Текст книги "Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм"

Нейроцепция и система социальной вовлеченности

В основе поливагальной теории лежит такое понятие как нейроцепция – этот термин введен доктором Порджесом и отражает процесс, посредством которого ВНС постоянно сканирует внутренние и внешние сигналы безопасности и опасности во внешней среде и затем реагирует на них. Этот процесс происходит большей частью неосознанно. Например, однажды я работала с женщиной, которая много лет назад подверглась жестокому нападению. Неожиданно у нее снова начались флешбэки и острые проявления тревоги после перехода на новую работу. Она очень расстроилась, потому что ранее проработала это травмирующее событие на терапии и полагала, что «справилась со своей бедой». Сначала она не понимала, почему симптомы снова появились в ее жизни. Однако во время терапии она поразмыслила над новой рабочей обстановкой и поняла, что один из ее коллег внешне похож на мужчину, который напал на нее несколько лет назад. Хотя она полностью осознавала, что коллега не был тем человеком, который жестоко с ней обошелся, ее тело бессознательно реагировало на это сходство и заставляло испытывать сильную эмоциональную реакцию. Даже когда она рассказывала об этом на нашей встрече, у нее учащенно забилось сердце и изменилось дыхание. Совместно мы смогли осознать, что этот опыт открыл доступ к остаточной травме, которая все еще хранилась в ее теле. Клиентка смогла безопасно справиться с этими чувствами, и симптомы прошли.

Мы можем выстроить более взвешенные отношения, обращаясь к нейроцепции, осознанно уделяя внимание изменениям, протекающим в нервной системе, таким как учащение сердцебиения, изменение дыхания, паттерны напряжения в груди или едва заметные изменения во взгляде и положении тела. Наблюдение за этими признаками в контексте терапевтической встречи помогает клиентам легче заметить, что именно заставляет их чувствовать себя напряженными или, наоборот, «отключаться». Затем у них появляется возможность обратить внимание и на эти реакции, и на причины, по которым они возникают. Впоследствии они могут в безопасной терапевтической среде высвободить нежелательное бессознательное внутреннее напряжение.

Эмпатическая подстройка и блуждающий нерв

Окончательная функциональность блуждающего нерва формируется между первым и вторым годом жизни одновременно с развитием привязанности в отношениях. Таким образом, качество взаимоотношений матери и младенца оказывает сильное первичное влияние на тонус блуждающего нерва и связанную с ним иннервацию (Insel, 2000). Чуткий значимый взрослый настраивается на невербальные сигналы младенца – обращает внимание на мимику, вокализацию, жесты и движения тела ребенка, – и эта настройка определяет характер прикосновений, зрительного контакта и тона голоса взрослого, а также время такого взаимодействия. Благодаря развитию гармоничных отношений, родитель или другой взрослый, осуществляющий уход, помогает регулировать неоформившуюся физиологию младенца и маленького ребенка. В частности, ВНС матери регулирует физиологическое состояние младенца посредством влияния лимбической системы «правое полушарие на правое полушарие» (Bornstein & Suess, 2000; Schore, 2001). Такое взаимодействие оказывает долговременное воздействие на нервную систему.

Со временем накопление баланса в эмпатической природе отношений помогает укрепить внутреннее самоощущение детей, которое включает в себя владение телом и эмоциями. Это также укрепляет их способность к нейроцепции. По мере становления и развития личности развивается и способность ощущать собственные соматические и эмоциональные перестроения, формируется навык реагировать на свои меняющиеся потребности, что отражает способность к саморегуляции. Важно отметить, что способность к саморегуляции – это приобретенный навык, который развивается в контексте безопасных отношений, в которых личности учатся их выстраивать через эмпатию и сорегуляцию.

Совместная регуляция – это коммуникативный процесс, в ходе которого личности взаимно регулируют нервные реакции друг друга, обращаясь к своей системе социальной вовлеченности, чтобы способствовать созданию атмосферы безопасности и душевной близости.

Часто у людей с К-ПТСР способность к саморегуляции нарушена, поскольку в их прошлом было недостаточно отношений с хорошо оформленной сонастройкой. Они не росли в оберегающей среде, с эмпатией, близкими доверительными отношениями и безопасной атмосферой. Однако такие клиенты могут научиться саморегуляции в безопасных условиях психотерапии, прорабатывая совместно с психотерапевтом неприятные эмоции или соматический опыт. В этом отношении терапия предоставляет клиентам с комплексным ПТСР еще одну возможность испытать сонастроенность в отношениях, ощутить эмпатию и развить нейроцепцию. Этот терапевтический процесс помогает усилить тонус блуждающего нерва, что в дальнейшем повышает способность переносить стресс и восстанавливаться после него (подробнее в главе 9). Благодаря этой части терапии и повторению практики клиенты способны создавать новые модели регуляции ВНС.

Следующую серию вопросов для клинического интервью можно использовать с целью помощи клиенту в понимании распространенных симптомов нарушения регуляции нервной системы, типичных при комплексном ПТСР. При необходимости этот список вопросов можно обсудить во время клинического интервью. Однако если это помешает налаживанию терапевтических отношений, предложенные вопросы стоит перенести в контекст более неформальных бесед, направленных на то, чтобы лучше узнать клиента.

К списку вопросов для клинического интервью прилагаются три полезных упражнения. Первое помогает клиентам развить нейроцепцию и лучше понять состояние своей нервной системы, чтобы легче отслеживать момент перехода в оборонительную позицию без необходимости. Второе упражнение укрепляет систему социальной вовлеченности: через участие в небольших экспериментах они исследуют, как незначительные изменения в понимании телесности могут помочь развитию значимой степени доверия, душевной близости, безопасности и стабильности. Третье упражнение направлено на расширение «окна толерантности» клиента за счет укрепления способности переносить эмоциональный стресс или его соматические проявления. Важно донести до клиентов, что они вправе самостоятельно выбирать, выполнять ли им какое-либо из упражнений, и что данные практики не подразумевают «правильных» или «неправильных» ответов. Рекомендуется выполнять только одно упражнение или даже только одну часть упражнения во время встречи, и я предлагаю вводить выбранную практику только в том случае, если она покажется актуальной на текущий момент. Например, клиент может пожаловаться на то, что у него напряжены глаза и челюсть, и это побудит вас заняться соматическим исследованием этих областей.

Вопросы для клинического интервью

Познакомьтесь ближе со своей нервной системой

В этом списке вопросов для клинического интервью рассматриваются некоторые из распространенных симптомов нарушения регуляции нервной системы, типичных при комплексном ПТСР. Чтобы точнее выявить дисбаланс в ВНС, список разбит на симптомы гипервозбуждения (доминирующие симпатические) и симптомы гиповозбуждения (доминирующие парасимпатические). Вы можете обсудить эти вопросы со своим клиентом непосредственно во время клинического интервью или, если для него этот подход окажется слишком сложным, обращаться к предложенному ниже списку по мере того, как будете узнавать своего клиента на последующих встречах.

Симптомы гипервозбуждения

☐ Вам трудно расслабляться или засыпать?

☐ Вам знакомо ощущение одышки, или случается, что вы не можете сделать глубокий вдох?

☐ У вас иногда учащается сердцебиение, или же вы чувствуете боли в груди?

☐ У вас диагностирована гипертония?

☐ Вы склонны к обильному потоотделению?

☐ Вы часто простужаетесь?

☐ Испытываете ли вы частую тягу к сладкому или соленому?

☐ Вам трудно регулировать уровень сахара в крови?

☐ Вам свойственен бруксизм или гипертонус челюсти?

☐ Ощущаете ли вы мышечное напряжение в плечах, руках, спине или ногах?

Симптомы гиповозбуждения

☐ Часто ли вы чувствуете себя вялым и усталым?

☐ Как вы переносите физические нагрузки?

☐ Чувствуете ли вы пустоту в голове или головокружение?

☐ Перед глазами все как будто в тумане?

☐ Часто ли вы мочитесь?

☐ Часто ли вас тошнит?

☐ Бывают ли у вас мигрени?

☐ Вы легко или часто теряете сознание?

☐ Бывают ли у вас неэпилептические нарушения сознания (психогенные приступы)?

Терапевтическое упражнение

Развиваем нейроцепцию и повышаем осознанность

• Хотели бы вы провести небольшой эксперимент, чтобы лучше узнать свою нервную систему? Ничем не ограничиваясь, позвольте себе проявлять внимание к своему опыту и, насколько это возможно, осознавать его без осуждения.

• Существует три уровня возбуждения нервной системы: с ощущениями (1) безопасности и душевной близости, (2) готовности к борьбе или бегству и (3) ступора и обморочного состояния. В сущности, ни в одном из этих состояний нервной системы нет ничего «неправильного». Вы можете отметить, что испытываете разные эмоции, связанные с каждым из них, или припоминаете какие-то определенные события. В рамках этого упражнения полезно подмечать изменения, которые происходят во время наших сессий.

• Вы можете развить осознанное восприятие своего «я» по сигналам, которые сообщают о текущем состоянии вашей нервной системы. Уделите несколько минут наблюдению за движениями своего тела, позой, дыханием, частотой сердечных сокращений или уровнем энергии, по которым вы можете судить о наличии одного из этих трех состояний.

• Кажется ли вам, что ваше дыхание стало прерывистым или учащенным? Ощущаете ли вы биение сердца в груди? Чувствуется ли напряжение в животе, грудной клетке или в горле? Обратите внимание: вы держитесь прямо или ваша поза скорее сгорбленная? Чувствуете ли вы себя спокойным, энергичным, беспокойным или усталым? Что эти сигналы, которые подает тело, говорят о состоянии вашей нервной системы?

• Наш разум постоянно готов уловить малейшие сигналы угрозы. Они могут исходить из внешней среды, от нашего тела или из текущих отношений. Мы занимаем оборонительную позицию, когда чувствуем, что наша безопасность под угрозой. Если вы заметили, что переходите к реакции «бей или беги» или чувствуете подавленность и невозможность двигаться, понаблюдайте, что именно заставляет вас чувствовать себя в опасности.

• Я приглашаю вас поделиться своими наблюдениями со мной, если вы заметите какие-то изменения во время наших встреч, – это позволит нам работать вместе как команда над созданием безопасной среды восстановления после пережитой вами травмы.

• Вы можете продолжать анализировать состояние своей нервной системы и в перерывах между нашими сессиями. Так вы сможете собрать больше информации о том, как реагируете на окружающую обстановку. Еще попробуйте спросить себя, правильно ли вы отреагируете на гипотетическую угрозу, появись она прямо сейчас. Может быть, вы слишком остро реагируете на чувство, связанное с воспоминанием о некоей ситуации. Можете ли вы определить для себя, необходима ли ваша защитная реакция в нынешних обстоятельствах?

Терапевтическое упражнение

Приводим в действие систему социальной вовлеченности

• Хотели бы вы провести небольшой эксперимент, который поможет вам взаимодействовать с системой социальной вовлеченности? Работа этого комплекса осуществляется посредством одной из ветвей блуждающего нерва, проходящей через лицо, горло, легкие, сердце и живот. Плавные движения и дыхание с задействованием этих областей помогут вам почувствовать себя в безопасности и наладить связь с самим собой и другими людьми. Ничем не ограничиваясь, позвольте себе проявлять внимание к своему опыту и, насколько это возможно, осознавать его без осуждения.

• Сначала обратим внимание на глаза. Понаблюдайте за своими ощущениями и оцените, присутствует ли какое-либо напряжение или усталость в этой области. Почувствуйте, какие ощущения вызывают у вас движения глазами, раскройте их шире или зажмурьтесь. Затем начните изучать, какие ощущения появляются, когда вы смягчаете выражение лица, смотря вокруг с теплотой. Если хотите, подумайте о дорогом вам человеке и представьте, как делитесь с ним любящей улыбкой, теплым взглядом. Обратите внимание, как изменения во взгляде и выражении глаз находят отклик в других областях вашего тела.

• Переведите внимание на рот. Еще раз проверьте, нет ли в этой области какого-либо напряжения, например, в челюсти, губах или щеках. Если хотите, попробуйте выполнить несколько движений, чтобы оценить свои ощущения в этой зоне, например, открывая и плотно закрывая рот. Можно даже притвориться, что вы зеваете, пока не начнете зевать по-настоящему: это движение поможет снять напряжение в челюсти и мягком нёбе ближе к глотке. Затем расслабьте челюсть, и позвольте нижним и верхним зубам мягко отделиться друг от друга. Как и в предыдущем упражнении с глазами, вы можете вызвать в памяти образ любимого человека и представить, что тепло улыбаетесь ему. Когда вы снимаете напряжение вокруг рта, обратите внимание, может быть, у вас пропадет напряжение и в других областях лица или тела.

• Переведите внимание на область горла. Понаблюдайте, присутствуют ли какие-либо ощущения или напряжение в этой зоне. Почувствуйте, как на вдохе воздух проходит по задней стенке горла и помогает еще сильнее сконцентрироваться на этой области. Попробуйте прислушаться к дыханию и другим звукам, которые резонируют с ощущениями в горле. Если хотите, попробуйте медленно наклонить голову вперед и затем вернуть ее в исходное положение. Обратите внимание на ощущение сжатия в горле и последующее раскрытие. Сделайте паузу, сохраняя неподвижность, и обратите внимание на любые ощущения в других частях тела, связанные с расслаблением горла.

• Переведите внимание на грудную клетку. Если вы заметили какое-либо напряжение в области груди или плеч, попробуйте подвигать плечами вперед и назад. Продолжайте двигаться, пока не почувствуете упрочившуюся связь с этой областью тела. Теперь представьте, как сердце компактно расположилось в окружении легких и как тесно они взаимосвязаны. Дыхание – прекрасный способ установить связь со своим сердцем. Возможно, вам захочется положить руки на область сердца и начать отслеживать едва уловимые движения во время дыхания, пока поднимается и опускается грудная клетка. Помня о взаимосвязи дыхания и сердца, попробуйте понаблюдать за своими ощущениями, пока размышляете о друге или домашнем любимце. Эти образы усилят чувство привязанности, благодарности и любви. Вдыхая и сохраняя это чувство, обратите внимание на любые ощущения в теле, связанные с этим процессом.

• Теперь перенесите внимание на живот и начните отслеживать любые ощущения, напряжение или дискомфорт в этой области. Если хотите, положите руки на живот и начните концентрироваться на дыхании через движения диафрагмы, позволяя животу подниматься и опускаться с каждым вдохом и выдохом. Посмотрите, сможете ли вы снять напряжение, постепенно расслабляя живот на выдохе. Попробуйте закрыть глаза и устроиться в кресле поудобнее. Обратите внимание, что вы ощущаете, когда позволяете себе почувствовать тяжесть собственного тела или расслабляетесь, полностью доверяясь опоре под вами. Понаблюдайте, появились ли какие-либо едва заметные сдвиги в пищеварительном тракте, может быть, вы услышите тихое бульканье в желудке или кишечнике, пока замедляете и углубляете дыхание. Ощущаете ли вы какие-либо другие признаки того, что ваше тело расслабляется в ответ на дыхание животом?

Терапевтическое упражнение

Расширение «окна толерантности»

• Хотели бы вы провести небольшой эксперимент, который поможет вам сохранить связь с настоящим, пока вы испытываете неприятные ощущения и эмоции? Эта практика способствует расширению диапазона толерантности и в конечном итоге подготовит вас к проработке травмы.

• Сделайте несколько вдохов и выдохов и понаблюдайте, испытываете ли вы на телесном уровне в данный момент какие-либо тревожащие эмоции или неприятные ощущения. Выполняя эту практику, мы не будем пытаться избавиться от этого неприятного состояния, а попробуем пронаблюдать, что происходит, когда вы осознанно сфокусируетесь на определенной эмоции или ощущении. Во время этого процесса вы можете воспользоваться своим правом в любой момент отвлечь внимание от неприятного чувства.

• Вы можете заметить, что у вас появляется желание оценить свой опыт как плохой или пугающий. Но вместо этого проверьте, может, вы могли бы вдумчиво описать ощущения или эмоции, которые испытываете. Пока вы удерживаете внимание на неприятной эмоции или ощущении в теле, попробуйте понять, есть ли у него проявления. От него вам жарко или холодно? Каков его характер? Оно притупленное или острое, плотное или рассеянное, плавно растекающееся или прожигающее? Вы ощущаете тяжесть возникшего чувства? Например, оно кажется вам легким или притягивающим к земле? Есть ли у него цвет или форма?

• Вы можете заметить, что возникает желание высказаться об этой эмоции или ощущении. Повремените с этим и посмотрите, сможете ли вы вернуться к своему намерению оставаться с этим чувством, чтобы наблюдать за любыми, едва заметными изменениями по мере того, как вы привносите осознанность в свой опыт.

• Возможно, вы заметили негативную мысль или убеждение, которые мешают вам развивать способность оставаться в настоящем моменте вместе с определенной эмоцией или ощущением в теле. Например, может казаться, что вы проявляете слабость, если грустите, или появится страх, что ощущение в теле повлечет за собой что-то плохое. Проверьте, сможете ли вы целенаправленно вернуться к наблюдению за своим опытом.

• Теперь, когда вы обратили внимание на свою тревожащую эмоцию или ощущение в теле, уделите некоторое время наблюдению за тем, изменилось ли это чувство каким-либо образом. Смогли ли вы задержаться в своем переживании немного дольше? Ощущение стало менее интенсивным или, возможно, усилилось? В любом случае я приглашаю вас воспользоваться этим моментом и похвалить себя за то, что вы осознанно пронаблюдали за своими переживаниями. Со временем эта практика укрепит вашу способность восстанавливаться после травмы.

4. Терапевтический альянс при лечении комплексной травмы

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство имеет тенденцию влиять на способность чувствовать себя в безопасности, спокойствии и испытывать привязанность к другим людям. Психическая травма в межличностных отношениях часто подрывает доверие к другим и ослабляет способность формировать надежные, полноценные отношения. Однако предопределяющим фактором значимых изменений у клиентов с К-ПТСР является качество терапевтического альянса. Когда мы устанавливаем взаимопонимание с клиентами, повышается вероятность того, что они останутся на терапии достаточно долго, чтобы извлечь пользу из дополнительных вмешательств для проработки травмы (Pearlman & Courtois, 2005). Поэтому наше обращение к интегративному подходу «разум-тело» начинается с реляционной терапии, которая предлагает сосредоточиться на построении доверительных отношений с учетом того, что симптомы клиентов лучше всего поддаются интерпретации в контексте социального и культурного развития.

Человеческая природа формируется под влиянием значимых отношений, которые присутствуют в жизни той или иной личности. Реляционная терапия фокусируется на опыте отношений клиентов, поскольку они существуют как внутри терапии, так и за ее пределами. Реляционная терапия основана на психодинамическом подходе, в рамках которого мы стремимся понять себя и наших клиентов в контексте самых ранних отношений в детстве, поскольку они оказывают существенное влияние на самоощущение и динамику межличностных отношений с другими. Кроме того, реляционная терапия, разработанная психиатром доктором Дж. Джин Бейкер Миллер, исследует влияние исторической или текущей социальной разобщенности клиентов, возникшей в результате жестокого обращения, расизма, сексизма, классовых предрассудков и гомофобии (Banks, 2006; Frey, 2013).

Цель реляционной терапии – предоставить клиентам безопасное пространство, где они могут проработать прежние травмы, параллельно приобретая новый, восстанавливающий опыт выстраивания отношений.

Поэтому мы должны обратить внимание на супериоритет, предполагаемую доминанту авторитетности врача и возможное влияние этого фактора в рамках сессий и затем выяснить, как они соотносятся с жизнью наших клиентов вне терапии. Поскольку отношения – это работа для двоих человек, в этой главе будет освещаться история собственного социального и культурного развития с помощью практик для самопознания. В результате вы начнете более чутко относиться к собственным, вероятно, существующим «слепым зонам» в процессе лечения – тем, что могут помешать работе с клиентами.

В этой главе вы также найдете полезные упражнения для выстраивания и совместной регуляции отношений. В результате обучение формированию отношений, которое происходит во время терапии через необходимые моменты отстранения, может укрепить способность клиентов с большей осторожностью и чуткостью реагировать на межличностные проблемы в своей жизни и справляться с ними. В заключительной части главы вам представится дополнительная возможность поразмышлять о своем опыте психотерапевта, рекомендации по самопомощи на случай чрезмерного проявления эмпатии (контрэффекта), опосредованной травматизацией клиента.