Текст книги "Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм"

Создание безопасной среды через осмысление доверия к действительности

Несмотря на то, что целостная оценка необходима для понимания всех обстоятельств истории клиента, которые тянутся из его прошлого, не всегда следует начинать именно с нее. В частности, прежде чем вы сможете сосредоточиться на сборе информации о прошлом, необходимо заложить фундамент безопасности. Чтобы это сделать, направляйте внимание клиентов на то, что происходит здесь и сейчас, предлагайте им уловить сигналы безопасности и напоминайте, что у вас предостаточно времени на совместную работу. На этом этапе уделите время тому, чтобы клиент осознал безопасность и непринужденность среды в период сессий. Это позволяет клиенту как можно быстрее получить корректирующий опыт, если он пришел с чувством тревоги, импульсивности или подавленности. Давайте подробнее рассмотрим эту ситуацию на примере работы со Сьюзен.

Когда Сьюзен впервые пришла на терапию, она казалась беспокойной и неловко ерзала, сидя на кушетке. Она говорила быстро, перескакивала с одной темы на другую. Коротко и обрывочно она рассказала о своем недавнем разрыве с парнем и о том, как он напомнил ей собственную мать, которая жестоко обращалась с ней в детстве. Она сообщила, что перестала спать и начала страдать от приступов паники. Было заметно, что она едва справляется с накатывающими эмоциями.

В ответ на ее слова я сразу же начала сосредотачиваться на поиске своего внутреннего центра. Мое дыхание стало глубже, я перевела внимание на ощущения в собственном теле. Сфокусировавшись на размеренной работе тела и ума, я смогла войти в спокойное и стабильное пространство внутри себя. Затем я спросила Сьюзен, будет ли ей комфортно принять мое предложение и сделать небольшую паузу в нашей беседе. Она согласилась, и тогда я отметила, что для меня самое главное, чтобы она чувствовала себя в безопасности, находясь со мной в одной комнате. Затем я добавила, что у нас будет достаточно времени, чтобы узнать друг друга получше. Я сделала еще несколько глубоких вдохов и пронаблюдала, что она тоже начала замедлять дыхание. Я мягко сообщила ей, что заметила, как она стала размереннее дышать во время паузы.

Опираясь на это едва заметное, но крайне важное изменение, я предложила ей осмотреть кабинет и обратить внимание на то, какие чувства у нее возникают от обстановки в комнате и моего общества. Она посмотрела на стоящее у окна растение и сказала: «Как же давно я вот так не замедлялась». Она перевела взгляд, чтобы встретиться со мной глазами. Я тепло улыбнулась в ответ и уверила ее, что с нетерпением жду возможности познакомиться с ней. Этот момент единения подействовал на меня, и я неожиданно приложила ладонь к сердцу, показывая, что меня тронул наш разговор.

Задача психотерапевта заключается в том, чтобы во время терапии оставаться в настоящем моменте и не терять связь «с землей». Наше собственное дыхание и осознанное восприятие тела служат основой для последующей работы с другими. Как только мы создадим атмосферу безопасности в наших взаимоотношениях с клиентом, мы можем приступать к сбору информации о его прошлом. В ходе работы со Сьюзен я в конечном итоге узнала, что в дополнение к эмоциональному насилию, которому она подвергалась со стороны матери, ей приходилось видеть отца, который часто бывал пьян. Как она сама говорила: «Когда он был трезв, он был любящим отцом. Но когда он выпивал, становился злым и опасным». В детстве ей часто снились кошмары, но ей не к кому было обратиться, когда становилось страшно. Теперь мы смогли с пониманием и эмпатией отнестись к ее переживаниям страха, обиды, гнева и печали, уделяя особое внимание безопасности отношений здесь и сейчас. Спонтанно поднеся руку к сердцу, я невербально, с помощью этого жеста, сообщила ей, что тронута установившейся между нами связью. Этот момент возникновения душевной связи резко контрастировал с эмоциональным насилием и пренебрежением, которые она испытывала в детстве. С помощью замедления и направления внимания на то, что происходит здесь и сейчас она смогла возместить недостающий опыт быть услышанной, увиденной и понятой без осуждения.

Как и Сьюзен, клиенты иногда приходят на терапевтическую сессию, желая поделиться историями о своем травмирующем прошлом. Можно заметить, как временами они начинают торопиться и быстро говорить, лишь бы высказать историю до конца. В результате клиенты, как правило, чувствуют эмоциональное потрясение или заново переживают травмирующий эпизод. Мы как психотерапевты также с большой вероятностью почувствуем накатывающие эмоции во время этого разговора. Используя следующую полезную практику, мы можем побудить клиентов замедлиться и сосредоточиться на настоящем моменте. С помощью простых утверждений они сориентируют внимание на непринужденности и осознанности во взаимоотношениях. Это позволит с самого начала терапии сосредоточиться на создании безопасной среды и душевной близости.

Терапевтическое упражнение

Создание безопасной среды через осмысленное доверие к реальности

Обратите внимание на то, что вы чувствуете, читая следующие утверждения, и попробуйте использовать их на сессиях с клиентами. Как и во всех остальных терапевтических практиках, предложенных в этой книге, разрешается исследовать только одно из утверждений за раз. Я предлагаю выбрать темп работы и адаптировать практику так, чтобы она соответствовала опыту вашего клиента. Попробуйте понаблюдать, как работа с этими утверждениями повышает качество присутствия в моменте, усиливая доверительность или способствуя появлению непринужденности во время ваших встреч (сессий).

• Мне важно, чтобы вы чувствовали себя в безопасности, когда делитесь со мной историей о своем прошлом. Вы не против, если я периодически буду предлагать небольшие паузы в рассказе, который вы для меня подготовили? Таким способом я помогу вам успокоиться и снизить вероятность того, что вы выйдете из кабинета в ошеломленном состоянии.

• Я хотел бы напомнить, что у вас достаточно времени и ресурсов. Нет необходимости куда-то спешить.

• Можете ли вы уделить минутку внимания ощущениям в своем теле, пока рассказываете о своем прошлом? Какие ощущения вы испытываете?

• Можете ли вы обратить внимание на эмоции, которые зарождаются внутри, пока вы делитесь историей из своего прошлого? Что вы чувствуете прямо сейчас?

• То, что вы говорите, – важно, и я хочу удостовериться, что не потеряю связь с вами и буду рядом, пока вы делитесь своим опытом. Прямо сейчас я замечаю, что … [проговорите свои наблюдения: выражение, которое вы замечаете на лице клиента, эмоции или ощущения, которые вы испытываете сами, и тому подобное].

• Обратите внимание, каково это – видеть меня прямо здесь, с вами, когда вы рассказываете о своем прошлом.

«Окно толерантности»

Многие клиенты с К-ПТСР проводят длительные периоды времени как в гипер-, так и в гиповозбужденном состоянии. То есть лечение также заключается в том, чтобы помочь клиентам распознать, когда они пребывают в «окне толерантности». Этим термином эксперт по психотравмам доктор Дэниел Сигел описывает оптимальную зону возбуждения нервной системы, когда клиенты могут эффективно справляться со своими эмоциями (Siegel, 1999). Можно сказать, что клиент находится в своем «окне», когда он осознает свое тело и дыхание, чувствует спокойствие, способен ясно мыслить и выражать целый спектр эмоций, не «застревая» в своих чувствах. Выходя за верхний предел оптимального диапазона, клиент нередко испытывает избыточную тревогу, панику, повышенную бдительность, беспокойство, раздражительность, агрессию или ярость, а также наблюдается неконтролируемая плаксивость. Напротив, когда клиент находится ниже своего «окна толерантности», он может чувствовать усталость, вялость, эмоциональное оцепенение, беспомощность, замкнутость, бесчувственность, изолированность или подавленность.

Люди, страдающие от хронической, повторяющейся травматизации, часто подолгу проводят в состоянии активности СНС или ПНС, либо поочередно впадают то в одно, то в другое состояние, практически не имеют ресурсов к саморегуляции или возможности почувствовать спокойствие и ощущение безопасности. Таким образом, многие люди в значительной степени полагаются на навыки преодоления, которые надежно сдерживают их стресс. Например, некоторые чрезмерно концентрируются на своей работе, становясь трудоголиками. Другие справляются со стрессом с помощью переедания или недоедания, курения, употребления наркотиков и алкоголя или прибегают к диссоциации. Этот процесс может создать «искусственное окно толерантности», в котором люди временно и поверхностно преодолевают стрессовое событие способом, только имитирующим безопасность, однако быстро вновь возвращаются к нестабильному состоянию (Kain & Terrell, 2018).

Поскольку многие люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством не имеют ощущения внутренней безопасности, для выживания они вынуждены создавать ложное чувство защищенности. Такое псевдобезопасное поведение в прошлом позволило им функционировать, несмотря на хронический стресс. Ощущение истинной безопасности и привязанности может казаться таким людям угрожающим, поскольку для того, чтобы его испытать, требуется позволить себе быть уязвимыми рядом с другим человеком. А это часто вызывает воспоминания об отвержении или жестоком обращении. Доктор Дж. Габор Мате в своей работе придерживается сопереживания при понимании такого преодолевающего поведения (копинг) и рекомендует рассматривать его как стратегию выживания, помогающую справиться с болью от травмы (Maté, 2010).

Следующая терапевтическая методика направлена на формирование «окна толерантности» и его понимание. Упражнение поможет вам и вашим клиентам деликатно описывать различные состояния нервной системы, которые могут возникнуть во время работы с травмами. Со временем вы совместно начнете работать над обретением состояния спокойствия и ощущения причастности, подключаясь к системе социальной вовлеченности (глава 3), участвуя в совместной регуляции (глава 4) и практикуя осознанное восприятие тела (глава 5). Кроме того, с помощью упражнений из глав 6, 7 и 8 вы поможете клиентам повысить сопротивляемость к стрессовым ситуациям, расширяя «окно толерантности» в том темпе, который они способны выдержать.

Терапевтические практики

Определите свое «окно толерантности»

• «Окно толерантности» отражает способность эффективно справляться со стрессом. Можно сказать, что диапазон такого «окна» – это зона оптимального возбуждения нервной системы. Например, находясь внутри «окна толерантности», наиболее вероятно, что вы чувствуете связь с самим собой, спокойствие и безопасность. Однако бывают моменты, когда состояние выходит за пределы диапазона толерантности: либо выше, либо ниже него.

• В «окне» выше оптимального диапазона наступает гипервозбуждение. В это время вы можете испытывать:

✓ тревогу, исступление или панику;

✓ беспокойство, нервозность или суетливость;

✓ дрожь или тремор;

✓ покалывание или одышку;

✓ раздражительность;

✓ злость или ярость;

✓ вы не можете владеть собой, или вас охватывают сильные эмоции.

• В «окне» ниже оптимального диапазона наступает гиповозбуждение. В это время вы можете испытывать:

✓ усталость или апатию;

✓ эмоциональное безразличие;

✓ беспомощность или бессилие;

✓ подавленность или угнетенность;

✓ ощущение «качки», головокружение или тошноту;

✓ замкнутость, отстраненность или оцепенение.

• Возможно, вы замечали у себя склонность к одному из этих перепадов в настроении или вы попеременно входите то в состояние гипервозбуждения, то гиповозбуждения.

• Нередко люди прибегают к выученным копинг-стратегиям, которые помогают им справиться с неприятной ситуацией. К ним относятся:

✓ трудоголизм и постоянная занятость;

✓ потребность держать все под контролем или добиваться совершенства;

✓ переедание или недоедание;

✓ употребление психоактивных веществ, например, сигарет, алкоголя или наркотиков;

✓ беспорядочная сексуальная активность.

• Такое поведение прежде позволяло вам переживать боль. Оно отражает попытку сделать все возможное, чтобы справиться с невероятно тяжелой ситуацией. Однако наша совместная работа (терапевтический альянс) поможет научиться налаживать связь с самим собой и справляться с травмой прошлого, чтобы больше не зависеть от прежних реакций. Вы откроете для себя новое ощущение душевной близости и безопасности.

2. Основы комплексного подхода к лечению травмы

Требуется огромное мужество, чтобы противостоять травмирующим воспоминаниям и эмоциям. Успешное лечение зависит от сопереживания в терапевтическом альянсе и эффективных вмешательств, основанных на результатах научных исследований. В этой главе мы рассмотрим теорию интегративного (комплексного) подхода «ум-тело», которым будем пользоваться на протяжении книги. Такой подход основан на исследовании общих факторов, учитывает рекомендации поэтапного лечения комплексного посттравматического стрессового расстройства и нейрофизиологию восстановления после травм.

Общие факторы при реабилитации после психотравмы

Любой интегративный подход к терапии объединяет два или более терапевтических метода в рамках единой концептуальной структуры (Zarbo et al., 2016). Интегративные модели лечения часто опираются на общие факторы, или ключевые ингредиенты, которые лежат в основе эффективности психотерапии в целом (Wampold, 2010; Wampold & Imel, 2015). Этими общими факторами являются: терапевтический альянс, эмпатия психотерапевта, конгруэнтность (соответствие вербального невербальному) и искренность психотерапевта, сотрудничество между психотерапевтом и клиентом, постановка согласованных целей лечения, культурная адаптация методик для удовлетворения потребностей конкретного клиента и вовлечение его в лечение (Wampold, 2015). Следует отметить, что интегративный подход – это не то же самое, что эклектичная психотерапия. Эклектичность включает в себя широкий спектр техник, которые могут показаться клиенту бессвязными и сбивающими с толку. С другой стороны, интегративный подход создает ощущение сплоченности из-за его акцента на общих факторах. Как психотерапевты мы можем еще больше повысить слаженность в этом комплексном методе, заверив клиента, что в основе различных подходов к терапии лежит одна и та же цель.

Существует несколько согласующихся целей интегративной модели, представленной в этой книге, и все они имеют решающее значение для лечения К-ПТСР. Предваряя основную цель лечения, важна такая задача, как удержание клиента на терапии достаточно долго для того, чтобы найти в терапевтических отношениях способ совместной работы и согласовать понимание целей клиента (Corrigan & Hull, 2015). Как только с клиентом установятся отношения, мы должны спросить его, хотел ли бы он поработать над следующими целями лечения, связанными с симптомами сложной травмы: (1) содействовать работе механизмов эмоциональной регуляции и найти эмоциональное равновесие; (2) уменьшить выраженность симптомов избегания, в том числе диссоциации; (3) снизить частоту и интенсивность повторных переживаний и симптомов повышенного возбуждения; (4) участвовать в улучшении я-концепции и самоощущения; (5) успешно строить межличностные отношения.

В конечном счете цель интегративной модели – помочь клиентам почувствовать себя более жизнестойкими. Жизнестойкость определяется как достаточная способность справляться со стрессом и приходить в норму после трудного или травмирующего жизненного опыта (Schwartz, 2020). Жизнестойкость помогает осознать, что все мы в какой-то момент своей жизни неизбежно столкнемся с трудностями, но справимся с ними, владея навыками и инструментами, которые помогают подключаться к внутренней силе и осознанию собственных возможностей. Следует признать, что жизнестойкость лучше всего достигается и развивается в рамках поддержки и безусловного принятия партнером. Лечение комплексного посттравматического стрессового расстройства также подразумевает помощь клиентам в осознании своего прошлого и того, как оно влияет на них в настоящем. Мы помогаем им понять, как прошлое сформировало их мысли и поведение. Кроме того, мы предлагаем им направить внимание на тот факт, что эти травмирующие события прошлого уже закончились, и сосредоточиться на сигналах безопасности здесь и сейчас. Когда клиенты уверенно овладевают навыком осознанно настраиваться на настоящий момент, он дает им больше свободы выбора в отношении своих мыслей и поведения.

Некоторые клиенты годами посещают сессии и накапливают неудачный опыт. В результате они приходят в терапию с высокой степенью недоверия и цинизма. Другие сталкиваются с постоянными стрессовыми факторами, такими как расовое неравенство, дискриминация, отсутствие постоянного места жительства, бедность, наркомания, проблемы со здоровьем или потеря отношений. Сопереживание требует от нас непредвзятого отношения к каждому в контексте его уникальных социальных и культурных проблем. Интегративный подход в психотерапии позволяет нам адаптировать направленность нашей работы к потребностям каждого конкретного клиента, признавая, что не существует единого терапевтического метода, который был бы подходящим или одинаково эффективным для всех. Некоторые клиенты лучше отреагируют на когнитивный подход, в то время как другие оценят вмешательства, ориентированные на эмоции или на телесность.

Самое главное, что даже когда клиенты столкнутся с текущими стрессовыми факторами, вмешательства, предложенные в этой книге, придадут им сил справиться с новой ситуацией. Они смогут преодолевать препятствия на своем жизненном пути, восстанавливая в то же время веру в доброту человеческих взаимоотношений и укрепляя уверенность в собственной способности справляться с невзгодами.

Фазы терапии

Терапия К-ПТСР не фокусируется непосредственно на травматических воспоминаниях, а опирается на трехфазный подход, ориентированный на отношения (Herman, 1997). В первой фазе устанавливается стабильность и безопасность, вторая ориентирована на оказание помощи клиентам в постепенной проработке травмирующего опыта под присмотром специалиста, а третья фаза включает в себя интеграцию нового опыта в идентичность (самоопределение) и отношения. Зачастую именно первая фаза оказывается наиболее продолжительной и важной на протяжении всей терапии К-ПТСР.

Первая фаза комплексной терапии психотравмы подчеркивает первостепенную важность терапевтических отношений (альянса), осознанного восприятия тела и терапии субличностей. Акцент на альянс создает терапевтическую связь и устанавливает доверие благодаря ориентированию на потребности клиента и партнерство со специалистом. Без этого терапевтический альянс рискует повторить преобладающую в паре динамику «доминирование и контроль», которая в некоторых пагубных проявлениях уже встречалась в прошлых отношениях клиента. Партнерский подход рассматривает клиента как участника, играющего активную роль в собственном лечении. Такой метод побуждает клиентов развивать чувство контроля и самоэффективности по мере того, как они берут на себя ответственность за терапевтический опыт.

Партнерский подход к оказанию психологической помощи контрастирует с традиционной теоретической моделью, в которой клиент рассматривается как пассивный получатель лечения, системы убеждений клиента – как несущественные, а решение специалиста – преобладающим (Gatchel, 2004). Случается, что люди с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством лишены внутренней схемы выстраивания доверительных отношений, потому что в прошлом их неоднократно предавали близкие люди. Работа психотерапевта заключается том, чтобы сохранять темп, гарантирующий безопасность клиента. Упор на сопереживание в альянсе в конечном итоге закладывает основу для развития у клиента заново сформированного здорового самоощущения в межличностном пространстве.

Также в первой фазе терапии основное внимание уделяется оказанию помощи клиентам в разработке стратегий преодоления (копинг) и привлечению конструктивных ресурсов, чтобы обрести стабильность через понятность чувства безопасности в теле и разуме. Частично этому способствуют вмешательства, основанные на осознанности (о них мы поговорим в главе 5), – те, что побуждают клиентов поближе познакомиться со своими умственными, эмоциональными и телесными (соматическими) переживаниями с акцентом на то, чтобы оставаться сосредоточенными на настоящем моменте. Осознанность все чаще рассматривается как ценный фактор для достижения успешных результатов терапии (Germer & Neff, 2019; Kabat-Zinn, 1990), потому как она помогает клиентам развить толерантность к неприятным эмоциям и ощущениям, а также повышает их способность к самосопереживанию и принятию.

Клиенты с комплексным ПТСР могут блокировать сочувствие по отношению к себе или сопротивляться положительным эмоциям. Например, их может терзать беспощадный внутренний критик или глубоко укоренившееся чувство собственной никчемности, которое заставляет их отвергать подпитку положительными эмоциями. Следовательно, первая фаза лечения также нацелена на способы глубже понять внутренний мир клиента с помощью терапии субличностей (Schwartz, 1997; van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006). Работа с субличностями помогает клиентам полнее осознать усвоенные ранее информационные посылы, которые исходили от семьи, и устранить диссоциативные симптомы. Дети жестоких родителей, не имея возможности скрыться от повторяющегося насилия, обычно приходят к диссоциативному расколу между той частью «я», что поддерживает привязанность к взрослому, и частью, воспринимающей реальность жестокого обращения (Fisher, 2017). Такие диссоциативные симптомы часто сохраняются и после того, как человек становится взрослым, что позволяет избегать признания факта жестокого обращения. Обращение к терапии субличностей в первой фазе лечения К-ПТСР выступает в качестве действенного инструмента, который помогает клиентам разграничить себя единого от тех внутренних частей, которые настроены самокритично или причиняют себе вред. В результате этой работы они смогут поддерживать позитивное влияние и в конечном итоге смогут справиться с болезненными воспоминаниями о травмирующих событиях прошлого.

Клиенты с комплексным ПТСР могут блокировать сочувствие по отношению к себе или сопротивляться положительным эмоциям. Например, их может терзать беспощадный внутренний критик или глубоко укоренившееся чувство собственной никчемности, которое заставляет их отвергать подпитку положительными эмоциями.

Вторая фаза лечения травмы обычно подразумевает прямое воздействие на травматические воспоминания с помощью методов проработки и десенсибилизации. Однако такой подход к лечению может повторно травмировать и нанести вред клиентам с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, поэтому некоторые оказываются не в состоянии его вынести (Cloitre et al., 2012; Szczygiel, 2018; van Vliet et al., 2018). Учитывая это, представляется разумным подходить к этой фазе лечения с осторожностью. Необходимо учитывать готовность клиента к повторной проработке травмы и наличие у него на это ресурсов. Если мы слишком быстро откроем клиенту доступ к его тревожным воспоминаниям, эмоциям или ощущениям, то не исключен риск провокации диссоциативных симптомов или состояния потрясенности волной нахлынувших эмоций. Напротив, наша задача – развить у клиента способность переносить как позитивные, так и негативные воздействия и ощущения, прежде чем работать с травмирующими событиями. У некоторых клиентов этот процесс может занять довольно много времени, а в отдельных случаях чрезмерный акцент на безопасности может задержать лечение (de Jongh et al., 2016). Важно отметить, что мы можем уравновесить воздействие травмирующих воспоминаний, когда одновременно помогаем клиенту накапливать позитивные ресурсы и осваивать навыки регуляции эмоций (Karatzias et al., 2018). Кроме того, мы можем вселить в клиента уверенность в собственных силах через сотрудничество и открытый диалог о сроках и уместности вмешательств, ориентированных на воспоминания, чтобы он чувствовал, что существует выбор относительно того, когда приступать к переработке имеющегося крайне отягчающего опыта.

Кроме того, вторая фаза лечения сложной травмы также включает в себя сбалансированное использование нисходящей и восходящей переработки (Ogden & Minton, 2014). Нисходящие процессы вовлекают высшие мозговые центры, такие как префронтальная кора, посредством психообразования (психообразовательного обучения) и когнитивных вмешательств для регулирования эмоционального стресса. Нисходящие стратегии подразумевают следующие процессы: обсуждение травмирующих событий, выявление негативных моделей или ошибок мышления, а также развитие ресурсов, таких как позитивные убеждения или образы. В отличие от нисходящей, восходящая обработка вовлекает нижние мозговые центры: лимбическую систему и ствол головного мозга, что привлекает внимание к ощущениям и эмоциям. Через свои переживания клиент узнает, каким образом травма удерживается в теле. Стратегии восходящей обработки включают в себя сосредоточение на эмоциях и ощущениях при взаимодействии с травмирующим опытом, осознанное дыхание и определенные движения для облегчения телесного напряжения. При коррекции сложной травмы, чтобы выбрать темп терапии, мы можем использовать как нисходящие, так и восходящие стратегии. Например, клиенты, готовые к методу намеренного погружения, могут получить результат при нисходящей обработке, которая поможет им установить связь с чувством безопасности здесь и сейчас. В то же время клиенты, испытывающие трудности с телесностью, получат пользу скорее от восходящей обработки, поскольку таковая больше ориентирована на восприятие тела и эмоций.

По мере прочтения книги вы узнаете, как выполнять продуманные терапевтические вмешательства и помогать клиентам справляться с травмирующими воспоминаниями, чтобы в процессе они не испытывали эмоциональных потрясений и не замыкались в себе. Вмешательства во второй фазе терапии главным образом основаны на соматической, когнитивно-поведенческой (КПТ) и ДПДГ-терапии, поскольку они помогают клиентам работать с неприятными образами, эмоциями и ощущениями. Важно отметить, что если клиент был жертвой пренебрежения и не знал привязанности в младенчестве или раннем детстве, конкретные травматические воспоминания, подлежащие десенсибилизации, у него сформироваться не могут. Вместо этого можно воспользоваться другим методом и устранить влияние неполноценных ранних переживаний, выстраивая деликатные терапевтические отношения и помогая клиенту развивать собственные позитивные ресурсы для той части личности, которая испытала на себе безразличие или пренебрежение со стороны значимых взрослых.

Третья фаза терапии помогает клиентам сохранить позитивное самоощущение, укрепить жизнестойкость и вернуть способность с надеждой смотреть в будущее. Здесь важно не забывать, что даже к позитивным изменениям бывает сложно адаптироваться. Иногда наша задача – помочь клиентам преодолеть препятствия, чтобы интегрировать новое или формирующееся самоощущение в окружающий мир. Это бывает особенно актуально для клиентов, чье физическое здоровье подорвано в результате неразрешенного комплексного посттравматического стрессового расстройства. Результаты исследований убедительно демонстрируют, что неразрешенные потрясения, в том числе детские травмы привязанности, и такие особенности, как нарушения сна, недостаток физических упражнений, социальная изоляция и неправильное питание, могут усугубить сидящие внутри хронические боли и недомогания (Grant, 2016). Кроме того, образ жизни клиентов с давней травмой часто становится продолжением симптомов, которые словно вытягивают из них силы. Они могут считать себя «больными» людьми, а их окружение – некоторые родственники или друзья – только усугубляет искаженное самоощущение. В отдельных случаях мы должны помогать клиентам избавляться от подобных глубоко укоренившихся убеждений и моделей поведения, которые усиливают симптомы. Этот процесс может привести клиентов к продолжительному периоду подавленности, через который им тем не менее требуется пройти, поскольку они пытаются развить новое самоощущение. В это время они могут сообщать, что жизнь кажется им бессмысленной, их переполняет безмерное отчаяние, кроме того, они могут потерять веру в других людей и весь мир. Подход к лечению, учитывающий персональные внутренние ресурсы, помогает клиентам развить устойчивость, необходимую для осуществления этих сложных, но позитивных изменений, и даже позволяет им расти, отталкиваясь от сложной травмы (Schwartz, 2020).

В третьей фазе мы также помогаем клиентам стабилизировать изменения в образе жизни, которые укрепляют их новое самоощущение (Schwartz & Maiberger, 2018). Например, мы можем помочь клиентам собрать вокруг себя группу специалистов, имеющих опыт работы с комплексными психотравмами. В состав такой команды, кроме психотерапевтов, могут входить тренер по физическим упражнениям, инструктор йоги, специалист по нарушениям сна и диетолог. Кроме того, на данном этапе мы также уделяем внимание сильным сторонам клиентов, их духовной жизни, осмысленности, личным ценностям и пониманию своего существования. Наша задача – помочь клиентам развить способность испытывать положительные эмоции, укрепить уверенность в своих силах, вырасти как самостоятельная личность и научиться строить взаимодополняющие межличностные отношения. В результате мы помогаем клиентам устанавливать прочные связи, не страшась сложности и разнообразия жизненного опыта (Siegel, 2010).