Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Глава 1
История развития детской психиатрии

История изучения психиатрии как науки

Знание истории психиатрии имеет не только познавательное, но и определенное воспитательное значение. Возрастающее в течение времени гуманное отношение к психическим больным дает пример того, как должен профессионал вести себя с клиентами и учениками; не только не унижать человеческое достоинство, но и создавать вокруг них благоприятный психологический климат в семье, классе, группе и т. д.

Изучение истории психиатрии показывает, что представления о психических расстройствах связаны с господствующими в ту или иную эпоху философскими взглядами. В этой связи можно выделить 4 основные тенденции, развивающиеся на протяжении человеческой истории:

1. Магический подход – рассмотрение необъяснимых явлений в психике как магических. В примитивном обществе ответственными за болезни души и тела считали духов. В Древнем мире считалось, что боги властвуют над душами здоровых и больных. В Средние века возникновение помешательства связывали с кознями дьявола или с добровольным общением с ним. Психоз считали результатом одержимости бесовскими силами, вселения в человека дьявола.

2. Органический подход – объяснение душевных болезней телесными причинами. Греческий философ Гиппократ (IV в. до н. э.), как и некоторые другие его современники, связывал появление психических расстройств с материальными явлениями: смешением соков в организме. Мозг он считал органом познания и приспособления человека к среде. Он говорил: «Надо знать, что, с одной стороны, наслаждения, радость, смех, игры, а с другой стороны, огорчения, печаль, недовольства и жалобы – происходят от мозга… От него мы становимся безумными, бредим, нас охватывают тревога страхи, либо ночью, либо с наступлением дня». В XIX в. Т. Мейнерт (1833–1892) уже определенно связывал возникновение психозов с болезнями больших полушарий мозга. В. Гризингер (1814–1868) указывал на то, что многие нервно-психические болезни обязаны своим происхождением соматическим заболеваниям. В XX в. достигнут такой успех в психиатрии, что, например, А. Фёллинг (в 1934 г.) сумел объяснить происхождение фенилкетонурии (одной из форм умственной отсталости) отсутствием фермента фенилаланингидроксилазы.

3. Психологический подход – обнаружение психологических причин психических нарушений. Возникновение взгляда на психические расстройства как на последствие страстей и пороков можно представить как трансформацию средневековых представлений о влияниях злого духа на души людей. В начале XIX в. представители «Психической школы» И. Гейнрот (1773–1843), рассматривавший религиозную мораль как причину психических расстройств, К. Иделер (1795–1860), отстаивавший в этом качестве чистую мораль, Ф. Бенеке (1789–1854), видевший в крайнем психологизме ответ на вопрос об этиологии психических расстройств, и другие утверждали приоритет психологических факторов в происхождении душевных болезней. В конце XIX – начале XX в. З. Фрейд (1856–1939) конкретизировал механизмы психологических воздействий, которые способны привести к возникновению неврозов и психозов. Ими он считал вытесненные из сознания эмоции и побуждения. Это направление разрабатывалось в течение XX в. трудами его учеников и последователей – К. Юнга (1875–1961), А. Адлера (1870–1937), Е. Блейлера (1857–1939), К. Хорни (1885–1953) и многих других.

4. Интегральный подход – понимание психических расстройств как изменение работы сложного физиологического механизма (организма) и осознающего себя индивида (личности) под влиянием трудных жизненных обстоятельств и связанных с ними эмоциональных стрессов, тревоги, гнева, страха, безнадежности. Г. Селье (1946) при так называемом адаптационном синдроме выявил цикл органических реакций в ответ на чрезвычайные внешние раздражители. Его учение, наряду с работами И. П. Павлова (1849–1936) и З. Фрейда, легло в основу клинического и экспериментального исследования взаимодействия между душой и телом. Возникло психосоматическое направление в медицине (Дойч Ф., 1884–1964, Гроддек Г., 1886–1934; и др.), рассматривающее соматические расстройства в неразрывной связи с состоянием психики, а психические болезни неотрывно от телесных изменений. По сути, этот подход – отражение признания того, что не существует ни психической, ни соматической болезни. В практике мы встречаемся с больным человеком, имеющим в разных пропорциях сочетания как психических, так и соматических нарушений. От преобладания одних или других и зависит диагноз душевного или телесного заболевания. Преимущество данного подхода в том, что вне зависимости от того, расстроена психика или возникло соматическое заболевание, он предполагает необходимость использования не только лекарственных препаратов, действующих на соматические симптомы, но и средств психотерапии.

В то же время развитие психиатрии определяется потребностями общества в организации помощи душевнобольным, социальными условиями, связанными как с преобладающими представлениями об этиологии душевных расстройств, так и с материальными возможностями государства и его общественных институтов.

В Средние века, когда в рамках феодальных государств стали развиваться города, из-за скученности проживания людей возникла необходимость изоляции психических больных. Однако из-за преобладания в это время взгляда на душевные болезни как на одержимость дьяволом больных содержали в монастырях. А в некоторых странах психических больных даже подвергали уничтожению на кострах инквизиции.

Позже, в XV–XVII вв., в бывших тюрьмах и казематах стали организовывать убежища для психических больных, где их содержали в неприспособленных для существования людей помещениях, избивали, не кормили и приковывали цепями.

В конце XVIII – начале XIX в. произошла буржуазная революция во Франции, которая провозгласила защиту прав человека. В соответствии с гуманистическими идеалами того времени Ф. Пинель (1745–1826) в Париже начал превращать полутюремные убежища для сумасшедших в медицинские учреждения для душевнобольных. Одно из важных его нововведений на пути превращения последних из отвергаемых обществом монстров в ранг больных – ликвидация цепей. Все же в обиходе больниц оставались смирительные рубашки и другие меры стеснения больных. Продолжил борьбу с ограничениями свободы больных британский психиатр Д. Конолли (1794–1866). В Англии он ввел режим «нестеснения» психических больных, который оказал большое влияние на формирование более гуманного отношения к пациентам психиатрических больниц во всем мире. В других странах также были сделаны первые шаги по организации психиатрических больниц. В США первая психиатрическая больница была открыта в штате Вирджиния (1773). В этой стране преобразования в психиатрии связывают с именем Б. Раша (1745–1813).

В России никогда не обращались с душевнобольными так жестоко, как в странах Западной Европы. Обвинения в «бесовой порче» и казни психически больных были единичными. Больных чаще воспринимали как «богом наказанными» и потому не относились к ним как к враждебной силе. Уже в IX–XI вв. организовывалось призрение душевнобольных в монастырях Киева и позже в Москве. В царствование Петра Великого было запрещено направлять «сумасбродных» в монастыри и предлагалось помещать, в специальные больницы. Однако первые психиатрические больницы были открыты в 1876 г. в Новгороде, Риге и Москве, в 1879 г. организовано отделение в Санкт-Петербурге. Гуманистические преобразования особенно активно проводил главный врач психиатрической больницы в Москве (с 1828 г.) В. Ф. Саблер. При нем были уничтожены цепи, организованы досуг и трудовая терапия больных, заведены истории болезни, рецептурные книги, появились врачи примерно с теми же обязанностями, что и в настоящее время. В Санкт-Петербурге такие же изменения в судьбе больных произвел И. М. Балинский (1827–1902), первый российский профессор психиатрии (c 1857 г.). Он превратил отсталое психиатрическое учреждение в передовую клинику. С его участием создавались проекты новых психиатрических больниц. Реформы в российских психиатрических учреждениях связаны с именем С. С. Корсакова (1854–1900), одного из основателей российской научной психиатрии и нозологического направления. В его московской психиатрической клинике были ликвидированы все меры стеснения, упразднены изоляторы, были сняты решетки с окон отделений, введены постельное содержание острых больных и занятия на открытом воздухе для больных с затяжными болезнями.

После 1917 г. осуществлялись попытки превращения медицины, задачей которой было лечение, в здравоохранение, целью которого стало бы еще и предупреждение болезней. В русле этих преобразований в 1919–1923 гг. было начато создание внебольничной психиатрии. Опережая зарубежные страны, отечественные психиатры (Бехтерев В. М., 1857–1927, Ганнушкин П. Б., 1875–1933, Розенштейн Л. М., 1884–1935, и др.) организовывали психоневрологические институты и диспансеры для оказания медицинской, консультативной и социальной помощи больным, страдающим психозами, неврозами и прочими пограничными психическими заболеваниями. Их функциями стали:

1. Активное выявление и учет больных, наблюдение за ними и амбулаторное лечение.

2. Восстановление здоровья психических больных и своевременное направление в больницу в случае необходимости.

3. Проведение психиатрической экспертизы больных.

4. Оказание консультативной помощи другим специалистам.

5. Правовая, социальная и патронажная помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера.

6. Реабилитация психических больных, вовлечение в трудовую деятельность и трудоустройство больных с остаточной трудоспособностью.

В кратком очерке трудно привести имена всех зарубежных и отечественных психиатров, усилиями которых строилось здание психиатрической науки и осуществлялось совершенствование психиатрической помощи населению. В разделе об истории формирования детской психиатрии будут указаны многие из тех ученых, которые внесли свой вклад как в детскую, так и в общую психиатрию.

Формирование зарубежной детской психиатрии

Возникновение детской психиатрии, как и любой другой науки, смогло стать возможным только тогда, когда соответствующая потребность и созрели необходимые условия. Уменьшившаяся детская смертность к концу XVIII – началу XIX в. привела к увеличению популяции подрастающего поколения, в том числе и с различными отклонениями в развитии. Одновременно пришло понимание того, что дети – не уменьшенная копия взрослых, а своеобразный развивающийся организм. Изменившееся мнение о сути душевной организации детей привело к новому взгляду на аномального ребенка, созданию новой науки. Для этого сложились и условия – появились педагоги и врачи (психиатры), которые уже могли отличать ребенка с отстающим развитием или отклоняющимся поведением от психически здорового ребенка. Все же процесс формирования науки о нарушениях психики у детей проходил сложно – в несколько этапов в течение более ста лет. По мнению Д. Дюше (1990), рассвет современной детской психиатрии связан с проникновением в мир детства и наступившим у людей пониманием его особенностей. Это в значительной мере определялось опубликованием работ выдающихся людей (Ж.-Ж. Руссо, Д. Дидро), в которых героями были дети, или которые были написаны для детей (В. Гюго, Ж. Санд, Г. Мало, А. Доде, Ч. Диккенс и др.), и, наконец, появлением научных трудов о детях (Песталоцци И., 1828; Дарвин Ч., 1876).

Во второй половине XVIII в. начали появляться отдельные описания детей с врожденной или приобретенной «душевной слабостью», проживавших в определенной местности (кретинизм), или возникавшей спорадически (идиотия). В 1798 г Ж. Итар предпринял первую попытку обучения умственно отсталого ребенка. В начале XIX в. стали создаваться подходы к воспитанию и обучению умственно отсталых детей (Сеген Э., 1846). Этот процесс, происходивший в спорах о перспективности занятий с дефектными субъектами, о принципах обучения, привел в дальнейшем к организации специальных учебных заведений и изучению психического развития (Прейер У., 1882; Холл С., 1891). При этом возможность возникновения психозов у детей категорически отрицалась, как думали в то время, из-за элементарности их психики и отсутствия у них переживаний трудностей жизни и опыта бурных страстей.

Только на границе XVIII–XIX столетий начали описывать единичные случаи острых психических расстройств у детей (Грединг, 1781; Перфект, 1794; Хаслем, 1809). Несмотря на эти наблюдения, К. Карус (1809) все еще утверждал, что дети могут страдать лишь слабоумием, но у них не может быть помешательства.

Накопление сообщений о психозах у детей позволило Э. А. Целлеру высказать мысль о том, что у них душевные болезни протекают так же, как и у взрослых, т. е. начальная меланхолия переходит в манию, а затем завершается деменцией. Шольц (1846) наблюдал ребенка с детским церебральным параличом, а Тор (1840) – с галлюцинациями.

Возможность возникновения психозов у детей стала доказанным фактом во второй половине XIX в. Вест (1860) описал ребенка со слабоумием, припадками и «истинным помешательством». Дюран-Фардель (1855) обнаружил у детей самоубийства. В Париже открыли психиатрическое детское отделение. Помье там же защитил первую диссертацию о психических расстройствах у детей (1856). О случаях детских психозов появились сообщения в Германии, Англии, Швейцарии, Америке. Первая монография о детских психических расстройствах была написана Берканом в 1864 г.

Конец XIX столетия – поворотный пункт в истории детской психиатрии. Х. Модсли (1867) пришел к выводу, что возраст может быть причинным фактором, он систематизировал известный опыт в области детской психопатологии и предложил свою классификацию детских психических расстройств.

Началом современной детской психиатрии считается выход в Германии книги «Психические расстройства детского возраста» Х. Эммингхауза (1887) и руководств: во Франции – П. Моро де Тура (1889), Н. Манхаймера (1899), в Англии – В. Айрленда (1889), в Германии – Л. Инфельда (1902), Г. Т. Циена (1902), В. Штромайера (1910) и А. Гомбургера (1926).

События, сыгравшие наиболее важную роль в формировании зарубежной детской психиатрии в XX в., можно сгруппировать следующим образом:

1. Были получены определенные знания о психическом развитии и его гетерогенности у детей. Для оценки психической зрелости и степени обучаемости детей созданы психологические методики – тесты (Бине А., 1905; Симон Т., 1905; Термен Л. М., 1921; Векслер Д., 1949). Начали проводиться регулярные исследования психического развития детей (Гезелл А., 1925), которые позволили понять закономерности нормального формирования личности и научиться выявлять отклонения. Общественные движения, возглавляемые психиатрами и психологами США (Майер А., Джеймс У.), положили начало развитию психогигиены, а затем – движению за детскую психопрофилактику (Хили У., 1909; Айхорн А., 1918, и др.), что способствовало становлению детской психиатрии.

2. Развитие динамической психиатрии, связанное с изучением всего случившегося на жизненном пути больного, всех его переживаний, повысило значение детства, нередко отягощенного серьезными психическими травмами, которые стали рассматриваться как возможные этиологические факторы психических заболеваний (Крепелин Э., Фрейд З., Майер А.).

3. Начатое в конце XIX в. изучение подростковой преступности и нарушений поведения у детей привело к введению в юридическую практику детских судов (в Австралии в 1895 г.; в США в 1899 г.). Для оценки причин правонарушений потребовалось изучение личности детей и среды, из которой они вышли. С целью предупреждения детской преступности организовывались воспитательные дома для детей, лишенных родительской опеки. Для облегчения приспособления к жизни умственно отсталых стали создаваться программы специального обучения.

4. Первые амбулаторные психиатрические учреждения – консультирующие клиники (Child Guidance Clinics) – были созданы в Бостоне (США) в 1921 г., в Великобритании в 1926 г. Клиническая команда, работавшая в них, состояла из психиатра, психолога и социального работника. Руководство служб просвещения играло большую роль в развитии этих клиник, хотя часть из них и организовывалась в больницах. Перешли от изучения психологии обучения и интеллектуальных различий детей к психологии социального развития детей, что должно было помочь распознавать и исправлять поведенческие нарушения, выявлять эмоциональные факторы, лежащие в их основе. Появились учителя, подготовленные для работы с семьями, имеющими детей с отклонениями поведения.

5. Наблюдения за детьми сменились активной работой с ними, исправлением их поведения и лечением. Пришло понимание значения симптомов нервно-психических расстройств для анализа больных детей. З. Фрейд в 1905 г. изложил свои взгляды на детский невроз и его психоаналитическое лечение. Г. фон Хуг-Хельмут (1919) показала, что ребенок лучше выражает себя в игре, и предлагала использовать ее для изучения у него бессознательных психических процессов. М. Кляйн (1932) в психоанализе детей вместо свободных ассоциаций использовала игры. Она впервые начала истолковывать ранние психодинамические процессы младенцев. А. Фрейд (1927) применяла психоанализ у детей лишь для лечения неврозов, считала установление положительных отношений с детьми и понимание их переживаний обязательными условиями терапии, их игру истолковывала как приспособление к реальности, работала в контакте с родителями. Она не только интерпретировала переживания детей, но и, будучи педагогом, оказывала на них воспитательное воздействие.

6. Для понимания развивающейся личности и психопатологических механизмов у ребенка много сделали Л. Каннер (1935), Р. Спитц (1947), Дж. Боулби (1951) и другие психиатры, изучавшие отношения мать – дитя. Возникло учение о материнской депривации как о бедной эмоциональными стимулами среде, препятствующей нормальному психическому развитию младенцев и приводящей к его задержке. Были сделаны выводы о роли ранних психических травм в происхождении нервно-психических расстройств в старшем возрасте.

7. Большое влияние на понимание детского поведения и на развитие детской психопатологии оказали труды И. П. Павлова – об условно-рефлекторной деятельности, Э. Торндайка и Дж. Уотсона – о научении, Н. Миллера и Дж. Долларда – о социальном научении, Г. Петтерсона и другие – об интеракционном анализе и социально-когнитивном анализе. Связанные с этими именами теории не только объясняли происхождение отклоняющегося поведения детей, но и служили основой создания методов исследования и лечения. Применение научного аппарата этологии (науки о поведении): территориального поведения, мотиваций, групповых структур, импритинга в детской психиатрии – углубило понимание поведенческих расстройств.

8. Изучение клинических особенностей нервно-психических расстройств у детей привело к созданию современных систематик психических болезней у детей. Уточнение описания клинических картин и роли некоторых этиологических факторов привело к выделению новых клинических форм (синдромы гиперактивности, трудности обучения, дефицита внимания, детского аутизма и др.).

9. Детская психиатрия перестала быть отдельной специальностью, работающей только со своими больными. Она проникла в суть профессии детского врача, психолога, педагога. Любой из них использует знания психопатологии для повышения эффективности своей деятельности. Педиатру знания психиатрии облегчают понимание эмоционального развития и состояния детей, без которого невозможна оценка происхождения и течения многих (психосоматических) болезней. Педагог, используя психопатологический анализ, раскрывает причины расстройств поведения. Возникла так называемая связующая психиатрия, которая изучает нервно-психические осложнения соматических заболеваний и психологические ситуации, возникающие в процессе заболевания, а также участвует в их лечении. Выявление психотравмирующих обстоятельств у детей с соматическими болезнями привело к выделению в детском возрасте психосоматических расстройств (психической анорексии и булимии, привычных рвот и руминации, энуреза, бронхиальной астмы и др.), изучению механизмов их происхождения и лечения.

10. Изучение эмоциональных расстройств у детей обнаружило, что депрессии у них встречаются чаще, чем предполагалось в этом возрасте, и что проявляются они атипично – в форме соматических или поведенческих эквивалентов. Описан синдром жестокого обращения с детьми родителей и других лиц, воспитывающих детей. При таком обращении детей отвергают, лишают перспективы, понимающего, любящего отношения и при этом грубо обращаются, эксплуатируют, истязают, избивают, а иногда и используют в качестве сексуального объекта.

Детская психиатрия за двести лет прошла путь от отвержения специфичности душевных проявлений в норме и патологии у детей и подростков до признания их своеобразия. Проведено систематизированное описание и изучение причинных факторов, а также в значительной степени применено эффективное лечение. Детская психиатрия сформировалась за последние 100 лет в самостоятельную науку, тесно связанную с другими.