Текст книги "Тактики изменений"

Отношения между терапевтом и пациентом по своей сути подразумевают позицию предполагаемой власти. Следовательно, принятие позиции "one-down[5]5
  Позиция подчинения, когда один собеседник следует указаниям и требованиям второго собеседника. (прим. ред.)


[Закрыть]" требует определённых действий, основанных не на предположении, что позиция «one-down» особенно важна, а просто на том, что это самый надёжный способ избежать позиции «one-up» и свести на нет склонность пациента видеть терапевта в этой позиции. Пациенты, конечно, необязательно будут сотрудничать просто потому, что человек избегает позиции «one-up». Однако позиция «one-down», по крайней мере, не помешает тем пациентам, которые готовы сотрудничать. Для пациентов, которые всё ещё выражают сопротивление, терапевт должен попытаться использовать это сопротивление для ускорения сотрудничества (этот вопрос рассматривается в 5 главе).

Хотя мы подчеркивали, что занимаем позицию «one-down», мы не имеем в виду, что всегда следует избегать позиции «one-up». Как и все позиции и вмешательства терапевта, они должны быть адаптированы к конкретному клиенту и конкретной ситуации в ходе лечения. Если кто-то работает с клиентом, чьё сотрудничество было бы усилено позицией терапевта, выражающей доверие и поощрение, тогда такая позиция была бы уместной. Мы подчеркнули важность способности находиться в подчинённой позиции «one-down» по двум важным причинам: по нашему опыту, довольно редко можно встретить клиента, отзывчивого на авторитет, и если с самого начала неясно, какая позиция была бы наилучшей, легче перейти от позиции «снизу» к позиции «сверху», чем наоборот. Таким образом, положение «one-down» позволяет терапевту быть более манёвренным.

Индивидуальные и совместные занятия. Хотя наш подход основан на взаимодействии, большинство наших сеансов лечения проводятся с отдельными лицами, с двумя или тремя избранными людьми, а не совместно со всей семьей. Это делается по стратегическим и тактическим соображениям. Наблюдатели за нашей работой думали, что мы ориентированы на семью или систему в целом, и были сбиты с толку, увидев немного совместных сессий или вообще не увидев их. Нам пришлось объяснить, что системный подход в первую очередь предполагает концептуальную основу. Важно то, как человек рассматривает проблемы, а не то, проводит ли он сеанс с отдельным человеком, с двумя или более членами семьи. Например, есть «семейные терапевты», которые, в основном, проводят совместные сеансы, но рассматривают проблему в монадических терминах, рассматривая членов семьи как группу индивидуумов, а не как единицу взаимодействия. Таким образом, хотя они проводят совместные сеансы, терапия в основном является индивидуальным лечением.

Мы сами, преимущественно, озабочены взаимодействием, вращающимся вокруг жалобы, имея в виду, что, в конечном итоге, мы надеемся пресечь поведение участников, направленное на поддержание проблем. В соответствии с этим взглядом на взаимодействие мы предполагаем, что изменение поведения одного члена интерактивной единицы – семьи или какой-либо другой группы – может повлиять на поведение других членов этой единицы. По большей части мы рассматриваем взаимодействие, поддерживающее проблему, как пример положительной обратной связи или петли, усиливающей отклонения (Маруяма, 1963; Вендер, 1968). То есть поведение идентифицированного пациента побуждает другого человека пытаться найти решение, но это поведение усиливает девиантное поведение идентифицированного пациента, что, в свою очередь, требует более активных усилий и так далее. Рассматриваемый как петля, этот цикл может быть прерван, если входные данные одного или обоих участников изменены.

На этом этапе может быть полезна аналогия: если кто-то рассматривает наблюдаемый теннисный розыгрыш как нежелательное взаимодействие и поэтому хочет закончить его как можно быстрее, для этого потребуется только, чтобы один игрок не возвращал мяч. Эффективность вмешивающегося была бы снижена, если бы он ограничивался влиянием только на одного конкретного игрока, особенно если этот игрок был менее заинтересован в прекращении розыгрыша. Однако его эффективность также снизилась бы, если бы ему потребовалось заставить обоих игроков одновременно положить ракетки. Очевидно, что его манёвренность и эффективность повысились бы, если бы у него была возможность решать, нужно ли оказывать влияние на одного или обоих игроков, и, если только на одного игрока, на кого из двух было бы легче повлиять, чтобы он отложил ракетку. Таким образом, для нас важным вопросом является "Кто в семье больше всего заинтересован в решении проблемы?" Скорее всего, это будет человек, испытывающий наибольший дискомфорт из-за проблемы, то есть главный жалобщик. Часто – например, при проблемах, связанных с детьми, – заявитель не является идентифицированным пациентом. Большинство родителей, регистрирующих жалобы, ожидают или настоятельно призывают терапевта лечить ребёнка. Другие могут посоветовать терапевту осмотреть всю семью. За редким исключением, вместо этого мы планируем работать в основном с одним или обоими родителями, хотя в целях первоначального сбора информации или для вмешательства, требующего совместной настройки, мы можем запланировать несколько совместных сеансов с ребёнком и его родителями или индивидуальную сессию с ребёнком.

Индивидуальные сеансы также могут повысить манёвренность терапевта, когда два или более члена семьи действительно обеспокоены проблемой и почти одинаково заинтересованы в её разрешении, но находятся в явном конфликте друг с другом. Если конфликтующие стороны – например, супружеская пара – сражаются друг с другом на сеансах, манёвренность терапевта затруднена, поскольку ему приходится бороться с проблемами управления на самом сеансе. Аналогичным образом, на совместных занятиях с подростком и его родителями подросток часто становится агрессивным по отношению к своим родителям или, наоборот, сидит угрюмо и отказывается что-либо говорить. Это настолько распространённые случаи, что, как правило, мы редко встречаемся совместно с членами семьи, которые находятся в значительном конфликте друг с другом. Манёвренность терапевта значительно возрастает, если он встречается с ними по отдельности.

Более того, поскольку терапевт хочет сотрудничества различных членов семьи, он должен на совместных сеансах быть осторожным и не принимать чью-либо сторону, когда они расходятся во мнениях, особенно когда разногласия сильные и ожесточённые. Это усилие значительно ограничит то, что он может сказать, и диапазон аргументов, которые он может предложить клиентам, чтобы добиться их сотрудничества. Кроме того, он может захотеть предложить одной из сторон предпринять определённое действие; очевидно, что это действие окажет иной эффект на другие стороны, если оно было обсуждено и намеренно спланировано на совместной сессии, а не выглядело спонтанным. Этих ограничений можно избежать, а возможности терапевта расширить, если у него будет возможность работать с конфликтующими сторонами по отдельности. В конце концов, мы все с большей вероятностью будем сотрудничать с кем-то, кто сочувствует нам, и терапевт более свободен в сочувствии к каждому человеку, если рассматривать его в отдельности. Эта опция закрыта для него, если он настроен только на совместные сеансы.

Короче говоря, когда клиенты рассматриваются отдельно, терапевт может вступать в открытую коалицию с каждым человеком и может легче заручиться сотрудничеством каждого человека. Слушатели подняли законный вопрос по этому поводу: "Что, если пара сверит записи между сессиями? Разве это не разоблачит непоследовательность терапевта?" Хотя существует некоторый риск того, что это произойдёт, мы считаем, что он невелик. Во-первых, такие сеансы обычно проводятся с людьми, которые находятся в значительном конфликте друг с другом. Таким образом, если произойдет какое-либо сравнение типа "терапевт говорит, что я прав", каждая сторона, скорее всего, не примет его во внимание, как просто неверное толкование позиции терапевта другой стороной. Во-вторых, вероятность возникновения такого "сопоставления заметок" невелика. Терапевт не просто сочувствует, но следует этому с некоторым назначением, которое скрывает «коалицию». Однако, такая взаимная конфронтация может иметь место. И если одна или другая сторона попытается подтвердить терапевту именно то, что он действительно сказал другому супругу, терапевт всегда может вернуться к утверждению: "Я не могу контролировать, как люди интерпретируют мои слова, после того, как они покидают мой кабинет". Допрашивающая сторона, скорее всего, затем не примет во внимание отчёт другого супруга. В качестве альтернативы терапевт может увидеть обе "враждующие стороны" вместе, признаться в двуличии и объяснить, что он чувствовал себя вынужденным подольститься к ним обоим потому, что они так упрямо замкнуты на своей вендетте и он не видел другого разумного способа заставить их предпринять какие-либо действия, необходимые для прекращения конфликта. Таким образом, его честное признание всё ещё может быть использовано для оказания давления на них, чтобы они сотрудничали с предложениями терапевта.

Тактика работы с трудными пациентами

Две основные категории пациентов наиболее часто представляют серьёзные препятствия для манёвренности терапевта и для самого лечения: (1) пациенты, которые приступают к лечению по принуждению, и (2) пациенты, которые пытаются наложить невозможные ограничения на терапию. Для этих двух категорий мы используем термин «трудный пациент». Под «трудным пациентом» мы не имеем в виду какие-то личностные качества пациента, которые могут замедлить лечение – например, расплывчатость, склонность к спорам или пассивность. «Трудный пациент», как мы здесь используем этот термин, угрожает вообще помешать началу терапии.

«Изучающий витрины (windowshopper)». Большинство пациентов приходят на приём к психотерапевту, потому что они действительно расстроены какими-то обстоятельствами внутри себя или в общении с другим человеком, и ищут помощи у психотерапевта в связи с этим расстройством. Однако ряд «пациентов» приходят в основном по указанию другого человека и, следовательно, находятся под давлением или принуждением. Такой пациент может высказать жалобу, но по мере того, как он уточняет её или если его просят объяснить, почему он обратился за лечением, становится ясно, что его особенно беспокоит не то, на что он жалуется, а кто-то другой. Кто-то другой обычно является человеком, который подтолкнул его к лечению. Таким образом, пациенты такого типа лично не заинтересованы в каких-либо изменениях, и если этот факт не будет признан, многие часы усилий могут быть потрачены впустую на лечение, которое на самом деле так и не началось.

Мы использовали термин "изучающий витрины" для обозначения такого рода людей, поскольку это повседневная и лаконичная аналогия для характеристики этой особенности. Хороший продавец знает, что он не собирается заключать сделку с каждым покупателем, который заходит в его магазин. Но он также знает, что почти никогда не продаст товар тому, кто пришёл в магазин только для того, чтобы укрыться от дождя. Чтобы сохранить лицо, такие люди могут попытаться вести себя как заинтересованные клиенты, но их глаза прикованы к дождю, и они просто ждут, когда он прекратится. Они находятся в магазине не из-за какого-либо интереса к возможной покупке, а по «принуждению» погоды. На самом деле они не являются покупателями, но скрывают это, действуя так, как если бы они ими были. Аналогичным образом, пациенты, к которым относится этот раздел, находятся на лечении не для того, чтобы внести какие-либо изменения в заявленную проблему, а под некоторым принуждением.

Примерами такого рода пациентов являются подростки, которых притащили родители, «своенравный» муж, приходящий по настоянию своей жены, или преступник, лечение которому назначено судом. Другим распространённым примером является пациент, который предъявляет какую-то жалобу, но чья скрытая цель состоит в том, чтобы заставить терапевта подтвердить, что он инвалид и имеет право на ту или иную форму выплаты по инвалидности: "У меня боль в груди, из-за которой я последние шесть месяцев не могу работать, и врач компании считает, что мне нужно увидеться с вами".

Основная ошибка, которую допускают терапевты в этой ситуации, заключается в том, что они начинают лечение так, как будто пациент готов приступить к делу, но просто испытывает трудности с этим. Эта ошибка, вероятно, произойдёт, если терапевт либо не проверяет наличие какого-либо принудительного элемента в мотивации клиента, либо проигнорирует его, если он присутствует, либо слишком сосредоточен на том, чтобы узнать больше о проблеме и других данных, и не замечает, сильно ли проблема беспокоит пациента.

Если терапевт действительно признаёт, что клиент находится в кабинете только по принуждению, ему не нужно разводить руками и прекращать дело. Вместо этого он может использовать определённую тактику, которая поможет начать лечение и, в конечном счёте, добиться хорошего результата.

Прежде всего, он может пересмотреть условия контракта. По нашему опыту, несколько пациентов, которые приступают к терапии по принуждению, действительно хотят внести некоторые изменения в проблему, но это не та жалоба, которую они впервые заявили, когда их спросили: "В чём проблема?" В качестве первого шага пациенту может быть предложена возможность зарегистрировать такую проблему, которая затем может стать явным или подразумеваемым фокусом любых терапевтических усилий:

Т: Хорошо. Если я вас правильно понял, ваша жена поднимает большой шум из-за вашего пьянства, но для вас это действительно не проблема. И если бы не истерика, которую она устраивает, вы, вероятно, не пришли бы сюда…

П: Да, я думаю, она говорила серьёзно о встрече с адвокатом.

Т: …по крайней мере, в это время. Ну, хорошо, я могу понять, что вас это беспокоит, но мне было бы бессмысленно работать над чем-то, что для вас не является проблемой. Я бы предпочёл потратить своё время на работу над чем-то, что имеет значение для вас, а не только для Дороти. Итак, позвольте мне спросить вас вот о чём: есть ли какая-либо другая проблема, с которой вы боролись, которая действительно вас беспокоит, может быть, что-то, с чем вы собирались что-то сделать, но всегда откладывали?

П: Забавно, что вы спрашиваете об этом. Понимаете… Ну, я не знаю, работаете ли вы с такими вещами. О, чёрт! С таким же успехом и я мог бы это сказать. Я уже несколько лет нахожусь в тупике на своей работе. Никаких повышений, а мои задания становятся всё более и более рутинными. Некоторые контракты, о которых я знаю, не могут быть выполнены теми, кому они даны, а я могу их исполнить. И всё же, чёрт возьми, я нахожусь в неведении относительно того, почему это происходит, и я не знаю, что с этим делать.

Т: И это беспокоит вас гораздо больше, чем ваше пьянство?

П: О, да. Вы работаете над такого рода проблемами?

Клиент предложил "пересмотренный контракт". Он не заинтересован в том, чтобы бороться с пьянством, но он заинтересован в том, чтобы что-то сделать со своей рабочей ситуацией. Таким образом, он больше не "изучающий витрины", а «покупатель». Терапевт не стремится работать над этой новой проблемой или, конечно, работать только над этой проблемой. Например, в ходе лечения он может принять решение вмешаться в проблему употребления алкоголя, используя проблему работы в качестве контекста для такого вмешательства. Таким образом, мы не используем термин "пересмотр условий контракта" в более привычном смысле, когда фокус и цель лечения полностью определены и согласованы с клиентом. Скорее, мы используем его в том смысле, что предлагаем "изучающему витрины" возможность выступить с другой проблемой, которую он заинтересован изменить.

Если клиенту не удаётся придумать проблему, над которой он хотел бы поработать, терапевт может предложить альтернативную проблему. Он может, например, представить довольно неопровержимую проблему – тот факт, что клиент находится тут, потому что кто-то стоит у него за спиной, толкая обратиться за лечением. Помимо членов семьи, принуждаемых к лечению другими членами семьи – супругом или родителями, этот вызов может быть обращён к правонарушителям, которых суд и сотрудник службы пробации принуждают к лечению:

Т: Хорошо. Вы не чувствуете, что у вас действительно есть какая-то проблема, которая вас беспокоит или которая нуждается в каком-либо лечении. Но у вас есть одна проблема.

П: Что же это?

Т: Ну, на вас давит офицер службы пробации. Он тот, кто заставляет вас приходить сюда, и он вряд ли просто остановится на одном сеансе.

П: Да, это правда.

Т: Хорошо. Возможно, вы не заинтересованы в том, чтобы работать над тем, что ваш офицер пробации или суд считают важным, но были бы вы заинтересованы в том, чтобы избавиться от их давления на вас?

П: Чёрт возьми, да! Мне было бы это интересно.

Если пациент соглашается с этим «контрактом», это не означает, что терапевт ограничен или даже привержен этой цели. В любом случае сотрудник службы пробации, скорее всего, «отстанет», если испытуемый ведёт свою жизнь таким образом, чтобы его надзиратель чувствовал себя более расслабленным и доверял ему. Возможно, ему, например, придётся что-то делать со своими трудностями на работе, в общении, возможно, в супружеской сфере, и все эти области являются частью терапии.

Второй уровень вмешательства – тот, который мы использовали чаще всего, и который мы сочли наиболее эффективным, включает в себя работу с заявителем. Важным элементом в нашем общем взгляде на проблемы является то, что, за небольшим исключением, проблема сохраняется и усугубляется конкретными взаимодействиями между идентифицированным пациентом и другими персонами, вовлечёнными в проблему. Эти взаимодействия – прежде всего, усилия, которые предпринимаются для решения проблемы, но, вместо этого, поддерживают проблему. Такие попытки "решения проблем" может предпринимать не только идентифицированный пациент, но и другие люди. Если другой человек больше смущён выявленной проблемой пациента, чем сам пациент, то этот другой человек, скорее всего, приложит больше всего усилий для решения проблемы. Таким образом, такой человек является настоящим пациентом, и терапевт может переключиться на работу с ним, а не с идентифицированным клиентом. Жалобщиком обычно является лицо, принуждающее идентифицированного пациента к прохождению лечения.

Т: Если я вас правильно понял, единственное, что вас действительно беспокоит – это шумиха, которую Дороти поднимает по поводу вашего пьянства, а…

П: Да, она действительно делает из мухи слона.

Т: …кроме этого, всё было бы в порядке.

П: Да. Верно. Я бы хотел, чтобы она отвязалась от меня по этому поводу.

Т: Ну, было бы глупо тратить наше время на то, что для вас не представляет реальной проблемы. Это было бы пустой тратой времени для нас обоих. Если она поднимает большой шум из-за пустяка, тогда единственное, что, по-видимому, имело бы смысл – это если бы я мог увидеть её и, возможно, помочь ей немного расслабиться из-за вашего пьянства. Вас бы это заинтересовало?

П: О, да! Это могло бы иметь большое значение.

Затем терапевт звонил жене, назначал встречу, чтобы увидеться с ней наедине, и начинал с ней, как и в любом другом случае: "В чём проблема? Как вы пытались с этим справиться? Какой минимальной цели лечения было бы достаточно?" Поскольку жена, скорее всего, будет рассматривать мужа как того, кому нужно обратиться к психотерапевту, потребуется некоторое оформление по телефону и в начале приёма, чтобы она восприняла приглашение как логичную просьбу. Существует также огромное преимущество, если это смысловое обрамление указывает на то, что терапевт, возможно, захочет встретиться с ней более одного раза: "Не могли бы вы встретиться со мной, по крайней мере, один раз, чтобы помочь мне более ясно увидеть реальный масштаб проблемы вашего мужа?"

Третья тактика заключается в том, чтобы привлечь "изучающего витрины" к делу. В некоторых случаях (например, в случаях, когда заявитель является сотрудником службы пробации или судьёй), вызвать заявителя может быть трудно или неосуществимо. Если идентифицированный пациент в таких случаях не предлагает «пересмотренную» проблему, то терапевт может попытаться заинтересовать его лечением. Если этого можно достичь, то это не будет сделано путём убеждения его отнестись к своей проблеме серьёзно, убеждением приступить к лечению и тому подобное. Это единственная ловушка, которой следует избегать. Однако, у терапевта есть некоторый шанс на успех, если он окажет иное давление, пойдя другим путём – заняв позицию по отношению к «клиенту», что лечение, вероятно, нецелесообразно. Идентифицированный пациент теперь имеет возможность убедить терапевта, почему в его собственных интересах было бы что-то предпринять для решения его проблемы. Терапевт может оказать дополнительное давление, расширив свою позицию "Зачем беспокоиться?" – возможно, предложив причины для отказа от лечения, которые, вероятно, вызовут отвращение у "изучающего витрины". Например, если идентифицированный пациент указал, что он видит себя доброжелательным, не склонным к наказанию человеком, терапевт может переопределить его проблему как умное и мощное оружие, оружие, от которого он не должен отказываться в процессе лечения, а вместо этого должен использовать против какого-то конкретного человека: "Что бы вы ни делали, независимо от того, узнаете про это или нет, это прекрасный способ отомстить своему супругу, и, видит Бог, вы имеете право на месть". И наоборот, если "изучающий витрины" сильно выразил гнев по отношению к другому человеку, терапевт может предположить, что другой человек окажется в невыгодном положении, если клиент решит его проблему: "Нет, я не думаю, что вы должны что-либо делать со своей проблемой. Видите ли, если бы вы стали более восприимчивым, это поставило бы [другого человека] в невыгодное положение по отношению к вам, и я почти уверен, что он был бы расстроен этим."

Если ни одно из вышеперечисленных вмешательств не является осуществимым или успешным, то нет смысла пытаться удержать клиента на лечении. Такое лечение было бы пустой тратой времени и разочарованием, а возможно, и ещё хуже, поскольку клиент может позже убедить других, что он пробовал лечение, но оно не помогло. Таким образом, прекращение является подходящим шагом. Это всё ещё оставляет вопрос о том, как завершить свою деятельность. Например, если терапевт просто говорит, что он не верит, что клиент достаточно серьёзно относится к своей проблеме, чтобы сделать лечение полезным, клиент может пойти к другому терапевту и начать свою «игру» сначала. Вместо этого терапевт может предложить клиенту сложный прогноз: "Ну, вы говорите, что могли бы попробовать лечение. Но я знаю, и вы знаете, что ни черта не готовы сделать со своей проблемой. Я думаю, что самое лучшее для вас – это пройти курс лечения, но не позволять никакому терапевту ничего с вами делать. Просто реализуйте их попытки. Я полагаю, что мог бы позволить вам сделать это со мной, но мне не нравится тратить своё время на то, чтобы быть нянькой, поэтому я не буду назначать вам никаких дальнейших встреч. Кроме того, вокруг есть множество психотерапевтов, которые не возражают против такого рода вещей. Вы можете наплевать на то, что я говорю, но вам необязательно верить мне на слово. Мне всё равно как вы докажете, что я прав".

Ограничивающий пациент. Некоторые клиенты угрожают саботировать лечение с самого начала, обычно пытаясь установить условия лечения, которые, в случае их принятия, ограничили бы свободу конструктивного маневрирования терапевта. Они необязательно пытаются сделать это сознательно. Обычно эта трудность, по-видимому, возникает из-за некоего устоявшегося убеждения в абсолютно необходимом условии лечения.

В следующем примере пациент пытается контролировать направленность лечения после того, как разозлился на предложения терапевта внести некоторые изменения в отношения со своей подругой, что является предметом его жалобы.

П: Мне трудно почувствовать взаимопонимание с вами. Я вернулся, потому что у меня есть серьёзные намерения, с точки зрения моего собственного роста, которые требуют, чтобы я оставался и держался там. И я знаю, что если я злюсь на вас, то на самом деле это какая-то часть меня, на которую я злюсь. И всё же я серьёзно обеспокоен своей способностью работать с вами с точки зрения решения проблемы, с которой я пришёл. Есть и другие вещи, которые мне предстоит сделать, с точки зрения работы с вами, которые представляют для меня интерес, и я полагаю, что однажды я покончу с ними. Конечно, прежде чем я когда-либо смогу стать просветлённым, мне нужно будет похоронить их. И я готов сделать это сейчас в серии из пяти сеансов с вами, потому что обеспокоен, что не имею отношений, которые больше всего хочу иметь, а именно с женщиной, с которой мне интересно встречаться. Так что я мог бы пойти дальше и предоставить вам больше данных, больше информации, но это, как мне кажется, не уменьшит моего беспокойства по поводу отсутствия взаимопонимания или чего-то в этом роде. И я не знаю, откуда это берётся, то есть что нужно, чтобы установить это взаимопонимание. И поэтому мои мысли по этому поводу таковы: я совершенно готов, счастлив и восхищен продолжением работы с вами в терминах той проблемы, которую я только что определил – взаимопонимания – или моего недовольства вами, которое я интерпретирую как гнев на себя, или шестнадцати других вещей, которые могут возникнуть, и будьте готовы сделать это только в том случае, если о моей основной причине приезда сюда вы позаботитесь так, чтобы я чувствовал себя комфортно.

Такого рода трудности могут особенно возникнуть у пациентов, которые ранее проходили интенсивное лечение и пытаются навязать аналогичные условия нынешнему лечению – несмотря на явный намёк на то, что такое лечение не увенчалось успехом. ("Мой предыдущий терапевт поощрял меня кричать и швырять вещи, когда я злился".) Другие, хотя и искренне ищут помощи, возмущаются некоторыми неудобствами, которые может повлечь за собой лечение. В любом случае, условия, предложенные такими пациентами, явно или неявно, должны быть эффективно устранены. В противном случае они свяжут терапевту руки и сделают любой благоприятный исход лечения крайне маловероятным. Эти ограничивающие условия делятся на несколько категорий – ограничение свободы терапевта комментировать, назначать встречи и ускорять лечение, а также видеть других людей, вовлечённых в семью или в проблемную систему. Поскольку они могут создавать серьёзные препятствия, мы здесь рассмотрим некоторые способы эффективного вмешательства в них.

Некоторые пациенты могут серьёзно поставить под угрозу терапию, попросив терапевта вступить в заговор молчания против другого члена семьи, обычно супруга. Например, когда терапевт либо видел супруга, либо планирует это сделать в рамках лечения, ограничивающий пациент может объявить, что он хотел бы рассказать что-то терапевту, но с обещанием, что это не будет передано супругу. В таком случае терапевт должен прервать «откровения» и ясно дать понять, что ему необходимо увидеться с супругом без ограничений:

Т: Прежде, чем вы скажете мне, что у вас было на уме, мне нужно кое-что прояснить. Если я хочу оказать какую-либо помощь в решении проблемы, я должен быть свободен обсуждать с вами или вашей супругой всё, что, по моему мнению, имеет отношение к решению проблемы. Когда она войдёт, я сообщу ей о том же самом. Поэтому, если вы хотите продолжить и решить проблему, как вы собирались, то вам следует понимать, что я мог бы обсудить всё это с ней, но только если я чувствую, что это важно сделать. Если вы не можете позволить мне такую свободу, тогда было бы лучше не обращаться ко мне, по крайней мере, до тех пор, пока у вас не будет времени всё обдумать.

В некоторых случаях клиент, возможно, уже раскрыл что-то, но просит, чтобы в ожидании визита супруги это было скрыто от неё. В этом случае терапевт также может попросить, чтобы он был свободен решать, поднимать этот вопрос или нет. Однако, если пациент настаивает на сговоре терапевта путём молчания, есть два других возможных варианта. Во-первых, терапевт может сказать пациенту, что преимущества встречи с супругом будут перевешены бременем заговора молчания, и что поэтому он не будет встречаться с супругом до тех пор, пока у пациента не будет возможности всё обдумать. Альтернативой является предложение пациенту компромисса: "Я продолжу работу и повидаюсь с вашей женой, и я не открою ей то, что вы мне сказали. Я просто скажу, что есть кое-что, что вы сказали мне, что я не буду передавать ей. Что, если она хочет узнать об этом, это должно исходить непосредственно от вас".

Возможно, существуют и другие способы вмешательства в такого рода угрожающие ограничения – главное, чего следует избегать, – это согласия на заговор молчания.

Другие пациенты будут пытаться ограничить возможность терапевта видеться с членами семьи, когда их участие может иметь решающее значение для решения проблемы. Чаще всего эта попытка ограничения возникает, когда пациентка жалуется на своего супруга, но затем отказывается дать разрешение своему терапевту встретиться с супругом. Вместо того чтобы принять этот отказ и продолжить лечение, или долго расспрашивать пациентку о мотивации отказа, или убеждать её дать согласие, терапевт может просто признать желание пациентки. Он может прокомментировать, что отказ законен, но важно участие супруга; следовательно, пациентка ставит перед собой трудные задачи, если хочет решить проблему: "Однако Рим был построен не за один день, так что спешки нет. Мы просто будем бороться изо всех сил без участия вашего мужа". В этом случае давление оказывается на пациентку – тем более, если лечение, как и прогнозировалось, проходит непродуктивно. Могут возникнуть дополнительные возможности для полезного давления. Например, в ответ почти на любое упоминание клиенткой своего мужа, терапевт может предложить внести эту повестку дня, поскольку "Не видя вашего мужа, я действительно не знаю, что я мог бы с этим сделать". Сеансы также могут быть разнесены дальше друг от друга по времени, обосновывая это тем, что "Ваше сильное сопротивление приходу вашего мужа может быть веским признаком того, что вам не следует решать свою проблему слишком быстро. Возможно, ваше подсознание говорит нам о чём-то, на что мы должны обратить серьёзное внимание." Если всё остальное не помогает, возможно, потребуется угроза прекратить терапию.