Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Глава 6
Расстройства ощущений и восприятия

Ощущения в норме

Ощущение – это простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, а также внутренних состояний организма, возникающий в результате непосредственного их воздействия на рецепторы и нервные центры коры головного мозга. Например, восприятие цвета предмета или звука какого-либо явления. Ощущения входят в качестве элемента в целостный процесс познания, включающий восприятия, представления, понятия.

Физиологический механизм ощущения – целостный рефлекторный акт, объединяющий прямые и обратные связи в работе периферических и центральных отделов анализаторов. По характеру отражения и месту расположения рецепторов различают следующие ощущения:

1) экстероцептивные – отражающие свойства предметов и явлений внешней среды и имеющие рецепторы на поверхности тела;

2) интероцептивные, имеющие рецепторы, расположенные во внутренних органах и тканях тела, и отражающие состояние внутренних органов;

3) проприоцептивные, имеющие рецепторы, расположенные в мышцах и связках, дающие информацию о движении и положении нашего тела.

Экстероцепторы подразделяют на контактные, передающие раздражение при непосредственном соприкосновении с воздействующими на них объектами (осязательный и вкусовой рецепторы), и дистантные рецепторы, реагирующие на раздражители, находящиеся на удалении (зрение, слух, обоняние).

Виды ощущений: зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, температурные, вибрационные, болевые, а также ощущения равновесия и ускорения.

Возрастные особенности. Осязательная, проприоцептивная и вкусовая чувствительность развиты к моменту рождения. На звук ребенок начинает реагировать в первые недели после рождения. Направление звука определяет через 2–3 мес. после рождения. В 3–4 мес. реагирует на пение и музыку. Различает звуки речи в самом конце первого года жизни. Зрение развивается медленнее. В первые недели ощущает свет, но не может видеть предметы (не приспособлен мышечный аппарат глаза). Различение цветов появляется на пятом месяце.

Расстройства ощущений

Сенестопатии – необычные, странные, неприятные, тягостные, нередко крайне мучительные, иногда трудно поддающиеся описанию ощущения, локализующиеся в коже, под кожей, во внутренних органах (гортань, сердце, желудок, половые органы и др.) и не имеющие для своего возникновения объективных причин. Это могут быть давление, журчание, лопание, жар, холод, жжение, пульсация, переливание, распирание, стягивание и т. п. Сенестопатии могут быть ограниченными или распространенными, находиться в одном месте или перемещаться (при шизофрении, органическом поражении мозга). Сенестопатии у детей обычно проявляются кратковременными эпизодами, начиная с 5—7-летнего возраста, чаще проецируясь в брюшной полости.

Парестезии – неприятные субъективные ощущения, возникающие в теле и конечностях («бегание мурашек», онемение, покалывание) под влиянием интоксикаций, но могут быть и психогенного характера.

Анальгезии — отсутствие болевых ощущений (у больных с кататонией или при прогрессивном параличе).

Гипальгезии — уменьшение болевых ощущений (при возникновении бурного аффекта).

Гипералгезии — усиление болевых ощущений.

Анестезия — исчезновение ощущений, потеря чувствительности либо в отдельных экстерорецепторах (утрата тактильной чувствительности на некоторых участках тела, утрата слуха), либо в нескольких одновременно (утрата зрения и слуха). Наблюдается при истерических расстройствах.

Гипестезии — снижение силы ощущений, понижение чувствительности к внешним раздражителям (при депрессии, оглушении). Звуки становятся приглушенными, свет кажется тусклым, яркость красок блекнет.

Гиперестезии – обострение ощущений, повышенная чувствительность к обычным раздражителям (в состоянии крайнего истощения). Раздражающе острое восприятие обычных запахов – гиперосмия, кажущаяся чрезмерная громкость обычных звуков.

Синестезии – возникновение ощущений в органе чувств при раздражении другого анализатора. Качества ощущений одного вида переносятся на другой. Встречаются в норме («цветной слух», «цветное зрение») и в психопатологии («Когда колют живот иголкой, во рту появляется ощущение соленого»).

Восприятие в норме

Восприятие – отражение в сознании предметов или явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Нейрофизиология восприятия. Восприятие начинается с рецепторов и заканчивается в высших отделах ЦНС. Первичный корковый анализ сенсорной информации осуществляется в соответствующих проекционных зонах коры. Затем в ассоциативных зонах поступающая информация сопоставляется с хранящимися в памяти образами, происходит ее узнавание; она отражается в речи, т. е. осознается.

Виды восприятий. Восприятия классифицируются по анализаторам, участвующим в обработке информации. В связи с этим выделяют зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные, кинестезические и вкусовые восприятия. Их также различают по формам существования материи: восприятия пространства, времени и движения.

Возрастные особенности. В первые дни и даже часы жизни ребенка обнаруживается его способность к сложным видам восприятия. На первой неделе младенцы различают доску из 25 квадратов и один квадрат. У четырехдневного ребенка выработаны условные рефлексы. После 3 мес. в действиях ребенка участвуют несколько анализаторов. Рассматривание предмета младенцем сменяется его узнаванием в конце первого полугодия жизни (возникновение восприятия). Ребенок выделяет объекты восприятия: мать, няню, игрушки. Восприятие еще ситуативно, слитно и глобально. Передвижения предмета, манипуляции с ним помогают образовать восприятие. До трех лет дети воспринимают контуры знакомых предметов. К 1 г. 2 мес. – 1 г. 8 мес. находят предмет по его названию. С конца второго года называют воспринимаемый знакомый предмет. Выделяют по случайным признакам. Пространственная характеристика предмета слита с содержанием предмета. Так как формирование восприятия требует опыта, то овладение речью, первые обобщения, игра, рисование, лепка, передвижение в пространстве (прогулки), чтение и трудовые процессы способствуют усложнению перцептивного процесса. Восприятие требует умения вычленять части предмета и устанавливать связи между ними. Из-за отсутствия этих навыков детские восприятия отличаются малой детализированностью, неточностью ориентирования в пространстве, во времени, трудностью установления последовательности между ними. Неправильно воспринимаются изображения предметов, а также и перспектива, в которой они находятся. Нет умения выделить основное, подойти к предмету с разных сторон. Для правильного восприятия детям требуется больше времени, чем взрослым. Наблюдения (преднамеренные восприятия) не планомерны, не систематичны. Дети испытывают затруднения в освоении структуры восприятия и его целостности. Описания изображений предметов проходят 3 уровня: перечисления, описания и истолкования. Дошкольники с большим трудом осваивают временны́е представления, не видят логики временны́х отношений, последовательности событий. Развитие восприятия – это переход от слитного, синкретического, фрагментарного восприятия к расчлененному, осмысленному и категориальному отражению вещей, событий и явлений в их пространственных, временны́х и причинных связях. Все большую роль играет слово как средство анализа и обобщения воспринимаемого содержания.

Расстройства восприятий

Нарушения отражения реального мира в норме и при психических расстройствах может происходить различным образом.

Отсутствие восприятий

Агнозия (неузнавание) – нарушение узнавания предметов и явлений в состоянии ясного сознания и при сохранности рецепторов и анализаторов. Обычно возникает при органических поражениях мозга (сосудистых, опухолевых), но может быть и симптомом истерии.

Агнозия акустическая (слуховая) – нарушение узнавания звуков, фонем и предметов по характерным для них звукам.

Агнозия оптическая (зрительная) – нарушение узнавания зрительных образов предметов и явлений.

Агнозия пространственная – нарушение способности ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и определении расстояния между ними.

Агнозия тактильная – невозможность определить предметы на ощупь, при правильной квалификации отдельных их качеств (массы, температуры).

Нарушение интенсивности восприятий

Сенсорная гиперпатия – повышение интенсивности восприятия, при которой усиливающаяся яркость зрительных раздражителей достигает ослепительной силы, слуховые раздражители становятся настолько звучными, что как бы «врезаются» и оставляют глубокий след после себя, импульсы, идущие из органов и систем тела, создают напряжение, воспринимаются как болевые, неприятные или даже необычные. Сочетается со смятением, тревогой или экстазом, бегством беспорядочных мыслей, непоседливостью, суетливостью, потребностью куда-то бежать. Причиной гиперпатии может быть крайнее голодное истощение.

Сенсорная гипопатия – снижение интенсивности восприятия. При этом мир воспринимается призрачным, нереальным, блеклым, безжизненным; краски кажутся потускневшими, звуки удаленными, неясными, приглушенными; деревья и дома представляются декорациями, геометрическими фигурами, а люди – масками, марионетками. Видимое и слышимое не оставляет следа, все происходит замедленно, будто застыло, остановилось, как в стоп-кадре.

Дереализация — отчуждение мира восприятий окружающей действительности, при котором перцепция сопровождается чувством чуждости, измененности, неестественности. Многие больные, особенно дети и подростки, с трудом могут объяснить, каким образом все изменилось. Используются такие выражения, как «все какое-то не такое», «вижу все как через пелену», «как будто сижу в рыбьем пузыре».

Уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu) – состоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка на какое-то время становится знакомой, когда-то виденной, пережитой. Никогда не виденное (jamais vu) – хорошо знакомая ситуация воспринимается как чуждая, незнакомая, никогда не виденная.

Деперсонализация соматопсихическая – переживание кажущегося исчезновения чувства боли, ощущения дыхания, сердцебиения, массы тела и т. д. Собственное тело воспринимается вялым, дряблым, лишенным жизненного тонуса. «Тело будто не мое», «как будто я его не ощущаю», «ног не чувствую», «как будто я живой труп». Может возникнуть чувство неудовлетворенности актами мочеиспускания и дефекации, исчезновение чувства насыщения и удовлетворенности сном.

Деперсонализация аутопсихическая — переживание кажущейся измененности собственного психического «Я». У больных создается впечатление, что нет мыслей или что они не поддаются управлению. Кажется, что голова пустая, нет никаких чувств, «полное отупение», бездушие. Отсутствуют страх, гнев, переживание горя. Больные могут мучаться от неспособности отзываться на печаль близкого человека (болезненное бесчувствие), от невозможности запоминать и воспроизводить воспринятое, представлять родные лица и знакомые предметы.

Б-я С., 15 лет, после разлуки с близким человеком на фоне депрессии говорит, что «нет чувства голода, плохо различает вкусовые оттенки, нет чувства насыщения, нет чувства завершенности при уринации и дефекации, голова не работает, плохая память и сообразительность», «более всего мучительно отсутствие чувств, равнодушие, даже к близким».

Б-я О., 29 лет, через 3 мес. после родов на фоне слабости, постоянного недосыпания, безразличия жаловалась, что «нет чувств к сыну, перестала ощущать материнство, все делала как во сне».

Успешно участвуя в повседневных делах, больные укоряют себя за отсутствие активности, незнание как правильно поступить в том или ином случае. Переживая неясность восприятия, оценивают свое состояние так, как будто они находятся во сне. В то же время сновидения становятся настолько яркими и живыми, что требуют определенных усилий для отличения их от реальности. Дереализация и деперсонализация могут наблюдаться у здоровых лиц при психическом и физическом истощении, особенно у тех, кто имеет психастенические и тревожные черты. Эти состояния при неврозах чаще встречаются в пубертатном и юношеском возрасте, могут быть также и в клинической картине психозов.

Искажение восприятий

Психосенсорные расстройства.

Метаморфопсии проявляются в нарушении восприятия перспективы (предметы приближаются, удаляются, смещаются со своего места), в увеличении числа предметов, в искажении их формы (удлинении, укорочении, искривлении, перекручивании, скашивании, расширении) и изменении размеров (неестественном увеличении, уменьшении).

Оптиковестибулярные расстройства – это такие нарушения, при которых кажется, что стены валятся, качаются, наклоняются; пол проваливается, поднимается, вибрирует; под больным двигается, приподнимается кровать.

Б-я Т., 16 лет, после 2-летней алкоголизации однажды ночью увидела, как «стены шатались, потолок падал».

Расстройства «схемы тела» – искаженное восприятие собственного тела: 1) расстройства восприятия формы, величины и положения частей тела в пространстве: увеличиваются или уменьшаются все тело, язык, уши, голова, руки, ноги; масса тела или отдельные его части воспринимаются необычно тяжелыми (голова тяжелая, как слиток свинца, проваливается сквозь тело) или крайне легкими (больной боится, что, будучи легким как лист, он может быть унесен сквозняком); 2) распад тела на части (восприятие своего тела и конечностей отдельно друг от друга); 3) ощущение ложных конечностей (третьей ноги), чувства двойника (восприятие рядом с собой в кровати своего другого «Я»); 4) невосприятие собственного дефекта, например при удаленной конечности.

Б-я, 10 лет, после гриппа при засыпании ощущает, что у нее укорачиваются сначала руки, затем ноги и вся она становится маленькой.

Расстройства схемы тела и метамофопсии у детей обычно наблюдаются после 6–7 лет при органических поражениях головного мозга.

Ошибки восприятия

Иллюзии — ошибочные восприятия реально существующих предметов или явлений. Их возникновению способствует все, что мешает точности восприятия. Они легко возникают у слабослышащих и слабовидящих, не способных получить полную информацию из-за дефекта зрения и слуха, при слабом освещении или множестве звуков, препятствующих работе анализаторов и т. д. Подразделение иллюзий основано на том, в каких органах чувств они происходят (зрительные, слуховые) или какой психологический механизм участвует в их происхождении (сильный аффект, недостаточное внимание и др.).

Возрастные особенности. У детей, обладающих яркостью, образностью восприятий и неразвитостью ассоциативных процессов, при их ограниченном жизненном опыте, иллюзии встречаются и в норме: нередко достоверное отражение реального смешивается с искаженным ее восприятием. Могут быть и патологические иллюзии, возникающие на фоне тревоги, страха, расстройства сознания при интоксикациях, инфекциях и других нарушениях психики.

Галлюцинации — ошибочные восприятия отсутствующих в реальности предметов и явлений, в существовании которых больной убежден (мнимовосприятие, восприятие без объекта). Галлюцинации систематизируются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства (висцеральные, мышечные). Вне зависимости от их отношения к тому или иному органу чувств их делят также на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации — проецируются вовне, обладают чувственной живостью, субъективно воспринимаются как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю.

Псевдогаллюцинации — лишены конкретности, чаще проецируются во внутреннее пространство больного (в голову, в тело и т. д.), возникают помимо воли больного, не признаются им объективной реальностью, осознаются как нечто аномальное, отличное от образов воспоминаний и фантазий. Обычно сопровождаются ощущением их сделанности с помощью воздействий извне: «голоса передают, заставляют вспоминать, вызывают образы, делают сновидения» и т. д.

Б-я И., 14 лет, на фоне переутомления экзаменами возникли тревога, бессонница, в голове появился мужской голос, который говорит на эротические темы, иногда ругает и угрожает, а однажды сказал: «Посмотри, нет ли под кроватью аппаратуры». В голове были также голоса «духов». Происхождение голоса объясняет тем, что знакомый инженер «посмотрел в глаза и телепатически передал в голову свой голос».

Галлюцинации не осознаются как принадлежащие личности и потому относятся к психотическим симптомам. У психически здоровых встречаются редко и при обстоятельствах, способствующих их появлению: просоночных состояниях, сильном аффекте, голодании, переутомлении и т. д.

Элементарные галлюцинации – в форме отдельных звуков или беспредметных образов: стуки, звон, искры, линии, круги.

Сложные галлюцинации — разговоры, образы людей, животных.

Сценические галлюцинации — тематические, сюжетно взаимосвязанные картины и эпизоды развивающихся событий.

Гипнагогические галлюцинации — возникают перед засыпанием при закрытых глазах.

Слуховые галлюцинации у взрослых встречаются чаще, а в детском возрасте – реже зрительных. Они имеют большое значение для содержания сознания, развития бреда, нарушения трудоспособности и поведения. Галлюцинации императивные могут быть опасными для окружающих и для больного, они приказывают совершить те или иные поступки: убить себя, напасть на другого, убежать, не разговаривать, не есть, не подчиняться врачу или родным, прекратить активность и т. д. Галлюцинации комментирующие обсуждают поступки и высказывания больного, оценивают то, что он говорит и делает. Голоса могут быть эпизодическими или постоянными, громкими или тихими, ласковыми или неприятными. Если с больным нет контакта, то слуховые галлюцинации обнаруживаются по тому, как он затыкает уши, прячет голову под подушку, прислушивается, т. е. по объективным признакам. Чаще всего слуховые галлюцинации наблюдаются на фоне непомраченного сознания при шизофрении, алкогольном галлюцинозе, последствиях органического (травматического, постэнцефалитического) поражения мозга.

Б-я Т., 15 лет, после черепно-мозговой травмы (в 10 лет) возникли судорожные припадки, а еще через 5 лет появились «голоса», которые зовут, предлагают любовь, нецензурно ругают, угрожают, смешат. Она пугается, прячется, смеется, жестикулирует. Тихо отвечает голосам. Считает, что с ней разговаривают голос Миши – одноклассника, голос телепата и другие мужские голоса. Одни требуют: «Брось Мишу, измени ему». Телепат предлагает: «Покатаю на коне». Слуховые галлюцинации возникают перед припадками.

Зрительные галлюцинации у взрослых бывают реже, чем слуховые, тогда как у детей встречаются чаще. Они могут быть однообразными в виде появляющейся фигуры, пятна, блика (например, при эпилепсии) или разнообразными, красочными и очень подвижными. Галлюцинации возможны и при слепоте, если поражены первичные поля зрительного восприятия, но функционируют вторичные. Зрительные галлюцинации обычно возникают в структуре расстроенного сознания при острых токсических (белая горячка), инфекционных (гриппозных, коревых), соматогенных (при почечной недостаточности) и психогенных (истерических) психозах.

Тактильные (осязательные) галлюцинации ощущаются как болезненное прохождение тока, неприятное ползание одушевленных существ (насекомых, червей, мелких животных, змей) или раздражающее прикосновение каких-то неживых объектов (стекло, металл, песок, жидкость) на поверхности кожи, под кожей. При этом не только взрослые, но и дети довольно точно описывают жучков, гусениц, указывая их размеры. Разновидность этих галлюцинаций – ощущение холода, тепла, жара, влажности на поверхности тела. Тактильные галлюцинации бывают при белой горячке, шизофрении и кокаинизме.

Обонятельные галлюцинации ощущаются в форме реально отсутствующих запахов: неприятных, резких (запах гнили, мочи, горелого), тяжело воспринимаемых больными, или реже приятных (запах цветов, духов). Эти галлюцинации встречаются как при острых, так и хронических психозах.

Вкусовые галлюцинации – ощущение во рту непривычного и иногда неприятного вкуса (горького, кислого, соленого) в отсутствии пищи или жидкости. Обычно наблюдается сочетание вкусовых и обонятельных галлюцинаций.

Возрастные особенности

При психических расстройствах у детей, особенно дошкольников и младших школьников, преобладают зрительные галлюцинации. Это хорошо видно на примере шизофрении, при которой у взрослых наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации. Наряду со зрительными наблюдаются тактильные, слуховые и значительно реже обонятельные, вкусовые. Чаще всего галлюцинации, отличающиеся динамичностью, яркостью и образностью, наблюдаются на фоне помраченного сознания при токсических и инфекционных поражениях головного мозга. Обычно это животные, насекомые или герои мультфильмов, сказочные персонажи, страшные существа, которых ребенок боится, от которых бежит, прячется, просит помощи и защиты у близких. Могут быть также голоса, зовущие ребенка или реже пугающие его. При шизофрении слуховые галлюцинации обычно элементарны (в виде одиночных стуков, окликов). При энцефалитах могут наблюдаться все виды обманов чувств. Иногда они единичны, но чаще множественны. У подростков при острой шизофрении преобладают зрительные галлюцинации, хотя имеются и другие виды обманов чувств. Все они очень ярки, отчетливы, реальны для больного и нередко неприятны и страшны (фантастические животные разного размера, толпы карликов и уродов, бесчисленные насекомые). Псевдогаллюцинации наблюдаются при психических расстройствах и у детей, и у подростков. У неустойчивых, впечатлительных и внушаемых детей могут возникнуть и при отсутствии психоза, например при засыпании или серьезном утомлении. При психозах у детей во время онейроидного состояния появляются сцены из жизни римлян, оргии пиратов, сражения мушкетеров, картины из сказок, эпизоды из фантастических романов. Больной переживает события так, как будто он участник происходящего, хотя при этом и остается неподвижным. О его переживаниях можно судить по пристальному взгляду, по мимике страха, восторга или огорчения. Разграничение псевдогаллюцинаций и галлюцинаций необходимо для диагностики. Первые, как правило, показатель длительного и нередко неблагоприятного течения, вторые встречаются при острых кратковременных психозах. Однако распознавание псевдогаллюцинаций и галлюцинаций у детей – трудная задача. Помогает то, что последние возникают на фоне более ярких аффектов и сопровождаются значительной активностью, отображающей их содержание. Галлюцинирующий ребенок мимикой, жестами, поступками и в целом всем своим поведением отображает содержание переживаемого.

Нейропсихологический механизм

Галлюцинации – нарушение чувственного познания представления, при котором образы возникают без реального раздражителя в воспринимаемом пространстве и, приобретая необычную интенсивность, чувственность, становятся для самосознания больного неотличимыми от реальных предметов, образов и объектов действительности. Изменяется не только восприятие, но и отношение больного к окружающему, его эмоции и мышление. Причиной ошибок восприятия является нарушение притока сенсорной информации за счет патологии в системе анализатора (токсическое, инфекционное или органическое его поражение) с повышением реакции активации в ретикулярной формации ствола мозга. В связи с этим оживает информация, воспринятая в прошлом, трансформируясь в галлюцинаторные образы. При сенсорной депривации нарушается приток информации из-за условий, ее вызвавших (одиночество, блокирование рецепторов). Галлюцинации легче возникают в промежуточных состояниях между бодрствованием и сном. Нарушение притока информации может произойти при повреждении периферических частей анализатора (рецепторов, нервов-проводников), подкорковых структур, где происходит переключение импульсов в центральной части анализатора (например, затылочная область коры головного мозга при зрительных обманах чувств). Возникновение галлюцинаций связывают с нарушением обмена дофамина или эндорфина в головном мозге, находя подтверждение в эффективности нейролептиков, влияющих на обмен дофамина и препаратов-антагонистов эндорфина.