Текст книги "Психиатрия детского возраста. Психопатология развития"

Расстройства воли и коррекционно-педагогический процесс

Снижение волевой активности в невыраженной степени встречается при аномалиях характера и в этих случаях требует внимания и поддержки со стороны воспитателей. Педагогические меры воздействия у этих детей и подростков должны быть направлены при слабости побуждений на стимуляцию активности, а при чрезмерной активности – на формирование способности управлять своими усиленными влечениями. Отдельные симптомы, наблюдающиеся, например, у умственно отсталых или у других детей с отклонениями в развитии, не могут быть препятствием к их нахождению в специальных учреждениях, но требуют постоянной коррекции воспитательными мерами. Выраженные проявления нарушения воли, встречающиеся при психических заболеваниях, требуют безотлагательного консультирования с психиатром и при необходимости – лечения.

Внимание в норме

Внимание – произвольная или непроизвольная избирательная направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте, значимом в данный момент.

Нейрофизиологический механизм

Внимание развивается на базе ориентировочного рефлекса, направленного на создание в организме условий для восприятия изменений во внешней среде. Проявляется в локальной активации (оптимальной деятельности) определенных мозговых структур, принимающих участие в той или иной деятельности, и торможении остальных, «не работающих» функциональных систем мозга.

Классификация

Внимание может быть непроизвольным, или пассивным, являющимся автоматической рефлекторной реакцией, и произвольным, или активным, т. е. сознательным, целенаправленным сосредоточением на определенном объекте при отключении от других событий и явлений. Выделяют избирательность, объем, устойчивость, возможность распределения и переключаемость внимания. Внимание может быть направлено как на внешние (игрушки, книги, сверстники), так и на внутренние объекты (на свои ощущения, мысли, чувства).

Возрастные особенности

Зачатки активного внимания появляются уже на первом году жизни в управлении органами чувств и в играх. Особенность детского внимания – подвижность, легкость перехода от одного объекта к другому. У дошкольников особенно легкая отвлекаемость. Произвольное внимание формируется в дошкольном возрасте в связи с общим возрастанием роли речи в регуляции поведения ребенка. Внимание у ребенка почти всегда привлечено внешними событиями и обращено не на суть, а на поверхность явления. У школьников по сравнению со взрослыми внимание более подвижно, неустойчиво и отличается особенно легким привлечением к эмоционально окрашенным раздражителям. Для привлечения и особенно удерживания внимания детей требуется интерес, эмоционально окрашенное занятие, в противном случае они легко отвлекаются.

Расстройства внимания

Нарушение внимания – патологическое изменение направленности, избирательности психической деятельности. Различают следующие формы нарушений внимания.

Отвлекаемость – невозможность сосредоточиться на нужном объекте, поверхностность и неустойчивость внимания, обусловленная ослаблением активного и преобладанием пассивного внимания. Отмечается при мании, слабоумии, детском аутизме.

Апрозексия — полная невозможность сосредоточения, может наступить при некоторых расстройствах сознания, поражениях лобных отделов мозга, атонической форме умственной отсталости, ранней детской шизофрении.

Прикованность – неспособность переключиться на другие события. Это может быть при депрессии, когда все мысли сконцентрированы на психотравмирующем событии, или ипохондрии, при которой невозможно отвлечься от симптомов серьезной или воображаемой болезни.

Истощаемость внимания – снижение способности к длительному сосредоточению на определенном объекте. Наблюдается как при астении, так и при минимальных дисфункциях мозга, а также при более грубых органических поражениях ЦНС.

Сужение объема внимания – неспособность удерживать в зоне произвольной целенаправленной психической деятельности достаточно большое число объектов и оперировать ими. Встречается при прогрессивном параличе.

Тугоподвижность внимания — неспособность к быстрому и частому переключению внимания с одного объекта на другой, застреваемость на одном из воспринимаемых событий или предметов. Характерна для больных эпилепсией.

При модально-неспецифических нарушениях внимания страдает сосредоточение на слуховых, зрительных и любых других объектах. Это случается, например, при поражении лобных долей коры головного мозга. Модально-специфические нарушения внимания проявляются его расстройством в одной из областей психики. Так, при поражении зрительной области коры головного мозга нарушается зрительное внимание, при поражении височной области – слуховое.

Расстройства внимания и коррекционно-педагогический процесс

Ранимость внимания известна – оно может пострадать при самых легких соматических заболеваниях. При подъеме температуры, физической слабости нарушения внимания всегда имеют место. Отвлекаемость и истощаемость внимания могут явиться одними из первых симптомов инфекционных и других болезней, таким образом предупреждая воспитателей и педагогов о необходимости снижения нагрузки, а то и о полном освобождении от занятий. В то же время отвлекаемость, истощаемость и другие нарушения внимания могут быть особенностями психики детей с хроническими (ревматизм) или часто повторяющимися болезнями (ангины), детей, перенесших в прошлом травмы головы или менингиты, страдающих неврозами или имеющих аномальное развитие личности. Все эти дети требуют коррекционно-педагогического подхода: оживления занятий за счет их большей эмоциональной насыщенности, переключения на другие темы, предоставления более частого отдыха и т. д. Большую трудность для обучения представляют дети с задержкой психического развития, умственной отсталостью, с детским церебральным параличом, с сенсорными дефектами, страдающие нарушенным вниманием. Без коррекции последнего невозможно продуктивно обучать этих детей. Исправление основного (интеллектуального, сенсорного) дефекта также не будет эффективным без учета этого обстоятельства. Особенную сложность для педагогов и воспитателей представляют те дети, у которых нарушения внимания – один из основных и тяжелых симптомов (детский аутизм, атоническая форма умственной отсталости). В этих случаях обучение превращается в процесс, при котором привлечение внимания – основа для усвоения любых навыков.

Тест

1. Гипобулия – это:

а) понижение волевой активности;

б) повышение волевой активности;

в) двигательное оцепенение, проявляющееся в обездвиженности с повышением мышечного тонуса.

2. Ступор – это:

а) полное исчезновение всякой активности;

б) двигательное оцепенение, проявляющееся в обездвиженности с повышением мышечного тонуса;

в) повышение волевой активности, связанное с усилением влечений.

3. Гипербулия – это:

а) повышение волевой активности, связанное с усилением влечений;

б) копирование жестов и движений окружающих;

в) повторение услышанных слов и предложений.

4. Негативизм – это:

а) сопротивление воздействиям извне;

б) копирование жестов и движений окружающих;

в) повторение услышанных слов и предложений.

5. Эхолалия – это:

а) сопротивление воздействиям извне;

б) отказ от речи;

в) повторение услышанных слов и предложений.

6. Эхопраксия – это:

а) повторение одних и тех же движений или действий;

б) копирование жестов и движений окружающих;

в) беспрекословное подчинение инструкциям окружающих.

7. Стереотипия – это:

а) отказ от речи;

б) повторение одних и тех же движений или действий;

в) сохранение больным приданной ему позы.

8. Патологическая внушаемость – это:

а) беспрекословное подчинение инструкциям окружающих;

б) сохранение больным приданной ему позы;

в) повторение услышанных слов и предложений.

9. Апрозексия – это:

а) полная невозможность сосредоточения;

б) неспособность переключиться на другие события;

в) снижение способности к длительному сосредоточению на определенном объекте.

10. Прикованность внимания – это:

а) полная невозможность сосредоточения;

б) неспособность переключиться на другие события;

в) невозможность сосредоточения.

Глава 11
Расстройства влечений

Влечение в норме

Поведение человека, его сознание определяются не только восприятием реальности, но и жизненными потребностями. Органическое влечение или жизненное чувство – это потребность, от удовлетворения которой зависит сохранение индивида и рода: голод, жажда, половое влечение и др. Влечение – первичное побуждение, чаще всего неосознанное эмоциональное проявление потребности человека в чем-либо. Влечение (драйв) – внутреннее состояние, заставляющее действовать определенным образом.

Совокупность факторов, формирующих поведение, называют мотивациями, они устанавливают отношение, существующее между действием и причинами, с которыми оно связано. Сознательное переживание биологической, интеллектуальной или эстетической потребности называется желанием.

Побуждение – причина действия или цель, ради которой оно совершено. Различают потребности самосохранения, к которым относятся физиологические (в пище, воде, сне), ориентировочные (познавательные, эмоционального контакта, смысла жизни) и размножения (сексуальные).

Нейрофизиологический механизм

Влечение – сумма центральных функциональных влияний, направляющих поведение человека на удовлетворение основной (в данный момент) потребности. По мере удовлетворения потребности влечение ослабляется. Мотивация – физиологический механизм активирования хранящихся в памяти следов тех объектов, которые способны удовлетворить имеющуюся у организма потребность, и тех действий, которые способны привести к ее удовлетворению.

Возрастные особенности

В детском возрасте влечения реже осознаются. В связи с этим они чаще приводят к импульсивному, необдуманному и не всегда управляемому поведению. Некоторые влечения у детей рудиментарны. В то же время у подростков такое влечение, как половое, достигает большой силы, но не может эффективно управляться в соответствии с требованиями общества.

Расстройства влечений

Условно выделяют болезненно повышенные, извращенные и неодолимые (импульсивные) влечения.

Импульсивные влечения

Импульсивные влечения – остро возникающие непреодолимые стремления к чему-нибудь, реализуемые без их осознания и борьбы мотивов. Они направлены на достижение объективно неприемлемых целей.

Дромомания — непреодолимое стремление к перемене мест, к поездкам, к бродяжничеству. Дети и подростки уходят из дома, школы, интерната, делая это в самый неподходящий момент, не готовятся к этому, не берут с собой еду, деньги. Они бродят бесцельно по улицам, совершают длительные поездки по городу или уезжают далеко за пределы места проживания. Получив облегчение от реализации порыва, возвращаются сами или не противятся насильственному препровождению в семью. Нередко данное расстройство – это проявление психопатии или связано со стремлением к «утолению сенсорной жажды», т. е. со стремлением восполнить недостаток эмоционального разнообразия в семье или закрытом детском учреждении.

Клептомания — время от времени возникающее непреодолимое влечение украсть ту или иную интересную или лишенную всякой ценности вещь. Став ее обладателем, теряют к ней всякий интерес, выбрасывают, дарят, забывают. Наблюдается при психопатии, органическом поражении мозга.

Пиромания — временами появляющееся непреодолимое стремление к поджогам, играм с огнем (зажигание спичек, разжигание костров). Может быть проявлением расстройств личности, но чаще связана с органическим поражением головного мозга.

Дипсомания — запой, импульсивное влечение к алкогольным напиткам, которое реализуется в ежедневном приеме чрезмерных количеств спиртного и продолжается в течение 1–2 недель до тяжелой интоксикации. В промежутках между запоями нет потребности в спиртных напитках. В основе дипсомании – стремление разрядить дисфории при циклотимической депрессии.

Мифомания — патологическая лживость, обусловленная истероидными психопатическими чертами личности.

Расстройства пищевого влечения

Булимия — сильное повышение аппетита и даже прожорливость. Возникает при тревоге, страхах, чаще при органических поражениях головного мозга.

Полидипсия — повышенное потребление жидкости в связи с чрезмерным увеличением жажды. Причина – чаще органическое поражение мозга, иногда связано с психогенным расстройством.

Анорексия — снижение аппетита до его полного исчезновения. Наблюдается при неврозах, психопатиях, реактивном психозе.

Симтом пика — поедание несъедобных предметов.

Копрофагия – поедание кала. Наблюдается при глубоких степенях умственной отсталости, дефектной шизофрении.

Расстройства влечения к самосохранению

Обострение (повышение) влечения к самосохранению обычно складывается из недоверия ко всему новому, переменам, незнакомым объектам, проявляется в приверженности к стереотипному порядку, страхе окружающего, повышенной настороженности. Наблюдается при детском аутизме, невропатии, шизоидной и психастенической психопатии. В случае пассивного поведения наблюдается избегание опасности. При активном поведении – оборонительные действия и агрессия. До 3 лет агрессия может проявляться стойким немотивированным упрямством; в старшем дошкольном возрасте – конфликтами, прямыми нападениями не только на детей, но и на взрослых, в том числе и близких; в школьном – постоянной и часто жестокой драчливостью, задеванием окружающих и провоцированием конфликтов.

Ослабление (снижение) влечения к самосохранению проявляется в отсутствии защитных реакций (беззащитности, беспомощности), пониженном чувстве боли, безразличном отношении к окружающим людям.

Извращение оборонительного влечения, аутоагрессия — стремление к повреждениям самого себя, нанесению травм и увечий. Это могут быть грубые расцарапывания кожи, кусание языка, разбивание головы о твердые предметы, вкалывание острых предметов в тело и т. д. Сюда же относят трихотилломанию (выдергивание волос из головы, ресниц, бровей), онихофагию (обкусывание ногтей), аутомутиляцию (калечение собственного тела – отгрызание пальцев, губ, отрезание ушей, половых органов). Встречается при глубоком слабоумии, шизофрении и истероидной психопатии.

Самоубийство – лишение себя жизни, обусловленное расстройством влечения к самосохранению. Суицидальные мысли, высказывания и поступки могут наблюдаться при психических заболеваниях, а также и у психически здоровых людей.

Суицидомания – упорное, непреодолимое стремление к самоубийству. Может быть при депрессии, некоторых психопатиях, шизофрении.

Расстройство полового влечения

Гиперсексуальность — патологическое постоянное чрезмерное усиление полового влечения и повышение способности к переживанию оргазма. У женщин это расстройство называется нимфомания, а у мужчин – сатириазис. Причина – нарушение деятельности гипоталамуса, чаще всего под влиянием перенесенных энцефалитов, травматических или сосудистых поражений.

Гиперсексуальность пубертатная — повышенная половая возбудимость, выражающаяся у подростков в виде частых и длительных эрекций, необузданных эротических фантазий, мастурбации. Обычно связана с резким усилением секреции андрогенов из-за ускоренного пубертатного развития, под влиянием эндокринных расстройств или органических поражений гипоталамо-лимбической области.

Гиперсексуальность детская — сексуальное поведение, соответствующее сексуальности более старшего по возрасту ребенка. Проявляется в интересе к противоположному полу и интимной жизни взрослых, демонстрации своего обнаженного тела, сквернословии, стремлениях к ласкам, мастурбации, ранней половой жизни, патологических фантазиях на сексуальные темы, сексуальных притязаниях к детям своего и противоположного пола.

Гипосексуальность — понижение полового влечения, обычно не обнаруживаемое у детей в связи с возрастным низким либидо, у подростков может проявиться отсутствием интереса к противоположному полу, темам, относящимся к взаимоотношениям полов, отсутствием эякуляций и мастурбации. Это расстройство возникает, в частности, при задержке психосексуального развития.

Извращение полового влечения

Садизм — характеризуется стремлением причинить боль другому человеку с целью достижения сексуального удовлетворения.

Мазохизм — получение сексуального удовлетворения или удовольствия от причиняемой боли или унижения, доставляемого партнером.

В детском возрасте садизм и мазохизм проявляются стремлением причинять неприятные переживания окружающим или самому себе. В раннем возрасте ребенок может одновременно и ласкаться к матери, и пытаться укусить ее, дергать за волосы, царапать, щипать. Более старшие мучают животных, обижают слабых и детей, тематика их рисунков и патологического фантазирования: мучительства, пытки, взрывы, убийства и т. д. Они могут радоваться, наблюдая за страданиями и плачем обижаемых ими детей или криками животных. У детей эти расстройства влечений могут развиться при применении физических наказаний любимым взрослым.

Эксгибиционизм — демонстрация обнаженных половых органов с целью получения сексуального удовлетворения.

Зоофилия — половое влечение к животным и получение сексуального удовлетворения от контактов с ними. Причинами могут быть длительное уединенное проживание при отсутствии представителей другого пола, психопатические изменения личности.

Визионизм (вуайеризм) – влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями избранного пола. Обычно сопровождается мастурбацией.

Педофилия — получение сексуального удовлетворения взрослыми от сексуальных действий с детьми. В основе этого нарушения – задержка психосексуального развития, нарушение коммуникаций с людьми другого пола или сексуальные расстройства, мешающие нормальной половой жизни.

Причины патологических влечений

Могут наблюдаться при нарушениях поведения резидуально-органического происхождения, органических и конституциональных психопатиях (возбудимых, неустойчивых), а также при эпилепсии.

Расстройства влечений и коррекционно-педагогический процесс

Расстройства влечений – частая и нередко опасная патология. Ее обнаружение требует обязательной консультации с психологом или психоневрологом с целью установления причин и механизмов возникновения расстройства. Коррекционно-педагогическая работа строится в зависимости от вида нарушенного влечения и от причины его возникновения. Например, пиромания может потребовать только лишь постоянного надзора, с тем чтобы предупредить опасные последствия поджога. Воровство при клептомании, будучи правильно диагностированным, не должно быть предметом осуждения и наказаний, ребенку и окружающим следует объяснить непроизвольный характер недуга. Дромомания, провоцируемая, как правило, недостатком положительных эмоций и отсутствием заинтересованности окружающих в судьбе стремящегося бродить ребенка, требует резкого усиления заботы и внимания, а также душевной теплоты со стороны воспитателей. Дети и подростки с расстройствами пищевого влечения (булимия, анорексия), нередко сигнализирующими о психических нарушениях (психическая анорексия, невроз и т. д.), в составе которых они встречаются, нуждаются в психотерапии и лишь затем в педагогической коррекции. В тех случаях, когда возникают такие расстройства самосохранительных влечений, как агрессия, потребуется не только выяснение причин этого явления, но и исключение всех провоцирующих моментов со стороны сверстников и участвующих в воспитании взрослых. Суициденты вне зависимости от степени их упорства в намерениях покончить собой и причин, их вызывающих, требуют не только бережного отношения, но и очень строгого надзора, способного предотвратить роковые последствия. Расстройства половых влечений в первую очередь должны рассматриваться как проявления нервно-психических заболеваний и потому нуждаются в консультациях врачей и психологов. В то же время вне зависимости от возможных причин расстройств полового влечения дети и подростки нуждаются в половом воспитании, соответствующем возрасту и социальному положению, что может значительно уменьшить отрицательные последствия проявлений расстроенного влечения.

Тест

1. Дромомания – это:

а) импульсивное влечение к перемене мест;

б) влечение к поджогам;

в) немотивированное влечение к воровству.

2. Клептомания – это:

а) влечение к поджогам;

б) немотивированное влечение к воровству;

в) непреодолимое стремление к самоубийству.

3. Пиромания – это:

а) непреодолимое стремление к самоубийству;

б) влечение к поджогам;

в) поедание кала.

4. Копрофагия – это:

а) импульсивное произнесение бранных слов;

б) поедание несъедобных предметов;

в) поедание кала.

5. Симптом пика – это:

а) поедание несъедобных предметов;

б) поедание кала;

в) повышенное потребление жидкости в связи с чрезмерным увеличением жажды.

6. Полидипсия – это:

а) сильное повышение аппетита и даже прожорливость;

б) повышенное потребление жидкости в связи с чрезмерным увеличением жажды;

в) снижение аппетита до его полного исчезновения.

7. Булимия – это:

а) снижение аппетита до его полного исчезновения;

б) сильное повышение аппетита и даже прожорливость;

в) стремление причинить боль другому с целью достижения сексуального удовлетворения.

8. Садизм – это:

а) стремление причинить боль другому с целью достижения сексуального удовлетворения;

б) получение сексуального удовлетворения взрослыми от сексуальных действий с детьми;

в) получение сексуального удовлетворения от причиняемой боли или унижения, доставляемого партнером.

9. Педофилия – это:

а) получение сексуального удовлетворения от причиняемой боли или унижения, доставляемого партнером;

б) получение сексуального удовлетворения взрослыми от сексуальных действий с детьми;

в) демонстрация обнаженных половых органов с целью получения сексуального удовлетворения.

10. Эксгибиционизм – это:

а) получение сексуального удовлетворения от причиняемой боли или унижения, доставляемого партнером;

б) демонстрация обнаженных половых органов с целью получения сексуального удовлетворения;

в) влечение к подглядыванию за половым актом или обнаженными представителями избранного пола.