Текст книги "Тактики изменений"

Глава 5. Позиция пациента

Терапевт может знать, что он хотел бы, чтобы пациент сделал, чтобы разрешить его (пациента) проблему, но добиться сотрудничества в этом – совсем другое дело. Тем более, что, как мы подчёркивали, порождающее проблему «решение» пациента определяется тем, что он считает единственно разумным, вменяемым или спасающим жизнь поступком, несмотря на его неспособность решить эту проблему. Следовательно, заставить пациента отказаться от своего собственного «решения» и вместо этого применить подход, который он обычно считал бы безумным или опасным, является жизненно важным шагом в краткосрочной терапии. Именно в этой задаче позиция пациента играет решающую роль. В этой главе мы подробно остановимся на этом аспекте информации и её использовании, описав то, что мы подразумеваем под «позицией», какова её важность в лечении, как можно оценить «позицию» и, наконец, как «позиция пациента» может быть использована для расширения сотрудничества пациента и, следовательно, успеха лечения.

По сути, основная задача терапии состоит в том, чтобы повлиять на клиента таким образом, чтобы он по-другому отнёсся к своей проблеме или жалобе. Но то, как мы влияем на другого, во многом зависит от того, на кого мы пытаемся повлиять. Дело не просто в том, что есть разные предложения, которые можно было бы сделать. Дело даже больше в том, как сформулировано любое предложение. То, как мы излагаем что-то, может быть убедительным для одного человека, но не для другого. Например, и бонвиван, и экономный человек могут купить Rolls Royce, но по явно разным причинам: бонвиван из-за отличительности и статуса автомобиля, эконом – потому, что инженерия и долговечность автомобиля могут сэкономить ему деньги в долгосрочной перспективе. Из-за этих различий в привлекательности продавцу необходимо, чтобы его речь при продаже была разной для каждого клиента. То, как он формулирует свою речь при продажах, может повлиять на принятие или отклонение клиентом предложения о покупке.

Пациенты – тоже люди, и у них есть свои собственные убеждения, ценности и приоритеты, которые определяют, как они будут действовать или бездействовать. Таким образом, важность «позиции» заключается в том, что она представляет склонность пациентов, которая может быть использована для усиления принятия и выполнения указаний терапевта. Когда продавец «Роллс-Ройса», столкнувшийся с экономным покупателем, подчёркивает инженерные качества и долговечность автомобиля, он привлекает ценности ("позицию") клиента к его покупке. Если бы вместо этого он превозносил его достоинства как символ статуса, он не смог бы использовать собственный импульс клиента и активно отталкивал бы его: он не говорил бы на «языке» клиента.

Есть много терминов или фраз, которые мы могли бы использовать для обозначения убеждений пациентов, но мы выбрали «позицию», потому что это краткий способ указать на ценности, которым привержен клиент, и о которых он публично заявляет, подобно тому, как общественный деятель делает "заявление о позиции". Знание позиции клиента позволяет сформулировать рекомендации о том, как сформулировать предложение таким образом, чтобы клиент с наибольшей вероятностью принял его. Мы считаем, что убеждение всегда играло значительную роль в психотерапии, как и во всех других аспектах человеческого взаимодействия. Вместо того, чтобы утверждать, что убеждения не существует или не должно существовать в контексте лечения, мы считаем, что его можно избежать и, следовательно, оно заслуживает явного признания и более дисциплинированного использования. В этой главе мы говорим о более эффективном «убеждении», которое использует позицию пациента для содействия сотрудничеству и, таким образом, помогает в разрешении его проблемы.

Оценка позиции пациента

Предполагая, таким образом, что терапевт заинтересован в использовании такого рода рычагов воздействия, как он может оценить позиции, которые занимает его пациент и которые могут быть использованы для наиболее эффективного ускорения лечения? Для начала, как и при любом сборе данных, важно прислушаться к тому, что говорит пациент: какие конкретные формулировки он использует, и с каким тоном и акцентами он выражает себя? Две очень разные позиции могут быть выражены похожей формулировкой: в ответ на комментарий терапевта пациент может сказать либо "Да. [Пауза] Я думаю, что это подходит" или «Да, я думаю, что это возможно». В первом заявлении пациент указывает: «Я согласен с вами и принял ваш комментарий». Во втором заявлении он подразумевает: «Я не согласен с вами, но предпочитаю не делать этого явно в данный момент». По крайней мере, некоторые сомнения или оговорки подразумеваются. Если терапевт не прислушивается к точной формулировке и интонации, он, скорее всего, примет второе утверждение как согласие, а затем будет озадачен, когда пациент впоследствии не выполнит его предложение.

Люди могут иметь определённые и твёрдые взгляды на всё под солнцем и за его пределами. (Практически говоря, даже твёрдое безразличие по какому-либо вопросу – это позиция. Как Сэм Голдвин[6]6
  Американский писатель, один из самых успешных кинопродюсеров в истории США, патриарх Голливуда. Участвовал в создании трёх киностудий, которые существуют по сей день. (прим. перев.)


[Закрыть] якобы ответил на предложенную сделку: «Я могу дать вам определённое „может быть“ на этот счёт.») Пациент не может выразить все свои взгляды, но, к счастью, терапевту не обязательно знать их все. В целях лечения терапевту необходимо быть внимательным к позиции пациента в отношении его жалобы и в отношении лечения и/или терапевта. В то время как пациенты могут высказывать позиции по другим аспектам своей жизни – например, считают ли они себя уникальными или частью мейнстрима – и, в то время как эти другие виды позиций также могут быть использованы для ускорения сотрудничества, эти две основные области будут наиболее важными при разработке планов по расширению сотрудничества с пациентами. Эти две области часто будут пересекаться, но мы обсудим их отдельно для большей ясности.

Как правило, обращение к психотерапевту само по себе является признанием пациентом того, что он обеспокоен своей проблемой, что ему не удалось справиться с ней самостоятельно, и что теперь он обращается за помощью к психотерапевту. Тем не менее, у многих – если не у большинства – пациентов всё ещё будут представления о природе их проблемы и её предполагаемой причине, а также некоторые общие или конкретные идеи о том, как её можно решить. Часто они выражают эти понятия в ходе описания проблемы и её истории. Если терапевт игнорирует эти "заявления о позиции", он может прибегнуть к стратегии, которая встретит сопротивление. Это, в лучшем случае, отнимет значительное непродуктивное время и вполне может оттолкнуть клиента. Например, две группы родителей могут иметь, в основном, одну и ту же жалобу по поводу некой формы беспокойного поведения их ребёнка-подростка. Тем не менее, каждая группа родителей может изложить жалобу в очень разных выражениях и тем самым выразить очень разные позиции – позиции, которые потребуют разных "переговоров о продаже" со стороны терапевта:

Группа А: "Мы пришли из-за беспокойства о нашем пятнадцатилетнем сыне. Ему было крайне трудно приспособиться к требованиям школы. Мы считаем, что его глубинная проблема выражается в агрессивности по отношению к другим мальчикам по соседству, а иногда и к нам. Мы опасаемся, что он может быть близок к более серьёзному срыву".

Группа Б: «Мы пришли из-за полного разочарования нашим контролем пятнадцатилетнего сына. Он ни черта не делает в школе, даже когда решает посещать её, а теперь он затевает драки с другими детьми в нашем районе. Он стал таким противным дома, что мы решили, что нам нужна некоторая помощь».

Как показывают выделенные курсивом слова и выражения, родители из группы А придерживаются сочувственной точки зрения. По сути, они расценивают плохое поведение своего сына как «больное». Напротив, родители в группе Б сердиты. Они считают своего сына своевольным, безразличным к другим и, по сути, «плохим». Хотя цели лечения, скорее всего, будут во многом одинаковыми – улучшение успеваемости мальчиков в школе и отношений с соседями и дома, а рекомендуемые конкретные действия могут быть схожими в обоих случаях, но стратегии и структура рекомендуемых действий будут совершенно разными. Ибо, хотя обе группы родителей просят о том, чтобы ребёнок вёл себя лучше, они – разные «клиенты», придерживающиеся разных точек зрения, и им понадобятся разные «каналы продаж», если лечение будет успешным. Независимо от того, как терапевт будет инструктировать различные группы родителей, он сформулирует эти инструкции так, чтобы для А это было «терапевтическим для ребёнка», а для Б – «помогающим установить надлежащий родительский контроль».

В то время как традиционная психотерапия придаёт большое значение вслушиванию в скрытый смысл того, что говорит пациент, мы подчёркиваем важность вслушивания в точную формулировку замечаний пациентов, потому что именно в конкретной формулировке они указывают на свою позицию.

Пациент может изначально не дать чёткого указания на свою позицию по поводу проблемы. Его формулировки могут быть расплывчаты или содержать смесь, казалось бы, противоречивых взглядов – "Он манипулировал даже терапевтом, к которому мы его направили". В таких случаях определённую позицию часто можно сформулировать вопросом: "Вы рассказывали мне о проблеме и о том, как она развивалась. Мне было бы ещё больше полезно, если бы вы могли высказать своё лучшее предположение о том, почему существует проблема." Или "Как вы объясните возникновение и сохранение этой проблемы таким образом, как она есть?" В любом случае терапевт ищет мнения клиента о проблеме и, следовательно, его позицию.

Определение положения пациента не требует большой концентрации или затаённого ожидания появления какой-то скрытой подсказки, поскольку наиболее полезными являются те положения, которые прочно удерживаются. Они, вероятно, будут высказываться снова и снова в ходе обсуждения. Терапевту пришлось бы активно игнорировать такие сообщения, чтобы пропустить их:

"Я думаю, будет лучше, если я начну с того, что расскажу вам, когда у меня впервые начались проблемы. Я даже не закончил среднюю школу, когда у меня начались трудности, и я не думаю, что с тех пор я освободился от них. На выпускном курсе мне стало хуже, и к тому времени, когда я поступил в колледж, мне пришлось обратиться к психотерапевту. Я проработал с ним четыре года, но вынужден был прекратить, когда окончил школу и приехал сюда. Затем я поступил на лечение к доктору Миллеру и проработал с ним три года. Затем он решил, что будет лучше, если я буду видеться с ним только раз в неделю. Какое-то время это, казалось, работало нормально, но потом мне совсем стало плохо, и я попал в больницу на два месяца («Я считаю себя хрупким и пессимистично отношусь к тому, что когда-нибудь справлюсь с этой проблемой. В любом случае, это очень серьёзная проблема, и даже если её удастся решить, это займёт очень много времени».)

"Мы так расстроены депрессией Джона. Мы купили ему велосипед, надеясь, что он поможет ему выбираться из дома и поиграть с другими мальчиками, но он почти никогда им не пользовался. Потом мы записали его на уроки танцев, полагая, что если он преодолеет свою застенчивость, то не будет впадать в депрессию. Но он так и не пошёл туда, и мы сочли за лучшее не давить на него. Мы испробовали все способы дать ему понять, что он нам небезразличен. Мой муж занялся рыбалкой только для того, чтобы брать Джона с собой в походы, и мы взяли за правило выделять хотя бы один день в неделю, когда будем делать всё, что ему захочется. Но ничего из этого не помогло". ("Мы считаем Джона серьёзно больным, и нет слишком большой жертвы, если она поможет".)

"Он просто унижает меня, особенно перед нашими друзьями, и поэтому я постоянно страдаю от унижения. Однажды, я больше не могла этого выносить, вышла из ресторана и поехала домой. Вы знаете, что он сделал? Он просто остался в доме друга, взял напрокат машину и на следующий вечер прикатил домой, ведя себя так, как будто ничего не случилось. Это действительно сводило меня с ума. Я лезу на стены, а он просто сидит там и курит свою чёртову трубку". ("Я хочу от него немного уважения, но, в равной степени, я в ярости и жажду с ним разделаться".)

"Как я уже говорил вам, для меня очень важно разобраться с этой проблемой. У меня возникнут некоторые трудности с назначением другой встречи, если только вы не будете встречаться с людьми ночью. На самом деле, мне повезло, что я смог увидеть вас сегодня, и это стало возможным только потому, что на работе произошла какая-то неприятность, из-за которой у меня выдался свободный час. Но, очевидно, я не могу зависеть от этого, и что ещё хуже, так это то, что мне приходится много путешествовать, и меня могут отправить в поездку в очень сжатые сроки. Так что мы могли бы назначить другую встречу, хотя я, возможно, не смогу предупредить вас больше, чем за пару часов, когда мне придётся её отменить, если вы не против. Или как насчёт того, что я позвоню вам, когда узнаю, что буду свободен, и если у вас будет время, я мог бы сразу приехать?" ("Хотя я сказал, что очень важно решить мою проблему, я не спешу. По крайней мере, дела повседневной жизни имеют приоритет перед решением моей проблемы".)

Типы позиций

Позиции, которые оказывают существенное влияние на лечение, попадают в довольно узкий диапазон. Начнём с того, что люди либо определяют себя как пациентов, либо они определяют кого-то другого – обычно члена семьи – как пациента. Если они определяют кого-то другого как пациента, они представят себя либо как доброжелательно заботящихся о человеке, который «болен», либо как жертву человека, который «плохой».

Независимо от того, идентифицирует ли клиент себя как пациент или нет, он либо займёт позицию, что проблема является явно болезненной, в которой изменения крайне важны, либо он заявит, что положение дел нежелательно и не особенно неудобно, но изменения не нужны или, по крайней мере, не требуются срочно.

Чаще всего последнюю позицию занимает человек, который приходит на терапию по принуждению. Например, преступник, которому суд предписал пройти лечение в качестве условия его испытательного срока, муж-алкоголик, которому жена угрожает разводом: "если ты не получишь какую-либо помощь," ребёнок, демонстрирующий поведение, вызывающее беспокойство у других, или большинство "шизофреников".

Далее, какова бы ни была проблема, или кто бы ни был определён как пациент, люди либо будут выражать пессимистическую позицию по поводу решения проблемы, либо они будут говорить, что проблема, хотя и трудная, но может быть решена. В отличие от пациента, который занимает пессимистическую позицию в отношении своей проблемы, другие могут придерживаться не просто более оптимистичного взгляда, но и противоположного пессимизму, грандиозного ожидания того, чего человек может и должен достичь – например, "полной самореализации" или жизни, "полностью свободной от оков", от повседневных забот. Хотя эту позицию можно было бы отнести к ощущению пессимизма/оптимизма, мы выделили её в отдельную категорию, поскольку она характерна для особой группы пациентов, которые стали жертвами парадоксального предписания "Вы должны быть свободны!"

Что касается самой терапии, пациенты обычно занимают одну из трёх позиций:

• они должны быть пассивными получателями мудрости и советов терапевта;

• или, наоборот, они должны взять на себя активную ответственность за лечение, используя терапевта в качестве пассивного рупора;

• или они надеются, что могут получить помощь через взаимную активность и отзывчивость между ними и терапевтом.

В другом ощущении деятельности пациенты будут рассматривать процесс терапии либо как требующий серьёзного обсуждения и понимания ("Я не понимаю, почему…"), либо как требующий определённых действий с их стороны ("Я не знаю, что делать, когда…"). Эта последняя позиция часто сопровождается дополнительной позицией, согласно которой решение проблемы будет достигнуто рационально или с помощью "здравого смысла", в то время как другие указывают, что проблема будет решена магическими или неожиданными средствами. На самом деле это версии общих случаев, когда всё происходит обдуманно или спонтанно.

Наконец, определённые личные ценности могут иметь прямое отношение к лечению и, если их заметить, могут быть использованы для ускорения «продажи». Например, некоторые пациенты считают себя экстраординарными и возвышающимися над обычными соображениями. Поэтому они мотивированы вызовом, дерзостью. Другие, напротив, запуганы страхом выделиться и уклоняются от проблемы, но приветствуют задачу, которая, по-видимому, невелика и ненавязчива. Некоторые люди укажут, что они считают себя «заботливыми» или «воспитывающими», и будут мотивированы выполнять задачи, сформулированные как самоотверженные, но конструктивные, а не задачи, сформулированные как "Ты должен думать о себе".

Как упоминалось ранее, позиции по поводу проблемы могут пересекаться с позициями, касающимися самого процесса лечения. Пациент, выражающий пессимизм по поводу своей проблемы, в одно и то же время выражает пессимизм по поводу курса, продолжительности и результата лечения. Однако, мы считаем, что важно дальнейшее обсуждение отношения к лечению, чтобы терапевт мог ускорить ход лечения, избегая дорогостоящих ошибок.

Вероятно, принципиальная позиция в отношении лечения заключается в том, определяет ли индивид себя вообще как клиента. Это не означает, определяет ли он себя как пациента или нет. Хотя мы использовали «клиент» и «пациент» как взаимозаменяемые с точки зрения терапевта, в данном конкретном контексте необходимо проводить различие. «Клиент» в нашем понимании здесь – это человек, который активно обращается за помощью к психотерапевту. Он является «жалобщиком». «Пациент» здесь относится к индивидууму, которого заявитель определяет как девиантного или проблемного человека, будь то он сам или кто-то другой. Таким образом, человек может определить себя как клиента, даже если он приходит с жалобой на поведение другого человека, которого он идентифицирует как «пациента». Действительно, чаще всего это происходит, когда родители обращаются за помощью к психотерапевту для своего ребёнка. Определение себя в качестве клиента означает, что человек серьёзно заинтересован в изменении и избавлении от жалобы, независимо от того, касается ли эта жалоба его самого или другого. По своей сути такое определение включает в себя три элемента:

(1) "Я боролся с проблемой, которая меня сильно беспокоит".

(2) "Я не смог решить её своими собственными усилиями".

(3) "Мне нужна ваша помощь в решении этого вопроса".

Однако нельзя ожидать, что большинство клиентов заявят об этом так ясно и лаконично. Обычно это передаётся в повествовании о проблеме и бесплодных усилиях, предпринятых для её решения, или в ответ на комментарии терапевта: "Ну, я действительно был очень подавлен в течение некоторого времени. Я думаю, это началось четыре месяца назад. Сначала я просто пытался отмахнуться от этого, но становилось всё хуже и хуже, как бы я ни старался встряхнуться и вывести себя из этого состояния. Ну, на прошлой неделе я действительно испугался. Я поймал себя на том, что начинаю думать о том, как я мог бы покончить с собой, и это потрясло меня. Я понял, насколько плохо мне пришлось, поэтому наконец поговорил со своим двоюродным братом, который прошёл через нечто подобное. Он сказал, что был у вас, и что вы ему очень помогли, поэтому я позвонил вам на следующий день". Только в этих первоначальных комментариях докладчик идентифицировал себя как клиента и, кроме того, как пациента.

Определяет ли человек себя как клиент или нет, может иметь первостепенное значение, поскольку неклиент, по сути, не заинтересован в изменении положения дел, даже если он регистрирует жалобу. Он не испытывает особого дискомфорта из-за проблемы, а если и испытывает, то не верит, что использовал весь спектр своих собственных ресурсов для её решения, или, даже если он не в силах её разрешить, не верит, что психотерапия является подходящей альтернативой. Чаще всего человек, занимающий эту позицию, находится в кабинете терапевта под давлением со стороны кого-то другого – своих родителей, супруга, судов или своих взрослых детей.

Терапевт обнаружит, что у него возникают значительные трудности в привлечении неклиента к процессу лечения. Ответы на вопросы, как правило, будут угрюмо краткими или, наоборот, дружелюбными рассуждениями о философских концепциях, текущих событиях и тому подобном. В любом случае терапевту придётся приложить больше усилий, чтобы попытаться получить какую-либо полезную информацию. Одновременно будет трудно назначать встречи: "Я больше не смогу приходить в это время. У вас назначены встречи вечером?" или "Я не хочу назначать другую встречу прямо сейчас. Я просто хотел посмотреть, как мы будем ладить. Мне нужно проверить пару других терапевтов, с которыми я встречаюсь на следующей неделе". (Для дальнейшего обсуждения и распознавания неклиентов и вмешательств с ними см. главы 2 и 4.)

Ещё одну позицию важно выявить и устранить как можно раньше в процессе лечения. Клиент может быть действительно обеспокоен своей проблемой, находиться в тупике и активно искать терапию. Однако у него настолько сильные представления о надлежащей структуре лечения, что он не склонен позволять терапевту определять фундаментальные процедурные решения. Вместо этого он пытается навязать терапевту условия, которые, если бы это было позволено, предотвратили бы любую вероятность разрешения его проблемы. По сути, каковы бы ни были его намерения, он пытается связать терапевту руки: "Мне нужно принять какое-то решение относительно моего брака, но я хочу прояснить, что ни при каких обстоятельствах моя жена не должна знать, что я встречаюсь с вами". Или "Поскольку моя проблема заключается в том, что я подавлял свои чувства, я не смогу работать с вами, пока у меня не будет уверенности, что я могу выразить свои чувства так полно, как я их ощущаю. Мой предыдущий терапевт посоветовал мне сделать это, и я, конечно, заплачу за любую поломку в вашем кабинете". Или "Я могу посещать вас только раз в месяц". Как и в случае с позицией неклиента, существуют альтернативы отказа этим клиентам или переживаниям из-за невозможности соглашения с ними. Эти альтернативы рассматриваются во второй главе.