Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Определенное значение в этом смысле имеет инвалидность брата или сестры. Антагонистические взаимодействия и взаимоотношения между членами семьи также приводят к неблагоприятным последствиям для социального и эмоционального развития ребенка.

Ребенок может оказаться под воздействием одного, нескольких или всех этих факторов в одно и то же время. Соответственно, варьируя по степеням, нарушенные внутрисемейные отношения могут возникать отчасти как результат реакций, отношений или действий самого ребенка. Дисгармоничные отношения между взрослыми членами семьи, проявляющиеся ссорами или атмосферой эмоционального напряжения, приводят к неуправляемому и враждебному поведению отдельных членов семьи, что упорно сохраняет жестокие отношения друг к другу.

Враждебность некоторых родителей проявляется в постоянном возложении ответственности на ребенка за чужие проступки, что фактически превращается в психическое истязание. Другие подвергают ребенка систематическим унижениям и оскорблениям, подавляющим его личность. Они награждают ребенка негативными характеристиками, провоцируют на конфликты, агрессию, незаслуженно наказывают. Сочетание боли, соматических страданий с переживаниями обиды, страха, отчаяния и беспомощности из-за того, что самый близкий человек несправедлив и жесток, может привести к психическим расстройствам.

Принуждение к половой жизни, развратные действия, совращающее поведение родителей, отчима, других родственников, как правило, сочетаются с серьезным неблагополучием в семейных отношениях. В этой ситуации ребенок оказывается беззащитным перед сексуальными злоупотреблениями, его переживания страха и обиды усугубляются неотвратимостью происходящего, безнаказанностью обидчика и противоречивыми чувствами обиженного к нему.

Индивид

Способность события вызвать дистресс определяется его восприятием индивидом. При оценке переживаемых трудностей по степени адаптации или по уровню дистресса оказалось, что субъективное и объективное значение событий для детей разного возраста различно. Дети-школьники тяжело переживают свою неспособность удовлетворить родительские чаяния о высокой успеваемости или примерном поведении. У подростка нередко развитие стресса связывается с неприятием или отвержением той группой сверстников, к которой он хочет принадлежать.

Среди индивидуальных особенностей личности, способствующих возникновению заболеваний в результате внешних воздействий, выделяется темперамент. Такие его стороны, как низкий порог чувствительности к раздражителям, интенсивность реакций, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций и другие, делают ребенка очень чувствительным к стрессам. В то же время активность ребенка, ритмичность физиологических функций, доступность и хорошая приспособляемость к новому, наряду с преобладающим ровным настроением и небольшой интенсивностью реакций на изменения в окружающей среде, препятствуют развитию заболеваний при наличии потенциально стрессорных событий.

Предрасположение к возникновению стресса связывается также с наличием несоответствия между требованиями среды и способностями индивида к адекватному реагированию на них. Это объясняет, например, почему один ребенок, попадая в одинаково трудные условия учебного заведения, благополучно адаптируется, а другой, не обладающий поддержкой родителей или друзей, не может разрешить свои трудности иначе как через нервно-психическое расстройство.

Среди заболевших после перенесенных стрессов преобладают те личности, которые отличаются большим нигилизмом, чувством бессилия, отчужденностью, непредприимчивостью. Активность увеличивает шанс благоприятного исхода перенесения стресса, отказ же от поиска выхода из ситуации делает организм уязвимым к возникновению заболеваний.

Появление психических нарушений связывается также с содержанием переживаний личности. Например, потеря «объекта». При этом под «объектом» понимают как одушевленные существа, так и неодушевленные предметы, от которых в силу своей привязанности индивид не может отказаться. Примером может быть кратковременная или – особенно – длительная утрата контактов с родственниками или с привычной деятельностью (игрой со сверстниками).

В процессе действия стрессора на личность происходит первичная его оценка. С этого момента формируются механизмы личностной защиты («процессы совладания»), т. е. средства личности, осуществляющей контроль над ситуациями, угрожающими или расстраивающими ее. Процессы совладания, являясь частью аффективной реакции, направлены на уменьшение или устранение действующего стрессора.

Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания: 1) непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство); 2) мыслительная форма – вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности; 3) совладание без аффекта, когда реальная угроза личности не предполагается (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой).

Третья оценка возникает в процессе изменения суждения как результат полученной обратной информации или своих собственных реакций.

Психологическая защита и биологические процессы. Психологическая защита важна для предотвращения дезорганизации психической деятельности и поведения и тем самым для создания сопротивления индивида возможному развитию болезни. Она возникает в виде взаимодействия осознаваемых и неосознаваемых психологических установок. Если в результате психической травмы невозможна реализация в поведении ранее сформировавшейся установки, то нейтрализовать патогенное напряжение можно, создав другую установку, в рамках которой противоречия между первоначальным стремлением и препятствием устраняются. Примером может быть преодоление горя у ребенка, потерявшего свою горячо любимую собаку. В связи с невозможностью вернуть любимца утешить ребенка можно, лишь подарив ему другое живое существо, вырабатывая у него новую установку на уход за новоиспеченным другом. Именно с распадом психологической защиты создаются благоприятные условия для патогенного воздействия психоэмоционального стресса – развития не только функциональных, но и органических расстройств.

Биологические процессы, происходящие в период действия стресса и имеющие патогенное значение, возникают тем легче, чем более выражена наследственная предрасположенность к нервно-психическим расстройствам. В настоящее время они конкретизируются указанием на механизм ранимости организма – повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение трансформации монопротеидов крови и иммунологических особенностей организма. Возникновение физиологических изменений под влиянием стресса зависит от уровня эмоционального возбуждения, качества и знака эмоций, типов физиологического реагирования индивидов и различий реагирования у одного и того же человека в разное время, а также состояния вегетативной нервной системы.

Одним из механизмов устойчивости к эмоциональному стрессу является активация в мозгу опиоидергической системы, способной устранять отрицательное эмоциональное возбуждение. Накопление в мозгу серотонина при адаптации к трудным ситуациям также подавляет стрессорную реакцию.

Соматические изменения в процессе стресса

Стресс, будучи взаимодействием между человеком и окружающей средой, – сложный процесс, основанный на интеграции практически всех частей мозга. При этом решающую роль играет головной мозг: кора головного мозга, лимбическая система, ретикулярная формация, гипоталамус, а также периферические органы.

Стрессовая реакция в ответ на психосоциальный стимул начинается с восприятия стрессора рецепторами периферической нервной системы. Информацию получает кора головного мозга и ретикулярная формация, а через нее – гипоталамус и лимбическая система. Каждый стимул может достичь той или иной мозговой структуры только при помощи активации, зависящей от субъективной значимости этого стимула и ситуации, предшествовавшей его воздействию, а также от прежнего опыта перенесения аналогичных раздражителей. Благодаря этому события получают эмоциональную окраску. Полученные сигналы и их эмоциональный аккомпанемент анализируются в коре лобной и теменной долей. Информация, сопровождаемая эмоциональной оценкой, из коры головного мозга поступает в лимбическую систему. Если психосоциальный стрессор интерпретируется как опасный или неприятный, то может возникнуть сильное эмоциональное возбуждение. Когда блокируется удовлетворение биологических, психологических или социальных потребностей, возникает эмоциональный стресс; он выражается, в частности, соматовегетативными реакциями. В процессе развития стресса возникает возбуждение вегетативной нервной системы. Если в ответ на изменения среды не формируется полезная приспособительная реакция, то возникает конфликтная ситуация, усиливается эмоциональная напряженность. А это приводит к подъему артериального давления, учащению сердцебиений, выбросу гормонов в кровь и т. д.

Первые соматические проявления стресса возникают благодаря быстрой реакции вегетативной нервной системы. После того как психосоциальный стимул был оценен как угрожающий, нервное возбуждение проходит к соматическим органам. Стимуляция вегетативных центров приводит к кратковременному увеличению концентрации норадреналина и ацетилхолина на окончаниях нервов, нормализуя и активируя деятельность органов (сердца, сосудов, легких и т. д.). Для поддержания стрессовой активности в продолжение более длительного времени включается нейроэндокринный механизм, реализующий стрессовую реакцию посредством адренокортикального, соматотропного, тиреоидного и других гормонов, в результате чего подъем артериального давления, одышка, сердцебиение и т. д. сохраняются длительное время.

Патогенность стресса

Состояние стресса приводит к усилению взаимодействия гипоталамуса и ретикулярной формации, ухудшению связи между корой и подкорковыми структурами. При нарушении корково-подкорковых отношений как при остром, так и при хроническом стрессе возникают типичные для него расстройства моторики, ритма сна и бодрствования, нарушение влечений, настроения.

Наряду с этим нарушается активность нервных трансмиттеров, меняется чувствительность нейронов к трансмиттерам и нейропептидам.

Патогенность стресса (способность вызывать соматические и нервно-психические расстройства) зависит от его интенсивности, или продолжительности, или от того и другого вместе. Факт возникновения психосоматического заболевания, невроза или психоза объясняется тем, что индивид имеет тенденцию к формированию аналогичных психофизиологических реакций на разнообразные стрессоры.

Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различные уровни проявления. Он протекает как компенсаторный процесс во взаимоотношениях с внешним миром, как соматическая регуляция. При постоянном повышении активности функциональных систем может быть их «износ», амортизация.

«Соматический стресс» (воздействие физических или химических факторов) осуществляется через подкорковые структуры (переднюю туберальную область), откуда кортикотропин-рилизинг-фактор через гипоталамус поступает в переднюю долю гипофиза.

«Психический стресс» реализуется через кору мозга – лимбико-каудальный отдел подбугорной области – спинной мозг – брюшные нервы – мозговое вещество надпочечников – адреналин – нейрогипофиз – АКТГ – кору надпочечников.

Стресс может быть механизмом развития невротических, психических и психосоматических (сердечно-сосудистых, эндокринных и других нарушений, болезней суставов, расстройств обмена веществ) заболеваний. Основа развития заболевания при длительном стрессе – продолжительное влияние гормонов, участвующих в формировании стресс-реакции и вызывающих нарушения в обмене липидов, углеводов, электролитов.

Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повышению адаптивных способностей. Однако если подготовленная реакция «битва – бегство» (борьба с трудностями) не осуществляется, то стресс оказывает на организм отрицательное влияние и может вызвать острую аффективную реакцию.

Соматические этиологические факторы

Телесные болезни, повреждения, отравления вызывают нервно-психические расстройства. Однако традиционно изучение соматогенных нервно-психических расстройств, т. е. связанных с физическими повреждениями и болезнями, у детей, как и у взрослых, проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим течением. Создавалось впечатление, что единственной причиной их возникновения являются физические вредности, действующие на организм человека. Полагали, что только от остроты, темпа и силы их воздействия могут зависеть клинические проявления психических болезней. Значительно реже описывались случаи кратковременных расстройств, не требовавших госпитализации в психиатрическую больницу. В последнее время выраженные и особенно тяжелые формы соматогенных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи легких форм психозов, неврозоподобных (сходных по клиническим проявлениям с неврозами), эндоформных (напоминающих эндогенные заболевания) расстройств. Необходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений потребовала изучения этой достаточно распространенной соматогенной психопатологии, наблюдающейся за пределами психиатрических стационаров.

У больных, обратившихся в детскую поликлинику или находившихся на лечении в детских соматических больницах и санаториях, выявлен весь спектр нервно-психической симптоматики: от начальных проявлений до выраженных психозов. Для понимания происхождения и особенностей симптоматики у них были изучены наследственная отягощенность, перенесенные биологические вредности, преморбидное состояние (психическое и соматическое здоровье до болезни), изменение личности в ходе болезни и ее реакция на душевное соматическое состояние, влияние микро– и макросоциальных условий.

В результате изучения этих неглубоких психических нарушений установлено, что симптомы нервно-психических расстройств в подавляющем большинстве случаев сочетаются с личностными реакциями как на соматическое, так и психическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей личности ребенка или подростка, его возраста, пола и тем явственнее выражены, чем менее тяжела психопатологическая симптоматика.

С целью более глубокого понимания личностного реагирования был проведен анализ внутренней картины болезни (ВКБ). Специальные методические приемы позволили оценить роль интеллектуального уровня детей, знаний о здоровье и болезни, опыта перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных отношений родителей к болезни ребенка и восприятия ее пациентом в формировании ВКБ.

Имея в виду сложность патогенеза (механизма развития) нервно-психических заболеваний, все же следует отдельно рассмотреть особенности факторов, действующих на тело и вызывающих расстройство психики. К этим «соматогенным» факторам относятся экзогенные (внешние) факторы: соматические и общие инфекционные болезни, мозговые инфекционные заболевания, интоксикации (отравления), травматические поражения мозга. Предполагается, что экзогенные (например, соматогенные) расстройства возникают вследствие воздействия внешних причин, а эндогенные (например, шизофрения) – благодаря развертыванию внутренних механизмов, реализации наследственного предрасположения. На самом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными расстройствами существуют переходы от таких, при которых имеется выраженное генетическое предрасположение, спровоцированное незначительным внешним воздействием, до таких, при которых заметного предрасположения отметить не удается, а этиологическим фактором оказывается мощная внешняя вредность.

О распространенности экзогенных вредностей можно судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди наблюдавшихся им больных, заболевших в детстве, 10 % составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24 % случаев послужили травмы головы, в 11 % – менингиты, энцефалиты, в 8 % – соматические и инфекционные заболевания. Однако наиболее часто – в 45 % случаев – обнаруживались сочетания перечисленных факторов, что и подтверждает преобладание в реальной жизни комплексного действия на организм и психику различных вредностей.

Среди этиологических факторов инфекционных психозов отметим, например, такие заболевания, как грипп, корь, скарлатина, гепатит, ангина, ветряная оспа, отит, краснуха, герпес, полиомиелит, коклюш. Нейроинфекции (инфекционные болезни мозга) вызывают психические расстройства в ходе развития менингитов, энцефалитов (менингококкового, туберкулезного, клещевого и др.), бешенства. Возможно также появление осложнений (вторичные энцефалиты) при гриппе, пневмонии, кори, дизентерии, ветряной оспе и после вакцинаций. Ревматизм и красная волчанка тоже могут привести к острым и хроническим психическим расстройствам. Заболевания почек, печени, эндокринных желез, крови, пороки сердца могут осложняться нервно-психическими нарушениями. Нарушения психики могут быть обусловлены отравлением трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергическими препаратами, гормональными препаратами, а также бензином, растворителями, алкоголем и другими химическими веществами. Причиной психических нарушений могут оказаться травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и реже открытые травмы головы).

Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной-единственной причиной очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единственный, и свести к нему этиологию явления» (Давыдовский И. В., 1962). Комплексу экзогенных вредностей, вызывающих психические расстройства, обычно предшествуют факторы, ослабляющие организм, снижающие его реактивность, т. е. способность защитить себя от заболевания. К их числу относят особенности соматического развития ребенка, иммунную реактивность, а также повышенную ранимость некоторых отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства, которые участвуют в сопротивлении вредным воздействиям. В ослаблении защиты организма могут сыграть роль также перенесенные воспалительные или травматические повреждения мозга, неоднократные соматические заболевания, тяжелые моральные потрясения, физические перенапряжения, интоксикации, хирургические операции.

Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» определяются его силой, темпом воздействия, качеством и особенностями взаимодействия предрасполагающих и производящих причин.

Рассмотрим воздействие экзогенных факторов на примере инфекций. По данным Б. Я. Первомайского (1977), могут возникнуть три типа взаимодействия организма и инфекции. При первом из них из-за большой тяжести (вирулентности) инфекции и высокой реактивности организма, как правило, для возникновения психических расстройств нет условий. При затянувшейся инфекционной болезни (второй тип) возможность развития психических расстройств будет зависеть от дополнительных (ослабляющих) факторов. В этом случае правильная диета и лечение оказываются решающими. Третий тип характеризуется и невысокой реактивностью организма, и недостаточностью терморегулирующей системы. Возникающее в мозгу охранительное торможение играет роль защиты организма, и психические расстройства, в которых оно проявляется, выполняют положительную роль.

Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических расстройств необходимо учитывать значение развивающегося недостатка поступления кислорода в мозг, аллергии, нарушений мозгового обмена веществ, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состава спинномозговой жидкости и крови, повышения проницаемости барьера, защищающего мозг, сосудистых изменений, отека мозга, разрушений в нервных клетках.

Острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивных, но непродолжительно действующих вредностей, в то время как протрагированные психозы, приближающиеся по клиническим проявлениям к эндогенным, развиваются при длительном влиянии вредности более слабой интенсивности (Тиганов А. С., 1978).

В связи со сходством в общих чертах патогенеза всех экзогенных психических расстройств для его понимания можно использовать имеющиеся данные по инфекционным психическим нарушениям.