Текст книги "Тактики изменений"

Глава 2. Манёвренность терапевта

Если бы существовал идеальный пациент для краткосрочной терапии, то такой человек, по сути, сказал бы: «Я дам вам всю информацию, которую вы запросите, в той форме, которую вы сможете легко понять. Поэтому серьёзно рассмотрите любые новые идеи, которые у вас есть по поводу моей проблемы, предложите любые новые модели поведения безотносительно терапевтического часа и если это нужно, подключите к лечению любого члена моей семьи или кого-то из друзей, которые могли бы помочь решить мою проблему». К сожалению, люди, которые подходят под это описание, редко становятся пациентами психотерапии. И наоборот, реальные пациенты обычно не соблюдают требования в одной или нескольких из этих областей. В этом смысле, вольно или невольно, они сопротивляются попыткам терапевта провести лечение. На наш взгляд, пациенты препятствуют терапевтическим усилиям чаще всего из-за отчаяния или страха, что проблема усугубится. Поэтому одно дело знать, как лучше всего проводить лечение, и совсем другое – иметь свободу действовать так, как вы считаете наилучшим, то есть иметь возможность применять своё лучшее средство на протяжении всего курса лечения. Мы называем эту свободу «манёвренностью терапевта», потому что свобода означает относительно пассивное состояние, которое остается постоянным. Манёвренность подразумевает способность предпринимать целенаправленные действия, несмотря на изменяющиеся препятствия или ограничения. Терапевт должен сохранять свои возможности открытыми по мере прогрессирования терапии, меняясь, по мере необходимости, во время курса лечения.

Может показаться чересчур холодным и расчётливым говорить о способах контроля процесса лечения, но мы считаем, что после небольшого размышления становится очевидным, что клиент не в состоянии знать, как лучше всего подойти к его проблеме – если бы он знал, зачем бы ему обращаться за профессиональной помощью? Соответственно, почти все виды терапии включают тактику обеспечения контроля терапевта над ходом лечения. Однако «управленческие» аспекты терапии часто игнорируются просто как часть процесса лечения. В психоанализе, например, пациент на кушетке не имеет возможности наблюдать за своим аналитиком, в то время как аналитик, сидящий позади него, может наблюдать за пациентом по своему выбору. Эти относительные положения, однако, рассматриваются только как необходимая часть аналитического процесса. Аналогичным образом, концепция «защит» позволяет аналитику дисквалифицировать несогласие пациента с его интерпретациями. Фактически, называя это «сопротивлением», аналитик может использовать такое несогласие, чтобы узаконить предполагаемую точность интерпретации. Таким образом, аналитическая теория даёт специалисту возможность метакоммуникации с поведением пациента, в то время как анализируемый не имеет такой же возможности, по крайней мере, законно.

Указывая на это, мы не имеем в виду принижение других методов лечения, поскольку считаем, что процедуры ведения лечения необходимы при всех подходах. Это делается не с произвольной целью контроля как такового. Скорее, это этически согласуется с нашим мнением о том, что руководство лечением является неотъемлемой обязанностью терапевта, и что пациенту будет идти во вред, если терапевт откажется от этой ответственности. Эффективное и ответственное использование таких процедур, однако, заметно снижается, если они остаются имплицитными в «философии» подхода, а не излагаются прямо как обдуманные и целенаправленные действия. По этой причине мы надеемся в этой главе прояснить нашу собственную тактику поддержания манёвренности терапевта и, следовательно, контроля над лечением. Поскольку это фундаментальный фактор в лечении, особенно при краткосрочном проведении терапии, мы поместили эту главу в начале нашей книги.

Как же тогда добиться максимальной манёвренности терапевта? Во-первых, поскольку манёвренность терапевта зависит от сравнительной неуправляемости пациента, терапевту, грубо говоря, необходимо поддерживать свои собственные возможности, ограничивая возможности пациента. Фундаментальная основа такой манёвренности заключается в признании терапевтом того, что пациент нуждается в нём больше, чем он сам в пациенте. Что бы ни делал терапевт, будь то вмешательство в проблему или управление курсом лечения, всё зависит от простого варианта прекращения лечения. Терапевт не может эффективно справиться с сопротивлением пациента, если он не готов использовать этот окончательный вариант в случае необходимости. Подготовившись таким образом, терапевт обнаружит, что ему редко приходится использовать этот вариант. В процессе лечения бывают моменты, когда это базовое понимание необходимо чётко сформулировать. Например, когда клиент пытается навязать ограничительные условия, которые помешали бы какому-либо благоприятному результату:

Клиент: Я пришёл только для того, чтобы рассказать вам о состоянии моей жены. Она не желает иметь ничего общего ни с каким психотерапевтом, и в своём заблуждающемся уме она верит, что с ней всё в порядке. Поэтому я не хочу, чтобы вы просили её зайти – это только создаст для меня новую головную боль. Нет, единственный способ вовлечь её в лечение – это пригласить вас на ужин и выдать за друга с работы. Затем вы сможете оценить её психическое состояние и увидеть, насколько она больна. Надеюсь, вы сможете завоевать её доверие. Тогда через некоторое время вы сможете вылечить её и привести её в порядок.

Терапевт вряд ли согласится на такое вопиющее соглашение о сговоре. Если бы он это сделал, он бы закрыл почти все свои варианты, когда, где и с кем встречаться, в каких рамках или контексте, с какой частотой и расписанием встреч и так далее. В то же время муж мог контролировать весь курс лечения, поскольку все эти решения должны были приниматься им. Такой порядок практически обрекает лечение на провал. И, что, возможно, ещё хуже, неудача такого «лечения» может позволить мужу определить состояние своей жены как безнадёжное, поскольку он может утверждать, что приложил надлежащие усилия.

Если, с другой стороны, терапевт не хочет начинать лечение при таком препятствии, то практически единственным его выходом в подобном случае является угроза прекращения лечения:

Т: Хотя я ценю вашу осторожность в обращении за помощью вашей жене, я не могу сделать то, что, по моему твёрдому убеждению, нанесло бы ущерб вам и ей. Риск того, что попытка прибегнуть к такой уловке обернётся бумерангом, слишком высок, а вероятные издержки слишком велики. Я был бы рад посмотреть, что я могу сделать для вашей жены, но если вы настаиваете на том, чтобы я следовал вашему плану, тогда я не тот человек, который вам нужен, и вам, возможно, будет лучше найти того, кто более готов рисковать своим собственным благополучием и благополучием вашей жены.

Если муж согласится отказаться от своих условий лечения, он присоединится к контролю терапевта над терапией, а терапевт сможет продолжать с большей манёвренностью. Однако, если бы муж отказался, то терапевт, прекратив работу, избежал бы участия в обречённом и, возможно, разрушительном предприятии. Более того, если муж продолжит обращаться к другому терапевту и обнаружит, что его подход действительно не оправдал ожиданий, он, скорее всего, начнёт следующую попытку лечения на менее контролируемой основе.

Средства повышения манёвренности

Выбор времени и темпа. Отчасти манёвренность зависит от того, использует ли терапевт возможность отступить от позиции, которую он занял с пациентом, или от стратегии, которую он начал внедрять, вместо того, чтобы придерживаться её любой ценой. Обычно, он захочет воспользоваться этим вариантом, когда обнаружит, что сталкивается со значительным сопротивлением со стороны пациента. Если вместо этого он будет упорствовать в использовании стратегии, которая не работает, он рискует усилить сопротивление своему лечению или снизить свой авторитет в глазах пациента. На практике терапевту не следует ждать, когда возникнет очевидное и сильное сопротивление. Вместо этого он должен сменить тактику, как только распознает небольшие, но определённые признаки того, что стратегия не работает. Чтобы избежать «слишком глубокого погружения», он может сначала запросить определённую информацию – так сказать, «прощупать почву» – прежде чем приступать к какому-либо значимому подходу. Кроме того, он должен проверять по ходу дела принятие или непринятие пациентом каждого шага. То есть он будет определять время и темп своих комментариев в соответствии с ответами пациента. (Это похоже на пошаговую процедуру в гипнозе: гипнотизёр делает небольшое внушение, а затем проверяет реакцию субъекта, прежде чем развить это внушение или создать дополнительное.)

Когда клиент приходит впервые, терапевт обычно мало знает о его ценностях, мнениях и приоритетах, и всё это может иметь отношение к решению проблемы, с которой он приходит. Можно серьёзно снизить свою манёвренность, преждевременно заняв определённую позицию, только для того, чтобы обнаружить, что она противоречит чувствам, ценностям пациента или какой-то глубоко укоренившейся точке зрения. Доверие к терапевту и уступчивость клиента в такой ситуации будут значительно снижены. Чтобы спасти лечение после такой ошибки, требуется дополнительная работа и потеря времени, особенно если ошибка произошла на ранней стадии лечения:

1) Т: Мне нужно будет задать несколько вопросов о вашей проблеме и о том, чего вы надеетесь достичь терапией. Я считаю, что терапия может быть значительно короче, если мы просто будем придерживаться настоящего и сосредоточимся на поведенческих элементах проблемы. Итак, во-первых, что в настоящее время заставило вас прийти ко мне?

П: Ну, я хотела бы дать вам информацию, которую вы хотите. У меня много лет были эти проблемы, и это настолько повлияло на моё отношение к себе, что я подумала, что вы поможете мне научиться понимать, почему я так чувствую. Я так долго плохо себя чувствовала, что не понимаю, как можно решить мою проблему за короткий промежуток времени. Мне жаль, что вас не интересуют те проблемы, которые есть у меня, и я была бы признательна, если бы вы могли направить меня к психотерапевту, который работает с подобными вещами.

2) Т: [Родителям и их сыну-подростку] Я знаю, что вы здесь, потому что каждый из вас по-своему испытывает боль и что вы хотели бы понять это и друг друга.

Сын: Ну, я хотел бы кое-что сказать.

Т: Да, продолжайте.

С: Единственная проблема, которая у меня есть, – это они [указывает большим пальцем]. Они всегда настаивают, чтобы я делал глупости: стригся, всё время оставался дома, делал дурацкую домашнюю работу! Господи! Они думают, что я младенец, а теперь хотят, чтобы я пошёл к психиатру! (Погружается в угрюмое молчание, свирепо глядя на своих родителей.)

Т: [родителям] Скотт, кажется, говорит вам, как ему больно. Что он не получил от вас признания того, что он сам по себе личность, и его гнев – это сигнал о том, что он остро нуждается в признании своей индивидуальности. Интересно, угрожает ли чем-то это признание вам двоим?

О: Признание его индивидуальности? Доктор, вы не представляете, во что превратился наш дом! Нет ни одной комнаты, где бы повсюду не было разбросано его барахло. Он приходит и уходит, когда ему заблагорассудится. Он не делает ни малейшей домашней работы. Мы с женой оба работаем и из кожи вон лезем, чтобы свести концы с концами. Мы дали ему почти всё, что он хотел, а потом он либо это ломает, либо теряет, и жалуется, что мы никогда ничего для него не делаем! У нас уже почти год не было возможности принять гостей. В доме либо бардак, либо его длинноволосые друзья играют свою музыку так громко, что ты не можешь думать. Наш дом больше не наш, и если он не добивается своего, то устраивает истерику. У нас нет авторитета в доме, и именно поэтому мы пришли сюда!

В первом примере терапевт заинтересован в проведении краткосрочной, поведенческой терапии, но он допустил ошибку во времени: он поспешно объявил об этой ориентации, прежде чем узнал, что у пациентки совсем другой взгляд на то, что требуется для решения её проблемы. Таким образом, для неё терапевт кажется нетерпеливым и безразличным к серьёзности её проблемы и к её глубоким и болезненным чувствам. Она приходит к выводу, что терапевт не способен или не заинтересован в том, чтобы помочь ей. Во втором примере терапевт быстро выражает своё мнение о том, что родители и их сын находятся там на демократической и равноправной основе. Фактически, позволяя сыну высказаться первым, а затем узаконивая его жалобу, он ставит сына в более выгодное положение. (Мы бы не согласились ни с одной из этих позиций.) Затем он узнаёт, что родители – а конкретно, отец – придерживаются совершенно другого взгляда на лечение. Они здесь для того, чтобы получить некоторый контроль над своим сыном и домашним хозяйством, а не для того, чтобы «понять» его или дать дополнительные основания своим убеждениям.

В обоих примерах терапевт либо проиграл дело, либо серьёзно поставил под угрозу дальнейшую продуктивную работу, заявив твёрдую позицию до проверки позиций пациентов. "Держать себя в руках" до тех пор, пока не проверишь собственные взгляды пациента, и на протяжении всего лечения делать небольшие шаги и оценивать, как каждый шаг воспринимается пациентом, – это то, что мы называем "выбором времени и темпа".

По иронии судьбы, в большинстве других взаимодействий в жизни мы автоматически проверяем ситуацию, прежде чем броситься вперёд. Как ни странно, в терапии, по-видимому, существует скрытая идея о том, что нормальные практики повседневного общения должны быть приостановлены, и что терапевты могут действовать без обычных социальных предостережений, которые они применяют в других аспектах своей жизни.

Процедуры сбора данных на начальном сеансе предоставляют готовую возможность проверить чувствительность клиента без преждевременной позиции терапевта, поскольку он "только задаёт вопросы", чтобы стать лучше информированным и понять клиента. В этом контексте ряд вопросов, сформулированных следующим образом, могут быть полезны для выяснения позиции клиента: (1) "Вы рассказали мне о проблеме, и я был бы признателен вам за предположение о том, почему эта проблема существует?" (2) "Я знаю, что некоторые терапевты говорят [то-то и то-то] о вашей проблеме. Были ли у вас похожие мысли, или такого рода мышление было бы неуместным?" (3) "Я не говорю, что это было бы уместно при вашей проблеме, но мне просто интересно, пробовали ли вы то-то?» Такие вопросы позволяют терапевту получить информацию о взглядах клиента на его проблему и цель лечения, а также определить, какой диапазон или подход клиент готов принять или, наоборот, встретит сопротивлением. В то же время вопросы не связывают терапевта, и они позволяют ему сохранять свою манёвренность, поскольку он может легко отказаться от этих зондирований, если встретит сопротивление со стороны клиента.

Требуемое время. Манёвренность терапевта также зависит от того, чтобы на него не оказывалось давления при выполнении работы. Под давлением клиента ему необходимо защитить свою возможность потратить время на обдумывание и планирование. Пациенты могут ненамеренно оказывать давление на своего терапевта. Часто в своих страданиях и отчаянии они создают атмосферу, которая побуждает терапевта «сделать что-нибудь прямо сейчас!» Если терапевтическая работа должна протекать эффективно и конструктивно, терапевта не следует торопить с принятием решений о лечении преждевременно. В долгосрочной перспективе время, потраченное на то, чтобы избежать таких ловушек, сократит время, затрачиваемое на общее лечение, и, следовательно, соответствует цели проведения лечения в короткие сроки.

Для того, чтобы не торопиться, не требуется никаких особых хитростей или знаний. Мы все знакомы и часто используем такие возражения, как "Хорошо, дайте мне немного подумать об этом", "Боюсь, у меня нет ответа на это прямо сейчас", "Я не согласен с этим сегодня. Может быть, завтра я буду думать по-другому", чтобы указать другому человеку, что мы не обязаны действовать немедленно. Самое сложное в том, чтобы не торопиться – это распознать, когда вы находитесь под давлением, поскольку требования клиента, скорее всего, будут неявными:

Кл: Я знаю, что это может показаться смешным, но я не могу выбросить эту чёртову мысль из головы. Я продолжаю думать об этом, так что не могу думать ни о чём другом. [Клиент выглядит взволнованным. ] Я знаю, что должен принять решение, так или иначе, но я всё ещё продолжаю ходить по кругу. [Потирает ладонью подлокотник кресла и наклоняется вперёд. ] Это чёртова дилемма. Если я соглашусь на эту работу, я подведу свою семью, но если я этого не сделаю [пауза], если я этого не сделаю, я упущу именно ту возможность, которую искал. Если бы у меня было всё время в мире, я мог бы принять правильное решение, но я только что узнал, что они хотят получить мой ответ к среде, а это всего через два дня. [Выжидающе смотрит на терапевта.]

Здесь клиент тонко давит на терапевта, чтобы тот помог ему принять решение немедленно и, возможно, продлил сеанс сверх обычного времени. Если терапевт попытается выполнить эту задачу под таким давлением, он, скорее всего, будет так же напуган, как и его пациент, что не помогает ни тому, ни другому. Чтобы избежать этого, терапевту следует не торопиться:

Т: Да, я понимаю вашу дилемму. [Сочувственно] Хммм. [Пауза] Нет, я не вижу выхода из этого. [Пауза] Вот что я вам скажу. Позвольте мне подумать об этом пару минут, поскольку прямо сейчас у меня просто нет никаких блестящих идей. [Долгая пауза] Извините, Боб, но мне ничего не приходит в голову. Поскольку вы сказали, что должны принять какое-то решение к среде, лучшее, что я могу предложить, – это встретиться с вами завтра. Но даже тогда я не уверен, что смогу помочь, и вам, возможно, придётся просто подбросить мысленно монетку.

Даже там, где давление более явное, контекст может затруднить терапевту возможность не торопиться:

Кл: [По телефону] Вы знаете, когда я сегодня покинула сессию, я действительно чувствовала себя на высоте, и я не думаю, что что-то решилось. Я поняла, что забыла упомянуть кое-что очень важное, и это то, что играет ключевую роль. Я не могу ждать ещё неделю, чтобы поговорить с вами об этом, и я знаю, что вы хотели бы понять ситуацию, с которой я столкнулась. Видите ли, когда я говорила с Ларри об отпуске, он только что вернулся после встречи со своей матерью, и чего я не знала – поскольку он никогда мне ничего не рассказывает, – так это то, что визит к ней закончился…

Т: Мэри, позвольте мне прервать вас на секунду. Я ценю ваш звонок и желание ввести меня в курс дела, но, к сожалению, я из тех людей, которые не очень хорошо разбираются в вещах по телефону, и мне никогда не удавалось проводить психотерапию по телефону. Раз вы говорите, что это важно, значит, это заслуживает большего, чем телефонный разговор. Я мог бы встретиться с вами до нашей следующей запланированной встречи. Тогда, я думаю, я мог бы сделать это более грамотно.

В обоих случаях терапевт решил не торопиться и находится в лучшем положении, чтобы спланировать более полезные способы оказания помощи пациенту в решении проблемы.

Иногда, когда пациенты предлагают расплывчатую информацию в большом объёме, терапевт будет чувствовать давление и может быть вынужден предпринять действия, основанные на недостаточных или вводящих в заблуждение данных. Аналогичным образом, терапевт может задавать вопросы в определённых областях, но получать расплывчатые ответы. Затем он может работать всё усерднее и усерднее, чтобы добиться от пациента ясности, в то время как пациент работает всё меньше и меньше. В таких ситуациях, чтобы не торопиться, обычно требуется признать, что вы работаете слишком усердно и ничего не добиваетесь, и что повторение того же самого может быть только контрпродуктивным. В этот момент терапевт может справиться с давлением, приняв позицию очевидной тупости: "Я не понимаю", "Вы меня потеряли", "Иногда в сложной ситуации лучше не действовать поспешно" и так далее. Эта позиция без напряжения возлагает на клиента ответственность за то, чтобы он высказался яснее и выполнил необходимую ему работу. Принятие этой позиции также требует, чтобы терапевт сопротивлялся традиционному мнению о том, что всегда нужно проявлять «эмпатию», «восприимчивость» и «понимание». Однако, обычно, терапевт сообщает – вербально и невербально – что отсутствие понимания вызвано каким-то предполагаемым дефектом с его стороны. Например, он может извиниться за свою тупость и попросить пациентку повторить ее заявление.

Наконец, существует явный недостаток в убеждении, что терапевт должен придерживаться установленного времени лечения, несмотря ни на что. Иногда оптимальная точка остановки может быть достигнута через двадцать или тридцать минут. Если вы чувствуете давление, требующее заполнить оставшуюся часть сеанса, эффект от того, что уже было сделано, может быть ослаблен.

Короче говоря, точно так же, как мы поощряем пациентов не торопиться с решением своих проблем, терапевт обязан сам разумно распоряжаться временем, занимаясь задачами лечения.

Использование уточняющего языка. Пациенты часто задают вопросы, которые побуждают терапевта занять определённую позицию до того, как он захочет это сделать, или занять позицию, которую он вообще не хочет занимать: «Итак, разве вы не согласны с тем, что мой муж несправедлив ко мне?» Если терапевт говорит: «Да», он подтверждает точку зрения пациентки и вступает в коалицию против ее мужа. Но если он говорит: «Нет», его ждёт спор или некоторая дисквалификация со стороны пациента. Однако, он может сохранять уклончивую манёвренность, отвечая квалифицированным образом: «Ну, я никогда не встречался с вашим мужем. Но, судя по тому, что вы мне рассказали, я думаю, что был бы склонен согласиться с вами». Делая такого рода заявления, терапевт сохраняет свою манёвренность – свою свободу оставлять варианты открытыми для себя – и, в то же время, занимать определённую позицию.

На многих этапах лечения терапевт может провести какое-то определённое вмешательство или дать пациенту какое-то задание, но не будет уверен, сработает ли стратегия, на которой основано вмешательство. Поэтому он не хочет, чтобы его авторитет зависел от успеха или неудачи вмешательства. Если это не сработает, ему понадобится время, чтобы оценить, почему это не сработало, и сформулировать новую стратегию или новую тактику для реализации старой стратегии. По этой причине предложение может быть сформулировано квалифицированным языком: "У меня есть предложение, но я не уверен, насколько оно поможет. Это будет зависеть от вашей способности использовать своё воображение и, возможно, от вашей готовности сделать шаг к улучшению". Особенности здесь немного более тонкие, чем в первом примере. Вторая часть предложения изменяет первую часть. Она определяет уместность или законность предложения, которое подготовил терапевт, путем использования таких слов, как "не уверен", «насколько», «способность», "использовать воображение" и "готовность сделать шаг вперёд". Заявленное ясно указывает на то, что рекомендация, которая должна быть сделана, уместна, но что её успех будет зависеть от усилий пациента, а не от уместности самой рекомендации.

Такого рода формулировки резко контрастируют с менее квалифицированным заявлением: "У меня есть предложение, которое поможет вам расслабиться в социальных ситуациях, и я знаю, что вы готовы к этому улучшению". Если пациентка возвращается и говорит, что она следовала инструкциям терапевта по расслаблению в социальных ситуациях именно так, как он описал, но не была ни на йоту более расслабленной, доверие к нему и, следовательно, его манёвренность снижаются, поскольку ему будет труднее побудить её принять другой подход к решению её проблемы. Если терапевт использует квалифицированное обрамление, и вмешательство проходит неудачно, он может утверждать, что пациентка недостаточно хорошо использовала своё воображение или что она, возможно, не готова внести изменения в свою проблему. И наоборот, если пациентка возвращается, сообщая об определённом успехе рекомендации, терапевт может тогда взять курс: "Ну, я был обеспокоен тем, что вы, возможно, ничего не сможете добиться с помощью указания, но я, очевидно, недооценил ваше воображение и вашу способность его использовать". Хваля пациентку, он неявно подчёркивает уместность и эффективность своей рекомендации, и это может ещё больше привязать пациентку к нему.

Мы не говорим, что терапевт никогда не должен занимать определённую и квалифицированную позицию. Довольно часто важно, чтобы он это делал. Мы подчёркиваем, что терапевт должен оградить себя от принятия явной позиции до того, как у него будет достаточно времени и информации, чтобы оценить, какую позицию он хочет занять и когда. Квалифицированный язык является важным инструментом в реализации этого варианта.

Заставить клиента быть конкретным. Точно так же, как терапевт должен быть в состоянии принять ни к чему не обязывающую или текучую позицию, пациенту необходимо помочь принять фиксированную или твёрдую позицию. То есть манёвренность терапевта зависит от отсутствия манёвренности у клиента. Если от клиента не требуется быть ясным и конкретным в своих комментариях и ответах терапевту, если от него не требуется давать ничего, кроме туманной информации, он может изменить свою собственную позицию так, как это ему заблагорассудится, и его манёвренность будет увеличена в ущерб манёвренности терапевта и, соответственно, в ущерб его лечению. Расплывчатая информация может создать проблему на любом этапе лечения. Например, это часто происходит, когда пациентов просят описать их цели лечения. Родитель может сказать: «Конечно, нас больше всего беспокоят проблемы, с которыми Джон сталкивается в школе. Поэтому наша цель состояла бы в том, чтобы он лучше относился к своей школьной работе и по-настоящему расслабился». «Лучшее отношение» и «по-настоящему расслабился» – понятия расплывчатые. Если оставить цели на этом уровне, существует риск того, что родитель может не учитывать некоторые реальные улучшения, достигнутые его сыном: «Ну, да, его оценки повысились с 3 до 4, но я не вижу в этом никакого реального улучшения. Он всё ещё жалуется на своего учителя и домашние задания, и я уверен, что такое отношение мешает ему получать оценки, которые он действительно мог бы получить». Вероятность возникновения этой трудности была бы меньше, если бы терапевт с самого начала удерживал клиентов:

Т: Когда вы говорите о лучшем отношении и расслаблении, я не уверен, как это будет выглядеть. Не могли бы вы пояснить это яснее?

Родитель: Ну, прилагать больше усилий, проявлять больший интерес к работе.

Т: Откуда вы узнаёте, что его отношение изменилось? Это та часть, которую мне трудно увидеть.

Родитель: Ну, я думаю, это отразилось бы на его оценках.

Т: Хорошо. Теперь у него все оценки на «хорошо». Какие оценки могли бы указать вам на то, что он изменил свое отношение?

Родитель: Естественно, когда он будет получать проходные оценки.

Т: Я считаю, что в его школе тройки – проходной балл. Это то, что вы имеете в виду, или все пятёрки, или что?

Родитель: О, нет. Ему не пришлось бы получать пятёрки. Мы были бы очень рады видеть среднюю оценку или, по крайней мере, не ниже четвёрки на любом из его курсов.

Т: Хорошо. Теперь мне это гораздо яснее.

Этот аспект манёвренности – получение чётких заявлений от клиента – имеет своё основное значение на начальном сеансе, когда терапевт получает большую часть информации, необходимой ему для планирования лечения. Однако, это ни в коем случае не ограничивается этим этапом лечения, поскольку терапевт всегда будет требовать от клиентов чётких и конкретных данных, будь то описание проблемы, или того, как они пытались с ней справиться, какие события произошли между сеансами, или как они выполняли любые предлагаемые задания. В этом последнем отношении может иметь огромное значение, настаивает ли терапевт на чётком отчёте или нет. После выполнения домашнего задания пациенты могут вернуться к следующему сеансу, утверждая, что они сделали то, что должны были сделать, но что это практически ничего не изменило в проблеме. Если их попросить рассказать конкретно о том, как они выполнили задание, часто обнаруживается, что их выполнение значительно отличалось от инструкций. Если это не будет раскрыто, терапевт может быть введён в заблуждение, и пациент может пренебречь советом терапевта как бесполезным и, таким образом, уменьшить его манёвренность. Если, с другой стороны, становится ясно, что пациент не следовал инструкциям, манёвренность терапевта сохраняется и даже повышается, поскольку пациент теперь находится под большим давлением, из-за требования точного следования советам.

Выделиться с неблагоприятной стороны. Успех лечения в значительной степени зависит от способности терапевта получать стратегическую информацию от клиента и добиваться его согласия в выполнении предложений или задач. Некоторые пациенты могут реагировать на позицию авторитета или опыта. Если это так, то такая позиция может быть полезной. Однако, по нашему опыту, уступчивость, обычно, заметно снижается, если терапевт с самого начала рассматривается в позиции «one-up» («кто-то сверху»)[4]4
  Позиция превосходства, когда один собеседник стремится взять под свой контроль второго, старается навязать своё мнение. (прим. ред.)


[Закрыть] или «властный». Такая позиция пугает многих пациентов, которые, возможно, уже смущены своими проблемами. И они с меньшей вероятностью раскроют информацию, которая, по их мнению, ещё больше унизит их. Кроме того, многие пациенты интерпретируют такую позицию как признак особой мудрости или осведомлённости со стороны терапевта. Таким образом, они могут не предъявлять какую-то информацию или не давать её чётко, исходя из предположения, что «проницательный» терапевт всё равно поймет. Аналогичные соображения возникают, когда пациентов просят принять идеи или предложения.

Часто считается, что терапевт, который излучает компетентность, внушает доверие пациенту и тем самым преодолевает его нежелание сотрудничать. Однако, мы предполагаем, что пациент уже мотивирован своим желанием избавиться от страданий, связанных с его проблемой, и готов сотрудничать, если только терапевт не испортит впечатление – например, сообщив пациенту, что он не видит подходящего решения, что любое сотрудничество будет рассматриваться как выполнение приказов, и что его участие отвечает интересам терапевта, а не его собственным. Очевидно, что ни один терапевт не хочет передавать ничего из этого, но он рискует сделать это, если займет позицию «one-up». Такая позиция может быть передана комментариями терапевта ("Я видел много случаев, подобных вашему" или "Я не могу внушить вам, насколько важно, чтобы вы…"). Это также может быть передано застенчивой попыткой быть «эмпатичным» ("Да, я вижу вашу боль, когда вы говорите об этом"). Однако, позиция «one-up» передаётся более тонко, так что на практике трудно понять, когда кто-то занимает такую позицию. Довольно часто в ходе своего обучения терапевты автоматически приходят к принятию индивидуального стиля. Они больше не говорят и не ведут себя как люди, ведущие беседу. Вместо этого появляется вдумчивая и многозначительная пауза перед комментарием, понимающий кивок, сопровождаемый драматическим "Хмм, расскажите мне об этом подробнее", безличное спокойствие перед лицом гнева пациента и так далее.