Текст книги "Записки гинеколога"

Прерванная страсть

Вспомните любую постельную сцену в кино – поцелуи, объятия, стоны, сплетающиеся в страсти тела. А теперь представьте в этой сцене нелепую суету с презервативом, вопрос о приеме гормональных таблеток или интимный шепот на ушко: спиралька стоит? Какая тут романтика, когда вместе решаете, с какой стороны презерватив разворачивать ☺ Режиссеры подобных сцен опускают такие детали, а для зрителя очевидно, что предохраняется эта пара или ничем, или ППА. Такие сцены в кино (для девочек), в порно (для мальчиков) не только легитимизируют подобный подход к контрацепции, но и пропагандируют его, показывая со стороны, что только так красиво и круто получается, вот с чего надо брать пример. Вспоминается еще один поворот сюжета, без которого не обходится ни одно кино – внезапная беременность героини и следующее за этим изменение в поведении героя. И тут не нужен гениальный сыщик, чтобы увидеть причинно-следственные связи. Любая женщина, закидываясь попкорном, в этот момент скажет: «Ну о чем, ты, мать, думала, когда с ним ахалась?» Минуточку, а когда там страсть, тела, вздохи на экране были, почему вы не кричали в экран, как заядлый болельщик на футболе: «Ну как так можно? Отправь его хоть в «Пятерочку» за презервативом». Короче, все всё понимают, но жизнь страшнее, чем кино.

В моем опросе приняло участие более 10 тыс. женщин, и 45 % используют ППА, если честно, я не ожидал такого результата… При этом эффективным этот метод считают только 19 %, а боятся забеременеть при использовании ППА уже 50 %. Беременели при использовании ППА 16 %, и 16 % будут делать аборт, если беременность случится. Что я могу сказать: «Безумству храбрых поем мы песню», – написал однажды Максим Горький про погибшего сокола. И как-то не верится мне в эти 16 % процентов тех, кто будет делать аборт, думаю, цифра сильно занижена. Мигрируют часто мужчины, когда тест полосатый видят, но не верят в это женщины, объятые любовью и страстью, а гинекологи – верят. Часто спрашиваю на приеме: «А если забеременеете от ППА, что делать будете? – Рожать! – А партнер тоже так считает? – Мы не обсуждали, но думаю, он тоже будет не против». В качестве комментария справка: только за один месяц в «Яндексе» более 500 тыс. запросов со словом «аборт».

Так почему же женщины выбирают ППА? Вот рейтинг самых частых ответов на мой вопрос:

– удобно, дешево, не вредно, просто;

– не те ощущения с презервативом, натирают, гормоны вредные, спираль не хочу;

– муж / партнер настаивает, по-другому не хочет, в презервативе нет эрекции;

– много лет пользуемся, не было осечек;

– не против беременности;

– ничего не убивает романтику.

Инфекции, беременность – эти последствия полового акта в целом не так пугают женщину, как гормоны, спираль и отказ партнера от секса. Вот оказывается, чего на самом деле боится женщина. Так и хочется вспомнить фразу из Гарри Поттера: «Гермиона, тебе надо пересмотреть приоритеты». Собственно, имеет ли смысл заниматься морализаторством?! Нам, гинекологам, женский пофигизм только выгоден, работы всегда будет много. «Зачем они на зиму резину меняют?» – печально вздыхает жестянщик у шиномонтажки… – «На зимней совсем не те ощущения на льду, дрифта нет».

Но так как в университете меня учили не только лечить болезни, но и заниматься просветительской деятельностью, направленной на профилактику болезней, в заключение должен дать вам пару советов.

– Относительно эффективный ППА – это когда после извлечения полового члена требуется серия возвратно-поступательных движений вне вашего тела для начала эякуляции, при этом эякуляция должна произойти за пределами вашей промежности.

– Желательно до и между половыми актами мужчине помочиться, это промывает канал от случайно затаившихся там сперматозоидов. В норме в предэякуляте (прозрачной жидкости из семенных пузырьков, которая нужна для смазки канала) нет сперматозоидов, но согласно небольшим исследованиям (на 20–30 человек) в 15–17 % образцов встречались единичные живчики.

– Не стоит прибегать к ППА, если мужчина не чувствует приближение финала и страдает быстрыми внезапными для него эякуляциями.

Всё понимаю: заменить нечем, гормоны – зло, резинка натирает, ощущения не те, жизнь в целом – игра на выживание, кто не рискует, живет без удовольствия. Самый скучный фильм тот, в котором все счастливы, так как не совершают ошибок. Мы все любим смотреть драму, сидя на диване дома, но хотим ли мы быть ее участниками?

Правила назначения контрацептивов

При обсуждении темы гормональных контрацептивов обязательно разворачиваются баталии противников и сторонников этих препаратов, поэтому я решил внести некоторую ясность в отношении самых острых вопросов.

1. Самостоятельно начинать прием КОК нельзя, их назначает только врач.

2. Задача врача – опросить вас и выявить:

• наличие заболеваний, при которых прием КОК противопоказан (список есть в любой аннотации);

• наличие у ваших близких родственников случаев ранних (до 50 лет) спонтанных инсультов, инфарктов, тромбозов, тромбоэмболии, мертворождения, частых выкидышей;

• спросить вас о курении (особенно после 30 лет);

• провести осмотр на кресле и сделать УЗИ.

3. Для подбора контрацептивов не нужны анализы на гормоны, так как результаты этих анализов не могут указать на то, какой препарат выбрать.

4. Также не нужны анализы крови на оценку свертывающей системы, биохимический анализ крови и общий анализ крови. Эти анализы могут быть назначены только в том случае, если врач заподозрил наличие у вас заболеваний или состояний, характер которых требуется уточнить.

5. Анализ на наследственные тромбофилии проводится, только если у вас в роду были случаи ранних (до 50 лет) спонтанных инсультов, инфарктов, тромбозов, тромбоэмболии, мертворождения, частых выкидышей; во всех остальных случаях этот анализ не имеет значения.

6. Первоначальный выбор препарата определяется предпочтением самой женщины: таблетки, пластырь, влагалищное кольцо, подкожный имплантат, внутриматочная система.

7. Только в случае с таблетками есть возможность выбора, все остальные девайсы представлены в единственном варианте. Разница между всеми типами контрацептивов лишь в пути введения гормонов в организм (ЖКТ, кожа, слизистая влагалища и т. д).

8. Невозможно заранее понять, какой препарат вам подойдет. Вас вводят в заблуждение, если утверждают обратное и предлагают делать множество анализов.

9. Если речь идет о таблетках, по сути, можно начать принимать любой препарат. Не важно, когда он появился на рынке, новые препараты не улучшенная версия предыдущих, просто расширение спектра комбинаций гормонов.

10. Использование препарата в течение 2–3 месяцев позволяет оценить, подошел вам препарат или нет. Если есть выраженные побочные явления (набор веса, снижение либидо, длительные мажущие выделения, головная боль и боль в молочных железах и т. д.), препарат меняют на другой, но уже с учетом побочных явлений. К примеру, снижают или повышают дозу эстрадиола или меняют гестаген. Вновь наблюдают 2–3 месяца, и если препарат не подошел, меняют снова, пока не добьются комфортного существования на КОК.

11. Важно понимать, что КОК ничего не лечат, могут лишь снять симптомы (ПМС, болезненные менструации, акне, рост нежелательных волос). Если у вас нет никаких заболеваний, КОК никак не изменят ваше состояние, и после отмены вы вернетесь к тому же, с чего начинали прием. Если до приема у вас были проблемы, к примеру СПКЯ, – после отмены всё вернется.

12. Прием КОК может проявить и сделать более выраженными эмоциональные проблемы, если они были до приема препарата. Психоэмоциональная сфера женщины сильно зависит от гормонального статуса. КОК меняют этот статус, и поэтому изначальная нестабильность психики может стать причиной заметных изменений. Это же касается и эндокринного статуса. Неявные нарушения (к примеру, инсулинорезистентность, метаболический синдром, патология щитовидной железы) могут проявиться на фоне КОК. Эти патологии не являются противопоказанием для приема КОК, но могут стать причиной развития побочных эффектов и трудностей с подбором препарата.

13. КОК можно принимать длительно, пока нужна контрацепция, перерыв делать не надо. Менять препараты не надо, в этом нет смысла. Принимаете то, что подошло.

14. Прием КОК не влияет на способность забеременеть в будущем и не приводит к появлению новых болезней, не приводит к стойкому нарушению гормонального статуса. Во всех случаях, когда после отмены КОК отмечаются какие-либо отклонения, это не вновь возникшая проблема, она существовала до начала приема КОК. Прием КОК скрывает проявление этих проблем, но они никуда не деваются и могут медленно прогрессировать.

15. Никаких схем выхода при окончании приема КОК не существует – если вы больше не хотите принимать препарат, просто не начинайте прием следующей пачки. Если изначально у вас был регулярный цикл, он должен восстановиться в течение 2–3 месяцев. В этот же период у вас могут отмечаться выпадение волос, появление акне, но это временные изменения, которые проходят самостоятельно. Сильное переживание по поводу появления этих реактивных изменений может только удлинить процесс восстановления за счет стрессового фактора.

16. КОК не были созданы с целью навредить женщинам. Они являются самым надежным методом постоянной контрацепции. Проблема нежелательной беременности в нашей стране стоит очень остро. Самым распространенным методом контрацепции является прерванный половой акт – но он неэффективен в большинстве случаев. От презерватива часто отказываются и мужчины, и женщины. Аборт – самая плохая операция, которая существует в медицине. Если вы можете полноценно предохраняться без КОК, – прекрасно, но пугать кого-либо КОК недопустимо. У запуганной КОК женщины при отказе партнера от презерватива, по сути, остается только риск нежелательной беременности. Альтернатива в виде простой спирали подходит не всем, да и эффективность такой спирали меньше, чем у КОК, плюс ее установка повышает риск воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Помните, аборты – это зло, а КОК – единственный в настоящий момент работающий способ снизить их количество.

Индийское чудо

Индия – волшебная страна, в которую со всего мира стремятся люди, чтобы насладиться необычным отдыхом, постичь духовные практики и почувствовать особый дух свободы от гигиенических и санитарных норм. Индия столь уникальная страна, что правило Вегаса (всё, что происходит в Вегасе, остается в Вегасе) должно распространяться и на этот райский уголок. Однако время от времени индийские чудеса всё же просачиваются через границу. И вот парадокс – из самой густонаселенной страны (в Индии проживает 1 млрд 300 млн человек) пришла новость, взволновавшая женщин всего мира. Оказывается, уже много десятков лет в Индии существует негормональный контрацептивный препарат, который надо принимать всего один раз в неделю. Он разрешен даже на фоне грудного вскармливания, не имеет никаких побочных эффектов, и по сути, представляет какую-то безобидную соль. Ну наконец-то сбылась мечта миллионов женщин – контрацептив мечты был тайным знанием индийских женщин, и теперь весь мир узнает о нем.

Как оказалось, уникальным контрацептивом заинтересовались не только женщины, но и ученые. В результате в 2019 году в BMJ (авторитетный британский медицинский журнал) вышел большой обзор анализа всех публикаций, посвященных этому препарату, и ниже я расскажу о результатах этого исследования.

В 1960 году правительство Индии озаботилось созданием своего национального контрацептива, и в 1967 году был создан препарат Centchroman. Международным названием этого препарата согласно номенклатуре стало Ormeloxifen. В 1992 году препарат был выпущен на рынок под названием Choice-7 и Sahili и включен в программу планирования семьи. Препарат раздавался бесплатно. Некоторое время его поставляли в Южную Африку в качестве посткоитального контрацептива, но это продолжалось недолго. Сейчас препарат зарегистрирован и распространяется только в Индии.

Всего в исследовании было проанализировано 664 статьи с 1976 по 2017 год. Для анализа осталось только 33 исследования (после удаления повторов и исследований, содержащих только абстракты). Все исследования были проведены только в Индии, больше половины – самими производителями препарата. Группы включенных в исследования были очень маленькими, дизайн исследований был некорректным. В то же время удалось выяснить, что Centchroman является агонистом/антагонистом эстрогеновых рецепторов, то есть в одних тканях (кости) он стимулирует рецепторы эстрогенов, а в других блокирует (яичники, матка). В настоящий момент мы используем похожие препараты для лечения рака молочной железы («Тамоксифен», «Ралоксифен»). Так же похожими свойствами обладает препарат «Клостилбегит», который сейчас применяется для стимуляции овуляции. В 60-х годах его пробовали использовать как контрацептив, но потом отказались от этой идеи из-за непредсказуемости контрацептивного эффекта. Как следует из исследования, Centchroman замедляет созревание фолликула и процессе овуляции, при этом затормаживает рост эндометрия. Подобная асинхронность должна обеспечивать контрацептивный эффект при том, что овуляция сохраняется, но как бы происходит в неподходящий момент. Собственно, на фоне приема Centchroman цикл удлиняется, и это один из самых заметных побочных эффектов.

В рекламе Sahili (Centchroman), которую можно встретить в интернете, указывается, что это негормональный препарат, у которого нет подобных эффектов, так характерных для гормональных контрацептивов (набор веса, снижение либидо и т. д.), что он не подавляет овуляцию и вообще ни на что не влияет. На самом же деле данное вещество модулирует активность рецепторов эстрогенов, нарушает естественное течение менструального цикла и имеет мало предсказуемый эффект. Согласно исследованиям, выполненным не производителем препарата, индекс Перля (оценка контрацептивного эффекта) составляет 3,7–4,2 при том, что у гормональных контрацептивов он составляет 0,1–0,5, к примеру, у ППА индекс Перля – 4–8. Собственно, прирост населения Индии с 1990 года составил более 500 млн человек. У Индии особый путь: раздавая бесплатно этот малопонятный препарат, который надо принимать один раз в неделю, власти стараются хоть как-то контролировать рождаемость, видимо, понимая, что ежедневный прием КОК для индийского менталитета совсем неприемлем. Настораживает то, что этот препарат под названием Sahili уже активно пиарится в российском интернете как прекрасная альтернатива гормональному злу контрацептивов. Под видом безобидной соли, не влияющей на гормональный фон, продвигают малоизученный препарат с сомнительной контрацептивной эффективностью, активно нарушающий нормальное течение менструального цикла, воздействуя на гормональные рецепторы.

Еще раз подчеркну, что Sahili является аналогом «Тамоксифена» (препарата для лечения рака молочной железы) и «Клостилбегита» (препарата для стимуляции овуляции). Как бы вы не доверяли нашей традиционной медицине, помните, что представители другого лагеря, антихимики, очень часто под видом даров природы предлагают ту же химию, только с непредсказуемым и часто опасным эффектом.

Почему мы верим в чудеса?

Так уж устроен наш мозг, что если у него появился вопрос, на него надо получить ответ, и при этом ответ «не знаю» мозг не устраивает. По сути, для мозга вопрос – это сконцентрированная электрическая активность, которая, начавшись, должна закончиться получением ответа, который будет преобразован в знание, и мозг займется другими делами. Отсутствие знания-ответа подвешивается в мозге нерешенным заданием, а это мозг очень напрягает. Представьте, что вы работаете на компьютере, отвечаете на письма и у вас всё время всплывает окно «невозможно отправить письмо, попробуйте еще раз», вы нажимаете «отправить снова», но через некоторое время окно всплывает опять. В целом работать можно, но рано или поздно это вас начнет раздражать.

Особенно нас тревожат неразрешимые вопросы о нашем здоровье. Мы заболеваем или испытываем неприятные ощущения в теле и тут же пытаемся выяснить, что же с нами случилось. С этой целью чаще всего обращаются к врачу (или к гуглу, кто особенно смелый). И вот тут возникает проблема. Дело в том, что медицине неизвестна причина большинства заболеваний. Мы можем провести ряд диагностических манипуляций и поставить диагноз, то есть назвать болезнь. Рассказать вам, как формируются симптомы этого заболевания, к чему может привести бездействие и насколько эффективным может быть лечение. Но ответить на вопрос, почему у вас вырос полип или появился эндометриоз, миома матки или почему вы не беременеете, когда нет никаких явных причин, – мы не можем. В учебниках на этот счет только теории. Да, конечно, если у вас выявился хламидиоз или гонорея, можно с уверенностью сказать, что это только от любви, и такая точность скорее исключение, нежели правило. Довольно часто врачи не хотят говорить правду о том, что причина неизвестна. Помните, как у Филатова: «Хороша ль, плоха ли весть – докладай мне всё как есть! Лучше горькая, но правда, чем приятная, но лесть. Только если энта весть снова будет не бог весть, ты за эдакую правду лет на десять сможешь сесть». Вот и придумывают врачи свои объяснялки. С одной стороны, пациент получил ответ и успокоился, но с другой – уверовал в ересь и после этой ересью будет активно делиться с другими, приговаривая: «Это же врач сказал… заведующая». Так мифы в народ и уходят, а найти концы бывает очень трудно. При этом миф рождается не только из логичного объяснения доктора, пусть и придуманного от начала и до конца. Миф рождается из случайного совпадения, которое вселяет в пациента окончательную веру, так как событие происходило непосредственно с ним. К примеру, появились кровянистые выделения в начале беременности – доктор поставил «угрозу прерывания» и назначил «Дюфастон» – беременность сохранилась и родился прекрасный малыш. Для этой пациентки правда только в том, что доктор спас ее беременность, и этой правдой она будет делиться со всеми, ссылаясь на свой случай. И неважно, что беременность спокойно прошла бы и без «Дюфастона», проверить это невозможно, поэтому, как говорится, победителей не судят. Многие заболевания на самом деле проходят самостоятельно. Исчезают функциональные кисты, железистые полипы, некоторые миомы перестают расти и сами погибают, беременность наступает тогда, когда уже перестают надеяться. Но если рядом был хлопотливый врач, который при этом назначал свои волшебные схемы, результат победы над болезнью припишут именно ему. Именно такие ситуации порождают мифы, которые передаются из уст в уста: сходи к ней, у нее все беременеют, сходи к нему, у него все выздоравливают. Увы, чудес не бывает: или заболевание относится к тем, что проходят сами, главное – не мешать, или работает сила внушения. В свое время вся Европа была заворожена врачебной деятельностью Мейсмера, который изобрел магнетизм и простыми магнитами лечил эффективнее традиционной медицины, собственно, за это его выгнали из Вены, а потом и из Парижа. Люди массами отказывались от занудных лекарей и выстраивались в гигантские очереди на сеанс магнетизма. Во времена Николая II при дворе медицина была отвергнута в пользу французского шарлатана, которого впоследствии сменил Распутин, заговаривающий гемофилию цесаревича с хорошим эффектом, что, собственно, и заставляло окружение верить в его силу. Проблема медицины в том, что она говорит на непонятном для пациента языке и на многие вопросы не отвечает. Расплодившиеся сейчас врачеватели интегративной или прочей медицины покупают свою популярность простыми ответами на все ваши вопросы. У них нет слова «не знаю», на всё есть ответ и логичное и понятное вам объяснение. Более того, ответы комплементарны вашим ощущениям: вы чувствуете тяжесть, вялость, у вас плохая кожа и волосы, значит, ответ будет, что ваш организм зашлакован, его надо почистить. Слово «почистить» более всего соответствует вашему ощущению, как и «восполнить дефициты», особенно если они видны в простыне анализов. Вы же внутри ощущаете вялость, отсутствие энергии, силы. Логично, что такое может быть только от недостатка чего-то, да и в анализах видно чего. Увы, всё это лукавство, и эффект от чисток и восполнений дефицитов в большей степени психологический. Вам просто в очередной раз придумывают новый простой ответ на терзающие вас вопросы, и это вас успокаивает, а именно этого требует мозг – простого и понятного ответа и следующего за ним действия. Эпохи меняются, меняются и формы обмана мозга, медицина за этим не поспевает. Мы, конечно, знаем и понимаем больше, чем во времена Мейсмера и Николая II, но всё же не можем ответить на большинство вопросов, которые задают пациенты. Поэтому проще сказать, что полип у вас вырос от гормонального дисбаланса, поэтому после удаления надо пропить контрацептивы или «Дюфастон» 3–6 месяцев, чем признать, что причина неизвестна, удалили и всё, ничего делать не надо. Поэтому решите, что для вас лучше, по Пушкину: «Ах, обмануть меня не трудно, я сам обманываться рад», или по Филатову: «Лучше горькая, но правда, чем приятная, но лесть».