Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Общие принципы диагностики психического развития детей

Цель диагностики – не только оценка психического развития ребенка, но и формулирование исчерпывающего диагноза, отражающего:

а) оценку выраженности интеллектуального развития или недоразвития, если оно существует, и его особенностей;

б) клиническую и психологическую характеристику структуры психики, т. е. степень сохранности отдельных когнитивных функций: восприятия, памяти, внимания, мышления, а также эмоционально-волевых проявлений;

в) наличие или отсутствие коморбидных (сопутствующих) расстройств;

г) этиологические факторы;

д) степень адаптации к среде;

е) социально-психологические факторы, участвующие в формировании клинической картины и абилитации ребенка или подростка.

Без такого диагноза при наличии отставания в развитии невозможно построить эффективный план лечебно-педагогического вмешательства, направленного на создание оптимальных условий для абилитации, т. е. мобилизации имеющихся способностей с целью наилучшей адаптации ребенка в обществе, оценить успешность педагогической коррекции, абилитации, дать прогноз.

Диагностика развития ребенка должна быть многосторонней, т. е. мультидисциплинарной. Во избежание ошибок и злоупотреблений в ее осуществлении участвуют разные специалисты. Клинические методы используют врачи. Психологические шкалы и методики применяют психологи. Педагогические средства находятся в руках воспитателей и учителей. Оценкой социальной компетентности помимо социальных работников фактически занимаются все, кто общается с ребенком или воспитывает его.

Основой правильного диагноза психического развития является анамнез. Для того чтобы не пропустить важных обстоятельств в истории развития ребенка, можно использовать специальные анкеты или опросники. Крайне полезно помимо родителей расспросить о развитии ребенка близких родственников, воспитателей и педагогов. Члены семьи, будучи более объективными и не боящимися осуждения за свои якобы неправильные действия в отношении ребенка, могут вспомнить о существовании того, что родители боятся, стесняются рассказать или намеренно скрывают.

Чтобы получить из анамнеза наиболее существенные для диагностики развития сведения, с родными ребенка обсуждают следующие основные темы:

1. Семейная генеалогия (наследственность), охватывающая не менее трех поколений родственников. Следует попытаться выявить родственников с трудностями в обучении, нервно-психическими расстройствами, психическим недоразвитием, наследственными болезнями, алкоголизмом и наркоманией.

2. Особенности протекания беременности у матери ребенка (пренатальные факторы) с целью выявления возможного действия физических (радиация, чрезмерная инсоляция и др.), химических (злоупотребление алкоголем, прием лекарств и др.), биологических вредностей (инфекционные, соматические болезни), психогенных стрессов (переживания потери, разочарования и т. д.).

3. Роды (перинатальные факторы). Необходимо выявить факторы, способные осложнить течение родов: характер предлежания плода, длительность родов, гипоксию и т. д.

4. Постнатальное (особенно до трех лет) развитие ребенка. Необходимо выяснить, как ребенок развивался психически и соматически, какие перенес заболевания, черепно-мозговые травмы, какие были у него потрясения. При обнаружении тех или иных факторов необходимо оценить степень их тяжести и значение для последующего развития обследуемого ребенка.

Диагностический опрос должен состоять из сочетания игры и беседы. Директивное управление игрой с целью получения нужных для диагностики сведений, вероятно, подавит спонтанность ребенка и затруднит общение. Однако только пассивное наблюдение за игрой ребенка, без оценки словесных ассоциаций не позволит психологу понять значение детской активности в конкретной игровой ситуации.

Существует большая опасность получения необъективной информации, если кто-либо слишком рано проявил озабоченность с целью определения нормального или отклоняющегося развития. В процессе самого осмотра следует сделать акцент на изучении ребенка настолько глубоко, насколько это возможно, вместо того чтобы высказывать преждевременные заключения или ценные суждения.

Оценка развития ребенка

Чтобы при оценке развития не сделать ошибки, всегда учитывают индивидуальные различия детей. Известны нормальные дети, которые не способны ходить до 2–4 лет. Из факторов, влияющих на созревание моторных функций, следует отметить воспитание в семье, эмоциональную депривацию, недостаточные возможности для практики, чрезмерную боязливость, мышечную гипотонию или гипертонию, нервно-мышечные расстройства. Лишь после исключения этих причин можно заподозрить умственную отсталость. Большинство из умственно отсталых, хотя и не все, поздно начинают сидеть. В то же время развитие тонких движений реже замедляется при отсутствии умственной отсталости и церебрального паралича. Это же относится и к жеванию.

Психическое недоразвитие стоит также на первом месте и среди причин, задерживающих созревание механизмов, лежащих в основе контроля сфинктеров, формирования речи, а в дальнейшем – чтения. Перед отсталым ребенком из-за недостаточной концентрации внимания, неумелого подражания и затрудненного понимания слов возникает особенно много препятствий в овладении экспрессивной речью.

Темпы развития детей весьма различны. Даже средний и реже высокий начальный темпы развития могут смениться замедлением или распадом уже приобретенных навыков. Иногда наблюдается и обратная картина. Ребенок, по своему развитию вначале напоминающий отсталого, постепенно выравнивается и догоняет сверстников. Меньше трудностей вызывают такие случаи, когда отставание наблюдается во всех областях. Если же ретардация замечена только в отдельных сферах развития, то для окончательного диагноза всегда требуется внимательное и многостороннее изучение ребенка. Отставание во всех областях обычно предвещает умственную отсталость, но в редких случаях может быть только признаком замедленного созревания.

Критерием развития может быть также изучение ориентировки в пространстве и форме, формирования образа тела, оценки размеров, глубины, расстояния, времени. Признаки нарушения правильного развития – отдельные симптомы поражения ЦНС: нарушение внимания, персеверации (застревание на каком-то одном и том же действии), гиперкинезы, расторможенное поведение. Однако одни эти симптомы не обязательно свидетельствуют об умственной отсталости, они могут быть при различных нервно-психических расстройствах.

Оценка развития детей требует некоторого подсобного материала, который значительно облегчает эту задачу. При исследовании, например, детей до пяти лет можно использовать кубики, колокольчик, геометрические фигуры, картинки, карточки с нарисованными кругом, крестом, треугольником, ромбом, бумагу, шарики, а также доску Годдарда с отверстиями для вставления различных 10 фигур (круга, треугольника, ромба, звезды, квадрата и т. д.). Методики использования этих и других предметов для оценки развития детей разного возраста могут быть найдены в работах А. Гезелла, Ш. Бюлер, Р. Кеттелла, Э. Хейссерман и др.

Оценку развития старшего ребенка можно производить на основании того, как произошли его психологическая перестройка и адаптация к обучению при поступлении в детский сад, а затем в школу: сумел ли ребенок установить доверительные деловые отношения с учителем или дружеские – с детьми; появилось ли положительное отношение к процессу обучения, сохраняется ли оно; в какой мере он выполняет учебные требования, проявляет ли самостоятельность, справляется с чьей-либо помощью или не способен следовать школьной программе; какова зона его ближайшего развития, помогает ли ему пример других в расширении своих умственных способностей.

Общий осмотр и неврологическое обследование

Тщательное соматическое изучение ребенка необходимо как для выявления симптомов (эмбриопатических стигм), позволяющих заподозрить психическую патологию (маленькая голова), так и для того, чтобы уточнить клинический диагноз (увеличение щитовидной железы при кретинизме). Во многих случаях имеющаяся соматическая симптоматика не только сигнализирует о поражении ЦНС, но и нередко помогает уточнить время действия вредности. Значительное укорочение тела и конечностей может быть при некоторых формах карликовости, связанной с умственной отсталостью.

Искаженные черты лица: выступающие лобные бугры, надбровные дуги, скулы и т. д. – основание для диагноза гаргоилизма. Чрезмерная сухость и толщина кожи помогают поставить диагноз гипотиреоза. Измерение окружности головы является обязательным, так как оно может оказаться первым из обнаруженных признаков, позволяющим предположить поражение мозга. Одним из полезных критериев может быть сравнительное измерение окружностей головы и грудной клетки. При рождении окружность головы несколько больше окружности груди, через 6 мес. они почти равны, а к пяти годам окружность груди на 5 см больше, чем окружность головы. Аномалии глаз нередко сопутствуют психическому недоразвитию, поэтому обнаружение катаракт, изменений глазного дна – хорошее подспорье для диагноза. Число завитков кожного узора на пальцах меньше у отсталых субъектов. У больных с синдромом Дауна имеется еще и поперечная складка на ладони, редко обнаруживающаяся у недоношенных детей.

Нарушение иннервации черепных нервов может быть одним из симптомов последствия органического поражения ЦНС: при последствиях родовой травмы, увеличении внутричерепного давления, пренатальных инфекциях.

Потеря слуха может быть следствием пренатальной краснухи, энцефалита, врожденного сифилиса, черепно-мозговой травмы.

Изучение соответствующих рефлексов верхних и нижних конечностей, наблюдение за положением конечностей, произвольными и непроизвольными движениями и мышечным тонусом могут выявить симптомы поражения головного мозга, нередко сочетающиеся с психопатологическими синдромами.

Общая патопсихологическая диагностика

Современная патопсихологическая и клиническая диагностика психического развития основана в значительной степени на определении интеллектуального коэффициента (IQ). Понятие интеллектуального коэффициента отражает отношение числа (умноженного на 100) успешно выполненных заданий ко всем предъявленным заданиям из психологической методики. В частности, МКБ-10 в качестве диагностических критериев умственной отсталости определяют IQ равный 70 и ниже. IQ рассчитывают, оценивая успешность выполнения заданий, имеющихся в стандартизированных, надежных и валидных психометрических тестах.

Диагностика не может быть основана только на результатах одного психологического инструмента. Данные, полученные в течение нескольких исследований в разное время и с помощью различных методик, могут иметь существенное значение для окончательного диагноза. При выборе методики следует руководствоваться тем, насколько широко охватываются при исследовании ребенка различные сферы познания и деятельности. В табл. 1 приводится список методик, наиболее часто используемых в зарубежных странах для диагностики умственной отсталости.

Таблица 1

Методики для оценки интеллектуального коэффициента детей и подростков

Использование вышеуказанных методик для диагностики психического развития требует подходящей обстановки и выбора наиболее эффективного теста в связи с тем, что у многих детей возможно сочетание заболеваний или поведенческих нарушений и необходимо исключить их влияние на результат. Даже у лиц без поведенческих нарушений некоторые личностные особенности, преобладающее настроение или эмоциональные реакции могут оказаться помехой тестированию. Возникают также трудности у тех, кто не пользуется речью. Субъекты с сенсорными или моторными нарушениями требуют специальной адаптации к тестовым заданиям. Могут также возникнуть трудности при исследовании этнических меньшинств, проживающих вне своей среды.

Адаптивное поведение

Для выявления психических расстройств и нарушений развития необходимо также изучать адаптивное поведение обследуемого. Оно складывается из врожденных способностей и приобретаемых умений и навыков, необходимых для социальной и личной самодостаточности. Оно меняется по мере взросления индивида, зависит от его приспособления в обществе и определяется ожиданиями других в семье и социуме. Измерение адаптивного поведения основывается на уровне развития, оно оценивает приспособление к обществу и культуре и учитывает поведение дома, при обучении, игре и на работе.

Адаптивные навыки

Адаптивные навыки включают учет как сильных, так и слабых сторон личности:

1. Коммуникация – понимание и выражение информации посредством символического поведения.

2. Самообслуживание – пользование туалетом, умение правильно есть, одеться, раздеться, опрятность.

3. Возможность жить в домашних условиях – вести хозяйство, бережно относиться к собственности, умение готовить, планировать и вести бюджет, соблюдать правила безопасности в доме.

4. Социальные навыки взаимодействия с окружающими, предполагающие умение вступать в беседу, адекватно реагировать на замечания, чувствовать настроение собеседника, регулировать свое поведение.

5. Умение жить в микросреде – передвигаться, делать покупки, пользоваться услугами различных служб (в том числе медицинской), общественным транспортом, посещать общественные места (школы, библиотеки, парки).

6. Самонаправленность личности – уметь делать выбор, учиться планировать свои действия, следовать плану, инициировать виды деятельности, адекватные месту, условиям, искать и находить в случае необходимости помощь.

7. Здоровье и безопасность включают умения, связанные с охраной здоровья: правильно питаться, своевременно распознавать наступление болезни, грамотно принимать лекарство.

8. Функциональная успеваемость – интеллектуальные способности и навыки, связанные с обучением, имеющие отношение к жизни: письмо, чтение, основные математические понятия, естествоведческие знания.

9. Проведение досуга – умение разнообразить досуг самостоятельно и совместно с другими детьми, отражающий личные предпочтения.

10. Работа – навыки, связанные с возможностью работать полный или неполный день.

На основании изучения адаптивных навыков ребенка, подростка или взрослого в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации умственной отсталости для диагностических целей определяется уровень адаптации социальной компетентности (Моргачева Е. Н., 1999) (табл. 2).

Таблица 2

Уровни социальной компетентности

В табл. 3 приведены методики, оценивающие навыки адаптации, используемые при разных обстоятельствах (навыки самообслуживания, общения). Большая часть методик, оценивающих навыки, – беседы с родителями и воспитателями, меньшая – утверждения даются прямо тем, кого оценивают. Основной для всех методик является идея, что адаптивное поведение – типичная, повседневная деятельность, а не способность.

Таблица 3

Методики измерения адаптивного поведения

После получения общей или итоговой оценки IQ в цифрах при необходимости для уточнения структуры нарушения познавательных функций и особенностей других сфер психики пользуются качественными методиками. Для исследования сенсомоторной сферы и внимания применяют методики: зрительно-моторной координации, слуховых восприятий, корректурной пробы, отыскивания чисел и др. Исследование мышления производят с помощью методик: классификации предметов, исключение предметов, простые аналогии, сложные аналогии, сравнение понятий, соотношение пословиц, метафоры и фразы, объяснение сюжетных картин и др. Изучение памяти можно осуществлять с помощью методик: заучивание 10 слов, опосредованное запоминание, пиктограммы, воспроизведение рассказов. Характеристику эмоционально-волевой сферы получают, используя следующие методики: тематический апперципционный тест (ТАТ), выбор ценностей, уровень притязаний, исследование самооценки и др.

Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихологические методы используются с целью школьной экспертизы, оценки специальных способностей, выработки дифференцированных рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристики обучаемости и так называемой школьной зрелости. Кроме того, эти методы применяются для определения у детей характера предполагаемого дизонтогенеза высших психических функций, нередко лежащих в основе психического недоразвития (Корнев А. Н., 1997). К числу нейропсихологических относятся графомоторные методики: «дом – дерево – человек», срисовывание фигур; конструктивные методики: палочковый тест Гольдштейн – Ширера, кубики Коса, доски Сегена и Пинтера – Патерсона. Методики, применяемые для изучения моторики: шкала Н. И. Озерецкого, проба на реципрокную координацию рук, проба на динамический праксис «кулак – ладонь – ребро», пересчет пальцев, проба на пальцевой гнозис, проба на исследование орального праксиса, пробы Хеда на пространственную организацию движений. Методики, исследующие сукцессивные функции: повторение цифровых рядов, воспроизведение звуковых ритмов, копирование последовательности 8 цветных квадратиков. Для исследования речевых функций производится оценка звукопроизношения, фонематического восприятия, повторение фраз, исследование грамматической стороны речи, навыков чтения (Вассерман Л. И. [и др.], 1997).

Тест

1. Цель диагностики:

а) оценка интеллектуального дефекта;

б) оценка степени психического развития;

в) выявление этиологии.

2. Для диагностики недоразвития детей используется:

а) международная многоосевая классификация детских психических расстройств;

б) классификация адаптивных навыков;

в) классификация степеней психического недоразвития.

3. Основные темы анамнеза:

а) генеалогия семьи, беременность матери ребенка, роды, постнатальное развитие (развитие после родов);

б) постнатальное развитие;

в) изучение наследственности.

4. Оборудование для диагностической беседы психолога с ребенком:

а) в специальном оборудовании нет необходимости;

б) игрушки для детей, книжки для подростков;

в) игрушечная кухня, раковины для игр с водой, песок, пластилин, краски и карандаши, кубики, марионетки, солдатики, игрушечный дом, грузовики и настольные игры.

5. Темы беседы психолога с ребенком:

а) причины консультации, развлечения, социальная группа, сверстники, планы на будущее, семейные отношения, трудности, здоровье, фантазии и страхи, адаптированность;

б) жалобы родителей;

в) неуспеваемость ребенка.

6. Факторы, учитываемые во время беседы с ребенком:

а) состояние ребенка, его возраст, продолжительность знакомства, оборудованное помещение;

б) степень психического недоразвития ребенка;

в) причины прихода на консультацию к психологу.

7. Условие успешности беседы психолога с ребенком:

а) откровенное, не осуждающее обсуждение особенностей поведения ребенка;

б) квалификация психолога;

в) соматическое здоровье ребенка.

8. Измерение адаптивного поведения осуществляется:

а) посредством опроса;

б) с помощью шкалы адаптивного поведения, независимого поведения, адаптивные поведенческие, функциональные академические навыки, опросник навыков выживания;

в) с помощью шкалы адаптивного поведения.

9. Адаптивные навыки – это:

а) навыки самообслуживания;

б) врожденные способности и приобретаемые умения, необходимые для социальной и личной достаточности;

в) умения общаться с другими.

10. Нейропсихологические методы у детей используются:

а) для оценки обучаемости;

б) для изучения структуры дефекта;

в) с целью экспертизы школьной зрелости, оценки специальных способностей, при подготовке детей к школе.

Методики для исследования младенцев

Панасюк А. Ю., Бударева Л. А. Определение уровня психического развития детей раннего возраста. – М., 1984.

Козловская Г. В. [и др.] Клинико-психологические методы обследования нервно-психических состояний детей раннего возраста. – М., 1984.

Диагностика и лечение перинатальных повреждений головного мозга у недоношенных детей в первые недели и месяцы жизни / сост. Е. С. Бондаренко [и др.]. – М., 1986.

Пукшанская С. М. Денверская оценочная методика: проблемы общего психического недоразвития / под ред. Д. Н. Исаева. – Л., 1976. – С. 170.

Литература

Блейхер В. М., Крук И. В. Практическая патопсихология. – Ростов н/Д: Феникс, 1996.

Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М. Словарь-справочник по психодиагностике. – СПб.: Питер, 1999.

Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика. – М.: Академия, 2003.

Вассерман Л. И., Горьковая И. А., Ромицына Е. Е. Родители глазами подростка. – СПб.: Речь, 2004.

Гордеев В. И., Александрович Ю. А. Качество жизни (QOL). – СПб.: Речь, 2001.

Демьянов Ю. Г. Диагностика психических нарушений: практикум. – СПб.: МиМ, 1999.

Капустина А. Н. Многофакторная личностная методика Р. Кеттелла. – СПб.: Речь, 2007. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985.

Лубовский В. И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей. – М.: Педагогика, 1989.

Мамайчук И. И. Развитие ребенка от рождения до семи лет. – СПб., 1998.

Мухамедрахимов Р. Ж. Мать и младенец. Психологическое взаимодействие. – СПб.: СПбГУ, 1999.

Озерецкий Н. И. Метод массовой оценки моторики у детей и подростков. – М.: Медгиз, 1930.

Патохарактерологический диагностический опросник для подростков / под ред. А. Е. Личко. – Л.: Изд. инст. им. Бехтерева, 1976.

Практикум по возрастной психологии / под ред. Л. А. Головей, Е. Ф. Рыбалко. – СПб.: Речь, 2002.

Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии / под ред. Д. Н. Исаева, В. Е. Кагана. – СПб., 1991.

Ромицына Е. Е. Методика «Многомерная оценка детской тревожности». – СПб.: Речь, 2006.

Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. – М.: Медицина, 1970.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / под ред. С. Ю. Циркина. – СПб.: Питер, 1999.

Яссман Л. В., Данюков В. Н. Основы детской психопатологии. – М.: Олимп, 1999.