Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Нарушение интеллекта

Слабоумие – стойкое, как правило, необратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение и упадок (дефект интеллекта). Оно проявляется в ослаблении познавательных способностей, обеднении чувств и в изменении поведения.

Врожденное слабоумие

Психическое недоразвитие, умственная отсталость, олигофрения – общее, выраженное в той или иной степени недоразвитие психики (недоразвитие интеллекта). Оно обуславливается наследственными, врожденными и рано приобретенными факторами (в возрасте до трех лет). Проявляется в неспособности к абстрактному мышлению, недоразвитии речи, крайне скудном запасе слов, бедности представлений и фантазий, слабости памяти, ограниченном запасе приобретенных знаний, незначительных возможностях их приобретения. Эмоции бедны и могут исчерпываться удовлетворением физических потребностей.

Степени врожденного слабоумия:

1. Легкая умственная отсталость (дебильность) – (ИК 50–69). Ограничена способность к абстрактному мышлению, в связи с этим дети могут окончить лишь начальную школу по специальной программе. Осваивают некоторые специальности, но получают только низкую квалификацию. При эмоциональной и социальной незрелости не справляются с требованиями брачной жизни или воспитания детей.

2. Умеренная умственная отсталость (имбецильность) – (ИК 35–49). Медленно развивается понимание и использование речи, отстает развитие навыков самообслуживания и моторики, часть больных осваивает основы чтения, письма и счета и приобретает некоторые умения. Они овладевают простой работой и выполняют ее под надзором. Независимое проживание невозможно, но участвуют в простейших социальных занятиях.

3. Тяжелая умственная отсталость (тяжелая имбецильность) – (ИК 20–34). Больные овладевают навыками самообслуживания неполностью. Даже основы школьных умений им не доступны. Если и овладевают некоторыми элементарными трудовыми процессами, то нуждаются в постоянном надзоре. Имеются моторные нарушения и слабое развитие речи. Этиология – органическое поражение мозга.

4. Глубокая умственная отсталость (идиотия) – (ИК ниже 20). У одних больных не развиваются даже предпосылки интеллекта. Они не осваивают никаких навыков, обладают двумя-тремя элементарными эмоциями, речь не развивается. У других – ограниченная способность к пониманию или выполнению требований и инструкций. Они неподвижны или ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала, не способны заботиться о своих основных потребностях, нуждаются в постоянной помощи и уходе.

Приобретенное слабоумие (деменция)

Частичное разрушение психики (интеллекта), вызываемое болезнями или повреждением мозга. Сопровождается нарушением памяти, языка, речи, суждений, познавательных способностей, аффективных проявлений пространственной ориентации и моторных умений. Как правило, слабоумие необратимо, лишь в некоторых случаях при устранении причины возможно улучшение. В основе нарушения – более или менее распространенные поражения кортикальных функций, подтверждаемые неврологическим и электроэнцефалографическим исследованиями, компьютерной и магнитно-резонансной томографией.

Степени тяжести деменции:

1. Легкая. Рабочая и социальная активность ухудшены, однако остается способность к самостоятельной жизни, самообслуживанию и относительно ненарушенным суждениям.

2. Умеренная. Независимая жизнь затруднена, требуется некоторый уход и поддержка.

3. Тяжелая. Так как повседневная активность и самообслуживание нарушены, требуется постоянный надзор. У большинства больных грубо расстроены речь и суждения.

4. Тотальная (глобарная) деменция охватывает глубоко всю психику, включая интеллект и память, при ней наблюдается резкое снижение или отсутствие критики, замедленность психических процессов, общее снижение личности больного до полной утраты индивидуальных особенностей. При этом виде слабоумия имеются диффузные поражения коры головного мозга.

Виды тотальной деменции:

Паралитическая деменция характерна для прогрессивного паралича и проявляется в быстром исчезновении критики к своим словам и поступкам, в выраженной слабости суждений, в нелепых, чуждых личности больного поступках, нетактичных высказываниях, сексуальных эксцессах. Индивидуальные особености личности нивелируются, больной становится грубым, держится стойкая эйфория, пропадает интерес к работе, к семье. Довольно быстро наступает полный распад личности.

Сенильная деменция связана с атрофией головного мозга у некоторых людей старческого возраста. Начинает проявляться чертами характера, ранее не свойственными больному (скупость, жестокость), или утрированием ранее умеренно выраженных (властность, заносчивость). Утрачиваются прежние интересы, появляются пассивность, эмоциональное обеднение, нарастают расстройства памяти (синдром Корсакова, нарушение сохранения информации). Больные не могут сдерживать свои влечения, становятся гиперсексуальными, грубыми, циничными, крохоборами (собирают старые тряпки, гвозди и другие ненужные предметы).

Частичная (лакунарная, дисмнестическая) деменция характеризуется неравномерностью выпадения интеллектуальных функций, замедлением интеллектуальных процессов, снижением сообразительности, преобладанием различных нарушений памяти. Личность остается в известной мере сохранной, расстройство критики выражено слабее, сохраняются профессиональные навыки, имеет место эмоциональное недержание, слезливая беспомощность, легко возникающая растерянность. При этом виде деменции имеются очаговые повреждения коры головного мозга.

Виды частичной деменции:

Эпилептическая деменция – следствие неблагоприятно протекающей эпилептической болезни. Она характеризуется замедлением психических процессов, снижением уровня мыслительной деятельности, патологической обстоятельностью мышления, ослаблением памяти, амнестической афазией. Речь обедняется, растягивается, заполняется словесными штампами, появляются уменьшительно-ласкательные слова. Сужается круг интересов до забот о собственном здоровье и благополучии. Могут появиться слащавость, угодливость, льстивость, мелочной педантизм, подобострастие, заносчивость, скупость и т. д. Имеют место взрывчатость, обидчивость, злопамятность, мстительность. У части больных обнаруживается ханжество, показное благочестие, набожность.

Сосудистая (атеросклеротическая) деменция возникает при атеросклеротическом поражении головного мозга. Ядро личности при ней долго остается относительно сохранным, начальные признаки – нарушение запоминания с сохранной критикой, поэтому больной старается компенсировать свой дефект записями, узелками на память и т. д. Рано появляется эмоциональная лабильность, взрывчатость. Все же больные длительно остаются тактичными, следят за своим внешним видом, проявляют неподдельный интерес к жизни семьи и общества. Если деменция развивается после инсульта, то вскоре появляются грубые нарушения памяти, осмысления, речи (афазия), насильственный смех, плач, неврологические симптомы.

Травматическая деменция является следствием физической травмы головного мозга. Клиническая картина зависит от тяжести и локализации повреждения. При лобно-базальном поражении появляется клиническая картина, напоминающая прогрессивный паралич. Поражение передних отделов лобных долей проявляется апатией, аспонтанностью, акинезией, снижением активности мышления и речи, нарушением поведения. Поражение височных долей может повлечь за собой нарушения, напоминающие таковые же при эпилептическом слабоумии.

Алкогольная деменция, наблюдающаяся при алкогольном поражении мозга, чаще всего выражается синдромом Корсакова.

Шизофреническая деменция характеризуется диссоциацией между неспособностью уловить реальное значение житейских ситуаций и удовлетворительным состоянием абстрактно-логического мышления (ситуационное слабоумие). Знания, навыки и комбинаторные возможности не могут быть использованы в жизни из-за аутистической оторванности от реальности, а также из-за аспонтанности и апатии. В то же время грубых нарушений памяти не выявляется, сохранны также приобретенные навыки, знания и суждения.

Психогенное слабоумие (псевдодеменция) – реакция личности на психотравмирующую ситуацию, угрожающую ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия. Характерны нелепые мимо-ответы и мимо-действия в элементарных ситуациях (например, на вопрос подростку: «Сколько Вам лет?» – ответ: «три годика»). Поведение настолько демонстративно нарочитое и не приводящее ни к какой выгоде, что не вызывает сомнения о психическом расстройстве. Это расстройство – «бегство в болезнь» – обычно реакция слабой или истероидной личности при необходимости нести ответственность за свое неблаговидное поведение: например, в ситуации судебного преследования за правонарушение. Псевдодеменция – транзиторное слабоумие, т. е. такое нарушение, при котором, в отличие от предыдущих, впоследствии происходит исчезновение симптомов.

Состояние снижения психического уровня (снижение уровня личности) – легкая форма ослабления психической деятельности, выражающаяся в стойком падении активности, энергии, в сужении кругозора, в утрате большинства прежних интересов, в явном побледнении индивидуальности. Сопровождается повышенной утомляемостью, падением работоспособности, раздражительной слабостью. Нарушения памяти незначительны. Могут быть усилены влечения.

Нарушения интеллекта и коррекционно-педагогический процесс

Интеллект ребенка, как правило, оценивают с целью решения вопроса о его обучаемости. Однако после его направления в соответствующее образовательное учреждение необходимо иметь в виду, что отдельные способности и весь интеллект в целом способны к изменениям. Эти изменения либо спонтанны, либо же зависят от стимуляции в процессе обучения. Желательно это учитывать, с тем чтобы строить всю учебно-воспитательную работу под контролем развития ученика. Поддерживать те способности, которые того требуют, и усовершенствовать наиболее выдающиеся качества интеллекта. Нельзя исключать также и возможность снижения уровня интеллектуального функционирования как под влиянием текущих заболеваний, так и вследствие случайных повреждений головного мозга (ушибов, сотрясений). В этих случаях воспитательный и педагогический процесс должен проходить при участии врача и психолога. Существует также возрастная негативная динамика интеллектуальных изменений. Она связана в первую очередь с пубертатным кризом, но может быть и в другие критические периоды формирования личности. Особенно большое снижение интеллектуального уровня наблюдается у умственно отсталых подростков. Последние в это время требуют специального внимания и поддержки. У детей и подростков, страдающих последствием перенесенного органического поражения головного мозга, например детским церебральным параличом, способности развиты очень неравномерно. В связи с этим при их изучении нельзя полагаться только на показатель ИК. Его следует обязательно уточнить, используя нейропсихологические методики. У многих умственно отсталых недоразвитие интеллекта также неравномерно, а у некоторых встречаются и отдельные выдающиеся способности (счетные, музыкальные, касающиеся механической памяти). Выявление этих особенностей психики умственно отсталых и других детей с проблемами в развитии возможно лишь при целенаправленном изучении их способностей. Обнаруженные у ученика интеллектуальные качества, выдающиеся над общим уровнем умственной отсталости, должно быть использованы в обучении и абилитации, так как это дает дополнительный шанс для приспособления к условиям жизни.

Тест

1. Сенсорная память:

а) действует на уровне рецепторов;

б) действует меньше одной секунды;

в) лежит, в частности, в основе последовательных образов;

г) все ответы верны.

2. Кратковременная память:

а) длится до 2 мин;

б) обладает емкостью, не превышающей 11 элементов;

в) позволяет долго помнить телефонный разговор;

г) все ответы неверны.

3. Долговременная память:

а) обладает ограниченной емкостью;

б) обладает практически неограниченной длительностью;

в) более развита у пожилых лиц;

г) все ответы верны.

4. Нарушения памяти – это:

а) нарушения запечатления, сохранения и воспроизведения прошлого опыта;

б) нарушение ассоциативного процесса;

в) изменения рационального познания, умозаключений, критических способностей;

г) все ответы верны.

5. Антероградная амнезия – это:

а) общее снижение памяти;

б) провал памяти, возникающий на события после заболевания;

в) провал памяти, возникающий на события до заболевания.

6. Ретроградная амнезия – это:

а) общее улучшение памяти;

б) провал памяти, возникающий на события до заболевания;

в) общее снижение памяти.

7. Псевдореминисценция – это:

а) ошибочное воспоминание – смещение реальных событий во времени;

б) вымысел, заполняющий пробелы в памяти;

в) фиксационная амнезия.

8. Конфабуляция – это:

а) вымысел, заполняющий пробелы в памяти;

б) ошибочное воспоминание – смещение реальных событий во времени;

в) общее снижение памяти.

9. Синдром Корсакова – это:

а) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;

б) синдром, характеризующийся нарушением воспроизведения;

в) сочетание эмоциональной лабильности, нарушений памяти и интеллекта органического происхождения.

10. Синдром инфантильного расстройства памяти – это:

а) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;

б) сочетание эмоциональной лабильности, нарушений памяти и интеллекта органического происхождения;

в) синдром, характеризующийся нарушением воспроизведения.

11. Интеллектуальный коэффициент – это:

а) количественный показатель интеллектуального развития;

б) оценка навыков, полученных в течение жизни;

в) характеристика имеющихся знаний.

12. Степени умственной отсталости – это:

а) показатель выраженности психического недоразвития: легкая, умеренная, тяжелая и глубокая умственная отсталость;

б) характеристика типа интеллектуального дефекта: тотальный, частичный;

в) этиология возникновения умственной отсталости: наследственная, врожденная, приобретенная.

13. Деменция – это:

а) приобретенное слабоумие;

б) врожденное слабоумие;

в) тяжелое нарушение памяти.

14. Виды (типы) деменции:

а) дебильность, имбецильность, идиотия;

б) тотальная деменция, частичная деменция;

в) амнезия, гипермнезия, гипомнезия, парамнезия.

15. Псевдодеменция – это:

а) реакция личности на угрозу ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия;

б) сочетание фиксационной амнезии, псвдореминисценций и конфабуляций;

в) преобладание нарушений памяти и эмоциональная лабильность на фоне сохранного ядра личности.

16. Алкогольная деменция – это:

а) преобладание нарушений памяти и эмоциональной лабильности на фоне сохранного ядра личности;

б) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;

в) реакция личности на угрозу ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия.

17. Сосудистая деменция – это:

а) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;

б) преобладание нарушений памяти и эмоциональной лабильности на фоне сохранного ядра личности;

в) реакция личности на угрозу ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия.

Глава 9
Аффективные расстройства

Эмоции и чувства в норме

Эмоция – отражение мозгом человека какой-либо актуальной потребности и возможности ее удовлетворения, т. е. переживание степени удовлетворенности биологическими или социальными потребностями. Это субъективное отношение к окружающей среде и к себе.

Прогнозирование вероятности достижения цели у человека может либо осознаваться, либо не осознаваться. Возрастание вероятности достижения цели в результате поступления новой информации порождает положительные эмоции, они активно усиливаются субъектом с целью их увеличения, продления. Падение вероятности реализации потребности по сравнению с ранее имевшимся прогнозом ведет к отрицательным эмоциям, которые субъект стремится ослабить или прекратить. Эмоция позволяет быстро оценить значимость ситуации и мобилизовать ресурсы личности на активные действия с целью сохранения себя.

Нейрофизиологический механизм

Эмоция – активное состояние системы специализированных мозговых образований (лимбической системы, гипоталамуса, коры головного мозга), побуждающих субъекта изменить поведение в направлении максимализации или минимализации этого состояния. В реализации положительных и отрицательных эмоций различна роль доминантного и субдоминантного полушарий головного мозга. Эмоции проявляются и во внутренних переживаниях, и в поведении, и то и другое связано с физиологической активацией.

Классификация эмоций

1. Элементарные, так называемые физические чувствования, – эмоции удовольствия и неудовольствия, связанные с органическими потребностями. Они – тон или окраска отдельного ощущения (голод, жажда) или общего самочувствия индивида (беспредметная тоска, тревога, радость).

2. Предметные чувства — осознанные переживания отношения к миру, дифференцирующиеся в зависимости от того предмета, к которому относятся. Они связаны с духовными потребностями и подразделяются на интеллектуальные (познавательный интерес), эстетические (переживание прекрасного) и моральные (возмущение безнравственным поступком какого-либо лица).

3. Обобщенные мировоззренческие чувства включают интеллектуальный компонент и выражают более или менее устойчивые установки личности. Это чувство юмора, иронии, чувство возвышенного, трагического и т. п.

Аффект – мгновенный, стремительно и бурно протекающий эмоциональный разряд (ярость, ужас, восторг, отчаяние).

Страсть — сильное, стойкое, глубокое и длительное чувство, которое захватывает человека и владеет им (к стяжательству, личной славе, труду, науке, искусству).

Настроение — более или менее длительное общее эмоциональное состояние личности, придающее эмоциональную окраску всей психической жизни и обусловленное совокупностью факторов: органическим самочувствием, тонусом жизнедеятельности, взаимоотношениями с окружающими людьми и оценкой личной и общественной жизни. Настроение – бессознательная оценка личностью того, как на данный момент складываются для нее обстоятельства (Рубинштейн С. Л., 1946). Например, тревожное настроение заставляет воспринимать все под знаком страха, отовсюду ожидать опасности.

Эмоции делятся на положительные (удовольствие, радость, восхищение, любовь) и отрицательные (неудовольствие, горе, страх, печаль, ненависть). Различают также стенические чувства (гнев, радость), повышающие жизненный тонус, побуждающие к деятельности, и астенические чувства (печаль, смущение, страх), снижающие жизнедеятельность, ослабляющие энергию. Чувства могут быть разной степени интенсивности, стойкости и глубины. Переживание эмоций сопровождается напряжением и последующим облегчением.

Возрастные особенности

Несмотря на то что уже в утробе матери у плода появляются первые эмоциональные реакции, у новорожденного отмечаются лишь рудиментарные проявления эмоций. Первоначально они связаны с удовлетворением органических потребностей (голода, недомогания, неудобного положения, холода), постепенно с усложнением потребностей усложняются и эмоции. Рано у младенца появляется страх на изменение обстановки, громкий звук, потерю равновесия. Эмоции и чувства детей в раннем возрасте быстро и бурно возникают, но столь же быстро и исчезают. До 3-летнего возраста преобладают эмоции, обусловленные биологическими потребностями, в них особенно выражен соматовегетативный, а не психический компонент.

В связи со становлением самосознания и под влиянием похвал и порицаний у дошкольника возникают нравственные чувства. Вначале представления о плохом и хорошем тесно связаны с личными интересами ребенка и лишь постепенно они определятся общественной полезностью того или иного поступка.

К 10–12 годам чувства занимают в психике ребенка такое же место, как и эмоции, связаннные с удовлетворением физиологических потребностей. К концу периода взросления в основном заканчивается формирование основных высших чувств.

Возрастная незрелость эмоционального реагирования проявляется: 1) элементарностью эмоциональных проявлений; 2) преобладанием положительных эмоций; 3) повышенной эмоциональной лабильностью; 4) рудиментарностью и атипичностью аффективных расстройств; 5) заменой эмоций так называемыми «возрастными эквивалентами» эмоциональных проявлений (соматовегетативными, поведенческими).

Таким образом, основные линии развития чувств в процессе роста ребенка заключаются в уменьшении возбудимости эмоций и возрастании устойчивости чувств, которые становятся более дифференцированными и объективированными, а также в расширении и, главное, изменении круга предметов и явлений, вызывающих чувства.