Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Клиническая картина нервно-психических и психосоматических расстройств у младенцев

Оценка психического состояния производится последовательно. Описание состояния во время бодрствования включает особенности активности: ее степень, темп и частоту двигательных проявлений. Отмечаются реакции ребенка на новые стимулы и ситуации (пищу, игрушки, людей и др.), способность привыкнуть к изменению окружения, интенсивность этого реагирования. Учитывается порог чувствительности к внешним стимулам. Прослеживается качество настроения: количество положительных и отрицательных эмоций. Принимается во внимание отвлекаемость, т. е. то, как внешние раздражители влияют на поведение ребенка, как изменяют его. Оцениваются объективные отношения в диаде «мать – дитя», анализируются контакты с другими членами семьи и детьми. Отмечаются индивидуальные особенности поведения ребенка, а также черты характера. Собираются характеристики сна ребенка и его нарушений. Оцениваются длительность и глубина сна, его периодичность, инверсии, нарушения засыпания и пробуждения, движения и пароксизмальные явления во сне, а также изменения сна под влиянием различных обстоятельств.

Специально обращается внимание на соматовегетативные проявления: аппетит, процесс пищеварения, жевание, глотание, избирательность в еде, отказ от новой пищи, боязнь ее, особенности ритма и глубины дыхания, состояние сердечно-сосудистой системы и т. д.

Локомоторика на первом году жизни оценивается по степени выраженности врожденных двигательных автоматизмов, срокам редукции (исчезновения) безусловных рефлексов и формирования цепных установочных реакций. О сохранности двигательных функций в возрасте от 1 до 4 лет судят по регуляции движений, статической, динамической координации, скорости движений.

При исследовании неврологического состояния обращается внимание на функции глазодвигательных нервов, мимику, мышечный тонус, походку, осанку, позы ребенка, жестикуляцию. Выявляются парезы, гиперкинезы, двигательные стереотипии, навязчивости, диспраксии.

Психосоматические расстройства

Психосоматические расстройства у младенцев встречаются достаточно часто, так как индивид в этом возрасте реагирует на трудные обстоятельства почти исключительно органами и системами тела. В этом периоде жизни полностью еще не сформировались механизмы личности, способные ответить на стресс психопатологическими симптомами. Проявления психосоматических расстройств у детей раннего возраста разнообразны. Часть этих расстройств представляет собой моносимптомные нарушения (младенческая колика, метеоризм, регургитация, срыгивание, аэрофагия), другие более сложные по своей клинической картине (анорексия, синдром нарушения развития неорганического генеза, сепарационная тревога), являются совокупностью симптомов. Третьи, по-видимому, являются началом расстройств, которые полностью сформируются в последующие периоды жизни (невропатия). Однако всех их объединяет то, что среди этиологических факторов наиболее весомый – эмоциональное напряжение, возникшее вследствие трудных для ребенка обстоятельств. Диагностика этих расстройств, как правило, нелегка, что связано с их относительно невыраженной и бедной симптоматикой, а также с тем, что возникающие соматические нарушения могут практически не отличаться от аналогичных нарушений, но другого происхождения. Для того чтобы избежать ошибок в их распознавании, приходится полагаться не только на клинические исследования, но и использовать психологический и социально-психологический анализ. Здесь приводится большая часть встречающихся в обсуждаемом возрасте психосоматических расстройств. Помимо описываемых ниже, к соматическим расстройствам, вызываемым стрессами, относят также приступы нарушения дыхания, яктацию (ритмичное раскачивание тела или головы), спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную смерть младенца.

Младенческая колика (колика трехмесячного ребенка)

В первые 3–4 месяца жизни у ребенка могут внезапно появляться приступы с сильными криками, явно связанные с физической болью и переживаниями дистресса. Как правило, эти приступы возникают во второй половине дня без очевидной причины и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они наблюдаются как при грудном, так и при искусственном вскармливании. У ²/₃ детей колики начинаются еще в родильном доме. В 85 % эти симптомы наблюдаются в первые две недели жизни. Средняя их продолжительность – 9,5 недели. Как правило, эти расстройства у детей исчезают к концу 3-го или 4-го месяца. Колики проявляются продолжительным громким криком, плачем, покраснением лица, двигательным беспокойством, во время которого ребенок то сильно прижимает нижние конечности к животу, то энергично разбрасывает их. Во время такого приступа напрягаются мышцы всего тела, закрываются глаза, кожа лба наморщивается, отмечаются срыгивания, вздутия живота.

Аэрофагия

Это расстройство, при котором у жадно сосущих детей происходит заглатывание воздуха. Воздух может проходить в желудок или оставаться в пищеводе и вызывать ощущение давления. Иногда воздух вырывается с громким звуком изо рта (отрыжка) или проходит через кишечник и выходит из прямой кишки. В отличие от обычно поглощаемого небольшого количества воздуха в процессе еды, при аэрофагии воздух заглатывается безотносительно к приему пищи или жидкости. Поступление больших количеств воздуха может привести к растяжению желудка, что нередко осложняется нарушениями ритма дыхания, сильными болями и рвотой. Отрыжка чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.

Срыгивания

Извержение относительно небольших количеств пищи, поступившей во время кормления. Наиболее часто оно наблюдается в возрасте 4—18 месяцев в связи с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве высасываемого молока. О привычном срыгивании приходится думать в тех случаях, когда при отсутствии нарушений техники кормления отмечается беспокойство, сосание пальцев, нарушение сна, плаксивость и др.

Регургитация (жвачка, мерицизм)

Расстройство, при котором переваренная пища несколько раз отрыгивается, а затем многократно жуется. При нормальном жевании, отличающемся от мерицизма, пища уходит изо рта ребенка легко без предварительных усилий. В то же время при жвачке отрыгивание, пережевывание и повторное проглатывание пищи происходит без тошноты и чаще всего как приятный для ребенка процесс. Видно, что ребенок это делает охотно. Нередко ребенок, для того чтобы изрыгнуть пищу, глубоко засовывает палец в глотку или устанавливает в виде желоба язык при широко открытом рте. Большинство детей, отрыгивающих значительное количество пищи из желудка и пытающихся затем ее вновь проглотить, выплевывают часть содержимого желудка, попавшего в рот, в результате появляется риск недоедания. Развивающаяся вследствие регургитации гипотрофия может привести к значительной потере массы тела и даже к смерти. У пассивных детей, незаметно теряющих массу тела, это вовремя не замечается, и ребенок оказывается в угрожающем положении. Если и их матери недостаточно внимательны, то положение усугубляется еще больше. Гиперактивные дети могут истощаться вследствие регургитации не меньше. Докармливание младенцев после рвоты нередко приводит к возобновлению жвачки. Это относительно редкое явление и наблюдается почти исключительно в течение первых двух лет жизни. Диагностические критерии регургитационных и жевательных расстройств: 1) повторяющаяся регургитация без тошноты и гастроинтестинальной патологии, как минимум один раз в месяц следующая за периодом нормального функционирования желудочно-кишечного тракта; 2) потеря массы тела (Кощавцев А. Г., 1996).

Потеря младенцем массы тела

Недостаток прибавки массы тела (синдром нарушения развития неорганического генеза) – состояние, во время которого масса тела младенца резко уменьшается без каких бы то ни было проявлений заболевания. Наиболее часто это расстройство начинается в 3—12 месяцев. Отставание прибавки массы тела по мере роста малыша сочетается со многими признаками недостаточной эмоциональной и / или сенсорной депривации, а также истощения при достаточном поступлении пищи. Описываемое явление связывают с неудовлетворительной заботой и пренебрежением ребенком, понимаемых в самом широком смысле слова. Чаще имеет место не столько отвержение ребенка, сколько нарушение взаимоотношений между ним и его матерью. Иногда постоянное притеснение и побои малыша приводят к остановке его физического развития. Это случается тогда, когда родители пытаются разрешить свои житейские трудности, связанные с их алкоголизмом, эмоциональными расстройствами или с бедностью, вымещая свое недовольство судьбой на ребенке. Причиной переживаний у матерей обычно бывают не складывающиеся отношения с отцами их детей, бытовая неустроенность, болезни близких и т. д. Никакими медицинскими средствами у младенцев не удается увеличить массу тела. Отсутствие соматических нарушений органического генеза у младенцев и обнаружение тревожных или депрессивных состояний у матерей позволяет констатировать эмоциональные нарушения в диаде. В этих случаях нормализация в психосоматической системе «мать – дитя» достигается посредством психотерапевтического воздействия на матерей при стабилизации у них аффективного состояния. Результатом улучшения эмоциональности матери становится изменение соматического состояния другой части диады. Ребенок неуклонно набирает соответствующую его возрасту массу тела (Листопад Т. Н., Левин А. Н., 1985).

Нервная младенческая анорексия

Отсутствие аппетита встречается у 76,1 % младенцев с нарушениями пищевого поведения психосоматического происхождения. Частые беспорядочные кормления, однообразная пища, принуждение к кормлению могут вызвать у ребенка снижение и даже утрату влечения к пище или ее отвержение. Нарушения аппетита нередко возникают у младенцев с невропатическими проявлениями: чрезмерно подвижных, с нарушениями ритма сна – бодрствования, раздражительных и плаксивых. Если эти дети воспитываются неправильно, оказываются оторванными от матери или переносят какой-либо другой стресс, у них может возникнуть отказ от груди или искусственного кормления. При активном отказе ребенок отворачивает голову в сторону от груди или от бутылочки с молоком, не открывает рот, не сосет, не глотает. Новая пища принимается с недоверием или даже с протестом. При этом ребенок часто плохо жует, требует, чтобы всегда кормил один и тот же человек и в неизменных условиях. Пассивный отказ проявляется отвращением к той еде, которую предлагают ребенку, требует необычную для своего возраста пищу. Психогенная анорексия – довольно частое явление у младенцев. Существует несколько форм нарушений пищевого поведения у них. Отвержение пищи может зависеть от времени ее приема, вида или состава, а также от того, кто и как кормит ребенка. Некоторые дети, утрачивая аппетит в трехмесячном возрасте, страдают в продолжение всего дошкольного периода.

Поедание несъедобного (извращение аппетита, симптом пика)

Этот симптом характеризуется повторяющимся поеданием несъедобных предметов (как минимум 1 раз в месяц) и отсутствием каких-либо психических расстройств, которые могли бы вызвать нарушение пищевого поведения (детский аутизм, шизофрения, умственная отсталость). Обычно начинается на втором– третьем году жизни, но может встречаться и во втором полугодии. Младенцы тянут в рот ворс с одежды, волосы. Старшие дети употребляют в пищу несъедобные вещества: фекалии животных, окурки, насекомых, песок, гальку, уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, штукатурку, сор. Большинство детей без расстройств пищевого поведения тянут в рот многие несъедобные предметы, но почти никогда они их не глотают или делают это редко. Чаще всего это дети, лишенные достаточного ухода, отстающие в развитии, слабовидящие, т. е. те, кто не способен разобраться в том, что можно есть. Обычно этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьезным последствиям. Поглощение краски может привести к отравлению. Свалявшиеся мотки шерсти могут вызвать кишечную непроходимость. Дыхательная непроходимость может возникнуть при попадании мелких частиц в дыхательные пути. Поглощение фекалий может стать причиной токсоплазмоза. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых родителями детей, воспитывающихся без соответствующего присмотра в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными расстройствами. Симптом пика часто наблюдается у тяжело умственно отсталых детей и продолжается в течение дальнейшей жизни. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет – свидетельство глубоких поведенческих нарушений или даже тяжелого заболевания.

Тучность

Существует точка зрения, что тучные дети не способны переживать чувство удовлетворения от еды. Они лишены жадного стремления к пище, но принуждают себя есть почти насильственно, чтобы достичь чувства уверенности, прочности и устойчивости. Для тучных это означает наполнить себя, а постоянное поглощение пищи имеет подсознательный смысл защиты от саморазрушения. Основная фантазия ребенка – необходимость поддержать себя. Защитные механизмы, приводящие ребенка к ожирению, являются имитирующими механизмами, скрывающими стремление к всемогуществу. Каждый полный ребенок хочет, чтобы его кормила мать, однако в фантазиях она разочаровывает его, и тогда он стремится питать мать. Для младенца, который позже станет тучным, отделение его от матери при отлучении от груди означает потерю части себя. Сохранение же связи с матерью позволяет не утратить ни одной части своего «Я» и таким образом предотвратить калечение. Переедание – это попытка ребенка воссоздать непрочную или разрушающуюся связь со значимой фигурой.

Запор

Запор встречается примерно у 7 % детей и несколько чаще у девочек. Задержка стула приводит к тому, что малыш во время дефекации сильно напрягается и часто испытывает боль. При обследовании живота кал прощупывается в виде твердых круглых образований чаще всего в его левой нижней части. Нередко отмечаемые при этом расстройстве колики в животе во время дефекации свидетельствуют о спазмах кишечника. Чаще всего другие симптомы отсутствуют. Однако иногда могут быть растяжение желудка, дискомфорт и беспокойство или апатия, ощущения озноба и головная боль. Почти в 40 % случаев матери датируют начало запора в младенчестве или в раннем дошкольном возрасте.

Энкопрез (недержание кала)

Непроизвольное выделение кала может появиться у детей в возрасте, когда контроль за функционированием анального сфинктера уже должен сформироваться. К возрасту 4 лет энкопрез должен оцениваться как расстройство функций, а не вариант развития или неправильного воспитания. Недержание может быть постоянным или появляться как элемент регрессии, т. е. поведения, соответствующего младшему возрасту и появляющегося при тяжелых заболеваниях. В 25 % случаев в основе недержания кала лежат психогенные факторы. Энкопрез обычно связывают с недостатком родительской любви, отрывом от матери, с доминирующей придирающейся матерью и сверхтребовательными родителями. У некоторых детей, впервые помещенных в стационар, круглосуточные ясли, детский сад, детский дом, может развиться недержание кала, однако оно обычно прекращается после привыкания ребенка к новому окружению.

Сепарационная тревога

Проявляется постоянным беспокойством ребенка по поводу его «возможного» отделения от матери или другого лица, к которому он наиболее привязан. Выражается сепарационная тревога в страхе исчезновения этого человека, боязни быть потерянным или похищенным. Возникают вспышки раздражения с плачем, требованиями не покидать его, не оставлять одного дома. Дети боятся выходить из дома, расставаться с семьей. Во всех случаях имеют место симптомы соматических расстройств: нарушается сон, появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушается аппетит, отмечается потеря массы тела.

Невропатия – недостаточность вегетативной регуляции конституционального или рано приобретенного происхождения. Это расстройство возникает у благополучных до развития заболевания детей. Начинается обычно с 2—3-летнего возраста. Симптоматика складывается из расстройств сна, общей возбудимости, желудочно-кишечных расстройств, нарушений инстинктивной деятельности. Позже появляются различные страхи, реакции пассивного протеста, невротические реакции в ответ даже на незначительные трудности и соматические недомогания. Эти дети отличаются очень выраженной привязанностью к матери, затруднением общения с другими людьми, необычной тормозимостью в новой обстановке. Они плохо включаются в ситуацию, не очень активны при контактах, тихо отвечают, а то и вовсе отказываются от общения. Двигательная активность при тестовых нагрузках легко затормаживается, движения становятся неловкими. В то же время никаких неврологических симптомов у них не обнаруживается. Коэффициент психического развития без отклонений.

Органическая или резидуальная невропатия – сочетание невропатической и резидуально-неврологической симптоматики. Проявления этого синдрома обнаруживаются сразу после рождения и обостряются при соматических заболеваниях и психогениях (житейских трудностях). Невротическая симптоматика зависима от неврологических нарушений, она груба и монотонна. На втором году жизни и позже на первый план выходят признаки церебрастенических и гипердинамических состояний. Эти дети легко вступают в контакт, но интереса к ситуации не проявляют, их деятельность недостаточно целенаправленна, они отвлекаемы, отличаются плохой работоспособностью, сочетающейся с быстрым насыщением и истощаемостью. Психические процессы этих детей инертны. Исправить их поведение и деятельность можно лишь на короткое время. У них нередко отмечается задержка развития речи. Психическое развитие чаще всего на уровне низкой нормы.

Смешанная форма расстройств – сочетание невропатической симптоматики с энцефалопатией (последствий органического поражения ЦНС) легкой или средней тяжести. Невропатические проявления возникают с рождения, но их выраженность не зависит от степени тяжести органических нарушений. Обычно последние наблюдаются у всех детей (дрожание конечностей, подбородка, умеренное увеличение объема головы, замедление закрытия большого родничка, оживление и задержка рефлексов раннего возраста, нарушение мышечного тонуса и т. д.). У старших детей симптомы энцефалопатии – главным образом в форме неполной компенсации явлений внутричерепной гипертензии (повышенного внутричерепного давления). У этих детей рано появляются робость, застенчивость, вялость и одновременно противоположные симптомы – требовательность, капризность, негативизм, эгоцентризм. Они легко вступают в контакт, не обладают чувством дистанции, нередко оказываются назойливыми. Их трудно привлечь к игре или другому типу деятельности, они делают только то, что им нравится, плачут, когда их хотят переключить на другое занятие. У них очень рано могут появиться аффективно-респираторные судороги, а в дальнейшем патохарактерологические реакции. Психическое развитие этих детей – в пределах низкой и даже высокой нормы.

Невротические расстройства возникают, как правило, на фоне практического здоровья в 6—7-месячном или реже в 3—4-месячном возрасте. Среди проявлений этих расстройств – нарушения соматовегетативной регуляции и поведения. Дети пугливы, плаксивы, чрезмерно привязаны к матери. Боятся новых лиц и игрушек. Они страдают нарушениями сна, расстройствами желудочно-кишечного тракта, склонностью к быстрой утомляемости и реакциям протеста. Двигательные и речевые нарушения у них появляются крайне редко. Поведенческие нарушения – не стойкие, они возникают у гармонично развивающихся детей. Их психическое развитие оценивается как высокая норма.

Реакции активного и пассивного протеста, отказа и имитации. В одних случаях это отказ от груди, в других – «аффективно-респираторные закатывания» (после 6 мес.), двигательная расторможенность (после 1 года), отказы от притязаний (1,5–2 года), «присвоение» имени, пола и манеры поведения брата или сестры (1,5–2 года).

Синдром гиповозбудимости. Снижение двигательной и психической активности, которые всегда ниже возможностей ребенка. Синдром характеризуется высоким порогом и длительным латентным периодом всех рефлекторных и произвольных реакций. При этом нередко наблюдаются мышечная гипотония, гипорефлексия (снижение рефлекторных реакций), замедление переключаемости нервных процессов, эмоциональная вялость, низкая мотивация и слабость волевых усилий. Эпизодическое возникновение этих явлений соматогенного присхождения, т. е. связано с тяжелыми соматическими болезнями. Стойкие симптомы могут быть связаны с типом высшей нервной деятельности, недоношенностью, последствиями асфиксии, внутричерепной родовой травмы. У этих детей в более поздние сроки возникают эмоциональные мимические реакции. Улыбка появляется после 8–9 недель. Во время бодрствования ребенок вялый, пассивный, ориентировочные реакции возникают преимущественно на сильные раздражители. Комплекс оживления проявляется рудиментарно. Слабо выражены активные отрицательные эмоции.

Синдром гипервозбудимости. Для него характерны двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, нарушения сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость, тенденция к патологическим движениям и снижение порога судорожной готовности. Он наблюдается у детей с перинатальной патологией, ферментопатиями (болезнями обмена веществ), врожденной детской нервностью и минимальной мозговой дисфункцией. Обнаруживается отставание формирования произвольного внимания, дифференцированных двигательных и психических реакций. У детей выражен познавательный интерес к окружающему, при сильных эмоциях могут возникнуть диффузные двигательные реакции. Все реакции возникают быстро и также быстро угасают. Дети находятся в постоянном движении, однако манипулятивная исследовательская деятельность и подражание развиты слабо. Они эмоционально лабильны, легко пугаются при встрече с незнакомыми людьми, активно при этом протестуя.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром может быть преходящим или постоянным. Отмечается увеличение черепа (более чем на 2 сигмы), расхождение черепных швов, выбухание и увеличение большого родничка, иногда открытие малых и боковых родничков, расширение венозной сети, возможны изменения на глазном дне. Поведение детей отличается возбудимостью, раздражительностью, крикливостью. Сон поверхностен и прерывист. При преобладании явлений гидроцефалии отмечаются вялость, сонливость, анорексия, срыгивания, уменьшение массы тела. Имеют место симптом «заходящего солнца», косоглазие, горизонтальный нистагм. Состояние мышечного тонуса зависит от преобладания гипертензии (гипертония) или гидроцефалии (вначале гипотония). Сухожильные рефлексы могут быть высокими. Часто отмечаются тремор (дрожание), реже – судорожные явления. Для диагностики важно изучение давления спинномозговой жидкости, использование эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ), краниографии, пневмоэнцефалографии, радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии.

Судорожный синдром может возникнуть на фоне уже имеющихся неврологических нарушений или явиться первым симптомом поражения мозга. Чаще – это генерализованные фрагментарные, очаговые клонические припадки или миоклонические судороги. Этиология этого синдрома у новорожденных – наследственные нарушения обмена аминокислот, углеводов, липидов, витаминов, аномалии развития мозга, гипоксия, родовая травма, нейроинфекции. В грудном возрасте могут возникнуть генерализованные судороги, они нередко сопровождаются вегетативными симптомами. Наблюдаются также парциальные судороги, абсансы (относительно редко), приступы миоклонического типа (инфантильные спазмы). Эти пароксизмы протекают серийно и имеют злокачественное течение, вызывая глубокую умственную отсталость. Причина данных синдромов – органическое поражение нервной системы, болезни обмена, факоматозы, лейкодистрофии, нейроинфекции, поствакцинальные осложнения. В этом возрасте возможны фебрильные судороги, возникающие при подъеме температуры во время ОРВИ, гриппа, отита, пневмонии.

Аффективно-респираторные судороги – приступы мгновенного выключения сознания во время плача, возникающие в связи с бурным эмоциональным разрядом, отмечаются чаще в возрасте 7—12 месяцев. Диагноз судорожного синдрома может быть уточнен проведением биохимических исследований крови и мочи на содержание кальция, калия, натрия, фосфора, глюкозы, пиридоксина, аминокислот, спинно-мозговой пункции, ЭЭГ.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций. Его проявлениями могут быть нарушения функций желудочно-кишечного тракта, сердечной деятельности, дыхания, терморегуляции, сопровождающиеся нарушениями сна, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к реакциям страха. Этот синдром нередко сочетается с любыми вышеописанными синдромами.

Синдром врожденного и рано приобретенного слабоумия. Признаками этого синдрома являются отсутствие дифференцированного зрительного и слухового восприятия, избирательных эмоциональных реакций и интегративных форм нервно-психической деятельности. В клинической картине преобладает недоразвитие психических функций, а недостаточность двигательных и сенсорных оказывается на втором плане. Слабоумие может сочетаться с пороками и аномалиями развития, неврологической симптоматикой, судорожными явлениями или выступать изолированно. Этот синдром, как правило, отличается стабильностью, в некоторых же случаях может быть прогредиентным. Причина стационарных форм слабоумия – эмбрио– и фетопатии (поражения плода), перинатальные и ранние постнатальные поражения мозга, аномалии хромосом, генные мутации. Наследственные дефекты метаболизма также могут быть причиной слабоумия. Ранними признаками этого синдрома (во второй половине первого года жизни) оказываются отсутствие или слабость реакций на окружающее, отсутствие дифференцированной улыбки, комплекса оживления при приближении родных. Неспособность отличить своих от чужих, отсутствие дифференцированной реакции на мать, интереса к игрушкам, выразительных мимических движений являются его характерными признаками.

У детей с этим синдромом маловыразительный взгляд, поздно появляется улыбка, отсутствует предметно-манипулятивная деятельность и начальное понимание обращенной речи. Степень отставания моторного развития различна. Психомоторное развитие этих детей находится в зависимости от тяжести слабоумия.