Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Глава 12
Расстройства сознания

Сознание в норме

Сознание – высшая форма объективной реальности, свойственная исключительно человеку, обеспечивающая актуальное восприятие и познание внешнего мира, осознание своей общественной принадлежности, объективной обусловленности высших качеств своего «Я», составляет высшее специфическое человеческое качество (Саарма Ю. М., Мехилане Л. С., 1980). Осознавать – значит отражать объективную реальность посредством объективированных в слове, общественно выработанных обобщенных значений (С. Л. Рубинштейн). Общественно накопленные знания являются стержнем сознания. Сознание длительно созревает в онтогенезе и появляется лишь тогда, когда человек выделяет себя из окружающей среды. Осознание связано с обобщением и фиксацией этих обобщений в речи. Так как и речь и обобщения – продукты общественно-исторического процесса, то любой акт сознания опирается на всю историю человеческого общества. Осознание реального мира предполагает и определенное отношение к осознаваемым объектам. Сознание, будучи функцией бытия, одновременно является и активным регулятором деятельности человека. «Находиться в сознании означает, переживая конкретный момент своего собственного опыта, переносить этот опыт на совокупность своих знаний. Таким образом, сознательное состояние можно квалифицировать как сложную структуру, или, другими словами, как организованную структуру жизни отношений, связывающих субъект с другими людьми и с миром» (Эй А., 1968). «Сознательное состояние – это способность воспринимать стимулы, как внутренние, так и внешние, и реагировать на эти стимулы произвольными движениями, включая лингвистическую реакцию» (Мацумото Дз., 1978).

Нейрофизиологический механизм сознания

Развитие речевой функции у человека одновременно означало появление сознания. Посредством речи выражаются общие качества предметов и явлений реального мира, т. е. возникают процессы абстрагирования, слова становятся понятиями. Биологическая основа абстрагирования – иррадиация и концентрация в мозговых нейронах вновь образованных сигналов, выраженных в словесной форме. Мысли человека, не выраженные вслух (внутренняя речь), обязаны своим происхождением возбуждению, возникающему во второй сигнальной системе, но оно не вызывает двигательных реакций, т. е. движений, необходимых для произнесения слов. Итак, сознание связано со второй сигнальной системой (Адам Д., 1983). Таким образом, конкретизируется представление И. П. Павлова о том, что физиологическую основу сознания составляет деятельность корковых структур, находящихся в состоянии оптимальной возбудимости. Развитие этой концепции заключается в следующем: 1) при сопоставлении внутреннего состояния человека с внешними объектами или ситуациями возникает активация мозга; 2) затем происходит обработка мозгом поступающей от организма и внешнего мира информации и, наконец, 3) осуществляется наиболее подходящее поведение с учетом обстоятельств и прошлого опыта. При рефлекторных реакциях и инстинктивном поведении обработка информации осуществляется автоматически, при сложных процессах научения и сознательном принятии решений участвуют высшие функции: память, мышление (Годфруа Ж., 1992).

Физиологическая активация связана с функцией центров, расположенных у основания головного мозга (ретикулярная формация).

Психологическая активация, представляя выражение физиологической, связана с расшифровкой внешних сигналов, зависит от уровня бодрствования и от состояния сознания человека, а также от его потребностей, вкусов, интересов и планов. Уровень активации зависит от трех взаимосвязанных факторов: 1) циклов бодрствования – сна, восприятия окружающего; 2) врожденных потребностей, приобретенных в течение жизни мотиваций; 3) эмоций и чувств.

Структура и степени ясности сознания

Сознание – это, прежде всего, осознание окружающего мира и самого себя. Осознание чего-либо предполагает некоторую совокупность знаний, соотносясь с которой окружающее осознается. Структура сознания, таким образом, складывается из осознания своего «Я» и предметного сознания. По мнению С. С. Корсакова, «сознание» это: 1) разграничение между тем, что принадлежит к «Я» и что – к «не-Я»; 2) сочетание в известном порядке запаса представлений или понятий, существующих в психике, – сочетание знаний, человеком приобретенных (сознание); 3) деятельность «направляющая силы ума».

В. А. Гиляровский расшифровывает понятие «сознание своего „Я“», относя сюда представление о своем теле, сознание своей связи с другими, т. е. социальное «Я», представляющее специфическую особенность человеческой психики и образовавшееся с возникновением речи.

Усложнилось в процессе эволюции сознание «не-Я» или предметное сознание; оно складывается из объектов окружающего мира, а также из ориентировки в месте и во времени. Сознание постоянно развивается и изменяется, однако при этом сохраняется его активная действенность, непрерывность и единство. Переживания настоящего и прошлого объединяются в одну непрерывную цепь, причем последним ее звеном оказывается переживание настоящего момента. В общем потоке сознания только небольшое количество представлений может освещаться с наибольшей ясностью, быть в центре сознания, как бы в его фокусе. Значительная часть представлений лишь на короткое время попадает в этот фокус или даже всю жизнь остается за порогом осознавания. Различают два состояния сознания: бодрствование и сон. Во время бодрствования активируется весь организм, что позволяет ему воспринимать, сортировать и истолковывать сигналы, приходящие из реального мира, запоминать их или реагировать поведением, определяемым предшествующим опытом. Это состояние сознания позволяет приспосабливаться к окружающей действительности. Нормальное состояние сознания проявляется в способности расшифровывать стимулы, т. е. субъективно оценивать их и отвечать на них так, как это делает большинство социальной группы, к которой принадлежит осознающий. Содержание сознания на 99 % предопределено мыслями других людей, сформулированными предшествующими поколениями (Лилли Дж., 1980). Чтобы лучше приспособиться к окружающей среде, человек повторяет их. Содержание сознания меняется в течение дня, оно зависит от степени эмоционального напряжения, уровня бодрствования и от готовности к восприятию раздражителей. По мере усиления активации организма уровень бодрствования возрастает. Однако адаптация может ухудшаться и при чрезмерной активации, при серьезном эмоциональном возбуждении и снижении уровня бодрствования, при переходе ко сну.

Ясность сознания, как указывают Ж. Делей и П. Пишо, меняется в зависимости от 7 уровней бодрствования:

1. Аффективное сознание, т. е. чрезмерное бодрствование, наблюдаемое в момент сильных эмоций. Осознавание внешнего мира слабое, внимание невозможно фиксировать, оно диффузное, изменчивое. Поведение недостаточно эффективное, плохо контролируемое. Оптимальная адаптация к внешнему миру невозможна. Биоэлектрическая активность мозга десинхронизирована, амплитуда разрядов средняя или низкая, отмечаются и быстрые частоты (13–26 Гц).

2. Бодрственное сознание, отличающееся избирательным вниманием, способным к гибким изменениям соответственно потребностям адаптации и к хорошей концентрации. Поведение эффективное, реакции быстрые и оптимальные для адаптации к среде. Биоэлектрическая активность мозга частично синхронизирована, волны, главным образом быстрые, низкой амплитуды.

3. Сознание с ослабленным вниманием характеризуется плохой концентрацией, легким возникновением свободных ассоциаций в мышлении, относительно плохим пониманием внешнего мира. Лучше осуществляется автоматическое поведение. Биоэлектрическая активность мозга синхронизирована, преобладает альфа-ритм (8—12 Гц).

4. Легкая сонливость. Внешние стимулы в этом случае проникают в сознание очень смягченными. Сознание заполнено преимущественно зрительными представлениями. Поведение нарушается, оно спорадическое, неупорядоченное во времени, с расстроенной координацией. В биоэлектрической активности мозга уменьшается представительство альфа-волн, изредка появляются медленные волны (4–7 Гц) низкой амплитуды.

5. Поверхностный сон, характеризующийся утратой осознавания практически всех внешних стимулов. Содержание сознания – образы сновидений. Биоэлектрическая активность мозга отличается либо исчезновением альфа-волн и появлением более быстрых – с низкой амплитудой, либо наличием так называемых «веретен».

6. Глубокий сон с полной утратой осознавания всех стимулов и отсутствием содержания сознания, которое можно было бы запомнить. Биоэлектрическая активность мозга – медленные (0,5–3 Гц) волны.

7. Кома. Содержания сознания нет. Моторные ответы либо чрезвычайно ослаб лены, либо отсутствуют вовсе. Биоэлектрическая активность в форме нерегулярных медленных волн, имеющих тенденцию к изоэлектрической линии.

Представление об уровнях бодрствования, отражающих состояние сознания субъекта, может быть углублено введением понятия внутреннего мира. Р. Фишер (1975) трактует различные состояния сознания в континууме расслабление – медитация (когда сужается сознание) и в континууме восприятие – галлюцинация (когда сознание меняется под влиянием аффективного напряжения). Как указывает Д. Хебб (1955), активное сознание простирается от блуждающего до бодрствующего. В первом случае происходит отрыв от всякой связи с реальностью, во втором – доходящем до мистического экстаза – состояние сознания, обращенного вовнутрь, неподвижно и находится вне времени.

Этапы формирования сознания

Г. К. Ушаков (1973) формирование сознания у ребенка представляет в виде пяти этапов:

1) до 1 года – бодрствующее сознание – появляются первые элементы сознания, ребенок может оценивать приятную для него ситуацию; возникают состояния сытого бодрствования;

2) от 1 года до 3 лет – предметное сознание – в это время главную роль играют непосредственные впечатления действительности; ребенок живет только в настоящем и не улавливает связи между прошлым и будущим, не выделяет себя из окружающей среды, в его речи отсутствует местоимение «Я»;

3) от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание — на этом этапе ребенок выделяет себя из окружающей среды, сознание собственного «Я» совершенствуется;

4) от 9 до 16 лет – коллективное сознание – появляются более дифференцированные представления о предметах действительности, о себе, о взаимоотношениях в коллективе, отчетливые представления об объектах пространства, о связи переживаемых в прошлом событий с настоящим;

5) от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание — знания оцениваются и соотносятся с реальными событиями; сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и их последствий.

Расстройства сознания

Помрачением сознания называют такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений (Снежневский А. В., 1983).

Синдромы расстроенного сознания проявляются различно, однако имеются общие признаки расстроенного сознания, которые сформулированы К. Ясперсом:

1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; нередко реальное отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов;

2) более или менее выраженная дезориентировка во времени, в месте, окружающих лицах, ситуации;

3) нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений;

4) затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание о периоде помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует).

Механизм расстройства сознания связан с нарушением переключения возбуждений с центрипетальных на центрифугальные пути, с расстройством регулирования процессов приспособления преимущественно из-за дисфункций в нервных структурах ретикулярной формации ствола мозга.

Клинические формы

Различают 5 групп патологических состояний сознания: 1) выключение сознания; 2) обеднение сознания; 3) сужение сознания; 4) помрачение сознания; 5) нарушение самосознания.

1. Припадки (пароксизмы) – внезапно развивающиеся, кратковременные состояния изменения ясности сознания, продолжающиеся в течение секунд или минут, реже часов и нередко сочетающиеся с судорожными или другими двигательными проявлениями. Абсансы – мгновенно (в течение нескольких секунд) протекающие выключения или угнетения сознания, в типичных случаях не сопровождающиеся никакими движениями или действиями, с последующей амнезией. Эти состояния наблюдаются при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

2. Оглушение – это такое нарушение сознания, при котором обедняется его содержание, повышается порог для всех внешних раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятий и переработка впечатлений, окружающая обстановка не привлекает внимания, ориентировка неполная или отсутствует. Смысл обращенной речи понимается не сразу, с усилием, сложные вопросы не осмысляются, более простая информация понимается лучше. Больные отвечают с трудом, после паузы, односложно. Легче воспроизводятся автоматизированные навыки. Ослабляется запоминание, позже обнаруживаются пробелы в памяти. Расстройства восприятия и бредовые идеи отсутствуют. Движения замедленны, понижается активность, затормаживаются влечения. Отмечается благодушие или равнодушие, а также молчаливость и нередко безучастность. Выражение лица безразличное, тупое, мимика бедная, взгляд невыразительный. Период расстроенного сознания обычно забывается. Продолжительность – от минут до недель и иногда месяцев.

Обнубиляция — самая легкая степень оглушенности, прерываемая кратковременными периодическими прояснениями сознания. При этом реакции, в особенности речевые, замедляются, больные становятся рассеянными, невнимательными, появляются ошибки в ответах. Продолжительность – чаще минуты, но может быть и более длительной. Наблюдается при прогрессивном параличе, опухолях мозга.

Сомнолентность – состояние полусна, легкая степень оглушения, больной большую часть времени лежит с закрытыми глазами; несмотря на это, вербальный контакт с больным возможен, ответы правильные, но даются после длительной паузы, преобладает механически-ассоциативное мышление. Ориентировка не полная. Сопровождается это расстройство частичной амнезией.

Сопор — патологический сон, средняя степень оглушенности. Больной неподвижен, глаза закрыты, мимика бедная, выражение лица сонливое, взгляд тусклый, невыразительный. Речевой контакт с больным невозможен. Иногда появляются бессмысленные движения. Из внешних раздражителей воспринимается лишь сильная боль, на которую больной реагирует недифференцированными защитными движениями. Реакция зрачков на свет, сухожильные и кожные рефлексы снижены. Имеется амнезия.

Кома – полная утрата сознания с отсутствием реакций на внешние раздражители. Оглушение – проявление экзогенно-органической патологии, оно наблюдается при отравлении алкоголем, угарным газом и других расстройствах обмена веществ (диабете, печеночной, почечной недостаточности), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга. У детей это расстройство сознания встречается чаще других, в раннем возрасте, например, при токсических диспепсиях, воспалениях легких, дизентерии, мозговых инфекциях и других тяжело протекающих заболеваниях.

3. Делирий – помрачение сознания с возникновением на фоне ложной ориентировки наплывов ярких зрительных представлений и галлюцинаций, отрывочного бреда, бессвязного мышления, тревоги, страха, возбуждения, двигательного беспокойства, а иногда и болтливости. Продолжительность делирия – часы или дни. Интенсивность расстройства колеблется в течение суток, временами сознание проясняется, к вечеру же оно снова помрачается. Воспоминания о пережитом отрывочны. У детей делирии редуцированы и кратковременны (от нескольких минут до часов), протекают более легко либо в форме пугливости, слезливости при плохом засыпании и нарушенном сне с яркими устрашающими сновидениями и криками, либо в форме эпизодов резкого тревожного возбуждения, на фоне которых – яркие, но элементарные и отрывочные зрительные, реже тактильные и слуховые, галлюцинации («крыса под кроватью», «черный дядька у двери», «большой медведь рядом», «мухи летают», «червячки по животу ползают», «паучки и жучки красненькие и зелененькие всюду»). В промежутках между наплывами этих состояний дети относительно спокойны. Ночью состояние утяжеляется, однако глубина помрачения сознания колеблется. Дети не могут правильно оценить пережитое. Чаще всего эти расстройства наблюдаются при отравлениях некоторыми лекарствами (атропин), алкогольных и других интоксикационных психозах, а также при психозах, возникающих в связи с соматическими и инфекционными заболеваниями.

4. Онейроид – сновидное (грезоподобное) помрачение сознания, проявляющееся в сценических фантастических, сказочных переживаниях, переплетающихся с иллюзорно воспринимаемой реальностью, которая толкуется бредовым образом. Больной оказывается сторонним наблюдателем, а не участником воображаемых ситуаций. Продолжительность – несколько недель или месяцев. Завершается амнезией. У детей чаще встречается неразвернутый онейроид, проявляющийся растерянностью, иллюзиями, неполной или двойной ориентировкой, при которой больной утверждает, что он и у себя дома, и одновременно где-то в другом месте. Наблюдается при шизофрении, экзогенно-органических психозах.

5. Аменция (спутанность) – глубокое нарушение сознания с распадом и обеднением психики, с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности. Имеют место отрывочные галлюцинации, бред и бессвязное мышление. Нарушается анализ и синтез познания внешнего мира. Отмечаются растерянность, аффект недоумения, диссоциация аффективности и отсутствие содержания переживаний. Блуждающий взгляд, бессвязные действия и иногда двигательное возбуждение. Аменция продолжается в течение нескольких недель или даже многих месяцев. При прояснении сознания никаких воспоминаний не остается. Наблюдается при длительных соматогенных, инфекционных психозах и некоторых энцефалитах.

6. Астеническая спутанность – изменчивое, колеблющееся в своей интенсивности помрачение сознания: от растерянности и бессвязности до состояния, при котором возможно установление поверхностного контакта. Меньшая глубина нарушения сознания и его мерцание отличают это расстройство от аменции. Продолжительность – несколько недель. По выходе из расстроенного сознания – фрагментарная амнезия. Встречается при постинфекционных и послеродовых психозах. У детей встречается при постинфекционных (гриппозных) психотических расстройствах.

7. Сумеречное состояние сознания – кратковременное сужение сознания на ограниченном круге переживаний, при котором поведение обуславливается не всей обстановкой, а лишь отдельными ее деталями, воспринимаемыми искаженно, и состоит либо из проявлений расторможенного агрессивно-оборонительного инстинкта, либо из привычных автоматизированных действий (бег, ходьба, жевание, глотание).

Разновидности сумеречного состояния:

а) амбулаторный автоматизм – отключение от реальности, грубая дезориентировка, ограничение спонтанной речи, непроизвольное блуждание или сохранение способности к упорядоченному поведению;

б) транс — кратковременное состояние амбулаторного автоматизма;

в) сомнамбулизм (лунатизм) – амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна; при этом ребенок с закрытыми глазами встает, заходит в туалет, на кухню, одевается, выходит за пределы квартиры, не отвечая на вопросы;

г) эпилептическое сумеречное состояние — отключение от реальности с искажением восприятия окружающего яркими, цветными, сценоподобными галлюцинациями (нередко устрашающими: погоней, надвигающимся автомобилем, прыгающим зверем), бредом преследования, физического уничтожения, а также гневом или страхом; угрожающие слова и агрессия или разрушительные действия обычно отражают эти болезненные переживания.

Для всех разновидностей сумеречного состояния характерны внезапное начало, продолжительность от нескольких часов до 1–2 недель, критическое окончание и полная амнезия. Все разновидности этого расстройства чаще встречаются у детей, чем у взрослых, при этом у более младших детей они рудиментарнее, короче, двигательные расстройства преобладают над психическими. Сумеречные состояния наблюдаются при травматических повреждениях головного мозга в остром и отдаленном периодах, при органических заболеваниях головного мозга: нейроревматизме, нейросифилисе, опухолях, эпилепсии. Острые психогенные истерические психозы могут также проявляться сумеречными расстройствами, но их симптоматика – это, как правило, регресс на более ранние этапы развития личности, больные как бы впадают в детство (псевдодеменция, пуэрилизм). При этом может отмечаться сочетание детскости (речи, эмоций и моторики дошкольника), дурашливости, мнимого снижения уровня интеллектуальной деятельности с привычками и опытом взрослого.