Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Этапы развития детской психиатрии в России

Научный интерес к детским психическим болезням в России появился в начале ХIХ в. Впервые душевные заболевания у детей были описаны Е. Н. Смельским (1829), С. Ф. Хотовицким (1847) и др.

Первые работы об умственно отсталых в России – «Очерки об истории нищенства» И. Г. Прыжова с социальным анализом их положения и «Ученики с медленным пониманием» Н. А. Добролюбова (1858), где описана психология этих детей и даны рекомендации по их обучению. Первое лечебно-педагогическое учреждение для умственно отсталых и эпилептиков в России было открыто в 1854 г. Ф. Плацом в Риге.

На первой российской психиатрической кафедре, открытой в 1857 г. в Медико-хирургической (ныне – Военно-медицинской) академии, были заложены основы развития детской психиатрии в нашей стране. Основатель этой кафедры – И. М. Балинский – начал изучение олигофрении. Его преемник – И. П. Мержеевский – зачинатель исследования соматического происхождения психических расстройств. Он доказал, что психическое недоразвитие – не атавизм, а следствие болезней головного мозга (1871). Там же сотрудник кафедры С. Н. Данилло в 1892 г. опубликовал статью «О детской кататонии», которая была первым в истории нашей страны описанием детского психоза.

Супруги И. В. и Е. Х. Маляревские создали до того не существовавшую детскую психиатрическую службу и медицинскую педагогику. В 1882 г. они открыли врачебно-воспитательное заведение для аномальных и психически больных детей. С 1904 г. это дело продолжал их сын – М. И. Маляревский. Б. В. Томашевский (1892), сопоставляя симптоматику с анатомическими данными, установил возможность хронического течения воспалительных заболеваний головного мозга, обуславливающих слабоумие.

О судьбе умственно отсталых и психически больных детей, которые бродяжничали, лишались свободы из-за отсутствия необходимых учреждений, писали В. И. Яковенко (1897), И. А. Сикорский (1904), П. И. Ковалевский (1906). С. С. Корсаков (1893) изучал у детей микроцефалию и состояния «преходящего слабоумия».

М. Брезовский (1909), исследуя психозы у детей, объяснил их более редкое возникновение, чем в юношестве, «громадным запасом жизненной энергии» и малым числом вредностей.

Педология (наука, всесторонне изучавшая детей), возникшая в России в 1904 г. (Нечаев А. П., Гундобин Н. П., Вартанов В. И.) дала еще один импульс развитию детской психопатологии.

Рождение детской психиатрии в нашей стране как самостоятельной науки относится к началу ХХ в. В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением при нем. Там работали его ученики и последователи, участвовавшие в создании детской психиатрии, – Р. Я. Голант (1927), С. С. Мнухин (1929) и другие Н. М. Щелованов разработал объективный метод изучения физической и психической эволюции ребенка.

К. И. Поварнин (1911) изучал воспитание человека с первых дней его жизни. Б. И. Воротынский и Н. Н. Тарасевич развивали детскую психологию и экспериментальную педагогику, а А. В. Владимирский, И. Г. Оршанский и другие – детскую психоневрологию.

За обязательное обучение психически отсталых детей и организацию школ для них боролись Е. К. Грачева (1902), О. Б. Фельцман (1912), Н. П. и М. П. Постовские (1908), Н. В. Чехов (1923). Они, а также А. Н. Граборов (1915), Л. С. Выготский (1924) и другие, изучая психическое здоровье детей, создавали фундамент возникавшей специальности. В 1907 г. В. П. Кащенко открыл школу-интернат для обучения умственно отсталых детей. Он изучал социальную среду, в которой они воспитывались, и разрабатывал способы охраны их психического здоровья. А. С. Грибоедов (1914), изучая «дефективных детей», разрабатывал принципы воспитания и обучения их в семье и школе. А. Ф. Лазурский методом естественного эксперимента исследовал индивидуальные особенности детей. К 1911 г. вспомогательные классы уже созданы во многих городах России. В 1904 г. были организованы специальные исправительные колонии для малолетних преступников, а в Петербурге в 1910 г. начал заседать первый детский суд.

Г. И. Россолимо, учредивший Московский институт детской психологии и неврологии (1911), возглавил работу группы психопатологов: С. Я. Рабинович, И. М. Присман, Ф. Д. Забугина и др. Г. И. Россолимо в 1910 г. разработал «психологический профиль», предназначенный для количественной оценки основных особенностей души ребенка: психического тонуса, точности и прочности восприятия и ассоциативных процессов.

В 1912 г. А. Н. Бернштейн описал такие случаи раннего слабоумия, «когда больные рождаются на свет с готовой болезнью». Г. Я. Трошин в книге «Антропологические основы воспитания. Сравнительная психология нормального и ненормального» (1915) показал разницу между олигофреническим и постпсихотическим слабоумием. Эти расстройства он анализировал сравнительно-возрастным методом.

Психиатр В. А. Гиляровский исследовал порэнцефалию при идиотии (1908), доказав ее травматическое и сосудисто-воспалительное происхождение, занимался положением «ненормальных детей в России» (1915), «лечением и призрением душевнобольных и дефективных детей» (1919), открыл клинику для психически больных детей (1922). В своем руководстве он описал олигофрению, шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и эпидемический энцефалит у детей. Он и его ученики А. И. Винокурова, В. П. Кудрявцева, В. Н. Русских, Т. П. Симсон и другие своими трудами закладывали основы отечественной детской психиатрии.

М. О. Гуревич (1927) опубликовал первый в нашей стране учебник по психопатологии детского возраста в России. Он и его сотрудники Н. И. Озерецкий (1924), Е. А. Осипова (1925), Г. Е. Сухарева (1925) участвовали также в создании детской психиатрии.

Сформировались три направления в развитии отечественной детской психиатрии. Одно направление было тесно связано с педологией и дефектологией. Это направление не было успешным, так как не обеспечивалось общепсихиатрической основой, развивалось без достаточной клинической базы, хотя и обогащалось экспериментально-психологическими исследованиями. Его представители рассматривали большинство отстающих детей как необратимо дефектных.

Другое направление, связанное с общей психиатрией, было более плодотворно в связи со скрупулезным изучением симптоматики и динамики болезней, сосредоточением не столько на дефекте поражения, сколько на сохранившихся структурах психики, а также из-за осознания того, что у больных детей обратимые состояния встречаются чаще, чем стойкие.

Третье направление, обязанное своим происхождением педиатрии, чаще и лучше других увязывало нервно-психические расстройства детей с соматической патологией и видело обратную зависимость – соматизацию нервно-психических заболеваний в детском возрасте. Становление детской психиатрии находилось в зависимости от степени изученности соматического здоровья детей, понимания педиатрами психических расстройств при телесных заболеваниях, с одной стороны, и приближения психиатрической помощи к населению – с другой.

В 1920—1940-е гг. одной из самых важных задач детской медицины была проблема соматических заболеваний и психических расстройств при них. Изучению последних при пороках сердца, ревматизме, кори, дизентерии, гриппе, туберкулезе, токсоплазмозе, сифилисе, менингоэнцефалитах, дистрофии и других заболеваниях посвятили свои исследования Н. Н. Боднянская (1936), В. В. Ковалев (1959), С. С. Мнухин (1945), Н. И. Озерецкий (1934), Е. А. Осипова (1934), Т. П. Симсон (1924) и др.

В 1950—1960-е гг. превалировали исследования у детей резидуально-органических психических расстройств, что определялось трудностями их диагностики, отсутствием эффективного лечения и в связи с этим частым возникновением инвалидизирующих нарушений. Большую роль в приоритете этих исследований сыграла невозможность в то время изучения генетических и психологических аспектов психических заболеваний. Последствиям перенесенных менингоэнцефалитов, травм головного мозга были посвящены работы М. О. Гуревича (1948), Э. С. Калижнюк (1978), К. М. Кандаратской (1936), С. С. Мнухина (1968), М. В. Соловьева (1933), Р. А. Харитонова (1961), Л. С. Юсевич (1940) и др.

Значительная распространенность судорожных явлений в детстве определила интерес к ним преимущественно в 1960—1980-е гг. Были изучены наследственная предрасположенность, этиопатогенез и возрастные особенности клиники детской эпилепсии. Получены обнадеживающие результаты при лечении. Наибольший вклад в решение этих проблем внесли Г. Б. Абрамович (1972), А. И. Болдырев (1990), А. Г. Земская (1971), В. К. Каубиш (1965), С. С. Мнухин (1929), К. А. Новлянская (1957), М. А. Успенская (1962), Р. А. Харитонов (1961), Г. Г. Шанько (1986).

В течение всех предшествующих десятилетий неуклонно увеличивалась распространенность состояний общего психического недоразвития – стойкого инвалидирующего недуга. Необходимость борьбы с ним требовала его многостороннего изучения. В результате исследованы этиология, клиника психического недоразвития в зависимости от возраста и были выявлены особенности динамики дефекта. Сформулирована проблема задержек психического недоразвития. Особенно много в этом направлении сделали Д. И. Азбукин (1936), Л. С. Выготский (1925), Л. В. Занков (1932), Е. С. Иванов (1968), Д. Н. Исаев (1965), А. Р. Лурия (1956), К. С. Лебединская (1969), В. И. Лубовский (1963), Г. С. Маринчева (1969), С. С. Мнухин (1945), Н. И. Озерецкий (1929), М. С. Певзнер (1949), Г. Е. Сухарева (1965), В. П. Эфроимсон (1962) и др.

Своеобразное нарушение психического развития – детский аутизм в нашей стране долгое время понимался как проявление детской шизофрении или психопатии. Подробное изучение этиологии, клинических форм, симптоматики, способов терапии и коррекционной педагогики детского аутизма привело к выделению его в качестве самостоятельного синдрома (Вроно М. Ш., Башина В. М., 1975; Иванов Е. С., 1997; Каган В. Е., 1976; Лебединская К. С., Никольская О. С., 1991; Мнухин С. С., Зеленецкая А. Е., Исаев Д. Н., 1967).

Очень большое практическое (из-за большой распространенности) и не меньшее теоретическое значение имеет изучение у детей и подростков пограничных расстройств, т. е. расстройств, находящихся на грани здоровья и явных психических нарушений. Пониманию нарушений поведения, развития аномальных личностей, реакций на трудную жизненную ситуацию, происхождения неврозов способствовали достижения в общей психиатрии, нейрофизиологии и возрастной подход к анализу клинических фактов. Однако было бы правильнее, и это способствовало бы выработке более эффективного лечения, если бы наряду с изучением симптоматики больше уделялось внимания особенностям личности больных детей, ее формированию и участию в симптомообразовании. Несмотря на несоблюдение в первое время этих основных условий, отечественные детские психиатры A. И. Захаров (1971), В. И. Гарбузов (1966), В. А. Гурьева (1968), Е. И. Кириченко (1974), В. В. Ковалев (1968), М. В. Коркина (1959), А. Е. Личко (1973), Г. Н. Пивоварова (1962), Т. П. Симсон (1934), Е. Е. Сканави (1934), Г. Е. Сухарева (1934), Г. К. Ушаков (1958), Ю. С. Шевченко (1976) и другие достигли значительных успехов.

В 1980—1990-е гг. на передний план выдвинулась проблема аддиктивного поведения (злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние), тесно связанная с саморазрушающим поведением, и разные формы психической зависимости (алкоголизм, токсикомания и наркомания). Наиболее заметный вклад в изучение аддиктивного поведения и зависимости от психоактивных веществ у подростков и детей внесли В. С. Битенский (1988), Н. Е. Буторина (1978), B. Я. Гиндикин (1980), Н. Я. Копыт (1978), Ц. П. Короленко (1972), А. Е. Личко (1976), И. Н. Пятницкая (1971), П. И. Сидоров (1976).

Шизофрения и аффективный (маниакально-депрессивный) психоз у детей и подростков встречаются редко и потому в психиатрической практике занимают небольшое место. Однако инвалидизация большинства больных, необычные и нередко опасные проявления детской шизофрении послужили причиной интенсивного ее изучения. Сыграло роль и желание сравнить ее с шизофренией взрослых. В результате очерчены границы детской и подростковой шизофрении, разработана классификация, описаны возрастные особенности, предложено лечение. Наибольший вклад в этом направлении сделан М. Ш. Вроно (1963), А. Е. Личко (1980), М. В. Коркиной (1984), В. Н. Мамцевой (1956), К. А. Новлянской (1935), Н. И. Озерецким (1924), Т. П. Симсон (1926), Г. Е. Сухаревой (1933), А. Н. Чеховой (1963). Такому же серьезному изучению маниакально-депрессивного психоза мешало представление о невозможности его возникновения у детей и подростков. Однако оказалось, что этот психоз в детско-подростковой популяции встречается нередко, но не распознается из-за его атипичного протекания в форме соматических или поведенческих эквивалентов. Тем же менее попытки изучения аффективных психозов у детей и подростков делались (Дмитриева И. В., 1974; Иовчук Н. М., 1986; Лапидес М. И., 1940; Ломаченков А. С., 1968; Михаленко И. Н., 1976; Мнухин С. С., 1940; Озерецковский С. Д., 1973; Сосюкало О. Д., Ермолина Л. А., Волошин В. М., 1988).

Последние десятилетия, в связи с большим сближением психиатрии с общей медициной ознаменовались повышенным интересом к психосоматическим расстройствам (болезням адаптации). Выяснилось, что происхождение этих болезней определяется не одними психотравмирующими обстоятельствами, а многими факторами, их симптоматика полиморфная, стойкая, а успех лечения возможен лишь при изучении отношения личности к болезни в содружестве педиатра и психотерапевта. Из изучения психосоматических отношений у детей и подростков сделан радикальный вывод – в происхождении, течении и лечении практически всех заболеваний участвуют накапливающиеся отрицательные эмоции, из чего следует необходимость психосоматического подхода (выявления этих факторов) при любой патологии. В разработке этого нового направления участвовали Ю. Е. Вельтищев [и др.] (1988), Д. Н. Исаев [и др.] (1976), М. В. Коркина [и др.] (1963), В. И. Крылов (1992), Б. Е. Микиртумов (1985), А. А. Северный (1984), Ю. Ф. Антропов (1999) и др.

В настоящее время большое достижение детской психиатрии – возобновившийся после Т. П. Симсон, изучавшей нервно-психические расстройства раннего возраста (1924), интерес к этой проблеме. Это направление позволяет изучать ребенка как часть диады совместно с матерью и тем самым лучше понимать факторы, влияющие на формирование психики, и воздействовать на семью при наличии отклонений, что сулит большие возможности для психопрофилактики и лечения. К числу наиболее интересных работ в этом направлении относятся исследования И. В. Добрякова, Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981), Е. И. Кириченко (1982), И. А. Козловой (1967), Г. В. Козловской (1995), Р. Ж. Мухамедрахимова (1999), А. К. Панасюк, А. Ю. Панасюка (1972), Л. А. Чистович, Е. В. Кожевниковой (1993).

Приведенный обзор показывает, что еще в начале XX в. не было отечественной детской психиатрии. За сто лет, опираясь на достижения многих дисциплин, и в первую очередь на общую психиатрию, педиатрию, педологию и детскую психологию, она прошла путь от собирания фактов до формирования собственных представлений и обобщающих теорий. Сегодня, будучи самостоятельной наукой, детская психиатрия вносит большой вклад в создание служб психического здоровья, предупреждение психических заболеваний и их лечение, продолжая в то же время проникать в суть психических расстройств и отклонений в развитии.

Вопросы

1. Каковы основные события в XIX в., предшествующие появлению детской психиатрии?

2. Когда появились первые обобщающие труды по детской психиатрии?

3. С какого времени и в связи с какими событиями ведется отсчет начала науки – детской психиатрии?

4. Какие этапы развития прошла детская психиатрия в XX в.?

5. Какой вклад в формирование детской психиатрии сделали психологи?

6. Какие психиатры создавали детскую психиатрию?

7. Первые работы в области изучения психических заболеваний у детей.

8. Основные направления в развитии детской психиатрии.

9. Первые организаторы психиатрической службы.

10. Организация помощи умственно отсталым.

11. Вклад психиатров в развитие детской психиатрии.

12. Роль психологов и педологов в развитии учения о психических болезнях детства.

13. Основные проблемы детской психиатрии и их разработка.

14. Хронологические этапы формирования детской психиатрии.

Литература

Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. – М.: ИИП, 1999.

Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней / пер. с англ. – М.: Прогресс-культура, 1995.

Буянов М. И. Беседы о детской психиатрии. – М.: Просвещение, 1986.

Гиляровский В. А. Психиатрия. – М.: Медгиз, 1954.

Каннабих Ю. В. История психиатрии. – М.: Госмедгиз, 1928.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.

Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – М.: Академический проект, 2000.

Классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10. – СПб.: АДИС, 1994.

Круглянский В. Ф. Психиатрия: история, проблемы, перспективы. – Минск: Вышэйшая школа, 1979.

Личко А. Е. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина, 1985.

Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста. – Л.: Учпедгиз, 1938.

Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. Г. В. Морозова. – М.: Медицина, 1988.

Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / под ред. С. Ю. Циркина. – СПб.: Питер, 1999.

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. – М.: Медицина, 1955.

Ушаков Г. К. Детская психиатрия. – М.: Медицина, 1973.

Федотов Д. Д. Очерки по истории отечественной психиатрии. – М.: Институт психиатрии, 1957.

Юдин Т. И. Очерки по истории отечественной психиатрии. – М.: Медгиз, 1951.

Глава 2
Психопатология развития

Общие положения психопатологии развития

Психопатология детского возраста (возрастная психология) своими теоретическими подходами, применяемыми в практике, не может удовлетворить современного профессионала. Как правило, она использует одну-две теории, объясняющие детскую психопатологию. Эти точки зрения либо сводятся к преимущественному влиянию последствий органического поражения головного мозга, либо, игнорируя другие взгляды, стараются объяснить почти все нервно-психические расстройства стрессовыми воздействиями.

В отличие от этого психопатология развития представляет собой подход с позиций закономерностей развития, которая объединяет разные дисциплины и различные концепции.

Изменения, происходящие в процессе развития, определяются возрастом и представляют собой структурную и функциональную перестройку организма, связанную с количественными и качественными скачками, причем последние являются результатом формирования новых структур и функций (Ремшмидт Х., 2000).

Нормальное развитие оценивают по этапам в соответствии с возрастными периодами. Известно несколько моделей развития: З. Фрейда, Е. Эриксона, Ж. Пиаже, А. Джерсилда.

Модель З. Фрейда является, по существу, анализом психосексуального развития, которое состоит из следующих стадий: оральной, анальной, генитальной, латентной и подростковой (повторное переживание ранних конфликтов).

Е. Эриксон полагает, что в течение жизни индивид проходит ряд стадий психосоциального развития: доверия – недоверия; автономии – сомнения; инициативы – чувства вины; прилежания – чувства собственного достоинства; идентичности – ролевой диффузии.

Ж. Пиаже основным считает когнитивное развитие. Он выделяет стадии: сенсомоторную, символическую, интуиции, представлений, конкретных операций и формальных операций.

Теории развития описывают особенности изменений поведения индивидов на определенных этапах жизни, пытаясь их объяснить и сделать прогноз. В определенных возрастных стадиях при их нарушении им будут соответствовать более или менее свойственные расстройства. Например, младшему дошкольному возрасту присущи детский аутизм, анаклитическая депрессия, нарушения питания и сна. Среднему дошкольному – симбиотическое поведение, негативизм, робость, ночные страхи. Старший дошкольный возраст будет отличаться фобиями, кошмарными сновидениями, трудностями освоения речи, энурезом, энкопрезом. Для школьников характерны трудности в успеваемости, страхи школы, навязчивости, конверсионные симптомы, тики. У подростков, скорее всего, будут встречаться диффузия идентичности, нервная анорексия, делинквентность, шизофрения. Однако предложенный этими теориями подход к анализу развития нельзя считать вполне удовлетворительным. Не все классификации удается подтвердить эмпирически. Сложность, в частности, состоит в том, что возрастные границы стадий вариабильны. При этом крайне трудно соотнести одну модель развития с другой. Кроме того, каждая модель оценки развития является односторонней, построенной на отдельных критериях формирования психики.

Современные теории развития основаны на формировании функций (рост тела, когнитивное развитие, моральное развитие, развитие идентичности и самоконцепции) в связи с задачами развития. Задача развития – стимул, который имеет индивид в определенный момент своей жизни и успешное достижение которого делает его счастливым и ведет к успешному решению последующих задач. И напротив, неудача делает индивида несчастным и приводит к неодобрению общества и трудностям в решении возрастных задач (Havighurst R., 1972).

В настоящее время общепринято считать, что развитие зависит от взаимодействия множества факторов.

Таким образом, «психопатология развития – это не какая-то отдельная теория, а скорее подход к пониманию психопатологических проявлений в течение жизни» (Венар Ч., Кериг П., 2004). Психопатология развития – это интегративный подход, который собирает различные теоретические взгляды под одним «зонтиком», чтобы обеспечить понимание развития целостного человека (Achenbach T. M., 1990).

По существу, формулируется парадигма психопатологии развития, состоящая из целого ряда микропарадигм: биомедицинской, поведенческой, психодинамической, социологической, семейных систем, когнитивной. Эти микропарадигмы представлены соответствующими теориями. Например, поведенческая парадигма может складываться из теорий подкрепления, моделирования, оперантного научения, респондентного научения и др.

Ниже представлены факторы, которые получают объяснение в рамках микропарадигм и составляющих их теорий.

Генетические факторы

Наследственная информация передается через клеточные ядра генома, т. е. гены, которые находятся в хромосомах. Гены с принципиально одинаковой функцией называются аллелями. Разные аллели одного гена возникают вследствие мутаций. Фенотип – вариабельность признаков и состояний, зависящих от вариантов одного гена. Вариацией генотипа объясняется также разнообразие личностных факторов или когнитивных способностей, а также психических расстройств.

О существовании наследственной отягощенности исследуемых детей или подростков узнают, исследуя генеалогию семьи (болезни близких и дальних родственников), изучая близнецов, а также приемных детей.

Негенетические факторы

Вредности окружающей среды являются негенетическими факторами. Эти факторы могут быть семейного происхождения или индивидуально-специфического. Аллель повышает риск предрасположения к какой-либо болезни. Однако неблагоприятная генетическая информация реализуется при определенных обстоятельствах, для ее проявления необходимы специфические условия среды. Примером может быть отвержение родителями своих детей.

Отношение фенотип – генотип

Фенотип – интериндивидуальная изменчивость признаков и состояний (личностные признаки, наступающие время от времени болезненные состояния). Неслучайное проявление одного признака или признаков (фенотипов) может быть обусловлено генетическими причинами, семейной ситуацией, суммарными взаимодействиями между семейными причинными компонентами, взаимодействиями между семейными и индивидуально-специфическими факторами.

На проявленное поведение ребенка могут влиять 3 типа взаимодействий:

1. Пассивное взаимодействие. Генетические факторы и факторы окружающей среды у живущих вместе людей ассоциированы друг с другом, и эта ассоциация передается в семье.

2. Реактивное взаимодействие. Генетически обусловленное поведение одного из членов семьи индуцирует реакции у связанных с ним лиц, что, в свою очередь, воздействует на идентифицированный случай.

3. Активное взаимодействие. Некоторые генетические диспозиции могут мотивировать носителя гена к созданию определенных окружающих условий.

В основе определенного фенотипа могут лежать разные генетические механизмы. Так, клинические проявления, связываемые с трисомией по 21-й хромосоме (синдрома Дауна), могут обнаруживаться и при выраженной эмбриопатии.

Модели передачи генетически сложных расстройств и признаков

При моногенных заболеваниях один ген является причиной возникновения заболевания. Этот ген передается по правилам Менделя (доминантно или рецессивно). Психические расстройства даже при семейном накоплении не наследуются по закону Менделя. Образец нерегулярного накопления наследственной отягощенности в семье может быть обусловлен взаимодействием нескольких генов (полигенная передача).

При полигенной передаче на выраженность фенотипа могут влиять генетические варианты в различных локусах; эти модулирующие риск гены воздействуют кумулятивно (усиливая влияние друг друга). При этой модели один ген не является для признака ни достаточным, ни необходимым, не является он и причинным, скорее он влияет на вероятность проявления признака. При участии факторов среды говорят о мультифакториальной передаче. Важно учитывать, какая составляющая часть вариантности обусловлена генетически, а какая – семьей и окружением; какие специфические гены и какие специфические факторы семейного окружения участвуют и как они взаимодействуют.

Половые и индивидуальные различия

Половые различия проявляются у лиц мужского и женского пола в разном физическом развитии, росте, созревании, развитии способностей (речь, язык, восприятие пространства). Кроме того, половые особенности сказываются и на большинстве болезненных расстройств у детей: гиперкинетическом синдроме, аутизме, агрессивном и асоциальном поведении и т. д.

До периода полового созревания большинство психических отклонений встречается у мальчиков. Гиперкинетический синдром у мальчиков встречается в 9 раз чаще, чем у девочек. Аутизм у мальчиков отмечается примерно в 4 раза чаще, чем у девочек. Обсессивный синдром, так же как и синдром Жиля де ля Туретта, наблюдается в 3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Для объяснения этих различий привлекается несколько известных фактов: различия в созревании полушарий мозга у мальчиков и девочек; разница в социализации мальчиков и девочек; временные различия общего процесса созревания между мальчиками и девочками.

Психологические факторы: влияние социализации

Социальные влияния учитываются как возможные элементы нарушения процесса развития; под этим подразумевается, что источниками изменений являются влияния, оказываемые другими лицами или учреждениями (детсадом, школой, интернатом) и представляющие собой частное множество внешних влияний, в число которых входят также материальные факторы влияния (стесненные жилищные условия). Социальные факторы действуют наряду с другими. При пограничной патологии социальные факторы могут играть главную роль. Нарушение развития может привести к уязвимости ребенка или подростка, что в совокупности с факторами перегрузки может вызвать нервно-психическое расстройство. Возможен также и такой ход развития, при котором расстройства прогрессируют постепенно.

Социальные влияния как элементы нервно-психического расстройства обусловлены ходом и задачами развития. Социальные условия возникновения расстройств, психоаналитический подход и теории привязанности рассматривают в перспективе развития индивида. Начало психических расстройств связано, как правило, с трудностями адаптации: может возникнуть необходимость в новой адаптации или наступить дезадаптация. При недостаточных внутренних и внешних ресурсах для психологической защиты (совладания) неполное совладание может привести к возникновению длительных расстройств. Развитие понимается как процесс, продолжающийся всю жизнь, как последовательность более или менее неотложных задач реадаптации или задач развития, требующих бо́льших или меньших усилий. Задачи развития – это требования, с которыми организм или личность индивида должны справиться на каком-то определенном отрезке жизни. Они могут быть обусловлены биологически, социально, культурно или же связаны с потребностями самого индивида.

Биологически обусловленные задачи развития понимаются как возникающие в ходе развития состояния неравновесия, которые требуют какого-то нового структурирования и вызваны биологическим созреванием – например, в пубертатном возрасте.

Социальные или культурные задачи развития – это требования, которые в определенный период жизни выдвигаются ребенку при воспитании чистоплотности, или требования, связанные с поступлением в школу.

Задачи развития личности представляют собой те цели, которые сам человек ставит перед собой в определенный отрезок жизни.

Критические жизненные события, изменяя жизнь человека, требуют продолжительной новой социальной адаптации, благодаря чему задействуются значительные психические ресурсы индивида. Задачи развития и критические жизненные события могут быть нормативными и ненормативными. Критерий разграничения – возможность или невозможность какого-либо социального и/или биологического возрастного нормирования соответствующих задач. Невыполнение нормативных задач развития вызывает социальный протест. Так, например, чрезмерные требования к ребенку приводят к характерологическим реакциям. Многие, в том числе и культурно обусловленные, задачи воспринимаются человеком и как личностные задачи, но их невыполнение вызывает снижение самооценки.

Другие психосоциальные факторы риска (например, неудовлетворительные учебные успехи) могут приводить к длительному психическому неравновесию и подверженности психическим нарушениям. При недостаточной психологической защите (совладании) можно ожидать непосредственного ущерба для развития ребенка или повышения его уязвимости. В сочетании с новыми требованиями этот фактор сразу или значительно позже может привести к расстройствам психики.