Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Структурирование ситуации, в которой происходит диагностическая беседа

Диагностическое интервью должно состоять из сочетания игры и беседы. Манипулирование детской игрой соответственно некоторым заученным структурированным процедурам интервью, вероятно, подавит спонтанность ребенка. С другой стороны, только пассивное наблюдение игры ребенка без оценки некоторых словесных ассоциаций не позволит исследователю понять, каково особенное значение детской активности.

Применяют умеренно активный разговорный метод интервью в кабинете, оборудованном под игровую комнату. Дети младше 10–11 лет чувствуют себя уютнее и продуктивнее работают, когда используют игровые материалы, а старшие дети с готовностью реагируют на разговорный метод обследования. Однако даже некоторые 14—15-летние подростки спонтанно используют игрушки обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения. С другой стороны, некоторые 6—7-летние дети не способны использовать игровой материал, но могут участвовать в прямом разговоре о себе и значительных событиях или людях в их жизни.

Как сказано выше, детей не следует понуждать делать что-то или заставлять играть. Если они кажутся заинтересованными, можно сказать, что им разрешено использовать любые предметы в комнате. Если они играют спонтанно, им можно задавать время от времени вопросы, чтобы прояснить их действия и мысли. Если они кажутся удовлетворенными, когда сидят и говорят, следует позволить им это. Если у них прогрессирует тревожное состояние в процессе обследования, их следует вывести погулять или предложить поиграть.

Необходимо иметь достаточно времени для диагностической беседы. Соотношение между продолжительностью беседы с ребенком и наблюдением за ним должно находиться в зависимости от степени активности ребенка. Этот подход должен меняться от ребенка к ребенку. Пациенту следует дать достаточно возможности оставаться спонтанным, при этом имея в виду, что продолжительное молчание провоцирует тревогу у многих детей.

Слова «почему» следует избегать насколько это возможно. «Почему?» часто звучит как обвинение или подразумевает, что ситуация может кому-то повредить и требует извинений. Если бы ребенок знал ответ, он бы, вероятно, не нуждался в профессиональной помощи. Дети отрицательно настроены взрослыми к вопросу: «Почему?» Часто родитель спрашивает: «Почему ты делаешь это?» или «Почему ты не делаешь так и так?». В течение игровой ситуации вопрос «Почему кукла убежала из дома?» может разрушить игру. Задавая вопрос «Что кукла думала о том, когда она убежала из дома?», можно облегчить детские ассоциации. Спрашивая пациента, почему он/она хочет быть пожарным, или милиционером, или медицинской сестрой, когда вырастет, имеют в виду, что он/она должен объяснить свое решение. Лучше спросить, что милиционер или медсестра делают, что вызывает интерес или является забавным. Вместо вопроса, почему определенное событие случилось в жизни ребенка, лучше спросить: «Где ты был и что все делали до того, как это случилось?», «Как ты себя чувствовал?», «Как это событие подействовало на тебя?».

Существуют 10 широких общих тем, вокруг которых интервью может быть свободно структурировано:

1. Причины прихода или привода на обследование.

2. Развлечения и интересы.

3. Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть.

4. Отношения со сверстниками.

5. Планы на будущее.

6. Семейные отношения.

7. Обсуждение трудностей настоящего времени.

8. Общее здоровье (психофизиологический статус).

9. Фантазии и страхи. 10. Социальная приспособленность.

Ребенок часто сам начинает беседу, сообщая о своих трудностях или иллюстрируя некоторый важный аспект своих межличностных отношений. Он может говорить прямо об этих предметах или употреблять символы или игру. В течение нескольких интервью некоторые дети самостоятельно дают значительную информацию по каждой из предложенных тем. Другие спонтанно включают в свой разговор большинство из тем, и при относительно малом количестве вопросов можно получить информацию о предметах, которые ребенок не затронул сам. Все же имеются дети, требующие значительной настойчивости обследователя.

Тем опроса можно касаться в любом порядке. Часто это помогает задавать вопросы не прямо или смягчать их комментариями вроде: «Некоторые дети говорили мне, что они от посещения специалиста ожидали чего-то другого», «Маленькая девочка/мальчик сказала/сказал мне однажды, что у нее/него было много беспокойств с ее/его братьями и сестрами. Знаешь ли ты кого-нибудь, кто переживал бы то же самое?». Учителя, сверстники или родители могут быть теми, о ком спрашивается вместо сиблингов (братья и сестры). Желательно употреблять вопросы открытого типа, когда это возможно. Если в ответ на вопросы ребенок молчит, то ему следует позволить продолжить молчание или перейти к другим занятиям. Можно предложить ребенку сказать: «Я не знаю», если он действительно не знает ответа на вопрос. Но если он знает ответ и не хочет отвечать, то ему можно посоветовать сказать: «Я не хочу говорить об этом». Некоторые дети не могут поверить, что им честно дают разрешение открыто отказываться говорить.

Причины прихода или привода на обследование

Следует спросить, что ребенок думает о цели посещения, узнать о его чувствах в связи с визитом. Если он ничего не говорил об этом или ничего не знает, необходимо побудить его к тому, чтобы он попытался догадаться и ответить, что он думает о том, почему другие приходят на обследование. Ребенка следует успокоить, если у него обнаруживается страх из-за посещения специалиста. Обследующий должен назвать себя и проявить заинтересованность во всем, что касается пациента. Если известно об особенно серьезных противоречиях между ребенком и родителями, то будет полезно показать свою осведомленность ребенку и побудить его высказать свое мнение об этом. Однако когда ребенок не желает обсуждать трудности, бесполезно пытаться глубоко зондировать тему до тех пор, пока не установится контакт. Возможно, это случится лишь во время второй или третьей встречи.

Развлечения и интересы

Когда ребенок проявляет некоторые специальные таланты или интересы, легко собрать значительную информацию деликатными вопросами о деталях. Если ребенок не дает сведений о себе, его можно прямо спросить о его увлечениях или о разного рода занятиях, которые он считает особенно интересными. Ведение беседы может быть облегчено разговором о нейтральных темах или об успехах ребенка. Информацию о способностях ребенка, его интересах или недостатках по сравнению со сверстниками можно получить во время беседы. Обсуждая эти темы, можно получить сведения о лучших качествах ребенка, отметить организацию мышления, поток мыслей, продолжительность внимания, и может быть, даже получить ключ к интеллектуальным способностям.

Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть

Следует провести опрос ребенка о школе, церкви и окружающей среде: что ребенку больше всего нравится из этих мест и что меньше всего; каковы люди, с которыми он встречается здесь; что его родители говорят об этих местах. Следует также спросить, что больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети; переходил ли он когда-либо из школы в школу или, может быть, хотел сделать это; что больше всего ему нравится или что он хотел бы изменить в другой школе.

Если национальность, культура, социальный статус или особенности языка специалиста отличаются от таковых же у ребенка или его семьи, обследующему придется обсуждать обычаи, традиции и способы воспитания в семье, если ребенок не сделал этого сам в течение первых бесед.

Мы легко осознаем имеющиеся у ребенка отличия от нас, склонны игнорировать наши отличия от него. Можно спросить ребенка: «Замечаешь ли ты, как мы иначе, чем ты, произносим (говорим) те же слова, что и ты, используем слова, которые ты ранее не слышал?» Осознает ли он отличия, имеющиеся у обследующего, в сравнении с ним. Желательно спросить ребенка: «Что тебя удивило, когда мы в первый раз встретились? Что ты подумал и почувствовал, когда ты первый раз заметил наши различия?» Подростку следует сказать определеннее: «Был ли ты на приеме у женщины-специалиста?», «Трудно ли меня понимать из-за моего акцента?», «Мое отличие от тебя смущает, волнует, оскорбляет или заставляет решиться не приходить сюда больше?». Обследующий может ненавязчиво исследовать реакции ребенка на других людей и необычные для него ситуации, постепенно возвращая дискуссию к настоящему времени и в то место, где он находится. Если ребенок может оценить свои негативные чувства, правильнее найти пути для того, чтобы обследование для него было менее трудным. Многие дети не хотят обсуждать возникающие у них чувства в связи с различиями между ними и обследующим персоналом. Однако иногда только выявление этих трудностей в общении способно привести к снятию напряжения и преодолению сопротивления.

Некоторые специалисты делают усилия для преодоления привычки использовать в речи научные термины, говорят простыми словами, краткими фразами или идут даже дальше, подражая языку, говору, жаргону или акценту ребенка. Мотивы, может быть, и благородные, однако невозможно сделать свою речь полностью соответствующей «уличным образцам». Вероятно, лучше сказать ребенку о существующих различиях, которые, возможно, будут мешать говорить и понимать друг друга. Если это случится, следует переспросить и получить разъяснения.

Отношения со сверстниками

Знания о взаимоотношениях со сверстниками, как их понимает ребенок, дают значительную информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени социального осознавания и уровне независимости. Важно выяснить, имеет ли он одного друга или нескольких лучших друзей или говорит об общении со многими, почти с каждым; какова глубина и природа этих тесных отношений, если они существуют; рассказывают ли они друг другу секреты; как часто общаются; чем занимаются, когда оказываются вместе, и как разрешают несогласия; какие ребята ему не нравятся, и кому он не нравится, какие различия у него с ними. Следует спросить о принадлежности к той или иной спортивной команде или группе самодеятельности. Попросить ребенка сравнить себя с другими в этих группах по уму, лидерству, физическим данным и т. д.

Планы на будущее

Когда ребят спрашивают о том, что они собираются делать, когда вырастут, они оказываются смущенными и отвечают, что еще не знают. Их можно разуверить в том, что окончательное решение не может быть сделано в это время. И все же почти все время от времени думают о своем будущем, даже если позже меняют свои решения. Что обычно планируется? Что делать на каникулах? При выборе будущего нередко дети основывают свои суждения на внешних сторонах приглянувшихся профессий. Задаются вопросы о возможности вступления в брак: выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер; что хорошего и что плохого ожидается от брака; хотят ли иметь своих детей; если да, то как много, мальчиков или девочек, каковы преимущества одних и каковы – других; что говорят о том, откуда берутся дети, как они туда попадают.

Семейные отношения

Следует попросить детей рассказать о приятности семейных отношений и радости, какую они доставляют друг другу как группа и отдельно с сиблингами (братьями и сестрами обследуемого) и родителями. Выяснить, что вызывает у них недовольство в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся; когда кто-то гневается, как реагируют пациент, родители; что знают о том, как проводят свободное время родители, что думают об их работе.

Маленьким детям рисуют фигуры матери и ребенка без явного обозначения пола. Затем просят рассказать все, что они видят на этом рисунке. Ребенок дает нарисованной фигурке тот же пол, к какому принадлежит сам. Специалисту следует спросить о возрасте нарисованного ребенка и отношениях с матерью; радует ли ребенок мать или раздражает; что делает мать, когда переживает эти чувства; Что делает ребенок, переживая то же. Этот же набросок можно использовать для вопросов об отце. Описывая ситуацию гнева, большинство детей говорят о некоторой форме отгороженности как об их обычной реакции. Что они чувствуют при этом? Пытаются атаковать или бежать? Делали они когда-либо так или нет? Были ли суицидальные или гомицидальные намерения?

Обсуждение трудностей настоящего времени

Даже если ребенок хотел бы обсудить имеющиеся у него симптомы в течение первой встречи, лучше это сделать во всех подробностях после того, как установятся доверительные отношения. Его можно спросить, становится ли ему хуже или лучше и насколько он обеспокоен трудностями, что он думает о возможной помощи. Следует спросить о прошлых обследованиях и видах лечения. Поинтересоваться, как ему и его семье могли бы помочь.

Общее здоровье (психофизиологический статус)

Специалисту необходимо собрать сведения о прошлых заболеваниях и повреждениях, а также о реакциях на них. Следует спросить о текущих соматических симптомах. При необходимости придется обсудить правильность протекания менструального цикла. Важно знать о пищевых привычках, протекании сна и общем физическом благополучии. При плохом контакте больного с реальностью задаются вопросы, выявляющие расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации).

Ребенка можно попросить нарисовать фигуру человека и затем фигуру человека противоположного пола и подписать ее имя. В процессе рассказа об этих фигурах выявится «Я-концепция» ребенка и межличностные взаимоотношения. И наконец, рисунки позволят оценить тонкую моторную координацию. Рисунки позволяют также получить приблизительную оценку интеллекта (the Goodenough Draw-a-Person Test).

Фантазии и страхи

Многое в содержании беседы может оказаться фантазиями пациента. Они могут быть содержанием рассказов, игр, рисунков, живописи, лепки. Однако, несмотря на то что никакая фантазия не может дать исчерпывающую характеристику клиническому состоянию, все же можно получить впечатление о контакте ребенка с реальностью, о его интеллекте, преобладающих чувствах, «концепции Я», о степени торможения или о недостаточности торможения чувств. Если ребенку удается рассказать и выявить свои чувства по отношению к фантазиям, значение игры становится уникальным. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые переживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным и бессловесным, что приходится входить в общение с ним на основании одного анамнеза без достаточного знания его мыслей и чувств.

В дополнение к спонтанной детской продукции можно спросить о приятных и ужасных сновидениях, о любых повторяющихся сюжетах во сне. Интерес представляют также самые ранние воспоминания и три желания, которые нередко ассоциируются с пережитыми глубинными психологическими конфликтами. Можно предложить три мешочка с монетами, чтобы ребенок использовал деньги для реализации своих желаний.

Вопросы о страхах и беспокойствах могут быть заданы прямо, в зависимости от той информации, какую дает ребенок. Часто ребенок предполагает, что его страхи и беспокойства уникальны, а у других детей такого не бывает. В этом случае обязательно следует разуверить ребенка. Приходится спрашивать и о том, что случается с людьми, которые умирают, и о возможном появлении страхов в связи с умиранием.

Некоторые дополнительные штрихи об идентификации ребенка и его наиболее болезненных чувствах можно узнать, спрашивая о том, какое животное ребенку больше всего нравится и что особенного в этом животном.

Социальная приспособленность

Часто, прямо или косвенно спрашивая о границах ситуации в игровой комнате, ребенок обнаруживает некоторые из своих представлений о том, что правильно, а что неправильно в жизни, или о том, с чем он не может справиться. Иногда ребенка прямо спрашивают: как он думает, правильно или неправильно он действует, и почему он так считает. Вопросы о социальной активности и интересах ребенка уже получили разрешение при рассмотрении его социокультурного окружения. Управление ребенком и применяемые в семье ограничения, так же как и понимание ребенком правильного и неправильного поведения, может быть эмоционально напряженной темой. У ребенка могут быть значительные различия во взглядах с родителями на поведение взрослых и детей. Любые вопросы следует задавать без осуждения, а так, как будто собираются только факты. Существенно прямо или косвенно узнать о взаимоотношениях семьи ребенка и местного населения, чтобы выявить степень гармоничности между ребенком и родителями и между семьей и ее окружением.

Обследование детей раннего возраста, дошкольников

Как правило, первым после акушера, с кем обсуждают развитие ребенка, оказывается педиатр. Очень рано родителей начинает волновать, насколько младенец соответствует всем представлениям о здоровом ребенке. Однако в первую очередь это касается его физического, а не психического состояния. Несмотря на то что все мечтают о психически благополучном и даже талантливом продолжателе рода, этот вопрос не является первостепенным для родителей отчасти потому, что они сомневаются в возможности судить о психических способностях младенца.

Врач начинает наблюдать ребенка сразу после выписки из родильного дома. Цель, стоящая перед ним, – оценивать психомоторное развитие малыша и следить за его изменениями. Именно он измеряет рост, массу тела, оценивает размеры головки, а также состояние питания, число зубов и размеры родничков. Кроме того, медики стремятся научить родителей делать это самостоятельно. При этом постоянно подчеркивается неразрывность психического и моторного развития. Для оценки возможностей ребенка и перспектив его развития учитывается, когда он начал сидеть, стоять и ходить. Если эти важные события в жизни малыша соответствуют норме (сидит с поддержкой в шестнадцать недель, пытается стоять в сорок недель; ходит, держась за руку, в пятьдесят две недели), то многие родители радуются, делая вывод о его благополучном общем развитии.

Однако приходится помнить и о том, что не существует точных возрастных дат, когда ребенку должно уже удаваться то или другое достижение в области моторики и развития прямостояния. В реальности даже у правильно развивающихся малышей появление нового двигательного навыка происходит в относительно большом диапазоне возможных отклонений от средних показателей. Судить о том, происходит ли в действительности отставание в развитии, и тем более о его причине, достаточно трудно, учитывая, что в одних возрастных периодах ребенок может отставать, а в других опережать своих сверстников. Оценка ребенка основывается не только на одних достижениях в двигательной сфере, но и на изучении развития в целом.

Появляющиеся новые более сложные моторные навыки – показатель также и благополучного формирования детской психики. Однако нормальные двигательные способности ребенка не всегда сочетаются с нормальным психическим развитием. Многие родители не знают об этом и потому довольствуются своей оценкой формирования детского моторного развития. В то же время, если они замечают отставание в моторном развитии, то им кажется крайне важным понять, насколько оно значительно. Существуют и нормативы моторного развития детей, и специальные методики, которые позволяют уточнить и степень отставания, и его качественные особенности. Поэтому обращение к специалисту за разрешением родительских сомнений об отставании – прямой путь к исправлению возможных недостатков, а иногда и к нормализации развития. Внимание родителей к развитию моторики ребенка важно еще и потому, что в случае обнаружения трудностей в этой сфере должны возникнуть предположения об их сочетании с задержкой и в психическом развитии. Регулярные медицинские консультации семей, имеющих детей младшего дошкольного возраста, должны быть нацелены не только на выявление отклонений в психомоторном развитии, но и на создание и поддержку такого психологического климата, который максимально благоприятствует формированию детской личности.

В старшем дошкольном и школьном возрасте уже можно производить оценку моторного развития и соматического состояния отдельно от психических показателей. И в этом возрасте, прослеживая формирование моторных навыков ребенка, родитель может лучше понять, как происходит его психическое развитие. Затруднения, возникающие у ребенка во время подвижных детских игр, совсем не обязательно связаны только с плохой координацией, медлительностью или отсутствием чувства ритма. В некоторых случаях основной помехой в детских занятиях могут оказаться недостаточное понимание правил игры и неумение учитывать поведение своих партнеров. Наблюдательные родители, проводящие много времени с детьми, скорее заметят эти трудности. Однако далеко не все сделают единственно правильный вывод – обратиться к тому специалисту, который не только сможет проверить пессимистические догадки родителей, но и дать совет, что же следует предпринять.

Очень может быть, что родители из-за своей излишней требовательности к ребенку примут моторную неумелость и неловкость за стеснительность, необщительность и даже за недоразвитие. В этом случае консультации педиатра, педагога или психолога помогут уточнить оценку развития ребенка и выбрать правильное направление в его воспитании. Не менее важно при этом и то, что родители, воспрянув духом, окажут ребенку так необходимую ему поддержку, которую он до этого не получал.

Следует еще раз подчеркнуть, что существует многосторонняя связь между моторным и психическим развитием:

– во-первых, успешное формирование моторных функций в значительной степени является залогом нормального психического созревания; активный, подвижный ребенок не только расширяет пространство, в котором он находится, но и стимулирует психические процессы познавания этого пространства;

– во-вторых, с моторным развитием тесно связано формирование двигательного аппарата, участвующего в создании речи, а следовательно, и психики;

– в-третьих, любые, даже незначительные трудности в двигательной активности ребенка могут стимулировать развитие познавательной сферы; так, например, препятствия, возникающие у ребенка в связи с его моторным недоразвитием, часто преодолеваются за счет его сообразительности;

– в-четвертых, процессы, происходящие в областях мозга, отвечающих за моторику, активизируют деятельность тех его структур, в которых осуществляется познавательный процесс.

Родители в суждениях о собственном малыше бросаются из одной крайности в другую. То он им кажется крайне смышленым, то недостаточно отзывчивым и понятливым. Такая неуверенность естественна, однако плохо то, что, даже заподозрив те или иные отклонения, родители боятся обратиться к специалисту. Им страшно, что их опасения могут оправдаться. Они всячески отдаляют момент признания ребенка отстающим в развитии. В то же время следует отметить, что для ребенка консультация специалиста по этому вопросу всегда полезна. Если подозрения безосновательны, то родителям будет дан совет, как вести себя с малышом в соответствии с этапом его развития. Если худшие предположения оправдываются, то чем раньше удастся организовать вмешательство в развитие, тем больше шансов на наилучший результат.

Совершенно недостаточно оценивать только то, как ребенок питается, спит и спокоен ли во время бодрствования. Его следует поместить в манеж или дать ему другую возможность для свободного передвижения по комнате и понаблюдать за ним. Нормально развивающийся ребенок к девяти месяцам обычно может стоять, карабкаться на невысокий диван или стул. При этом он активно обследует все, что его окружает. К десяти месяцам он может найти предмет, который спрятали у него на глазах. К семи – восьми месяцам начинает произносить серии повторяющихся слогов: «ма-ма-ма», «дай-дай-дай». К году появляются первые слова. Это могут быть своеобразные звуковые комплексы: «бах» – падение, «фа» – шапочка.

Показателями нормального развития ребенка раннего возраста (от одного года до трех лет) также выступают появляющийся интерес к детям, элементы продуктивной (творческой) активности (попытки рисования, конструирование из кубиков, фантазирование). Возникает символическая игра, т. е. игровое замещение, когда ребенок использует спичечный коробок в качестве автомобиля. Формируется сюжетно-ролевая игра, во время которой ребенок наделяет куклу качествами или чертами поведения, подмеченными у взрослых или детей. Наибольшим достижением этого возраста является речь. За два года жизни у ребенка формируется развернутая речь. Количество понимаемых слов в течение этого времени возрастает от одного десятка до нескольких сотен. Способствуют наилучшему развитию речи глубокие и продолжительные эмоциональные контакты со взрослыми. Число произносимых слов растет. В полтора – два года ребенок начинает складывать двусложные предложения. Однако на втором году он произносит лишь контуры слов. До конца четвертого года осваивает произношение наиболее трудных звуков. К трем – четырем годам ребенок способен строить фразы, используя грамматические правила родного языка. С этого времени начинается период вопросов. Ребенок постоянно обращается к взрослым с вопросом: «Это что?» К концу второго года детский лексикон составляет до трехсот слов, а к концу третьего – до тысячи пятисот слов.

После трех лет ребенок начинает проявлять самостоятельность, хотя сам он еще не готов к этому. Он знакомится с общественными и трудовыми функциями взрослых. У него появляется способность следовать правилам, существующим в семье, в детском учреждении. Формируются взаимоотношения со сверстниками. Успех развития самосознания зависит от разнообразия игровой деятельности.

В заключение этого раздела хочется посоветовать родителям как отстающих в развитии малышей, так и успешно развивающихся неоднократно в течение первых двух – трех лет их жизни обращаться за консультацией к детским психологам.