблагоприятного детского опыта.

Итог: ____

Вопросы для клинического интервью

Негативные жизненные события

С помощью этого списка вопросов мы рассмотрим негативные жизненные ситуации и травмирующие события, дополнив предыдущие десять категорий неблагоприятного детского опыта. Эти события могли произойти с клиентом как в детстве, так и на любом другом отрезке жизни. Вы можете пройтись по этим пунктам с клиентом во время клинического интервью, или если вашему клиенту покажется слишком трудным отвечать на такие вопросы, заданные напрямую, то можно обращаться к этому контрольному списку по мере того, как история жизни клиента будет раскрываться на протяжении нескольких сессий.

• Вам сообщали, что вы были результатом нежелательной беременности?

• Находились ли вы в разлуке с матерью в течение длительного периода времени после вашего появления на свет?

• Были ли какие-либо медицинские осложнения во время родов или после вашего рождения?

• Пренебрегали ли вашими медицинскими потребностями в детстве?

• Испытывала ли ваша мать послеродовую депрессию?

• Страдал ли кто-либо из ваших родителей от посттравматического стрессового расстройства?

• Были ли у кого-либо из родителей выраженные нарциссические характеристики или признаки пограничного типа личности?

• Среди членов вашей семьи были люди, которые не уважали ваши личные границы?

• Испытывали ли вы недостаток эмоциональной безопасности в своей семье?

• Существовала ли конкуренция с братьями и сестрами за ограниченное родительское внимание?

• Вы чувствовали, что вас постоянно отвергали, неправильно понимали, обесценивали или стыдили?

• Боялись ли вы смерти или серьезных физических повреждений в какой-либо момент своей жизни?

• Находились ли вы в какой-либо момент своей жизни в плену без возможности сбежать?

• Сталкивались ли вы с каким-либо нежелательным или принудительным сексуальным контактом в какой-либо период своей жизни?

• Были ли вы свидетелем серьезного ранения или смерти другого человека?

• Участвовали ли вы в боевых действиях во время военной службы?

• Становились ли вы жертвой серьезного преступления или ограбления?

• Подвергались ли вы неоднократной дискриминации, притеснениям или травле?

• Случалось ли вам становиться бездомным в какой-либо период своей жизни?

• Являетесь ли вы беженцем или вынужденно вывезены из своей страны?

• Боялись ли вы депортации или ставили под сомнение свою безопасность в стране проживания?

Вопросы для клинического интервью

Симптомы К-ПТСР

В этом обширном перечне контрольных вопросов рассматриваются нарушения, связанные с шестью категориями симптомов К-ПТСР. Также он сопровождается дополнительным разделом, посвященным диссоциативным симптомам. Как и в случае с предыдущим списком вопросов, вы можете пройтись по всем пунктам с клиентом непосредственно во время клинического интервью или использовать этот контрольный список по мере знакомства с ним на протяжении нескольких сессий.

Повторное переживание симптомов

• Возникают ли у вас яркие воспоминания (флешбэки) в виде выразительных образов, интенсивных эмоций или неприятных ощущений?

• Снятся ли вам кошмары или просыпаетесь ли вы от испуга?

• Думаете ли вы о травмирующих событиях в неподходящее время?

• Вам иногда кажется, что вы заново переживаете травмирующие события или испытываете чувство, будто они до сих пор происходят?

• Случается ли временами, что под влиянием стимулов (триггеров) вы чувствуете себя переполненным сильными эмоциями, нестабильным и тревожным (или замкнутым, беспомощным и разбитым)?

Симптомы избегания

• Держитесь ли вы подальше от людей или мест, которые напоминают вам о травмирующих событиях?

• Склонны ли вы замыкаться в себе или пребывать в добровольной изоляции?

• Употребляете ли вы алкоголь, психоактивные вещества или пищу, чтобы не чувствовать свою боль?

• Проводите ли вы иногда по нескольку часов за просмотром телевизора или за компьютерными играми?

• Вам трудно признаться себе, что с вами жестоко обращались или вами пренебрегали?

• Вы тратите львиную долю времени на заботу о других и при этом игнорируете свои потребности?

• Склонны ли вы быть перфекционистом или очень критично относиться к себе и окружающим?

• Вы сосредотачиваетесь чрезмерно на работе, чтобы не приходилось чувствовать или думать о прошлом?

Постоянное ощущение текущей угрозы

• Чувствуете ли вы повышенную бдительность или постоянно насторожены?

• Вас легко напугать?

• Вы постоянно проверяете свое окружение на наличие признаков угроз?

• Вам всегда нужно продумывать план отхода?

• Склонны ли вы ожидать худшего?

• Вы очень чувствительны к едва уловимым изменениям в языке тела и мимике других людей?

Эмоциональная дисрегуляция

• Склонны ли вы бесконтрольно плакать даже из-за незначительных повседневных трудностей?

• Требуется ли вам много времени, чтобы прийти в нормальное состояние после стрессовых событий?

• Часто ли вы сердитесь или испытываете раздражительность?

• Вам трудно контролировать свой гнев?

• Склонны ли вы испытывать тревогу или панику?

• Часто ли вы испытываете ощущение безнадежности и подавленности?

• Бывают ли моменты, когда вам кажется, что лучше было бы умереть, или, может быть, вы думаете о самоубийстве?

• Испытываете ли вы иногда желание причинить себе вред?

• Склонны ли вы проводить время с опасными людьми или находиться в сомнительных местах?

• Склонны ли вы чувствовать оцепенение и отделенность от своих эмоций?

• Чувствуете ли вы себя неспособным испытывать радость или удовольствие?

Негативная я-концепция

• Чувствуете ли вы, что слабо контролируете свою жизнь, несмотря на все усилия?

• Часто ли вы чувствуете себя бесполезным или бессильным?

• Считаете ли вы себя неудачником?

• Считаете ли вы себя надломленным?

• У вас мало надежд на будущее?

• Часто ли вы чувствуете стыд, вину или ощущаете себя недостойным?

• Чувствуете ли вы, что с вами что-то не так?

• Вам трудно найти цель или смысл в жизни?

Трудности межличностных отношений

• Чувствуете ли вы себя оторванным от других людей?

• Вы склонны избегать реального общения с другими людьми?

• Вам трудно доверять другим людям, или вы не понимаете, кому можно доверять?

• Вам трудно что-то делать самостоятельно, или вы чувствуете, что слишком сильно полагаетесь на других людей?

• Часто ли вы испытываете страх быть покинутым другими людьми?

• Вам трудно выслушивать точку зрения других людей?

• Склонны ли вы избегать конфликтов?

Диссоциативные симптомы

• Вы иногда ловите себя на том, что смотрите в пустое пространство или осознаете, что подолгу мечтаете?

• Вам трудно удерживать на чем-то внимание, или вы легко отвлекаетесь?

• Вы замечаете, что внезапно устаете, чувствуете себя где-то далеко или смотрите на мир как будто сквозь туман?

• Бывают ли моменты, когда люди, предметы или окружающий мир кажутся вам нереальными?

• Чувствуете ли вы иногда разобщенность со своим телом или эмоциональное оцепенение?

• Чувствуете ли вы, что становитесь разным человеком в разных ситуациях?

• Бывает ли иногда, что вы чувствуете, действуете или говорите, как более молодой человек?

• Испытываете ли вы трудности с запоминанием отдельных периодов своей жизни?

• Случалось ли вам когда-нибудь приезжать в какое-либо место и не знать, как вы туда попали, или находить вещи, которые вы купили, но не помнить, как вы их покупали?

Вопросы для клинического интервью

Факторы защиты, сильные стороны и ресурсы

В этом списке основное внимание уделяется сильным сторонам и защитным факторам, которые, вероятно, смягчили воздействие сложной травмы. Крайне полезно оценить положительный жизненный опыт клиента, поскольку вы можете использовать его в качестве ресурса во время лечения, когда клиент чувствует прилив интенсивных эмоций или теряет самообладание.

• Помните ли вы, что временами в детстве вы чувствовали любовь, заботу и опеку со стороны матери, отца или другого человека, который вас воспитывал?

• Помните ли вы, что рядом с вами был надежный родственник, опекун, сосед, тренер или учитель, который заботился о вашем благополучии, пока вы были маленьким?

• Есть ли в вашей жизни сейчас кто-то, кому вы можете доверять и с кем вы можете поговорить?

• Верите ли вы, что человек «сам кузнец своего счастья»?

• Считаете ли вы себя предприимчивым человеком?

• Бывали ли у вас моменты, когда вы чувствовали себя успешным или способным со всем справиться?

• Есть ли занятия, которые вам нравятся?

• Находите ли вы время, чтобы сосредоточиться на своем здоровье, следить за питанием или заниматься физическими упражнениями?

• Находите ли вы время для отдыха и релаксации, например, хорошо высыпаетесь или ходите на сеансы массажа?

• Находите ли вы время для общения с семьей, друзьями или, возможно, посещаете общественные мероприятия?

• Находите ли вы время для религиозных или духовных практик, например, чтобы прочитать молитву, помедитировать или погулять на природе?

• Вы ощущаете по отношению к будущему надежду и оптимизм?

• Есть ли у вас цели на будущее, и предпринимаете ли вы шаги для достижения своих целей?

Минутка рефлексии

Практика самосознания для психотерапевта

Учитывая высокую распространенность травматического воздействия, многим из практикующих специалистов, которые стремятся помочь своим клиентам, тоже доводилось проходить через сложные или травмирующие жизненные испытания. Как психотерапевты мы не должны сходить со своего пути исцеления, иначе мы не сможем в полной мере прочувствовать страдания наших клиентов. Очень важно заботиться о себе, пока вы помогаете другим.

Выделите несколько минут на то, чтобы поразмыслить над своим прошлым. Этот процесс поможет пролить свет на необходимость личной терапии, которая способна улучшить ваше самочувствие и лечь в основу сопереживания к трудностям, с которыми сталкиваются ваши клиенты.

• Просмотрите списки вопросов, касающиеся неблагоприятного детского опыта и негативных событий жизни. Сколько баллов вы набрали по шкале негативного детского опыта? С какими дополнительными трудностями вы сталкивались в дальнейшей жизни?

• Взгляните на список симптомов ПТСР и К-ПТСР. Запишите, какие стрессовые события вы пережили в прошлом. Продолжаете ли вы справляться с какими-то из перечисленных симптомов по сей день?

• Трудно ли вам сопереживать себе, собственным симптомам или проблемам?

• Что помогло вам справиться с жизненными трудностями? Проходили ли вы терапию? Если да, то какие терапевтические приемы помогли вам лучше понять себя и позволили вырасти?

• Просмотрите список защитных факторов, сильных сторон и ресурсов. Какие факторы жизнестойкости присутствовали у вас в детстве? Какие поддерживающие ресурсы есть в вашей жизни сейчас? Какие практики самопомощи помогают вам в трудные моменты?