Текст книги "Тактики изменений"

Более серьёзное ограничение возникает, когда пациент пытается запугать терапевта взрывом гнева в ответ на комментарии или вопросы, поднятые его терапевтом. Если взрывоопасность ставится под сомнение, пациент обычно защищает её на том основании, что наиболее полное выражение его чувств не только законно при лечении, но и необходимо для решения его проблемы. Если терапевт примет это аргумент, он обнаружит, что становится всё более и более осторожным, опасаясь, что «неправильный» вопрос или комментарий вызовут тревожную атаку. Очевидно, что в таких условиях лечение не может протекать конструктивно. Терапевт должен донести до пациента, что такое запугивание должно прекратиться, иначе лечение будет прекращено. Он мог бы просто сказать: "Если вы продолжите запугивать меня своими вспышками гнева, мне придётся прекратить лечение". Но пациент не чувствует, что он пытается запугать терапевта. Вместо этого он считает, что он законно выражает себя, и поэтому рассматривает комментарии терапевта как форму преследования. ("Почему вы всегда так критично относитесь ко мне?") Таким образом, прямое предъявление ультиматума вызывает ещё один вой возмущения. Это можно обойти и повысить уступчивость пациента, если ультиматум можно сформулировать в форме «one-down»: "Есть кое-что, что вам нужно знать обо мне, и я думаю, что это полезно, потому что я, возможно, не подходящий для вас терапевт. Я знаю, что выражение чувств важно, и я стараюсь допускать его со всеми моими пациентами. Однако, к сожалению, я не могу справиться с большой интенсивностью этих выражений. Так что, когда вы повышаете голос и кричите, это выходит за рамки моего уровня общения. К сожалению, единственное, что тогда происходит – меня парализует, а когда я парализован, я никому не нужен. Если при выражении ваших чувств очень важно выражать их так интенсивно, то было бы пустой тратой вашего времени и денег работать с психотерапевтом, которого просто парализует. Однако, если вы хотите работать со мной, то это должно быть сделано с пониманием того, что выражения чувств должны передаваться с меньшим количеством эмоций. Я знаю, это прискорбно, но я такой, какой есть".

Следующий пример – ещё один вариант информирования пациента о выражении гнева. Для достижения этой цели терапевт использует положение "one-down":

П: [Мой предыдущий терапевт] продолжал говорить об отказе от гнева, потому что он считал, что это вредно для его практики. Я имею в виду, он сказал: «Временами ваш гнев настолько переполняет меня, что я ничего не могу сделать – я не могу ясно мыслить. Я думаю, может быть, мне придётся защищаться».

Т: Позвольте мне затронуть этот момент, потому что это последнее, что я хотел бы обсудить с вами, прежде чем мы перейдём к чему-то другому. На прошлой неделе вы сказали: «Ну, я сердит, но сегодня я не сердит». Я испытал гнев, и я понял… Знаете, может быть, я не выглядел так, но я как бы съёжился внутри. И когда я так отреагировал, я начал обращаться с вами как бы в лайковых перчатках, как с хрупким фарфором. И мои коллеги отметили, что, в некотором смысле, если я так делаю, я даю вам преимущество.

П: Я тоже согласен с этим, и поэтому единственный способ, которым я могу…

Т: Потому что, если я это сделаю, я не приступлю к тем вещам, к которым мне нужно приступить. Поэтому я решил, что хочу быть достаточно сильным, вместо того, чтобы позволить этому чувству овладеть собой и быть слишком пассивным и обращаться с вами слишком осторожно. Вас это устраивает?

П: Да, я могу согласиться с этим.

Существует ещё один тип ограничения путём запугивания, и он может быть самым парализующим. Это угроза физического нападения. С этой угрозой, которая тем более пугает, что она скрыта, скорее всего, столкнутся люди, помеченные как «параноики». Пациент не высказывает открытых угроз. Вместо этого, он без объяснения причин становится заметно взволнованным, встаёт со стула, расхаживает по комнате и колотит кулаком по стене или столу. Другие могут, более спокойно и холодно, высказывать завуалированные угрозы: "Знаете, что мне сейчас хочется сделать?" Если эти угрозы исходят после того, как терапевт сделал какое-то замечание, он, скорее всего испугается и, следовательно, будет осторожным почти во всём, что он может сказать или сделать. Напряжение может также повлиять на его суждения другими способами. Таким образом, эта ситуация терапевтически несостоятельна и, более того, потенциально опасна. Терапевт должен вмешаться, чтобы создать непугающий контекст лечения.

Как и в случае с разгневанным пациентом, пациент должен быть проинформирован о том, что любое продолжение запугивающих угроз приведёт к прекращению лечения. Здесь, однако, необходимо чётко указать на тот факт, что угрозы носят устрашающий характер. Мы считаем, что самая распространённая ошибка терапевта заключается в том, что он скрывает своё запугивание. Если угрожающий пациент намеренно пытается запугать терапевта, он будет рассматривать избегание терапевтом предмета изучения, как неспособность признать запугивание, как доказательство его успеха. Если, с другой стороны, угрозы пациента являются результатом пассивной оборонительной позиции (так что он сражается не как лев, а как загнанный в угол зверь), он, скорее всего, продолжит, поскольку интерпретирует спокойствие терапевта как неодобрение или уход в себя. В любом случае, гораздо меньше ошибок можно совершить, если терапевт спокойно, но твёрдо признает, что он чувствует себя запуганным этими действиями пациента: "Правда в том, что вы пугаете меня до чёртиков, когда смотрите на меня и фыркаете, или внезапно встаёте со стула и начинаете расхаживать по комнате. А я не могу ясно мыслить, когда мне страшно. И если я не могу ясно мыслить, я не смогу быть вам полезен. Я знаю, это может показаться смешным, но если я собираюсь вам чем-то помочь, вам тоже придётся мне помочь". В зависимости от реакции пациента, можно остановиться на этом или, при необходимости, угроза прекращения лечения должна быть сделана более явно.

Мы обсудили эти четыре типа ограничений, которые пациенты могут попытаться наложить на терапевта, поскольку они являются наиболее частыми и потенциально разрушительными. Могут возникать и другие виды и с ними можно бороться аналогичными способами.

Глава 3. Подготовка к лечению

Терапия обычно считается начатой только после того, как пациент придёт на первичное собеседование, или даже позже, если первоначальные диагностические сеансы рассматриваются отдельно от самого лечения. Действия, которые происходят при подготовке этого первого собеседования, рассматриваются, по большей части, как рутинные потребности. Однако, на наш взгляд, все контакты с клиентами могут повлиять на лечение. Поэтому, если кто-то намерен проводить терапию эффективно, планирование необходимо на всех этапах лечения. Один из этих этапов происходит до того, как клиент пришёл. За редким исключением, этот этап включает в себя телефонный контакт, когда пациенты звонят для записи на приём или получения информации о лечении. Эти контакты могут играть важную роль не во всех случаях. Однако в определённых ситуациях звонящий обращается с просьбой или пытается навязать предварительное условие для лечения, которое, в случае согласия, может создать значительные трудности на начальном сеансе или позже, в терапии. В этой главе мы опишем эти ситуации и покажем, как с ними можно справиться.

Встречи с третьей стороной

Человек может позвонить, чтобы предложить встречу с другим персонажем. Например, отец может позвонить по поводу своего сына: «У нас много проблем с нашим пятнадцатилетним сыном, и он, наконец, согласился, что ему нужна помощь. Я знаю, что вы работаете с подростками, и звоню, чтобы договориться о встрече для него. Мы действительно чувствуем, что ему нужно с кем-то поговорить, но он не может говорить с нами». Делая этот звонок и в своих кратких комментариях, отец не только ясно указывает, что он рассматривает своего сына как идентифицированного пациента, но сообщает, что он и, предположительно, его жена испытывают больший дискомфорт из-за проблемы своего сына, чем сам сын. В этом смысле они являются заявителями. Есть надёжное эмпирическое правило: тот, кто в системе испытывает наибольший дискомфорт из-за проблемы, больше всего стремится к переменам. Соответственно, заявитель также является тем, с кем тоже надо работать в процессе лечения.

В приведённом выше примере, вероятно, возникнет ряд трудностей, если терапевт просто удовлетворит просьбу отца и назначит встречу с сыном. Поскольку мотивация сына в лучшем случае сомнительна, он, скорее всего, не явится на приём. Или, если он все-таки явится, велика вероятность, что он не будет сотрудничать. В любом случае, лечение будет начато при неявном понимании того, что мальчика будут лечить, в то время как родители будут пассивно ждать его «выздоровления», подобно тому, как человек сдаёт неисправный телевизор и забирает его у мастера по ремонту после того, как он починен. Это правда, что терапевт мог бы вызвать родителей позже в ходе лечения, но делать это в таком порядке более рискованно. Родителям было бы позволено рассматривать проблему и лечение как нечто отдельное от них самих, и они могли бы рассматривать приглашение принять участие во встрече как неспособность терапевта «достучаться» до их сына.

Вместо того чтобы согласиться и тем самым сократить свои (терапевта) возможности при дальнейшем лечении, терапевт может предложить отцу альтернативу:

Т: Да, я действительно работаю с подростковыми проблемами, но прежде чем я назначу встречу, позвольте мне сначала спросить: насколько ваш сын заинтересован в посещении психотерапевта?

О: Ну, мы поощряли его к этому некоторое время, и он сопротивлялся до вчерашнего вечера. У нас был большой скандал, а затем долгий разговор, но я чувствую, что мы наконец достучались до него. Он сказал, что, если мы позвоним, он, возможно, захочет с кем-то встретиться.

Т: Хорошо. Поскольку его мотивация довольно сомнительна, я думаю, что в долгосрочной перспективе можно было бы сэкономить много времени, если бы у меня была возможность встретиться с вами и вашей женой, по крайней мере, на первом сеансе. Отчасти я мог бы получить необходимую информацию о вашем сыне. Но даже более того, я мог бы изучить какой-нибудь способ лучше мотивировать его не только приходить, но и наилучшим образом использовать любые сеансы.

Если отец согласится на это предложение, терапевт сможет начать лечение на совершенно другой основе и с большей вероятностью успеха. Родители будут безоговорочно согласны с тем, что они начинают лечение, что они консультируются с психотерапевтом по поводу своего сына и принимают активное участие в этом лечении. В то же время это подтверждает их авторитетное положение в семье. Наконец, это облегчит их приход на последующие сеансы.

Что может сделать терапевт, если отец откажется от этого предложения? ("Я могу понять ваше желание поговорить со мной и моей женой, но мы действительно чувствуем необходимость ковать железо, пока горячо. Нам потребовалось так много времени, чтобы добиться от него даже этой уступки, что мы боимся, что если не воспользуемся этой возможностью, то не сможем его заставить пойти".) В таком случае терапевту не нужно церемониться, настаивая на том, чтобы они пришли без мальчика. Он может казаться согласным, добиваясь той же цели: "Хорошо, это может быть даже лучше. Тогда пусть он придёт с вами. Это могло бы кое-что улучшить, если бы я смог встретиться со всеми вами в этот первый раз. Однако, поскольку вы указали, что его мотивация шаткая, не расстраивайтесь, если он откажется в последнюю минуту. Если он это сделает, не создавайте из его прихода проблемы, а вы и ваша жена приходите без него. Возможно, ему нужно знать, что вы серьёзно обеспокоены, о чём свидетельствует то, что вы начали процесс лечения". В любом случае лечение всё равно будет начато с той же формулировкой – они придут без него, как первоначально предлагалось, или они придут с ним как обеспокоенные родители.

Что, если отец будет непреклонен в том, чтобы с сыном говорили наедине? ("Нет. Ему действительно нужно с кем-нибудь поговорить, сбросить с себя груз. Наше присутствие только помешает этому. Мы могли бы зайти позже, если вы действительно сочтёте это необходимым"). Опять же, терапевту не нужно церемониться. Один из основных аспектов манёвренности – не торопиться. Не всё нужно решать сразу и время на стороне терапевта. Он может милостиво согласиться с требованием отца, но затем возложить ответственность за исход этого предприятия на него: "Хорошо. Я понимаю ваши чувства по этому поводу, и я назначу ему встречу. Тем не менее, вы имеете право знать, что, когда у мальчика такая сомнительная мотивация, как у вашего сына, начинать таким образом редко получается хорошо. Но я доверюсь вашему суждению и надеюсь, что он действительно воспользуется этой возможностью и, если он это сделает, прекрасно. Но если я признаю, что он просто выполняет повинность и только зря тратит своё время и ваши деньги, тогда было бы неправильным не сообщить вам об этом, и в этом случае мне будет необходимо встретиться с вами и вашей женой. Во всяком случае, сейчас об этом не нужно беспокоиться. Позвольте мне встретиться с ним и посмотреть, как всё пройдет". Если сын, как ни странно, согласится на лечение, прекрасно. Если, что более вероятно, он будет сопротивляться этому, терапевт находится в манёвренном и влиятельном положении, поскольку сын докажет его (терапевта) правоту, и он сможет более убедительно заручиться сотрудничеством родителей.

Эти примеры подчёркивают один аспект вопросов, связанных с предварительным лечением: кого следует увидеть на первом собеседовании, особенно если звонивший не является идентифицированным пациентом? То, что описано выше, может быть применено к родителю, беспокоящемуся о ребёнке, взрослым детям, беспокоящимся о пожилом родителе, или одному супругу, беспокоящемуся о другом супруге. "Из этого правила есть исключения, хотя они редки: супруг договаривается о другом супруге, но по просьбе этого другого и просто для удобства. ("Мой муж попросил меня назначить встречу на следующую неделю. Он бы позвонил, но ему неожиданно пришлось уехать из города на этой неделе".)

Информация от предыдущего терапевта

Звонящая может сказать, что она хотела бы записаться на приём, и может предложить терапевту связаться с её предыдущим терапевтом для получения информации о её предыдущем лечении. Она может также предложить, чтобы информация была получена и рассмотрена до её первого визита: «Я лечусь у доктора X. в течение трёх лет, но я недавно переехала сюда и чувствую, что мне нужно продолжать терапию. Я думаю, вам следует связаться с доктором Х. и получить его записи о моей ситуации, прежде чем я приду. Он знает меня так хорошо, что я думаю, если бы вы могли сначала получить эту информацию, это помогло бы вам понять мою проблему». Делая это предложение, пациент придерживается определённых предположений: что терапия с новым терапевтом будет просто продолжением предыдущего лечения и что оба терапевта работают одинаково и разделяют одни и те же взгляды.

Если терапевт просто соглашается с её просьбой, он может подтвердить эти предположения, и лечение может начаться на проблемной ноте. Прежде всего, терапевт неявно присоединится к предыдущему терапевту, используя его записи, чтобы узнать о ней. Если выяснится, что она затаила некоторую неприязнь к этому терапевту, неприязнь, не проявившуюся при первоначальном телефонном звонке, новому терапевту будет гораздо труднее позже. Согласие с её просьбой также подразумевает, что «понимание» её может исходить от других, возможно, лучше, чем от неё самой. Это может побудить её принять пассивную роль в лечении и у неё будет меньше обязательств объясняться с нынешним терапевтом: "Разве доктор Х. не объяснил вам это? Я не понимаю, почему мы должны повторять всё это снова". Наконец, это делает пациентку менее подготовленной к различиям в подходе между её предыдущими и нынешними терапевтами: "Я знаю, что должна воплощать свои мечты". Тем не менее, такие различия, очевидны, поскольку её проблема не была решена после трёх лет лечения.

Терапевт может избежать этих потенциальных ловушек, предложив другой подход к лечению: "Я хотел бы узнать мнение доктора Х. о вашем предыдущем лечении, и это может быть полезно. Однако, я обнаружил, что могу лучше использовать такого рода информацию, если сначала сяду рядом с пациентом и получу свежий взгляд на некоторые основные данные, касающиеся проблемы. Затем, после этого, я был бы рад получить наблюдения и мысли доктора Х.".

Терапия по телефону

Пациенты, которые ранее проходили лечение – особенно при лечении, подчёркивающем взаимопонимание и «поддержку» терапевта, – могут попытаться начать сеанс терапии во время записи на приём:

П: Если вы принимаете новых пациентов, я бы хотела записаться на приём. Доктор Х. направил меня к вам и очень высоко отзывался о вас. Я не знаю, сколько информации вам нужно прямо сейчас, но есть несколько вещей, которые вы должны знать. У меня были приступы депрессии со средней школы, но только позже я узнала, что они были выражением моей враждебности по отношению к мужчинам. И, видите ли, в этом-то и проблема, потому что мой муж очень властный, и я боюсь, что снова впаду в депрессию, если не смогу разобраться с этим делом. Я знаю, что, должно быть, нахожусь на грани депрессии. Мой вес вырос, и недавно у меня обнаружили высокое кровяное давление. Возможно ли, что я делаю это неосознанно из-за какой-то обиды на доктора Y.? Он мой врач и, конечно же, авторитетная фигура.

Здесь пациентка приглашает терапевта прокомментировать её рассказ. Поскольку она такая рассеянная и расплывчатая, у него может возникнуть соблазн попросить её уточнить, о чем она говорит, или просто спросить её, в чем главная проблема прямо сейчас. Он мог бы даже попытаться прокомментировать последний вопрос, например, что её предположение может быть правильным. Но отвечать на этот материал – значит подразумевать, что телефон является законным средством для проведения психотерапии, когда первоначальной целью звонка было назначить встречу. Такой ответ, как правило, представляет терапию как предмет случайного обсуждения, которое может проводиться безлично, и как транзакцию, в которой пациент может определять время и темп сеансов, просто подняв телефонную трубку. Пациент должен рассматривать лечение как целенаправленный переход к делу, в котором надлежащий темп и время должны определяться в первую очередь терапевтом.

Мы не рассматриваем такого рода звонок как обязательно манипулятивный со стороны пациента, а скорее, как результат предыдущего лечения, в ходе которого пациентка была обучена полагаться на обсуждения со своим терапевтом независимо от времени дня или ночи. Такой пациент, на наш взгляд, нуждается в адаптации к различным ролям и функциям пациента и терапевта в лечении. Здесь терапевт должен разъяснить звонящему, что сеансы лечения отделены от жизни за пределами кабинета консультаций, что терапия – это объединение усилий для решения проблем. И что как для пациента, так и для терапевта это активный процесс, а не просто общее «постукивание». Всё это можно передать следующим образом:

Т: [Вежливо, но твёрдо] Позвольте мне вас прервать. То, что вы мне рассказываете, может быть весьма важным. Беда в том, что мне трудно переваривать важную и сложную информацию по телефону, и я не смог бы отдать ей должное. Позвольте мне предложить вам пойти дальше и назначить встречу, а затем, когда вы придёте, я смогу уделить этой информации то внимание, которого она заслуживает.

Решение вопросов таким образом может значительно сэкономить время на телефонном звонке, а также подготовить пациента к тому, чтобы он не пытался использовать телефон для проведения терапии в любое последующее время.

Запросы на семейное консультирование

Поскольку семейная терапия превратилась в значительное явление и стала достоянием общественности, терапевты могут получать звонки с предложением встретиться со всей семьёй звонящего – либо потому, что источник, ссылающийся на них, рекомендовал «семейную терапию», либо потому, что сам звонящий считает, что требуется семейное консультирование. Отец, например, может сказать: «У нашей семьи было много проблем, и я думаю, что нам всем нужно обратиться за консультацией. Главным образом, нам нужно научиться лучше общаться, поэтому я подумал, не могли бы мы назначить встречу».

Если терапевт согласится на семейный сеанс, это может привести к серьёзным проблемам. Прежде всего, тем самым он неявно узаконивает совместную семейную терапию как подходящий подход к разрешению проблем и, следовательно, уменьшает свою манёвренность, если почувствует, что необходим какой-то другой метод. Во-вторых, такая сессия может привести к пустой трате времени, поскольку участие всех членов семьи может оказаться ненужным. Терапевт также может испытывать трудности с выявлением проблемы или жалобы не только из-за различных мнений ряда людей, но и потому, что формат совместной семьи сужает законный фокус лечения до того, что семья в целом может считать проблемой. Например, пациенту может быть гораздо труднее сказать, что конкретно его беспокоит, и он более ограничен, ибо надо сформулировать жалобу в общих чертах, как «мы»: "Мы не общаемся как семья" или "У нас нет ощущения, что мы единая семья." Более того, если фактическая жалоба звонящего связана с супружескими отношениями – и, особенно, если супружеские трудности, в первую очередь, сексуального характера, семейная сессия может оказаться неловкой и неинформативной. Аналогичным образом, если жалоба касается поведения одного из детей, общий семейный контекст затрудняет отцу сказать, о каком ребёнке он особенно беспокоится и, конкретно, что в ребёнке его беспокоит. В конце концов, в обстановке семейной конференции многие люди считают, что обвинять кого-то одного – дурной тон.

Терапевт может избежать этих трудностей, спросив отца при первом телефонном звонке: "Какова главная проблема, которая вас беспокоит?" Если он отвечает неопределённо, вопрос можно задать более чётко: "Беспокоитесь ли вы в первую очередь о себе, о своём браке или об одном или нескольких детях?" Если он упоминает любую из первых двух областей, то терапевт может предложить, чтобы пришли только он и его жена, по крайней мере, на первом собеседовании. Если жалоба касается одного или нескольких детей, терапевт может предложить, чтобы либо пришли только он и его жена, либо чтобы они привели только того ребёнка или детей, о которых они беспокоятся.

Мы понимаем, что этот последний шаг противоречит общепринятой семейной практике. Однако во многих традиционных методах семейной терапии основной предпосылкой является то, что симптомы ребёнка являются выражением некоторого основного недостатка в структуре или организации семейной ячейки, так что исключение других детей означает идентификацию ребёнка как пациента, а не как носителя симптомов в семье. Поскольку наши собственные предпосылки отличаются, то и наша практика отличается. Во-первых, мы не рассматриваем проблемное поведение ребёнка как обязательную или первичную функцию более глубоких проблем в семейной системе, а скорее как результат попыток родителей найти решения, пытаясь контролировать его или помочь ему. В таких случаях мы могли бы также заподозрить, что созыв семейной встречи является одной из форм такого «решения». Во-вторых, если родители обеспокоены, или тревожатся о своём ребенке, им будет легче эффективно справиться с этим, если это будет сделано явно, а не скрыто или завуалировано. Таким образом, для нас дело не в том, чтобы «потеребить» ребёнка, приведя только его, а в том, что его уже «теребят», и лучше сделать это открыто, чем скрыто. Затем, на начальном сеансе с родителями, терапевт может получить дополнительные данные, которые помогут ему решить, к кому обратиться на следующем сеансе и как сформулировать лечение для родителей, чтобы он (терапевт) мог сохранять гибкость при принятии решений о последующих сеансах.