Текст книги "Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина"

Атул Гаванде
Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Саре Берштел

Теперь я вижу: быстро мир уходит.

Воин Карна в “Махабхарате”

Приткнутся у обочины любой,

Все улицы со временем обыщут.

Филип Ларкин,

“Кареты скорой” [1]1
  Пер. Г. Яропольского.


[Закрыть]

Пролог

В медицинском институте я узнал многое, однако тому, что все мы смертны, нас не учили. И хотя еще в первом семестре мне выдали иссохший жесткий труп и велели препарировать, это был лишь способ изучить анатомию. О старении, умирании, смерти в наших учебниках почти ничего не говорилось. Как проходят эти процессы, как люди воспринимают приближение конца, как это влияет на их близких – все это, похоже, к делу не относилось. С нашей точки зрения и с точки зрения наших преподавателей, целью медицинского образования было научить нас спасать жизни, а не провожать умирающих в последний путь.

Помню тот единственный случай, когда мы вообще заговорили о смерти и умирании: это было на семинаре, когда мы обсуждали классический рассказ Льва Толстого “Смерть Ивана Ильича”. Еженедельный семинар назывался “Доктор и пациент” – с его помощью администрация института пыталась вылепить из нас более гуманных и всесторонне развитых врачей. На этих занятиях мы обсуждали то этикет физического осмотра, то влияние расовой принадлежности и социально-экономических условий на здоровье человека. И вот однажды мы задумались о страданиях Ивана Ильича, заболевшего какой-то неназванной неизлечимой болезнью, из-за которой его состояние ухудшалось с каждым днем.

До сих пор жизнь Ивана Ильича, сорокапятилетнего чиновника средней руки из Санкт-Петербургской судебной палаты, вращалась вокруг мелочных забот, связанных с его положением в обществе. Но как-то раз он упал на лестнице, и у него начались боли в боку. Боль не только не проходила, но лишь усиливалась, и через некоторое время Иван Ильич уже не мог работать. И вот некогда “умный, живой, приятный и приличный человек” постепенно впадает в уныние и становится совершенно беспомощным. Друзья и сослуживцы теперь сторонятся его. Жена заставляет мужа показываться докторам – все более и более дорогим. Все они ставят разные диагнозы, прописанное лечение не помогает. Для Ивана Ильича все это настоящая пытка, такое положение злит и раздражает его. Толстой пишет:

Главное мучение Ивана Ильича была ложь, та, всеми почему-то признанная ложь, что он только болен, а не умирает, и что ему надо только быть спокойным и лечиться, и тогда что-то выйдет очень хорошее.

Иногда у Ивана Ильича вспыхивает надежда, что все, может быть, обойдется, но слабость и изнурение снова одолевают его, и он начинает понимать, что с ним происходит на самом деле. Он живет в постоянных мучениях и страхе смерти. Однако смерть – это тема, которую не готовы обсуждать ни его врачи, ни друзья и родные. Именно это терзает Ивана Ильича сильнее всего:

…Никто не жалел его так, как ему хотелось, чтобы его жалели. Ивану Ильичу в иные минуты, после долгих страданий, больше всего хотелось, как ему ни совестно бы было признаться в этом, – хотелось того, чтоб его, как дитя больное, пожалел бы кто-нибудь. Ему хотелось, чтоб его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода и что потому это невозможно; но ему все-таки хотелось этого.

Мы, студенты-медики, были уверены, что близкие Ивана Ильича не сумели утешить его и принять то, что с ним происходит, исключительно по слабости характера или из-за особенностей местной культуры. Россия конца XIX века, в которой происходит действие рассказа Толстого, казалась нам местом крайне мрачным, где царили чуть ли не первобытные нравы. Мы считали, что современная медицина наверняка исцелила бы Ивана Ильича от его неведомой болезни, и к тому же полагали, что быть добрым и честным по отношению к пациенту – прямая обязанность современного врача. И не сомневались, что мы сами в подобной ситуации отнеслись бы к больному с состраданием.

Сомневались мы лишь в одном: в собственных познаниях. Мы, конечно, знали, как надо проявлять сочувствие, но совсем не были уверены, что сумели бы правильно поставить диагноз и назначить лечение. Мы платили за обучение в медицинской школе, чтобы узнать о внутренних процессах организма и сложных механизмах патологических расстройств. Мы стремились овладеть обширной сокровищницей открытий и методов, накопленных человечеством для того, чтобы исправлять эти расстройства. Нам и в голову не приходило, что при этом нужно думать еще о чем-то. И мы забыли об Иване Ильиче.

Но не прошло и нескольких лет, как для меня настало время специализации и хирургической практики, и теперь я сам видел больных, вынужденных столкнуться с реалиями изнурительной болезни и осознанием собственной смертности, – и очень быстро понял, что абсолютно не подготовлен для того, чтобы им помочь.

Писать я начал, еще когда был младшим ординатором-хирургом, и в одном из первых своих очерков рассказал о человеке, которому дал имя Джозеф Лазарофф[2]2
  A. Gawande Complications. Metropolitan Books, 2002.


[Закрыть]. Это был чиновник мэрии, его жена умерла за несколько лет до этого от рака легких. Теперь ему было за шестьдесят, и у него самого был инкурабельный рак простаты, давший отдаленные метастазы. Джозеф потерял больше двадцати килограммов веса. Его брюшная полость, мошонка, ноги раздулись от отеков. Однажды утром он проснулся и обнаружил, что у него парализована правая нога и что он не может контролировать кишечник. Его отправили в больницу, а принимал его я – интерн нейрохирургической бригады. Мы обнаружили, что метастазы распространились на грудной отдел позвоночника и пережали спинной мозг. Вылечить рак было невозможно, и мы надеялись лишь на то, что удастся как-то облегчить состояние больного. Однако экстренное облучение не помогло уменьшить опухоль, и тогда нейрохирург предложил Лазароффу два варианта: либо паллиативная помощь, либо операция по удалению растущей опухолевой массы из позвоночника. Джозеф предпочел операцию. Мне поручили взять у больного письменное подтверждение, что он осознает всю рискованность операции – и тем не менее согласен на хирургическое вмешательство.

Я стоял за дверью палаты, сжимая в потной ладони историю болезни Джозефа, и ломал голову: как рассказать пациенту о том, что происходит на самом деле. Мы надеялись, что операция сможет остановить процесс дальнейшего повреждения спинного мозга. Она не исцелит Джозефа, не вылечит паралич, не позволит вести прежний образ жизни. Что бы мы ни делали, жить ему оставалось в лучшем случае несколько месяцев, при этом операция была опасна сама по себе. Предстояло вскрыть грудную клетку, удалить ребро и коллабировать (сжать) легкое, чтобы добраться до позвоночника. Большая кровопотеря была неизбежна. Восстановительный период наверняка был бы тяжелым. Поскольку больной и так уже ослаблен, увеличивался риск опасных осложнений. Операция одновременно ухудшит качество его жизни и укоротит ее. Нейрохирург рассказал Лазароффу обо всех этих рисках, но больной заявил, что все равно предпочитает операцию. Мне оставалось лишь войти в палату и оформить документы.

Лицо пациента на подушке было серым и изможденным. Я сказал больному, что я интерн и пришел получить его согласие на операцию. Мне нужно подтверждение, что он осведомлен обо всех рисках. Я сказал, что в ходе операции мы удалим опухоль, но возможны тяжелые осложнения, в том числе полный паралич, инсульт и даже летальный исход. Я старался говорить как можно более понятно, но при этом не жестко, однако мои аргументы лишь рассердили Джозефа и пробудили в нем дух противоречия. Его сын, который тоже был в палате, выразил сомнение в том, что подобный героизм оправдан. Лазароффу это не понравилось. “Не вздумайте отказываться от меня, – сказал он. – Дайте мне использовать все мои шансы до последнего”.

За дверью палаты, когда бумаги были подписаны, сын Джозефа отвел меня в сторону. Его мать умерла в реанимации, на искусственной вентиляции легких, и тогда отец говорил, что не хочет, чтобы с ним случилось нечто подобное. Но теперь он был готов предпринять “все что угодно”.

Я считал, что мистер Лазарофф принял неверное решение, и я думаю так до сих пор. Оно было неверным не из-за рисков, связанных с операцией, а потому, что операция ни при каких обстоятельствах не могла вернуть ему то, что он на самом деле хотел вернуть: контроль над естественными отправлениями, силу, прежнюю жизнь. В сущности, Джозеф гнался за иллюзией, рискуя тем, что продлит свои мучения, которые неизбежно должны были завершиться страшной смертью, и именно этим все и кончилось.

С технической точки зрения операция прошла успешно. За восемь с половиной часов бригада удалила опухоль, перекрывшую спинномозговой канал, и восстановила тело позвонка с помощью костного цемента. На спинной мозг больше ничего не давило. Однако Джозеф так и не оправился после операции. В реанимации у него развились дыхательная недостаточность и системная инфекция, из-за отсутствия движения появились тромбы, а когда для борьбы с ними были назначены препараты, разжижающие кровь, у Джозефа началось кровотечение. С каждым днем ситуация становилась все хуже и хуже. Наконец нам пришлось признаться себе, что Лазарофф умирает. На четырнадцатый день после операции его сын сказал врачам, что лечение надо прекратить.

Именно на меня возложили обязанность отключить пациента от аппарата искусственной вентиляции легких, благодаря которому он еще жил. Я проверил, достаточно ли велика доза морфина, который вводили Джозефу через капельницу, чтобы он не испытал страданий от удушья. Потом нагнулся к больному и, не зная, слышит ли он меня, сказал, что сейчас выну у него изо рта дыхательную трубку. Когда я ее вытащил, Джозеф раз-другой кашлянул, приоткрыл глаза, а потом снова закрыл. Дыхание стало затрудненным, а потом прекратилось. Я приставил к его груди стетоскоп и услышал, как затухает сердцебиение.

Прошло больше десяти лет с тех пор, как я впервые рассказал историю мистера Лазароффа, и сейчас больше всего меня поражает не то, насколько неправильным было принятое им решение, а то, как все мы избегали честного разговора с пациентом о том, какой выбор ему на самом деле предстоит сделать. Мы без всяких затруднений объясняли Джозефу, чем именно опасны разные варианты лечения, но ни разу не коснулись реальности его болезни. Его онкологи, радиологи, хирурги и прочие специалисты осматривали пациента и беседовали с ним на протяжении долгих месяцев, в течение которых они лечили его от болезни, которую, как они сами прекрасно знали, невозможно было вылечить. Мы так и не смогли собраться с духом, чтобы сказать больному всю правду о его состоянии и о пределах наших возможностей – не говоря уже о вещах, которые, вероятно, были бы для него самыми важными в последние дни жизни. И если Джозеф пал жертвой иллюзии, то и мы тоже. Вот он – в больнице, частично парализованный из-за того, что весь его организм изъеден раком. Шансы на то, что больной вернется к чему-то хотя бы отдаленно похожему на ту жизнь, какой она была хотя бы неделю назад, равны нулю. Но признаться в этом самим себе – и помочь пациенту с этим справиться – оказалось выше наших сил. Мы не дали ему ни понимания того, что происходит, ни утешения, ни руководства. Мы просто применили еще один очередной метод лечения из тех, что были в нашем распоряжении, – а вдруг что-нибудь да получится.

Мы оказались ничуть не лучше “первобытных” врачей XIX века, лечивших Ивана Ильича, – а на самом деле хуже, потому что подвергли нашего больного новым, усовершенствованным видам медицинских пыток. Так что еще большой вопрос, кто тут более “первобытный”.

Возможности современной науки радикально изменили течение человеческой жизни. История еще не знала периодов, когда человек жил бы так долго и так качественно. Однако научные достижения превратили процесс старения и умирания в чисто медицинский феномен, полностью передали его в руки врачей и медсестер. И мир медицины оказался к этому катастрофически не готов.

Реальность умирания в наши дни все более скрыта от посторонних глаз, и сегодня мы все реже видим, как заканчивается жизнь наших близких. Еще в 1945 году человек, умиравший от естественных причин, по большей части уходил из жизни у себя дома[3]3
  National Office of Vital Statistics Vital Statistics of the United States, 1945. Government Printing Office, 1947. Р. 104.; https://www.cdc.gov/nchs/data/vsus/vsus_1945_1.pdf.


[Закрыть]. К 1980 году это число сократилось до 17 %[4]4
  J. Flory et al. Place of Death: U. S. Trends since 1980 // Health Affairs 23 (2004): 194–200; http://content.healthaffairs.org/content/23/3/194.full.html.


[Закрыть]. А если кто-то все же умирал дома, то это были, как правило, те, кто скончался скоропостижно, не успев добраться до больницы. Например, у человека случался обширный инсульт, инфаркт, или он получил смертельную травму, или жил один и не смог позвать на помощь. Не только в Соединенных Штатах, но и во всех развитых странах надвигающуюся старость и смерть принято теперь встречать в больнице или доме престарелых[5]5
  A. Kellehear A Social History of Dying. Cambridge University Press, 2007.


[Закрыть].

Когда я стал врачом, то оказался по ту сторону дверей больничной палаты, и хотя я сам из врачебной семьи – у меня и отец, и мать медики, – все, что я увидел, было совершенно новым для меня. Я совершенно точно ни разу не видел, как умирает человек, и когда я столкнулся с этим впервые, это было большим потрясением. И не потому, что это заставило меня задуматься о том, что и я тоже смертен, – это как раз почему-то не приходило мне в голову даже тогда, когда у меня на глазах умирали мои сверстники. В конце концов, на мне был белый халат, а на них – больничные рубашки. Я не мог себе представить, что все может быть и наоборот. Зато я хорошо мог представить себе на месте этих пациентов своих близких. Я не раз был свидетелем того, как тяжело болел кто-то из моих родных – жена, родители, дети; иногда болезнь угрожала их жизни. Но даже в самых трудных случаях медицина всегда спасала больного. Поэтому я был потрясен, когда увидел, что медицина спасает не всех. Теоретически я, конечно, понимал, что кто-то из моих пациентов может умереть, и все же каждый такой случай казался мне чем-то вопиющим – словно мы играли в игру с твердыми правилами, и вдруг эти правила нарушаются. Не знаю, что за игра мне представлялась, но мы в ней всегда должны были побеждать.

С умиранием и смертью сталкивается любой молодой врач, любая медсестра. В первый раз одни из нас плачут. Другие замыкаются в себе. Третьи стараются не принимать происходящее близко к сердцу. Когда я присутствовал при первых смертях среди моих пациентов, то очень старался держать себя в руках и поэтому не плакал. Зато потом мне снились покойники. Один и тот же страшный сон: я обнаруживаю тело моего пациента у себя дома, в моей собственной постели.

“Как он здесь очутился?!” – в ужасе думаю я.

Я понимаю, что попал в большую беду, что меня, вероятно, обвинят в преступлении и нужно тайно вернуть труп в больницу, пока меня не поймали. Пытаюсь взвалить тело на спину, оттащить его в гараж, но оно слишком тяжелое. Или мне все же удается затолкать тело в машину – и тут из него ручьем, будто черное машинное масло, хлещет кровь, она переливается через край багажника. А иногда я во сне все же добираюсь до больницы, водружаю тело на каталку и толкаю ее по бесконечным коридорам, но никак не могу найти палату, в которой ему полагается быть. “Эй!” – окликает меня кто-то и бросается за мной в погоню. И тут я просыпаюсь в темноте рядом с женой – весь в поту и с колотящимся сердцем. Каждый раз у меня было такое чувство, будто я сам убил всех этих людей, что это мой личный провал.

Но ведь смерть – это не провал. Конечно же, смерть – это нормально. Да, иногда она становится врагом, однако это часть естественного порядка вещей. Для меня все это были абстрактные истины, я их не воспринимал конкретно – что они справедливы не вообще для всех на свете, но и для этого человека прямо передо мной. Для человека, за которого я в ответе.

Покойный хирург Шервин Нуланд, автор классического труда How We Die (“Как мы умираем”), сокрушался:

Поколения наших предков понимали и принимали неизбежность того, что природа в конце концов возьмет свое. Врачи в то время гораздо охотнее признавали собственное поражение и не были настолько надменны, чтобы его отрицать[6]6
  S. Nuland How We Die: Reflections on Life’s Final Chapter. Knopf, 1993.


[Закрыть].

Но сейчас, когда я мчусь по скоростной автостраде XXI века и мне доступен весь изумительный арсенал наших технологий, мне не вполне понятно, о какой надменности идет речь.

Врачом становишься, чтобы получать удовлетворение от работы, – и оказывается, что его приносит профессионализм. Удовлетворенность своей работой – очень глубокое чувство, сродни тому, что испытывает мастер-краснодеревщик, когда закончит реставрацию хрупкого старинного сундучка, или учитель физики, сумевший, наконец, объяснить пятикласснику, что такое атом, – и в один миг навсегда изменивший образ мыслей ученика. Это чувство отчасти приходит от сознания того, что помогаешь людям. Но еще и от понимания, что ты обладаешь техническими навыками и умеешь решать сложные, хитроумные задачи. Профессиональные знания дарят уютное чувство принадлежности к элите. Однако для самосознания практикующего врача-клинициста нет большей угрозы, чем больной, проблему которого ты не можешь решить.

Никому не уйти от трагичности жизни: все мы начинаем стареть с того самого момента, как появились на свет. Иные из нас даже способны понять и по-настоящему принять это. Мои умершие и умирающие пациенты больше не являются мне во сне. Но это совсем не значит, что я знаю, как помочь человеку примириться с тем, что ему нельзя помочь. Я – представитель профессии, которая добилась успехов благодаря тому, что она умеет помогать. Если вашу проблему в принципе можно решить, мы точно знаем, что следует делать. А если нет? На этот вопрос у нас нет приемлемого ответа, и в результате мы принимаем бессердечные, бесчеловечные решения, которые не дают ничего, кроме дополнительных страданий.

Эксперимент по превращению феномена смерти в чисто медицинскую процедуру продолжается всего несколько десятков лет, то есть он довольно молод. Но уже можно говорить о том, что этот эксперимент провалился.

Эта книга – о смерти и умирании в современном мире, о том, что такое быть существом, которое стареет и умирает; в чем медицина смогла тут помочь, а чего она отменить не может и почему наш подход к факту конечности нашего существования совершенно исказил реальность. За плечами у меня десять лет работы в хирургии, я и сам вступаю в средний возраст – и вижу, что ни меня самого, ни моих больных нынешнее положение вещей не устраивает. Однако я также осознаю, что я не знаю, где искать приемлемые ответы на все эти вопросы и есть ли вообще такие ответы. При этом я как писатель и как ученый уверен, что, если просто убрать покров иллюзий и смело взглянуть правде в лицо, можно разобраться в чем угодно – даже в том, что тревожит, пугает и смущает нас больше всего на свете.

Чтобы увидеть, насколько часто медицина терпит неудачу и не в силах помочь тем, кому должна, необязательно проводить много времени со стариками или больными в терминальной стадии. Последние дни нашей жизни поглощены лечением, которое истощает наш разум и изнуряет плоть в призрачной надежде на возможное улучшение. Эти дни мы проводим в лечебных учреждениях – в доме престарелых или в реанимационной палате, где обезличенные протоколы и предписания отрезают нас от всего, что было нам дорого в жизни. Наш отказ от честного изучения опыта старения и смерти приводит к тому, что мы причиняем нашим близким еще больше вреда и лишаем их элементарного комфорта и утешения, в котором они так нуждаются. Поскольку у нас нет устойчивых представлений о том, как достойно прожить жизнь до самого конца, мы отдаем себя во власть медицинских императивов, технологий и чужих людей.

Я писал эту книгу в надежде разобраться в том, что происходит. Смерть и умирание – коварная тема. Возможно, кого-то насторожит, что врач взялся писать о неизбежности заката и смерти. У многих людей разговор на эту тему, как бы деликатно его ни вести, сразу вызывает подозрения, что общество исподволь уже готовится принести в жертву своих стариков и больных. Но что, если мы уже приносим в жертву своих стариков и больных – потому что отказываемся принять неумолимую конечность жизни? И вдруг у нас есть более приемлемые подходы – здесь, прямо у нас перед глазами, стоит только присмотреться?

Глава 1
Независимая личность

В детстве и юности мне не приходилось быть свидетелем тягот преклонного возраста. Мои родители-врачи были здоровы и полны сил. Иммигранты из Индии, они растили нас с сестрой в небольшом университетском городке Атенс в штате Огайо, так что наши бабушки и дедушки жили очень далеко. Единственным пожилым человеком среди моих знакомых была одна наша соседка – я брал у нее уроки фортепиано, когда учился в школе. Потом она заболела, и ей пришлось куда-то уехать, но мне не пришло в голову поинтересоваться, куда она делась и что с ней сталось. Как выглядит старость в наше время, я себе просто не представлял.

В колледже я начал встречаться с девушкой из моего общежития; ее звали Кэтлин, и на Рождество 1985 года я поехал с ней в гости к ее родным в город Александрия, штат Виргиния, и там познакомился с ее бабушкой – Алисой Хобсон. Ей было тогда 77 лет, и меня поразило, какая она яркая и как независимо мыслит. Руки Алисы были в старческих веснушках, кожа в морщинах, но скрывать свой возраст ей и в голову не приходило. Седые волосы Алиса не красила, а аккуратно расчесывала на пробор в стиле Бет Дэвис, носила простые, тщательно выглаженные блузки и платья, слегка подкрашивала губы и любила высокие каблуки, хотя кое-кто сказал бы, что в ее годы это уже не очень уместно.

С течением лет – поскольку мы с Кэтлин стали мужем и женой – я узнал, что Алиса выросла в маленьком городке в Пенсильвании. Городок славился фермами, где выращивали цветы и шампиньоны, и отец Алисы тоже разводил в огромных теплицах цветы – гвоздики, бархатцы и георгины. Алиса и ее братья и сестры первыми в роду получили высшее образование. В Университете штата Делавэр Алиса познакомилась с Ричмондом Хобсоном, будущим инженером-строителем. Из-за Великой депрессии пожениться они смогли лишь через шесть лет после выпуска. Поначалу Алисе и Ричу часто приходилось переезжать из-за работы Рича. У них родилось двое детей – Чак и Джим, мой будущий тесть. Позднее Рич поступил на работу в Корпус военных инженеров США и стал специалистом по строительству плотин и мостов. Через десять лет он получил повышение и стал работать непосредственно под началом главного военного инженера в штаб-квартире корпуса под Вашингтоном, где ему и предстояло остаться до выхода на пенсию. Рич с Алисой поселились в Арлингтоне. Купили машину, много путешествовали по стране и откладывали кое-что на черный день. Смогли позволить себе более просторный дом и даже дали своим смышленым сыновьям высшее образование безо всяких студенческих займов.

Но однажды, когда Рич был в командировке в Сиэтле, у него случился сердечный приступ. У Рича давно была стенокардия и случались боли в груди, и тогда он принимал нитроглицерин в таблетках, но дело было в 1965 году, и врачи еще не умели лечить ишемическую болезнь сердца. Рич умер в больнице, и Алиса даже не успела застать его в живых. Ему было всего шестьдесят лет. Алисе – пятьдесят пять.

Инженерные войска платили вдове солидную пенсию, и продавать дом в Арлингтоне не пришлось. Когда мы познакомились, Алиса уже двадцать лет прожила одна в этом доме на Гринкасл-стрит. Мои тесть и теща Джим и Нэн поселились поблизости, однако Алиса вела совершенно независимый образ жизни. Она сама косила свою лужайку и умела чинить водопровод. Ходила на фитнес с подругой Полли. Любила рукодельничать, сама шила и вязала одежду, шарфы и роскошные красно-зеленые рождественские чулки для всей семьи – с Санта-Клаусом, у которого вместо носа была пуговка, и с нашими именами, вывязанными сверху. Организовала группу, покупавшую годовые абонементы на спектакли и концерты в Центр исполнительского искусства имени Кеннеди. Водила огромную “шевроле-импалу” с восьмицилиндровым двигателем, подкладывая на сиденье подушечку, чтобы лучше видеть дорогу. Любила исполнять мелкие семейные поручения, навещала родных, подвозила подруг, когда им было нужно, и доставляла готовые обеды тем, кто был не так бодр, как она.

Шли годы, и мы все чаще волей-неволей задумывались, как долго еще она продержится. Алиса была женщиной миниатюрной, даже меньше метра пятидесяти, и с каждым годом она все больше усыхала и слабела, хотя и ощетинивалась, стоило кому-нибудь на это намекнуть. Когда я женился на ее внучке, Алиса сияла, обнимала меня и рассказывала, как счастлива, что ей удалось побывать на свадьбе, но танцевать со мной отказалась: артрит. И все же по-прежнему жила одна и сама занималась хозяйством.

Когда мой отец познакомился с Алисой, то удивился, как ей удается со всем справляться самостоятельно. Отец был урологом, а следовательно, среди его больных было много пожилых людей, и он всегда начинал беспокоиться, если выяснялось, что пациент живет один. С точки зрения отца, таких людей рано или поздно неизбежно ждали серьезные трудности – даже если пока что все вроде бы было в порядке. Поскольку мы родом из Индии, отец был убежден, что это обязанность родственников – взять старика к себе, ухаживать за ним и развлекать его.

Отец приехал в Нью-Йорк в 1963 году, поступив в медицинскую резидентуру, и с тех пор впитал американскую культуру во всех ее аспектах. Он отказался от вегетарианской диеты и открыл для себя радости флирта и ни к чему не обязывающих романов. У него появилась подруга – резидент-педиатр, тоже родом из Индии, но из региона, где говорили на другом языке. Когда отец женился на своей избраннице – вместо того чтобы, как велит обычай, попросить своего отца найти ему невесту, – наши индийские родственники были в ужасе.

Отец стал большим поклонником тенниса, президентом местного Ротари-клуба и мастером рассказывать неприличные анекдоты. С особой гордостью он вспоминал 4 июля 1976 года – день двухсотлетнего юбилея США: в этот день отец получил американское гражданство на глазах у нескольких сотен человек, приветствовавших его с трибун арены на окружной ярмарке в перерыве между аукционом по продаже племенных свиней и авто-дерби на выживание. Однако отец так и не смог привыкнуть к тому, как мы обращаемся с нашими стариками и больными – обрекаем их на жизнь в одиночестве или запираем в разных безымянных учреждениях, так что последние осознанные моменты своей жизни они проводят в обществе врачей и медсестер, которые едва помнят, как зовут пациента. В том мире, где отец вырос, все было совсем иначе.

Отец моего отца старел традиционно – и с точки зрения западного человека это была поистине идиллическая старость. Ситарам Гаванде был крестьянином из деревни Ути, милях в трехстах от Мумбая, где наши предки возделывали землю уже в течение нескольких веков. Помню, как мы навещали деда с родителями и сестрой – это было примерно тогда же, когда я познакомился с Алисой. Деду уже перевалило за сто. Это был самый старый человек, какого я только знал, причем с большим отрывом. Ходил он с палкой, согнувшись, словно стебель пшеницы на ветру, слышал так плохо, что приходилось кричать ему прямо в ухо через резиновую трубку. Дед был слаб и, если сидел, иногда не мог встать без посторонней помощи. Однако держался он с достоинством, носил тугой белоснежный тюрбан, аккуратную вязаную кофту с узором из ромбов и старомодные очки с толстыми линзами, как у Малкольма Икса.

Его всегда окружали и поддерживали родные и близкие, к нему относились с большим уважением – именно благодаря возрасту. С дедом советовались по всем важным вопросам, будь то выбор невесты, земельные тяжбы или деловые решения, и он занимал в семье самое почетное место. Когда мы садились за стол, деду подносили угощение в первую очередь. Когда в дом приходила молодежь, они кланялись деду и в знак почтения прикасались к его ногам.

В Америке дед почти наверняка очутился бы в доме престарелых. У медиков есть формальная классификация дееспособности. Если вы без посторонней помощи не можете пользоваться туалетом, есть, одеваться, мыться, причесываться, вставать с постели или со стула и ходить – то есть утратили восемь “Навыков повседневной жизни”, – значит, у вас нет возможности сохранять базовую физическую независимость. Если вы не можете самостоятельно покупать себе продукты, готовить еду, убирать в доме, стирать белье, своевременно принимать лекарства, звонить по телефону, пользоваться транспортом и управлять своими финансами – то есть не обладаете “Навыками независимой повседневной жизни”, – значит, вы не можете жить один. Мой дед сохранил далеко не все навыки повседневной жизни и совсем немного навыков независимой жизни. Но в Индии это не привело ни к каким тяжелым последствиям. Состояние здоровья деда не требовало никаких экстренных семейных советов, никаких нервозных обсуждений, что же с ним делать. Было ясно, что семья обеспечит моему деду возможность и дальше жить так, как ему хочется. В доме деда жил один из братьев моего отца со своим семейством, и старику никогда не требовалось звать на помощь: вокруг него постоянно крутился табунчик детей, внуков, племянников и племянниц.

Такая организация жизни позволила деду вести образ жизни, доступный лишь немногим старикам в западном обществе. Например, родные дали ему возможность по-прежнему владеть и управлять крестьянским хозяйством, которое он когда-то построил с нуля – даже хуже, чем с нуля. Отец деда в свое время потерял все, кроме двух акров земли (да и те были заложены) и двух тощих быков, – остальное после неурожайного года пришлось отдать ростовщику. Затем мой прадед умер, оставив все свои долги в наследство старшему сыну Ситараму. Ситарам только-только женился, ему едва исполнилось восемнадцать, но ему пришлось трудиться на оставшихся двух акрах на правах подмастерья. В какой-то момент им с юной супругой пришлось сидеть на одном только хлебе с солью. Они едва не умерли с голоду. Но Ситарам продолжал пахать и молиться – и его молитвы были услышаны: урожай на этот раз был неслыханным. Дед сумел не только накормить досыта жену, но и расплатиться с долгами. В последующие годы его владения расширились с двух акров до почти двухсот. Дед стал одним из богатейших землевладельцев в округе и теперь уже сам давал соседям деньги в рост. У него было три жены – он всех их пережил – и тринадцать детей. Дед очень ценил тягу к знаниям, трудолюбие, бережливость, умение зарабатывать деньги, верность слову – и требовал этого и от себя, и от других. Всю жизнь он вставал до рассвета, а перед сном всегда объезжал верхом с дозором все свои поля до последнего акра. И продолжал делать это даже в сто лет. Мои дядья волновались, как бы он не упал с лошади, ведь он был слаб и нетвердо держался в седле, но понимали, как это для него важно. Поэтому они купили ему смирную лошадку пониже ростом и следили, чтобы он не ездил один. Объезжать свои поля дед перестал лишь за год до смерти.