Текст книги "Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм"

Типичные реакции при травме

Доктор Мэгги Шауэр и доктор Томас Элберт, создатели нарративной экспозиционной терапии для лечения ПТСР, описывают шесть стадий реакций на травмирующее событие: «замри», «беги», «борись», «бойся», «сдайся», «отключись» (Schauer & Elbert, 2010).

Начальной стадией в предложенной ими модели является реакция замирания («замри»), которая представляет собой обездвиживание тела при высоком возбуждении под управлением СНС. Эту стадию можно сравнить с типичной ситуацией «олень в свете фар», когда задействуется ориентировочная реакция (И. П. Павлов) нижних отделов мозга.

Вторая и третья стадии – это бегство и борьба, соответственно, которые также осуществляются при поддержке СНС. Эти две стадии помогают усилить подвижность тела за счет увеличения притока крови к сердцу, мышцам рук и легким.

Четвертую стадию – испуг – ученые рассматривают в качестве диссоциаций вегетативной саморегуляции, когда быстро и беспорядочно чередуется доминирование СНС и дорсального вагального контура. На этой стадии человек начинает демонстрировать признаки паники, ощущать головокружение, тошноту, дурноту, покалывания в теле и онемение.

Пятая стадия в описываемой модели – «сдайся» – представляет собой реакцию пограничного состояния, в которой доминирует дорсальный вагальный комплекс. Она выражается в чувстве беспомощности, затуманенности сознания, дезориентации, упадке сил, потере чувствительности и неподвижности тела. На этой стадии речь становится более затрудненной, звуки слышатся как будто издалека, а окружающее зрительно воспринимается размытым. С точки зрения физиологии в этом состоянии уменьшается частота сердечных сокращений и резко падает артериальное давление, что в дальнейшем может привести человека к шестой стадии – обмороку. Часто термин «обморок» понимают в переносном смысле: как физиологическое состояние слабости, граничащей с потерей сознания, но в этой модели данный термин буквально обозначает сосудистый обморок (вазовагальную синкопу). Помимо иных причин, такая реакция обычно возникает при остром стрессе, на фоне опасных для жизни переживаний, от которых нет спасения. Подобные синкопы нередко служат целям выживания – тело непроизвольно переходит в горизонтальное положение для увеличения притока крови к мозгу. Обморок связан с реакцией отторжения, отвращением, которое предупреждает организм об опасности токсичных веществ. Но помимо того, реакция отвращения может возникнуть, если человек стал свидетелем события насильственного или ужасающего характера, которое психика тоже воспринимает как токсичное.

Психотерапевт и специалист по комплексному ПТСР Пит Уокер добавляет еще одну реакцию к этиологии сложной травмы (Walker, 2013). В частности, он рассматривает реакцию заискивания, которая возникает, когда для выживания личность пытается утешать обидчика или доставлять ему удовольствие. Например, ребенок может попытаться действовать на опережение, заботясь об эмоциональных или физических потребностях нападающего, или отговорить его от нападения. Ребенок пренебрегает своими собственными потребностями – а в некоторых случаях и чувством идентичности – ради удовлетворения желаний других людей. Эта система предупреждения содержит элементы социальной вовлеченности, поскольку такая реакция обусловлена потребностью в привязанности. Дети, подвергающиеся жестокому обращению, сталкиваются с биологически обусловленным конфликтом между необходимостью бежать из опасной среды и потребностью привязываться к значимым взрослым (Fisher, 2017). Это может привести к диссоциативному расколу между той частью «я», которая поддерживает привязанность к близкому взрослому человеку, и другим «я», сознающим ужасную реальность происходящего. (Более подробно мы поговорим о диссоциациях в главе 6).

Нейробиология хронической травматизации

Когда дети подвергаются повторной или хронической травматизации, их нервная система и физиология развиваются и формируются в контексте этой опасной среды. В некоторых случаях длительно повторяющаяся травматизация в ходе развития и становления личности побуждает нервную систему быстрее переходить к иммобилизации, поскольку у младенцев и маленьких детей нет возможности убежать из неблагоприятной обстановки или бороться с насилием. То есть активность СНС не приносит никаких результатов (Ogden & Minton, 2014). Если это происходит неоднократно, то в результате может развиться выученная реакция замирания (van der Kolk, 2006). Ее также можно рассматривать как выученную беспомощность – качество, которое Мартин Селигман (1975/1992) предложил для описания бессилия и безнадежности, которые обычно испытывают жертвы при жестоком обращении.

Мартин Тейчер, специалист по биопсихиатрии из Гарвардского университета, исследовал влияние детской травмы на развивающийся мозг младенцев и маленьких детей (Teicher & Samson, 2016). Его результаты свидетельствуют о потере серого вещества в префронтальной коре, а если точнее, то в орбитофронтальном ее участке.

Орбитофронтальная кора (ОФК) – это часть лобных долей мозга, которая помогает регулировать активность в так называемом «рептильном мозге», отвечающем за выживание (прим. ред. – открытая теория триединого мозга).

ОФК также связана с активностью в соматосенсорной коре головного мозга, которая, в свою очередь, помогает нам анализировать ощущения, в том числе связанные с воспоминаниями. По словам нейробиолога Антонио Дамасио, осознанное восприятие телесных ощущений необходимо для того, чтобы помочь нам извлечь уроки из прошлого, в результате чего мы обретаем навык планировать будущее (Damasio, 1999). Наши ощущения служат напоминанием о негативных последствиях определенного поведения в прошлом, а это означает, что тело можно рассматривать как элемент осознанности. Однако люди, у которых из-за травмы префронтальная кора повреждена, бывают склонны к импульсивности и немедленному удовлетворению потребностей без анализа долгосрочных последствий своего поведения.

Сканирование мозга также выявляет уменьшение объема гиппокампа у людей, переживших детскую травму (Teicher & Samson, 2016). Гиппокамп – это часть лимбической системы, которая задействована в декларативной (эксплицитной) памяти, участвуя в хранении и извлечении долговременных воспоминаний. Эксплицитная память помогает нам вспоминать фактические детали происшествий, такие как время, место и порядок событий. Она подготавливает основу для вербальной коммуникации, которая помогает нам презентовать целостное представление о своей личности во времени. Следовательно, людям со сниженной функциональностью гиппокампа труднее удерживать на чем-то внимание, сосредотачиваться и запоминать фактическую информацию.

Также в лимбической системе присутствует миндалевидное тело (миндалина) – небольшая структура, участвующая в хранении имплицитных (процедурных) воспоминаний. В отличие от вербальной коммуникации, связанной с эксплицитной памятью, имплицитные воспоминания хранят информацию об эмоциональных и сенсорных компонентах пережитого опыта. Когда происходит травмирующее событие, миндалевидное тело сохраняет этот опыт в форме фрагментов сенсорных ощущений, связанных со страхом. Именно по этой причине специфические сенсорные подробности, окружающие травмирующие события, – такие как связанные с ними запахи, звуки и переживания, – отчетливо запечатлеваются в памяти и затем реалистично воспроизводятся. Учитывая, что у плода миндалевидное тело полностью формируется к третьему триместру беременности, наша система имплицитной памяти также участвует в формировании довербальных воспоминаний в младенчестве и в период внутриутробного развития под воздействием стресса.

Система имплицитной памяти обладает способностью переносить последствия травмы на несколько последующих поколений. Исследования показывают, что потомки людей, перенесших травму, сильнее предрасположены к развитию посттравматического стрессового расстройства в результате воздействия неблагоприятных событий. В частности, исследования в области эпигенетики обнаружили свидетельства изменений метилирования ДНК у потомков людей, переживших травму. К ним относятся, например, дети женщин, которые были беременны во время терактов 11 сентября, и потомки переживших Холокост (Yehuda et al., 2005, 2009, 2006). Эти изменения в метилировании связаны с нарушением способности ребенка справляться со стрессом, что может привести к повышенной чувствительности к звукам и страху перед незнакомыми людьми (Matthews & McGowan, 2019; Wolynn, 2016). Хотя ощущения и эмоции, возникающие при имплицитных воспоминаниях, обладают большой силой, мы должны помнить, что они не всегда точны. Во многих случаях они представляют собой лишь фрагменты ощущений и не обязательно безошибочно воспроизводят первоначальную последовательность событий.

Миндалевидное тело получает информацию от базальных ганглиев – набора структур в стволе мозга, которые активируют самые примитивные защитные реакции. Например, когда мы чувствуем опасность, ствол мозга инициирует ориентировочную реакцию, которая направляет внимание к источнику угрозы посредством инстинктивного поворота головы и внимательного наблюдения. Это рефлекторное действие часто сопровождается выраженным чувством гнева и/или страха. В ответ на реальные или предполагаемые угрозы лимбическая система и структуры ствола мозга действуют сообща, поскольку гипоталамус подает сигнал гипофизу инициировать выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина) и кортизола из надпочечников по гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС). Этот процесс запускает несколько физиологических реакций, в том числе учащенные сердцебиение и дыхание, повышенное мышечное напряжение, сухость во рту, нарушение пищеварения и выброс глюкозы для подготовки организма к борьбе или бегству (Ford, Grasso, Elhai, & Courtois, 2015).

Хронический стресс и травмы перестраивают работу гипофиза, гипоталамуса и надпочечников, поэтому люди с хроническим ПТСР могут иметь пониженный уровень кортизола и меньше страдать от нарушений пищеварения и сна.

Как только непосредственная угроза минует, кортизол возвращается в ГГНС через цикл отрицательной обратной связи, который останавливает выброс гормонов стресса. Однако хронический стресс и травматизация, продолжающаяся в течение длительного времени, перестраивают систему реагирования на стресс, что приводит к изменениям в функционировании ГГНС. В частности, люди с хроническим ПТСР, как правило, имеют более низкий уровень кортизола, – это снижает чувствительность в цикле отрицательной обратной связи и препятствует способности организма поддерживать гомеостаз. В результате люди, подвергающиеся травматизации постоянно, демонстрируют общую способность восстанавливаться после стресса, нарушений циркадного ритма и пищеварения.

В целом, ствол мозга и лимбические центры становятся крайне чувствительными под действием хронических и повторяющихся травмирующих событий. В результате клиент с чрезмерной чуткостью отслеживает малейшие изменения в выражении лица и языке тела собеседника, причем этот процесс может протекать как при участии сознания, так и без него. Например, по сравнению с людьми без травматического опыта, клиенты с ПТСР с большей вероятностью воспринимают нейтральное выражение лица как агрессивное, а испуг расценивают как негодование (Bardeen & Orcutt, 2011). Кроме того, они с большей вероятностью будут испытывать чувство стыда или ужаса в ответ на изображения с улыбающимися лицами (Steuwe et al., 2014). В результате люди с психотравмами в анамнезе могут ложно воспринимать текущие ситуации как угрожающие, даже когда по факту опасности нет. Нередко им бывает трудно провести различие между переживаниями, имевшими место в прошлом, и тем, что происходит в настоящий момент. Более того, как только они осознают, что угроза существует, они с большой вероятностью сосредоточатся на этой угрозе, из-за чего им станет еще труднее чувствовать себя в безопасности. Этот процесс может привести к замкнутому циклу возрастающей тревожности.

Нейробиолог и автор публикаций доктор Джозеф Леду, описывая головной мозг, говорит о двух контурах, связанных с защитной реакцией страха (LeDoux, 1996): посткогнитивном и докогнитивном. Посткогнитивный контур (высший или медленный, детальный) помогает входящей сенсорной информации направляться в префронтальную кору головного мозга, что позволяет нам осуществлять оценку и размышлять о наших взаимодействиях с другими людьми и окружающей средой. Но как только мы ощущаем опасность в сложившейся ситуации, докогнитивный контур (низший или быстрый, «черновой») посылает сенсорную информацию непосредственно в миндалевидное тело, которое может инициировать защитную реакцию, не задействуя префронтальную кору. С эволюционной точки зрения, низший контур позволяет мобилизовать ресурсы самозащиты без долгих осознанных размышлений. Например, человек может спасти себе жизнь, инстинктивно взобравшись на дерево при появлении льва: ему не сто́ит мешкать, обдумывая различные подходящие варианты. Как мы видим, нервная система может инициировать защитную реакцию всего организма еще до того, как мы полностью оценим происходящее. Психолог и писатель доктор Дж. Дэн Гоулман называет этот процесс «эмоциональным захватом», описывая таким образом активацию лимбической системы, подавляющей регулирующие функции префронтальной коры (Goleman, 1995/2006).

Травма также характеризуется нарушениями связи между высшим (конечный мозг) и нижним отделом (ствол) головного мозга. Хотя ПТСР обычно ассоциируется с повышенным возбуждением лимбической системы, снижением активности лобных долей, повышенным возбуждением СНС и повышенным уровнем кортизола в крови, у людей с диссоциативным подтипом наблюдается обратный эффект: парадоксальное увеличение активности лобных долей и снижение активности лимбической системы. В то же время у них, как правило, снижается активность соматосенсорной коры, что приводит к нарушению восприятия тела (Felmingham et al., 2008; Lanius et al., 2012; Nicholson et al., 2017). Другими словами, они склонны чувствовать себя отстраненными и отделенными от собственных эмоций. Более того, люди с диссоциативным подтипом, как правило, отличаются низким уровнем кортизола и доминирующей парасимпатической нервной системой (Yehuda, 2009; Zaba et al., 2015). Учитывая, что кортизол напрямую связан с циркадным ритмом, это состояние может спровоцировать нарушения сна у людей с диссоциативным ПТСР. Типичный циркадный ритм нашего организма чаще всего достигает пика утром, снижается после обеда, поднимается ближе к вечеру и снова идет на спад перед сном, что обеспечивает полноценный отдых. Но у людей с диссоциативным подтипом, как правило, наблюдается нарушенный циркадный ритм, который характеризуется пониженной бдительностью по утрам и неспособностью к полноценному ночному сну.

Существует также нейронная сеть оперативного покоя – корреляция между комплексами структур мозга, связанных с симптомами травмы. Также она называется сетью пассивного режима работы мозга (СПРРМ): нейронные структуры сопряжены с мозговой активностью, которая возникает, когда мы не сосредоточены на конкретной задаче, например, когда грезим наяву, вспоминаем события и фантазируем. Эти свободно ассоциируемые мыслительные процессы помогают нам находить творческие решения для преодоления сложных ситуаций. Однако у людей с тревогой, депрессией, ПТСР и хронической болью в этой сети оперативного покоя обнаруживаются изменения (Daniels et al., 2011). То есть когда клиенты с этими симптомами реально испытывают или улавливают признаки опасности и угрозы, они переключаются в режим выживания, сопровождающийся руминацией (мыслительной «жвачкой»), чрезмерной настороженностью и диссоциацией.

Наряду с нарушениями связи между верхними и нижними мозговыми центрами, Тейчер совместно с коллегами выявил корреляцию между детской травмой и нарушенными связями в мозолистом теле (Teicher & Samson, 2016). Нейронные связи в области мозолистого тела позволяют правому и левому полушариям мозга взаимодействовать друг с другом, что помогает нам ощущать свои эмоции, облекать переживания в слова и уравновешивать негативные чувства позитивными ресурсами. Однако у людей с К-ПТСР наблюдается уменьшение размера и целостности мозолистого тела, что приводит к ухудшению связи между левым и правым полушариями головного мозга.

Правое полушарие, в первую очередь, связано со способностью выражать и распознавать эмоции. Поскольку правое полушарие доминирует в течение первых трех лет жизни, оно, как правило, хранит наши самые ранние воспоминания о привязанностях и паттерны регуляции аффектов. Когда доминирует правополушарная активность, мы склонны чувствовать бо́льшую эмоциональную связь с самими собой и другими людьми. При этом травматические воспоминания, особенно те, что связаны с травмами отношений, перенесенными в детстве, также хранятся в правом полушарии мозга (Schore, 2010). Следовательно, люди, хранящие воспоминания о травмирующих событиях, с большей вероятностью будут удерживать негативные эмоции и восприятия в правом полушарии.

Напротив, когда доминирует левое полушарие, мы сильнее склонны проявлять аналитические способности и логику. Рациональность, свойственная левому полушарию, помогает нам последовательно преодолевать трудности. Что касается восстановления после травмы, именно левое полушарие дает возможность абстрагироваться от переживаемых страданий, позволяя увереннее размышлять о позитивных моментах своей жизни (Silberman & Weingartner, 1986). Действительно, спасительное левое полушарие помогает дистанцироваться от эмоциональных переживаний, но его чрезмерная активность может вызвать чувство изолированности. В левой части головного мозга также находится зона Брока, которая отвечает за поддержание речевых способностей. Учитывая, что травматический стресс ставит под угрозу благополучие зоны Брока, клиентам может нелегко даваться разговор о травматическом опыте (van der Kolk, 2014).

Доказано, что люди с комплексным ПТСР склонны к болезненной чувствительности к звукам, свету и прикосновениям. Появление этих симптомов также можно объяснить с точки зрения работы мозга. Все наши воспоминания проходят через процесс консолидации, что позволяет сенсорным компонентам опыта храниться в ассоциативной зоне коры головного мозга. Эта часть мозга объединяет разные впечатления, полученные от органов чувств, для создания единого восприятия среды. Каждой сенсорной системе отведена отдельная область в ассоциативной коре, которая соединена с долями головного мозга. Например, в теменных долях находятся соматосенсорные области коры – они отвечают за осязание. В височных долях располагается слуховая кора – она помогает обрабатывать звуки и понимать речь, а также обонятельная борозда, которая отвечает за распознавание запахов. Глубокая сильвиева борозда между теменной и височной долями мозга огибает островковую долю, отвечающую за восприятие вкуса и интероцепции (анализ внутренних процессов организма), таких как голод, насыщение, жажда, изменения частоты сердечных сокращений и т. д. Наконец, затылочные доли участвуют в обработке информации от органов зрения.

Доказано, что люди с комплексным ПТСР чувствительны к звукам, свету и прикосновениям. Причина этому – особенности развития ассоциативной коры головного мозга. Повышенная нейропластичность защищает организм, но становится почвой для развития диссоциативных симптомов.

Тейчер выявил специфические области в ассоциативной коре головного мозга, которые нетипично развиты у детей в зависимости от типа перенесенной травмы (Teicher & Samson, 2016). В частности, его работы указывают на то, что наблюдение за травмирующими событиями (например, за домашним насилием) связано с чрезмерным развитием зрительной коры, восприятие словесных оскорблений – с гиперчувствительностью слуховой коры, а сексуальное насилие – с гиперчувствительностью соматосенсорной коры. Важно отметить, что такие изменения нейропластичности коры головного мозга защищают ребенка от сенсорной обработки специфических переживаний при жестоком обращении и формируют нейробиологическую основу для диссоциативных симптомов (Heim и др., 2013).

Если снова вернуться к блуждающему нерву, то с его помощью можно будет составить представление о гиперакузии – повышенной слуховой чувствительности к высоким и низким звукам, которая часто наблюдается у людей с комплексным ПТСР. Вентральный вагальный комплекс проходит по внутреннему уху и в моменты пребывания в безопасности приводит в тонус мышцу стремечка, которая, в свою очередь, задействует тензоры – мышцы, напрягающие барабанную перепонку для управления слуховыми косточками среднего уха. Этот процесс помогает снизить чувствительность к высокочастотным и низкочастотным звукам, что позволяет ушам реагировать на диапазон человеческого голоса. Однако когда мы чувствуем приближение опасности, мышца стремечка расслабляется, что повышает чувствительность к высоким и низким звукам. В дикой природе животные сообщают об опасности с помощью пронзительного визга и криков, какие можно услышать от птиц или обезьян, но в то же время их слух настраивается и на низкочастотное рычание хищников. К сожалению, у человека при ПТСР, хронической и повторяющейся травматизации чувствительность к высокочастотным и низкочастотным звукам несоразмерно повышается.

В итоге, если понять способы влияния хронической травматизации на мозг и тело, можно получить представление о различных отличительных особенностях, проявляющихся у клиентов с ПТСР на терапии. Дисбаланс функциональности блуждающего нерва и последующие физиологические проявления ВНС приводят к тому, что клиенты выглядят подавленными, встревоженными, рассеянными, находятся в состоянии паники, гипомании или быстро теряют концентрацию. В других случаях они могут замыкаться в себе, жаловаться на усталость, апатию или подавленность. Кроме того, клиенты могут демонстрировать дезориентацию, нарушения связности речи и даже признаки паранойи, включая одержимость бредовой идеей.

Без понимания истории травмы каждого человека возникает риск неправильного толкования симптомов и неверного диагноза. Но если в полной мере осознать глубокое воздействие сложной травмы, получится лучше понять изменчивую природу симптомов своих клиентов. Такое понимание позволяет подходить к лечению рационально, не утрачивая при этом эмпатии.