Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Аффективные расстройства

В норме эмоциональные проявления постоянно меняются по стойкости, глубине, интенсивности, продолжительности, легкости возникновения, зависимости от внешних обстоятельств или физического состояния. Эти изменения могут оказаться не связанными с очевидными жизненными трудностями, соматическим здоровьем, продолжаться длительное время, быть либо очень стойкими и продолжительными, либо крайне интенсивными. В этих случаях, как правило, имеет место патология аффективной сферы. Различают изменения уровня чувственной сферы, изменения настроения, изменения эмоциональной реактивности.

Изменения уровня чувственной сферы

Эти изменения проявляются двумя группами расстройств: регрессом чувств и прогрессом чувств.

Регресс чувств наблюдается, например, при выраженном шизофреническом дефекте в форме исчезновения высших (предметных и мировоззренческих) чувств и преобладания низших (элементарных) чувств, вытекающих из органических потребностей.

Прогресс чувств встречается реже, например у некоторых психопатических личностей, и характеризуется доминированием высших (предметных и мировоззренческих) чувств, т. е. чувств морального, эстетического удовлетворения, личного достоинства и др.

Изменения настроения

Они обнаруживаются у больных в виде повышенного (гипертимия) и пониженного (гипотимия) настроения.

К разновидностям болезненно повышенного настроения относятся гипомания, мания, эйфория, мория, экстаз.

Гипомания, или гипоманиакальное настроение, характеризуется повышенной деятельностью, сочетающейся с разбросанностью в поступках, веселостью, повышенной общительностью, остроумием, предприимчивостью и уверенностью в себе.

Мания, или маниакальное настроение, проявляется триадой расстройств: повышением настроения, ускорением психической деятельности и увеличением темпа двигательной активности.

Радостное настроение не омрачается ни при печальных событиях, ни при страшных известиях, ни при неудачах. Забываются прошлые неприятности и несчастья. Будущее представляется радужным и полным перспектив. Собственное соматическое состояние оценивается как превосходное. Переживается прилив энергии, который реализуется в повышенной активности. Возникающие планы и желания кажутся реальными и легко осуществимыми. Повышается чувство собственного достоинства. Обычно легко появляется переоценка профессиональных, физических и умственных способностей. Из-за завышения оценки своих творческих возможностей облегчается создание проектов и конструкций, рисование, декламирование, сочинение стихов, рассказов, песен и т. д. Наряду с мыслями о переоценке своих способностей могут быть и бредовые идеи гениальности, величия, физического превосходства.

Необычная психическая активность проявляется нескончаемой говорливостью, постоянным стремлением распевать песни, во весь голос читать стихи, приказывать окружающим, переругиваться с теми, кто пытается успокоить и усовестить, а также остановить их поток красноречия и актерские порывы. Все это сочетается с неуемной и, как правило, неупорядоченной и неутомимой деятельностью: неуклюжими попытками помощи окружающим, неуместным вмешательством в профессиональные обязанности тех, кто лечит и ухаживает за больным, танцами, физическими упражнениями и т. д. Растормаживается сексуальное влечение, постоянно наблюдаются назойливые приставания к лицам противоположного пола, откровенные предложения, непристойные жесты, а иногда и сексуальная агрессия. Другие органические потребности, такие как голод и жажда, резко повышены. Больные прожорливы, много пьют, нуждаются только в нескольких часах сна.

В детском возрасте вместо типичной триады отмечаются смешанные, нерезко очерченные гипомании, проявляющиеся в повышенной веселости, чрезмерной подвижности с капризностью, непослушанием, дурашливостью, завышенной самооценкой, с фрагментарными идеями величия и признаками расторможенности влечений. Если мания сочетается с астеническим состоянием, то отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, головные боли, нарушение сна, снижение аппетита. При возникновении маниакального состояния на фоне органического поражения ЦНС могут быть монотонность поведения, назойливость, эмоциональная лабильность и гневливость. У детей младшего возраста мания может ограничиться рудиментами эмоциональных расстройств и в большей степени в форме усиления элементарных влечений (повышение аппетита, сексуальности и др.).

Эйфория – благодушное, полное удовлетворенности и довольства, беззаботное настроение без оживления идеаторных процессов и стремления к деятельности, некритичное состояние, возникающее обычно на фоне более или менее выраженного интеллектуального дефекта. Наблюдается у людей с явным психическим недоразвитием, с опухолями головного мозга, при прогрессивном параличе, сифилисе мозга, атеросклерозе сосудов головного мозга. Кратковременная эйфория может быть при опьянении алкоголем или наркотиками.

Мория – немотивированное повышенное настроение, сочетающееся с нелепостью и дурашливым поведением при наличии интеллектуального снижения. Отмечается при органическом поражении или опухолях лобных долей головного мозга.

Экстаз – напряженное переживание блаженства, необычайного счастья, высшей степени восторга до исступленного восхищения, нередко с сужением сознания. Может быть при эпилептических расстройствах (аурах, припадках).

Болезненно пониженное настроение наблюдается в форме субдепрессии, депрессии, дисфории, тревоги, страха.

Субдепрессия – нерезко выраженное понижение настроения, при нем обычно преобладают вялость, слабость, угнетенность. Встречается часто при психотических и невротических расстройствах.

Депрессия – характерная особенность – триада признаков: подавленное настроение, замедление психических процессов, двигательная заторможенность.

Степень выраженности сниженного настроения может различаться в значительных пределах: от легкой печали, тоскливости до глубокой тоски и отчаяния.

Во многих случаях имеются соматические проявления депрессии: тягостные ощущения в груди (давления, сжатия), в верхней части живота, голове.

Замедление ассоциативных процессов может приводить к полному отсутствию каких бы то ни было мыслей или сосредоточению на одной идее (обычно о виновности, малоценности, греховности, самоубийстве).

Больные малоподвижны, неактивны, подолгу находятся в одном и том же положении, сидя в стороне от всех или лежа в течение всего дня, не поднимаясь с постели. В тяжелых случаях развивается ступор, при котором больные полностью заторможены, не двигаются, не отвечают на вопросы, не выполняют инструкций и просьб, а иногда и отказываются от приема пищи. Обычно наибольшая тяжесть подавленного настроения, двигательная скованность, разбитость и минимум активности приходятся на утро, к вечеру состояние улучшается значительно.

Бессонница или поверхностный сон, значительное снижение аппетита, запоры, расстройство сердечно-сосудистой системы, как правило, сопутствуют аффективным нарушениям.

У детей каждый из компонентов депрессии выражен меньше. Сниженное настроение может сочетаться с двигательным беспокойством, тревогой, плаксивостью, говорливостью и рудиментами идей самообвинения. У дошкольников и младших школьников депрессии чаще проявляются страхами, капризностью, вялостью, эмоциональной неустойчивостью и соматическими расстройствами (нарушениями сна, энурезом, болями в животе, снижением аппетита) или реже злобностью, агрессивностью.

У подростков депрессия очерчена чаще, чем у взрослых, сочетается с тревогой, двигательным возбуждением, нарушениями поведения.

Дисфория – напряженно-злобное или мрачно-недовольное подавленное настроение, возникающее при органических (травматических) поражениях мозга и эпилепсии.

Тревога – аффект напряженного переживания смутной, неопределенной, беспредметной опасности, катастрофы. Может сочетаться с недоверчивостью, настороженностью, внутренним беспокойством, нарушением целесообразной деятельности, суетливостью, беспорядочными метаниями, изменчивой мимикой, беспокойным взглядом, сбивчивой речью, учащенными сердцебиениями, прерывистым дыханием, холодным потом, бледностью, расширением глаз и зрачков, непроизвольным мочеиспусканием. Это широко распространенное расстройство, наблюдающееся при психозах и в более легкой форме при неврозах (навязчивостей) и психопатиях (психастенической, сенситивной).

Страх – напряженное переживание угрожающей опасности для жизни, связанной с определенными явлениями, предметами или людьми. Частый признак неврозов (страх высоты, незнакомца, заболевания, школы и т. д.) и других психических расстройств.

Изменения эмоциональной реактивности

Нарушения выраженности (силы) чувств:

1. Патологический аффект – бурная эмоциональная реакция, не соответствующая по своей силе вызвавшему ее стимулу. На высоте аффекта отмечается сужение сознания, неадекватное, часто агрессивное или разрушительное поведение. Завершается амнезией. Нередкое проявление травматического или другого органического поражения мозга.

2. Эмоциональная гиперестезия (сенситивность) – чрезмерная чувствительность, ранимость, неуверенность в своих физических силах и психических способностях, обостренность реакций, преувеличенная совестливость, склонность к сомнениям, застреванию на своих переживаниях. Характерна для сенситивной психопатии.

3. Эмоциональная гипестезия – вялость эмоциональных реакций, черствость, отсутствие сострадания, холодность, последствие сильного шокового воздействия (землетрясения) или результат тяжелой астении.

4. Апатия – отсутствие эмоций, равнодушное отношение к себе и к окружающим, а также к происходящим событиям. Сочетается с вялостью побуждений. Один из основных симптомов при шизофрении, может быть также при органическом поражении мозга, тяжелых астениях.

5. Эмоциональная тупость – эмоциональное обеднение, исчезновение эмоциональной откликаемости, абсолютное равнодушие, безразличие к родным и близким, отсутствие способности реагировать на любые события, даже серьезно влияющие на судьбу больного. Никакими стимулами невозможно вызвать проявления чувств. Утрата интереса к самому себе, своему социальному статусу и здоровью. Необратимое состояние, типичное для шизофренического или глубокого органического дефекта психики (при прогрессивном параличе).

Нарушение устойчивости чувств:

1. Эмоциональная лабильность – неустойчивость настроения, склонность к его колебаниям, легкость и быстрота перехода от положительных к отрицательным эмоциям и наоборот. Характерна для астенических состояний, сосудистых заболеваний головного мозга.

2. Взрывчатость (эксплозивность) – недержание аффектов, склонность к гневной раздражительности иногда с агрессией и разрушительными действиями. Чаще наблюдается при дисфориях (эпилептического, психопатического или травматического происхождения) и проявляется бурными аффектами, неадекватными ситуации.

3. Тугоподвижность эмоций – неспособность переключаться с одной эмоции на другую – «застревание» на одной из эмоциональных реакций. Свойственна эпилепсии.

Извращение чувств:

1. Амбивалентность – одновременное сосуществование противоречивых (приятных и неприятных) чувств по отношению к событию, предмету, человеку, склонность отвечать на внешние стимулы двойственно, антагонистической реакцией. Типично для больных шизофренией.

2. Эмоциональная неадекватность – несоответствие чувств внешним обстоятельствам (ситуации), их вызвавшим. Наблюдается при шизофренических изменениях личности.

Расстройства эмоций и корекционно-педагогический процесс

Постоянные эмоциональные изменения под влиянием меняющейся обстановки, в связи с появлением новых ощущений в теле и представлений, свойственны нормальной детской психике. Диапазон же этих изменений может колебаться от обычных, зависящих от внешних обстоятельств, до патологических, отражающих наличие психических расстройств. При этом педагогам и воспитателям трудно судить о степени тяжести эмоциональных колебаний в первую очередь потому, что дети не умеют правильно оценивать свои переживания, и во вторую очередь потому, что внешние проявления не всегда соответствуют их глубине. В то же время выявление этих отклонений очень важно – они могут быть показателем и легких преходящих проявлений невротических расстройств, и начальных симптомов более серьезных заболеваний (психосоматических болезней, психозов). У многих детей те или иные эмоциональные отклонения постоянны, так как являются особенностями их аномальной личности следствием менингитов, энцефалитов или перенесенных травм головы. Воспитание этих детей требует учета их ранимости, обидчивости, непереносимости фрустраций, застреваемости на отрицательных эмоциях и т. д. Предупреждение аффективных вспышек, проявлений эмоциональной лабильности и других эмоциональных отклонений может позволить оптимизировать воспитательный и учебный процесс. Все это имеет особое значение при воспитании возбудимых детей, склонных к аффектам. У детей с проблемами в развитии (умственно отсталых, с сенсорными дефектами и др.) такой подход необходим, только постоянное смягчение эмоционального напряжения может дать эффект в коррекционно-педагогическом процессе. Приходится иметь в виду, что у детей и подростков снижение настроения не только препятствие для успешного освоения учебного труда и адекватной оценки своих возможностей, но и вероятная причина появления суицидальных мыслей, намерений и поступков. Отсюда следует вывод о необходимости самого внимательного отношения к появляющимся у учеников субдепрессиям и тем более депрессиям. В каждом случае депрессии необходимо попытаться выявить истинную причину ее появления и проконсультироваться с психоневрологом. К сожалению, еще большую трудность испытывают воспитатели при необходимости оценить вероятность болезненного происхождения повышенного настроения у детей и подростков и в связи с этим степень его серьезности. Распознаванию может помочь учет внезапности возникновения, беспричинности отклонения, его продолжительности и абсолютной неподатливости педагогическим мерам воздействия. Если выяснится болезненный характер нарушений, то направление к психоневрологу обязательно.

Тест

1. Мания – это:

а) болезненно повышенное настроение с ускорением течения мыслей и усилением активности;

б) болезненно пониженное настроение с замедлением течения мыслей и заторможенностью;

в) благодушное состояние.

2. Депрессия – это:

а) недовольное, злобно-тоскливое настроение;

б) болезненно пониженное настроение с замедлением течения мыслей и заторможенностью;

в) переживание неопределенной, беспредметной опасности, с недоверчивостью, внутренним беспокойством;

3. Тревога – это:

а) несоответствие чувств внешним обстоятельствам, их вызвавшим;

б) переживание неопределенной, беспредметной опасности, с недоверчивостью, внутренним беспокойством,

в) недовольное, злобно-тоскливое настроение.

4. Экстаз – это:

а) напряженное переживание блаженства, необычайного счастья, высшей степени восторга, нередко с сужением сознания;

б) благодушное состояние;

в) болезненно повышенное настроение с ускорением течения мыслей и усилением активности.

5. Апатия – это:

а) несоответствие чувств внешним обстоятельствам, их вызвавшим;

б) отсутствие эмоций, равнодушное отношение к себе и к окружающим, а также к происходящим событиям;

в) одновременное сосуществование противоречивых чувств.

6. Амбивалентность – это:

а) одновременное сосуществование противоречивых чувств;

б) несоответствие чувств внешним обстоятельствам, их вызвавшим;

в) недовольное, злобно-тоскливое настроение.

7. Дисфория – это:

а) переживание неопределенной, беспредметной опасности, с недоверчивостью, внутренним беспокойством;

б) недовольное, злобно-тоскливое настроение;

в) болезненно пониженное настроение с замедлением течения мыслей и заторможенностью.

8. Эмоциональная неадекватность – это:

а) несоответствие чувств внешним обстоятельствам, их вызвавшим;

б) одновременное сосуществование противоречивых чувств;

в) отсутствие эмоций, равнодушное отношение к себе и к окружающим, а также к происходящим событиям.

Глава 10
Расстройства воли и внимания

Воля в норме

Воля – способность человека действовать сознательно и целеустремленно, подавляя непосредственные желания и стремления. В волевом акте различают:

1) возникновение побуждения, осознание цели действия и стремление достичь ее;

2) осознание ряда возможностей достижения цели, колебания между согласием с целью и возражениями против нее; 3) борьбу мотивов и выбор наиболее подходящего способа действия; 4) принятие одного из возможных решений; 5) осуществление принятого решения, побуждение начать действие и довести его до конца.

Нейрофизиологический механизм

Он основывается на рефлексе свободы, названном этологами «мотивацией сопротивления к принуждению», на преодолении конкурирующей потребности, вставшей на пути к удовлетворению какой-либо иной потребности, первично инициировавшей поведение, на возникновении активности, по отношению к которой субдоминантный мотив – препятствие, «внутренняя помеха».

Возрастные особенности

Овладевание основными движениями до 3 лет составляет предпосылку формирования волевых процессов. На начальных этапах воля ребенка – это лишь совокупность желаний. Волевым действие становится лишь тогда (между 2 и 5 годами), когда оно диктуется необходимостью, но не представляет интереса само по себе. Требования и поручения взрослых, участие в домашнем труде, совместные игры детей, учебные занятия развивают волевые действия. Воля воспитывается на преодолении трудностей, примере старших, воздействии сверстников. Таким образом, выделяют 3 степени спонтанности: 1) ранний дошкольный возраст – неосознаность фактически существующего внешнего регулирования и отсутствие внутреннего регулирования поведения; 2) школьный возраст – осознание необходимости подчинения своего поведения правилам при отсутствии подлинной спонтанности; 3) подростковый возраст – подлинная спонтанность. Мотивами волевых действий являются желания, побуждения, стремления. В мотивационную сферу входят и осознаваемые (волевые), и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т. д.).

Расстройства волевой деятельности (формы)

Расстройства воли могут быть связаны с изменением уровня побуждений к деятельности, степенью осознания цели, т. е. с формированием мотива, с принятием решения и осуществлением действия.

Ослабление (снижение) волевой деятельности

Гипобулия — понижение волевой активности. Связана с ослаблением влечений, в связи с чем падает аппетит, подавляются сексуальные и оборонительные влечения, уменьшается активность. Наблюдается в той или иной степени при умственной отсталости, органических поражениях ЦНС, шизофренических дефектах.

Абулия — крайний вариант снижения волевой деятельности до полного исчезновения всякой активности. Наиболее часто встречается при глубоком шизофреническом дефекте.

Ступор — двигательное оцепенение, проявляющееся в абсолютной или почти полной обездвиженности, с повышением мышечного тонуса. Больной без движения находится в постели, сохраняя одну и ту же позу. Чаще всего – это положение эмбриона (с приведенным к груди подбородком, согнутыми в локтях руками, согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами), иногда другая, даже очень неудобная поза, но никогда не сменяемая самостоятельно. Нет реакций на происходящее вокруг. Себя больной не обслуживает, естественные надобности совершает в постель или удерживает дефекацию и мочеиспускание. Кормить приходится персоналу. Речевое общение невозможно (мутизм).

Субступорозное состояние — заторможенное состояние без полной обездвиженности. При этом возможно застывание в тех или иных позах на короткое время (стоя у постели, с поднятой рукой или ногой). Иногда из этого состояния больного ненадолго удается вывести. Больной частично себя обслуживает, пользуется туалетом, принимает пищу. Отмечается либо очень тихая, односложная речь, либо ее отсутствие.

У детей редко наблюдается ступор с полной обездвиженностью, более характерны его частичные проявления в виде рудиментарных признаков заторможенности и эпизодических удерживаний одной какой-либо позы (застывания с ложкой, поднесенной ко рту, с поднятой рукой при одевании и т. д.).

Как ступор, так и субступорозное состояние наблюдаются при кататонической шизофрении, тяжелой психогенной депрессии или при маниакально-депрессивном психозе.

Усиление (повышение) волевой деятельности

Гипербулия — повышение волевой активности, связанное с усилением влечений. Может проявляться в повышении аппетита, гиперсексуальности, агрессии, активном или даже расторможенном поведении, нередко эти симптомы сочетаются.

Двигательное возбуждение проявляется либо в стремлении к движению, либо в более или менее целесообразных действиях.

Кататоническое возбуждение – однообразно повторяющиеся (стереотипные), бессмысленные движения или импульсивные двигательные акты. У детей младшего возраста может проявляться в виде однообразного бега по кругу, таких стереотипных движений, как подпрыгивание, потряхивание кистями рук и т. д. Более старшие кричат, поют, бранятся, без конца о чем-то говорят, выкрикивают бессвязные фразы.

Маниакальное возбуждение характеризуется целенаправленным, но чрезвычайно активным, подвижным и неутомимым поведением. Выраженность возбуждения может варьировать от такого, при котором возможно даже некоторое увеличение продуктивности, до полной хаотичности в поступках и действиях. Меняется также и речевая активность, от повышенной говорливости до речевой бессвязности. У детей проявления этого состояния могут быть в форме чрезмерной подвижности в сочетании с непослушанием, дурашливостью и расторможением влечений.

Эпилептическое возбуждение, возникающее при дисфории, как правило, провоцируется недовольством больного отношением к нему окружающих. При этом на фоне ярости или гнева появляются агрессия или разрушительные действия.

Последние обычно однообразны и длительно продолжаются. Больной подолгу выкрикивает бранные слова, угрозы, начав драку, не может остановиться, совершая одни и те же удары или действия над жертвой, разрушая попавшееся под руку, без остановки крушит все вокруг одними и теми же движениями.

Тревожное возбуждение – в зависимости от степени выраженности это неспособность усидеть на месте, метание из стороны в сторону, заламывание рук, стремление к самоповреждениям и попытки уйти из жизни, рыдания, стенания, причитания, призывы о помощи, проклятия в адрес судьбы, призывы покарать явных и воображаемых обидчиков.

Извращение волевой деятельности (парабулия)

Сюда относятся: эхопраксия — копирование жестов и движений окружающих; эхолалия – повторение услышанных слов и предложений; негативизм (активный или пассивный) – сопротивление воздействиям извне; мутизм — отказ от речи; стереотипия — повторение одних и тех же движений или действий; каталепсия, или восковая гибкость, – сохранение больным приданной ему позы; патологическая внушаемость — беспрекословное подчинение инструкциям окружающих. Все явления парабулии относятся к кататонии и встречаются либо в виде отдельных симптомов, либо в той или иной комбинации при шизофрении.