Текст книги "Записки гинеколога"

4. Про обследования

О пользе техосмотра

Вчера был на плановом техосмотре своего автомобиля. Для тех, кто не знает, как это происходит, кратко расскажу. После оценки автомобиля механик рассказывает тебе о том, какие работы, с его точки зрения, стоит провести с целью предотвращения крупных и дорогих поломок в будущем. Рекомендованные мне работы существенно увеличивали стоимость плановых, но в случае поломки указанных агрегатов, не проведи я этих работ, сумма выросла бы в разы. Так как я не собираюсь менять автомобиль, а собираюсь пользоваться им еще долго, то решил согласиться провести профилактические мероприятия.

Насколько мне известно, в большинстве развитых стран с высоким уровнем жизни (не сравнить с нашим) медицина, за исключением случаев спасения жизни, – это роскошь, доступная не каждому. В одних странах для доступа к качественной медицине нужна хорошая дорогая страховка, в других, где медицинские услуги оплачивает государство, длинные очереди на лечение – назначенную операцию можно ждать до нескольких лет.

Почему же страны, где ВВП на душу населения намного выше, чем у нас, не создали такую же прекрасную систему бесплатной и доступной медицинской помощи, какой был горд сначала СССР, а сейчас и Россия? Ответ прост: всё дело в стоимости работы врача. Да, именно оплата работы врача и медперсонала является одной из самых дорогих составляющих в медицинских услугах, но не у нас. Вот пример: есть два подхода к строительству – можно нанять за гонорар высококвалифицированную бригаду из нескольких человек, которые в установленные сроки возведут прочное здание, а можно пригнать в 100 раз больше бесправных студентов и / или заключенных, которые и кирпич в руках не держали, и их усилиями выстроить целый город или прорыть канал. Надеюсь, историю нашей страны знают все, чего стоит один Беломорканал, вырытый за 20 месяцев фактически вручную, но оказавшийся неспособным пропускать большие суда из-за малой глубины.

Наверное, пример с каналом нагляднее всего отражает состояние медицины в те годы и отчасти сейчас. Масса низкооплачиваемых врачей создавали иллюзию бесплатной и доступной любому трудящемуся медицины. Бесплатная и доступная медицина развратила сознание граждан нашей страны. Несмотря на постоянные призывы к здоровому образу жизни (вспомните только физзарядки на производстве и нормы ГТО), советский человек не очень боялся заболеть в финансовом смысле. Заболел – лег в больницу, там врачи знают, как лечить, на работе не уволят, по бюллетеню всё выплатят. Конечно, качество такой медицинской помощи оставляло желать лучшего, но другого никто и не знал.

Времена изменились, появилось понятие коммерческой медицины, но только понятие, так как вновь, по традиции, вместо постепенной основательной реконструкции здания покрасили крыльцо и сменили занавески. Главное, что поменялось, – это то, что серьезно заболеть теперь стало дорого. Вот только дорого пока не означает качественно. Стремительная коммерциализация медицины привела, как говорили раньше, к перегибам на местах. Пациенты начали сталкиваться с обманом, откровенным разводом на лечение, что привело к настороженному отношению к платным услугам. В таких условиях многие затаились. Доверия к бесплатной медицине нет (уставшие врачи, низкие зарплаты, потухшие глаза), к платной тоже – лечить будут, пока деньги не кончатся. В итоге посещения врача рассматривают только в случае, если уже совсем станет невмоготу.

Что вижу я на своих приемах: в подавляющем большинстве случаев пациентки приходят с заболеваниями в крайне запущенных формах. Причины две: беспечное отношение к своему здоровью – если ничего не беспокоит, то и проверяться не надо. Вторая – отношение врачей, часто предлагающих по старинке только радикальные подходы к лечению заболеваний. Лечение в запущенных случаях, как правило, дорогое и не всегда имеет хороший прогноз.

Возвращаясь к техосмотру, который я посетил. Я приехал на станцию на автомобиле, к которому не было никаких нареканий. Оплатил существенную сумму за профилактические работы, которые на субъективном уровне никак не отразились на работе моего автомобиля, но я при этом застраховал себя от вероятности того, что в один прекрасный момент мой автомобиль остановится и будет доставлен в ремонт на эвакуаторе, сорвав мои планы. Потратив три часа один раз в год и оплатив относительно небольшую сумму, я предотвратил гораздо большие расходы на замену крупных узлов и агрегатов. И тут вы меня спросите, возможно, вас отчасти развели, как это часто делают в автосервисах? Отвечу прямо – пытались. Из 12 пунктов дополнительных работ я выбрал только 4, от остальных отказался. Знаете почему? Потому что в свое время, когда ходил на курсы по подготовке водителей, внимательно изучил устройство автомобиля, поэтому знаю, какую функцию выполняет ремень ГРМ и что такое пыльник ШРУСа.

Уже много лет я активно рассказываю простыми словами про устройство женского организма и про то, какие болезни в нем могут развиться. Это именно та информация, которая должна вам помочь избежать развода на техосмотре. Увы, но болеть сейчас дорого, качественная медицина доступна не всем. Это не только наша печаль, так живут во всем мире, просто нам довольно больно это принимать после сказок про бесплатную и доступную медицину. Единственный способ сократить расходы в будущем – проходить профилактические осмотры. Перефразирую знаменитую поговорку: мы не настолько богаты, чтобы обращаться к врачу лишь в случае болезни.

Подлянка от Матросовых

Текст ниже может показаться жестким и резким, но я именно так вижу проблему, с которой сталкиваюсь довольно часто. Наверное, вам хорошо знакомы женщины и реже мужчины, которые живут по принципу «всё для детей, а на себя наплевать». Они работают с утра до ночи, чтобы оплатить обучение, отдых, квартиру своих чад, сами же при этом перестают заботиться о себе: мало едят, мало спят, лечат всё симптоматически, чтобы просто вновь встать на ноги и добывать ресурсы для жизни детей и близких. Словно знаменитый герой Матросов, прикрывают они своей грудью амбразуру жестокого бытия. На обращение: «Мам, сходила бы к врачу, неважно выглядишь», – отвечают, что, пока ноги носят, не пойду, а вот упаду, тогда и везите меня в больницу, сама я туда ни за что, мало ли чего найдут. И вот наступает момент, когда ноги нести уже не могут, и дети доставляют такую мать в больницу, а там выясняется, что, к примеру, у мамы онкология в крайне запущенной стадии с метастазами в позвоночник. То-то она последние три года обезболивающие горстями пила, думая, что это остеохондроз. Далее выясняется, что на лечение нужны деньги, на уход – деньги, и болеть до ухода она будет еще долго, так что просто упасть и умереть, увы, не получилось. И вот, всё, что откладывалось на детей, начинает тратиться на лечение, а то и долги формируются. Вместо прекрасной и беззаботной жизни дети выхаживают умирающего родителя со всеми тяготами и мучениями этого процесса в нашей стране, где нет всеобщей возможности полноценно обезболить, а боли в онкологии адские. Согласитесь, неожиданный подарок своим детям приготовил в этой ситуации родитель. Люди почему-то часто уверены, что умирать они будут во сне или внезапно. Никто не задумывается в своем жертвенном порыве, что может на несколько лет стать очень дорогим, требующим постоянного внимания пациентом, меняющим уклад жизни и даже судьбу своих близких. В самолете есть правило – надень маску вначале на себя, а потом на ребенка. Только в дееспособном состоянии взрослый может помочь своему чаду. Поэтому, если вы хотите на самом деле оградить своих детей от серьезных трат денег и времени и дать возможность им заниматься своей жизнью, относитесь к своему здоровью как к ценному инструменту, который должен прослужить долго. Скрининг не занимает много сил и средств.

Вот минимум:

цитология с шейки матки – 1 раз в 3 года (с 21 до 65 лет);

УЗИ – 1 раз в год;

маммография с 40 или 45 лет – 1 раз в 2 года (есть нюансы, связанные с наследственностью);

колоноскопия – 1 раз в 5 лет после 50 лет (раньше на 5 лет, если был рак кишечника у родственников);

осмотр родинок, общий анализ крови, биохимия крови – 1 раз в год после 40 лет (опционно), измерение давления после 40 лет (периодически);

для курящих или куривших (низкодозная МСКТ легких) – 1 раз в несколько лет (опционно).

Если вы думаете, что это много, на самом деле часть исследований можно объединить в один день, другие же исследования делают раз в несколько лет. Проходя такую собственную диспансеризацию, вы сможете с высокой долей вероятности не пропустить то, что потом сделает из вас тяжелого пациента. Даже в самой занятой жизни на это найдется время, главное, чтобы было понимание сути и желание не подкинуть свинью своим близким. Вы просто сами задумайтесь и/или опросите своих взрослых родственников: «Когда ты делала цитологический мазок, маммографию, УЗИ малого таза и т. д.?» Что вам ближе? Жить в ожидании сюрприза от здоровья или всё же немного прогнозировать свою судьбу и судьбу близких? Ранние стадии онкологических заболеваний сейчас практически полностью излечимы, а вот запущенные, увы, нет. Живут после выявления запущенной стадии от нескольких месяцев до нескольких лет, только разве можно назвать это жизнью (операции, химиотерапия, облучение) – мучительно, дорого и бесперспективно. Когда онкология проявляется жалобами, как правило, это уже поздно, помните об этом те, кто любит говорить, что «зачем ходить к врачу, меня же ничего не волнует». Жертвенность Матросова компенсировалась ему мгновенной смертью, а ваша жертвенность может обернуться серьезной обузой для близких…

Модные анализы

Пытаясь разобраться с бесплодием или серией выкидышей, думая о начале приема гормональных контрацептивов или просто проходя обследование перед плановой беременностью, вы наверняка сталкивались с анализами на наследственные тромбофилии, оценкой уровня гомоцистеина в крови, пытались понять, в чем разница между обычной фолиевой кислотой и метилфолатом и что предпочтительнее принимать. Тема наследственных тромбофилий относительно новая и довольно противоречива, но это не помешало ей стать модной среди гинекологов. Печально, что эти дорогие исследования назначаются совершенно бездумно, интерпретируются неверно, а прописанное в последующем лечение бессмысленно. Давайте разбираться.

Свертывающая система крови – одна из самых трудных тем в универе, поэтому даже в моем упрощенном изложении повествование может показаться тяжеловатым, но вы получите большое удовольствие, если сумеете разобраться. Вначале несколько базовых знаний. У нас есть два вида сосудов: артерии и вены. Артерии несут кровь от сердца к тканям, и диаметр сосудов постепенно уменьшается. Вены, наоборот, – от тканей к сердцу – диаметр сосудов увеличивается. В обоих типах сосудов могут образовываться тромбы, это физиологический процесс, так организм защищается от кровопотерии при ранении, но при отсутствии кровотечения тромб блокирует ток крови. Соответственно, при тромбе в артерии ткани, которые артерия кровоснабжает, погибают, а вот тромбы в венах, помимо нарушения оттока крови, могут оторваться и полететь в сердце, а оттуда – в легкие. Такое явление называется «тромбоэмболией» (ТЭЛА). Смертность от этого довольно высокая. Все боятся тромбозов – это факт. Ведь инсульты и инфаркты – это артериальный тромбоз, ТЭЛА – венозный. В гинекологии проблема тромбозов одна из самых важных. Во время беременности всегда развивается гиперкоагуляция (повышенная свертываемость). Это необходимо для предотвращения кровопотери в родах. Прием гормонов приводит к гиперкоагуляции. Но эти изменения являются физиологическими и неопасными для здорового организма. В то же время изменения в системе гемостаза (так будем называть свертывающую систему) являются одной из причин привычного невынашивания беременности, преэксампсии, внутриутробной задержки развития плода, отслойки плаценты и мертворождения, преждевременных родов и других акушерских осложнений. Части женщин не рекомендуется прием эстрогенов из-за высокого риска тромбозов. Как же выявить заранее группы женщин, чья система гемостаза даст слабину во всех этих непростых условиях эксплуатации организма?

Свертывающая (прокоагулянтная) система крови уравновешена противосвертывающей (антикоагулянтной) системой, то есть образовавшиеся тромбы организм умеет растворять. Эту систему можно сдвинуть в одну или другую сторону (в гипокоагуляцию или гиперкоагуляцию). Внешние факторы могут это делать на временной основе (хирургическая операция, длительная неподвижность после операции или в самолете, прием лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз, к примеру, половые гормоны, курение, злоупотребление алкоголем, беременность, ожирение). То есть при здоровой системе гемостаза эти изменения обратимы и риск тромбозов есть только во время действия внешнего фактора.

Есть приобретенные заболевания, которые изменяют систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции (повышенной свертываемости). Это в большей степени антифосфолипидный синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелопролиферативные заболевания, рак, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и НЯК), нефротический синдром, сердечная недостаточность. Но есть врожденные состояния, которые повышают свертывающую способность крови при различных провоцирующих факторах (помните, которые я указал выше). То есть те внешние факторы, которые временно изменяют систему гемостаза, при наличии этих врожденных состояний могут с существенно большей вероятностью привести к тромбозу. Эти врожденные состояния называются «врожденные тромбофилии, или склонность к тромбообразованию». Для дальнейшего повествования надо ввести несколько понятий.

Практически все наши гены могут иметь несколько вариантов, это называется «полиморфизм». Представьте, что вам достался автомобиль. Он может быть в базовой комплектации или с дополнительными функциями, к примеру, у него может быть навигатор, но внешне эти автомобили одинаковы и имеют одинаковое название, только разные буквы (Mercedes GL, GLE, S). У вас может совсем не быть навигатора (место под него закрыто заглушкой), быть навигатор, но он не подключен, поэтому не работает, а может быть работающий навигатор, и знаете вы об этом, потому что предыдущий владелец автомобиля добрался до вас именно благодаря ему. То есть мы рождаемся с правильным набором генов, но эти гены могут быть в разной комплектации. Запомните этот образ, и вам далее всё станет понятно.

Вспоминаем биологию за 5 класс. Ген обозначается двумя буквами: Аа или АА. Большая буква называется «доминантной», маленькая – «рецессивной». Если буквы одинаковые (АА, аа), мы говорим «гомозигота», если разные (Аа) – «гетерозигота».

И теперь упрощенная вводная часть про гемостаз, а потом соберем всё вместе и наступит у вас просветление ☺

Факторов свертывания крови 13 штук, и все они участвуют в каскаде реакций, направленных на создание тромба. Это очень сложный каскад, поэтому мы из него возьмем только важных игроков. Это Фактор V (факторы обозначаются греческими буквами) и Фактор II (протромбин). Фактор V обеспечивает важнейший этап свертывания – создание из протромбина (Фактор II) тромбина (Фактор IIa). Как я уже говорил выше, а организме есть свертывающая система и противосвертывающая, прекращающая процесс тромбообразования, чтобы вся кровь не свернулась. В противосвертывающей системе выделим трех основных героев пьесы: Протеин С, Протеин S и антитромбин. Протеин С с помощью Протеина S должны инактивировать Фактор V, а Антитромбин, соответственно, инактивировать Тромбин. Так останавливается процесс тромбообразования. Это очень упрощенная схема, но ее достаточно, чтобы вы поняли суть анализов, которые у вас берут.

Ну что ж, давайте собирать всё воедино. Врожденные тромбофилии возникают из-за появления мутаций в генах, кодирующих отдельные факторы системы гемостаза. Вот список наиболее распространенных: мутация в Факторе V (еще называют Лейденовская); мутация в Факторе II (G20210A); и дефициты Протеина C, Протеина S и антитромбина. При мутации Фактора V его не могут подавить протеины C и S, а при мутации Фактора II его не может подавить антитромбин. Соответственно, если есть дефицит протеинов C и S, а также антитромбина – они не подавляют Фактор V и Фактор II. Короче, всё это приводит к повышению свертывания крови, которому слабо противостоит противосвертывающая система. «Док, то есть вы хотите сказать, что мы можем сделать анализ на эти мутации, и, если они есть, начинать переживать?», – Нет. Для этого анализа у вас должны быть показания, всем подряд его проводить не надо. Вот они: у ваших родственников первой линии должны быть случаи: ранних инсультов, инфарктов (до 50 лет); быть случаи тромбозов или тромбоэмболии (без очевидных внешних факторов), привычное невынашивание беременности (более 2-х прерываний до 22 недель); случаи мертворождения или внутриутробной гибели плода. Соответственно, если у вас уже было что-то из перечисленного, анализ надо сдавать. Если у вас и ваших родственников первой линии ничего подобного не было, значит, вам сдавать такой анализ не стоит.

И тут напомню про различную комплектацию автомобиля – у вас может не быть навигатора совсем или он может быть в рабочем или нерабочем состоянии. Если предыдущий владелец уже приехал к вам по навигатору (ваши родственники) или вы уже куда-то ездили по навигатору, это говорит о том, что он рабочий. Возвращаясь к мутациям – их может у вас не быть или они могут у вас быть, но в неактивном (нерабочем) состоянии, и такие мутации в целом неопасны.

Именно поэтому в основе назначения анализа на наследственные тромбофилии лежит тщательный сбор анамнеза, а не просто желание назначить модный анализ.

Только если у вас или ваших родственников были описанные выше состояния и заболевания, перед приемом гормональных контрацептивов, беременностью или назначением менопаузальной заместительной терапии требуется анализ на тромбофилии, во всех остальных случаях он не нужен. Если вы уже сдали такие анализы и у вас выявлены мутации, большое значение, помимо анамнеза, имеет и тип мутации. Наиболее неблагоприятный тип мутации – гомозиготный, когда замена аминокислот произошла в двух аллелях. К примеру, в норме Фактор V будет иметь вид G/G, варинт G/A – это уже наличие мутации, а вариант A/A – наиболее неблагоприятная мутация. Всё то же самое касается и Фактора II.

Теперь несколько слов о Гомоцистеине, которого все так боятся и с которым не знают, что делать. Гомоцистен – это токсичный продукт метаболизма аминокислоты метионин. То есть под воздействием ферментных систем метионин переходит в Гомоцистеин, а Гомоцистеин может вновь превращаться в метионин или в серин. Гомоцистеин ничего хорошего для нашего организма не делает. Он повреждает стенки сосудов, способствуя развитию атеросклероза, его повышение ассоциировано с развитием болезни Альцгеймера, сахарным диабетом, болезнью Паркинсона, нарушением слуха, зрения, почечной патологией и остеопорозом. Во время беременности высокие концентрации Гомоцистеина повышают вероятность поломки генов. Но Гомоцистеин активно гадит и в системе гемостаза. Он блокирует Протеин С, который должен инактивировать Фактор V, что способствует повышению риска тромбообразования.

Работа ферментов, инактивирующих Гомоцистеин, зависит от фолиевой кислоты, а также от витаминов В₁₂ и В₆. Поэтому избыточное накопление Гомоцистеина происходит при наличии мутации в ферменте MTHFR, который переводит фолиевую кислоту в ее активную форму 5-MTHF (метилфолат). Таким образом, если у вас есть эта мутация, особенно в гомозиготной форме (ТТ), есть риск накопления Гомоцистеина, а также у вас будет недостаток в фолиевой кислоте, которая не только инактивирует Гомоцистеин, но и нужна для профилактики пороков нервной трубки у плода. Следовательно, обычная фолиевая кислота у вас не будет усваиваться и вам надо потреблять ее только в активной форме – метилфолат. Нормальные показатели Гомоцистеина – до 15 мкмоль/л; 15–30 – среднее повышение; 30–100 – уже много. Помните, что повышать Гомоцистеин в крови может: кофе, курение, псориаз, гипотиреоз, препарат «метформин» («Глюкофаж», «Сиофор»). Если Гомоцистеин повышен, стоит сделать анализ на выявление мутации в MTHFR, чтобы оценить свои риски и понять, какую форму фолиевой кислоты стоит принимать. Наличие мутации в MTHFR в сочетании с мутациями в Факторах V и II, а также с другими мутациями существенно повышает вероятность описанных выше осложнений беременности и риски тромбозов.

Подведем итог: если у вас и ваших родственников первой линии не было описанных выше состояний, показаний для сдачи анализа на тромбофилии нет, но вы можете для своего интереса сделать эти анализы перед беременностью или началом приема контрацептивов. В отсутствие отягощенного анамнеза результат надо интерпретировать осторожно и взвешенно оценивать риски. Оптимально посмотреть мутации в: FV, FII, антитромбин, а также дефициты протеинов C и S. Анализ на мутацию MTHFR стоит сдавать только при наличии повышенного уровня Гомоцистеина, и результат будет определять, какой вид фолиевой кислоты вам стоит применять и в каких дозах.