Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям"

Часть 2. Проведение оценки

Чтобы подобрать четкий план лечения (от сессии к сессии), сформировать терапевтические отношения и в целом успешно организовать терапевтический процесс, вам потребуется составить как можно более подробное представление о различных аспектах настоящего и прошлого опыта пациента. (Записи о лечении Эйба, в том числе темы, на которые нужно задать вопросы, вы можете посмотреть в приложении B. Бланк с конкретными вопросами можно загрузить по адресу: beckinstitute.org/CBTresources.)

Подробный рассказ о процедурах оценки выходит за рамки данной книги. Вы можете обратиться к другим источникам, например: Antony & Barlow (2010), Dobson and Dobson (2018), Kuyken & colleagues (2009), Lazarus and Lazarus (1991), Ledley & colleagues (2005) и Persons (2008). Прошу заметить, что крайне важно определить степень проявления суицидальных наклонностей или наклонностей к убийству. Wenzel и коллеги (2009) предлагают методику оценки и практическое руководство в отношении клиентов, склонных к суициду. Онлайн-курс о суицидальном поведении можно найти по адресу: beckinstitute.org/CBTresources.

Получение описания типичного дня

Еще одной важной составляющей оценочной (или первой терапевтической) сессии является сбор информации о том, как клиент проводит время. Описание, которое вы получите, даст вам более широкое ви́дение того, с какими переживаниями он сталкивается ежедневно, облегчит постановку целей, а также поможет выделить позитивную деятельность и побудит его заниматься ею чаще. Это также поможет вам определить те занятия, на которые клиент тратит слишком много или слишком мало времени.

По мере того как клиент будет описывать свой типичный день, делайте заметки и обращайте внимание на:

• смену настроения;

• степень его взаимодействия с семьей, друзьями, коллегами;

• общий уровень деятельности дома, на работе, еще где-либо;

• то, как он проводит свободное время;

• деятельность, которая приносит удовольствие, удовлетворение, и связи с другими людьми;

• действия по уходу за собой;

• деятельность, которой он избегает.

Джудит: Я хочу понять, как проходит ваш день. Расскажите, пожалуйста, что вы делаете – с того момента, как просыпаетесь и до отхода ко сну.

Эйб (со вздохом): Ну, обычно я просыпаюсь около 7 часов.

Джудит: И что вы делаете затем?

Эйб: Обычно валяюсь еще пару часов или просто дремлю.

Джудит: А во сколько встаете?

Эйб: По-разному. Иногда до 10 утра могу пролежать.

Джудит: Что делаете после того, как встанете?

Эйб: Обычно пью кофе и съедаю небольшой завтрак. Иногда одеваюсь на выход. Иногда нет.

Джудит: Чем занимаетесь после завтрака?

Эйб: Смотрю телевизор или сижу за компьютером.

Джудит: Что еще делаете днем?

Эйб: Иногда просто сижу на диване, ничего не делаю. Если хватает энергии, могу заняться делами по дому, приготовить еду. Но обычно я этого не делаю.

Джудит: У вас бывает ланч?

Эйб: Я просто ем готовые снеки.

Джудит: А еще чем занимаетесь днем?

Эйб: Могу сделать что-то одно, например отнести белье в прачечную. Иногда пытаюсь почитать газеты. Но обычно я просто засыпаю.

Джудит: Дремлете каждый день?

Эйб: Да. По часу или два.

Джудит: Что вы готовите на обед?

Эйб: Обычно разогреваю замороженную еду в микроволновке.

Джудит: Что делаете после этого?

Эйб: Да ничего. Смотрю телевизор. Сижу в интернете.

Джудит: Во сколько вы ложитесь?

Эйб: Около одиннадцати.

Джудит: Засыпаете сразу?

Эйб: Обычно нет. Вообще-то на это уходит много времени.

Джудит: И спите без перерыва до 7 часов утра?

Эйб: Иногда. Но иногда встаю на пару часов в районе трех.

После этого я спросила Эйба о том, отличаются ли выходные от буднего дня. К счастью, выходные были более активными. Иногда он посещает спортивные мероприятия, в которых участвует его внук, а иногда гостит у одного из двоих детей. Он рассказал, что за год до нашей встречи распорядок его дня был другим. Тогда, даже несмотря на то, что он находился в умеренной депрессии, он по субботам завтракал с двумя товарищами, а по воскресеньям ходил в церковь.

Сбор информации в ходе беседы задает вашему мышлению нужное направление для разработки исходного плана лечения. Используйте также данные, полученные в ходе первой сессии, на которой вы ставите цели лечения и составляете график активности для клиента.

Реакция на безнадежность и скептицизм

На протяжении оценочной сессии внимательно следите за проявлением неуверенности клиента в том, что ему необходимо лечение. Судя по тому, как Эйб описывает текущие симптомы, у него преобладают мысли о безнадежности. Я использую его автоматические мысли для того, чтобы тонко настроить когнитивную модель, сделать эти мысли целью лечения и убедиться, что наш потенциальный союз не пострадал.

Клинические советы

Когда от клиента поступает слишком много информации, нужно структурировать ее, чтобы успеть завершить текущий этап. В этом помогут руководящие указания, например: «Мне нужно, чтобы на следующие несколько вопросов вы отвечали “да”, “нет” или “точно не знаю” (либо одним или двумя предложениями)».

Когда клиенты начинают углубляться в ненужные подробности или отходят от темы, нужно деликатно перебить их: «Извините, что перебиваю, но мне нужно узнать…»

Эйб: Мне кажется, у меня столько проблем. Сомневаюсь, что мне можно помочь.

Джудит: Хорошо, что вы об этом сказали. Интересная мысль: «Сомневаюсь, что мне можно помочь». Какие чувства вызывает у вас эта мысль? Грусть? Безнадежность?

Эйб: И то и другое.

Джудит: Это именно те депрессивные мысли, о которых мы поговорим в начале следующей недели. Нам нужно будет выяснить, достоверна ли эта мысль на сто процентов, или недостоверна вообще, или где-то посередине. Кстати, может быть, что-нибудь из того, что я сказала или сделала, заставляет вас думать, что я не могу помочь или что не может помочь данный вид лечения?

Эйб: Нет…

Джудит: Что же заставляет вас думать, что ничего не поможет?

Эйб: Не знаю. Мои проблемы кажутся слишком тяжелыми.

Джудит: Неудивительно, учитывая глубину вашей депрессии. Мы будем разбирать ваши проблемы одну за другой и работать над их решением вместе. Вы больше не один. Теперь в вашей команде есть я.

Эйб (вздыхает с облегчением): Да, хорошо.

Джудит: У меня нет хрустального шара, поэтому я не могу дать вам стопроцентной гарантии. Однако вы не сказали ничего, что могло бы заставить меня думать, что ничего не получится. (Пауза.) Наоборот, многое из нашей беседы заставляет меня думать, что все получится. Хотите, я вам расскажу?

Эйб: Да.

Джудит: Очевидно, что вы умный и очень способный человек. До вашей депрессии вы действовали весьма эффективно. В течение многих лет вы успешно справлялись со своей работой. Вас повысили в должности. Вы гордились тем, что хорошо работаете. Вы были ответственным и надежным сотрудником. Вы были хорошим отцом и старались быть хорошим мужем. У вас были друзья, и вы помогали другим людям. Это все очень хорошие признаки.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Итак, что скажете? Готовы попробовать? Хотите ли вы прийти на следующей неделе?

Эйб: Да, хочу.

Клинические советы

Если клиент выражает озабоченность из-за того, что предыдущее лечение не помогло, дайте ему позитивное подкрепление («Хорошо, что вы мне это сказали») для выражения его скептицизма или опасений. Спросите, сформировались ли у него хорошие отношения с прежним терапевтом и делал ли тот терапевт следующее:

• составлял повестку сессии;

• выяснял вместе с клиентом, как сделать так, чтобы следующая неделя прошла лучше;

• записывал наиболее важные части сессии, чтобы клиент мог просмотреть их дома;

• обучал клиента самостоятельно оценивать мысли и реагировать на них;

• успешно мотивировал на изменение поведения;

• просил предоставить обратную связь, чтобы убедиться, что терапия дает ожидаемые результаты.

Можно с уверенностью утверждать, что большинство клиентов не получали такого лечения. Вы можете сказать: «Рад слышать, что ваши прежние терапевты не делали этого. Похоже, наш курс лечения будет совсем другим. Если бы он в точности совпадал с предыдущими, я не был бы так оптимистичен».

Не принимайте слова клиента за чистую монету, если он станет утверждать, что терапевт на каждой сессии делал все вышеперечисленное. Уделите время тому, чтобы с точностью выяснить, что там происходило, особенно проводил ли терапевт индивидуализированное лечение конкретного расстройства, основанное на последних исследованиях и практических руководствах. В любом случае вы можете побудить клиента попробовать ваш курс лечения на протяжении четырех или пяти сессий и объяснить ему, что вы сможете вместе проанализировать их результаты.

Сбор дополнительной информации

На протяжении всего периода оценки полезно задавать клиенту два вопроса: «Есть ли еще что-то важное, что мне нужно знать?» и «Есть ли что-то, о чем вам не хочется мне рассказывать? Вам необязательно говорить мне, что это. Мне просто нужно иметь представление о том, что есть некая тема, о которой, возможно, мы поговорим в будущем».

Вовлечение доверенного лица

Если клиент пришел на прием в сопровождении члена семьи или друга, можно спросить клиента, хотелось бы ему пригласить сопровождающего поприсутствовать на сессии (если, конечно, он не присутствует на ней с самого начала). Убедитесь, что не осталось того, о чем клиент не хотел бы вам рассказать. Получите согласие на следующее:

• поинтересоваться у члена семьи или друга о том, что, по его мнению, вам важно знать;

• узнать о положительных качествах клиента, его сильных сторонах и конструктивных копинг-стратегиях;

• обсудить ваши исходные диагностические впечатления;

• представить предположительный план лечения и получить обратную связь.

Если клиент не хочет говорить об упомянутых темах или стремится обратить внимание на что-либо другое, примите совместное решение об этом или предоставьте обоснование того, почему вы не считаете это хорошей идеей.

Часть 3. Взаимосвязь диагностических впечатлений, постановки целей и плана лечения

Диагностические впечатления

Если вы не уверены в правильности поставленного клиенту диагноза, объясните, что вам нужно время для того, чтобы просмотреть ваши заметки, опросники и отчеты о проведенном ранее лечении. В большинстве случаев уместно поделиться своими впечатлениями о диагнозе и обнадежить пациента, что вы поможете ему.

Джудит: Эйб, вы определенно находитесь в депрессии. На следующей неделе мы поговорим о том, как я об этом узнала. Хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Хорошая новость: депрессия поддается лечению, и сотни исследований показывают, что когнитивно-поведенческая терапия эффективно с ней справляется.

Постановка целей и составление вашего общего плана лечения

Постановка целей часто дает надежду (Snyder et al., 1999), как и описание плана лечения. Для клиентов важно получить конкретное представление о том, как будет излечен их недуг. Когда вы составляете план лечения, обязательно получите обратную связь.

Джудит: Сейчас мне хотелось бы вместе с вами определить общие цели и рассказать о том, каким образом мы добьемся улучшения вашего самочувствия. Затем я хотела бы услышать, что вы об этом думаете.

Эйб: Хорошо.

Джудит (пишет в верхней части листа бумаги «Цели» и в конце сессии передает Эйбу копию): Вы сказали, что хотели бы преодолеть свою депрессию и быть менее тревожным, верно?

Эйб: Да.

Джудит: Подойдет ли в качестве еще одной цели помочь вам обрести ощущение благополучия?

Эйб: Да, это важно.

Джудит: Мы также поработаем над тем, чтобы вы продуктивнее действовали дома и, когда будете готовы, начали снова контактировать с людьми и искать работу.

Эйб: Звучит неплохо.

Джудит: [чтобы не перегружать Эйба] Мы проделаем все шаг за шагом, чтобы это не казалось непосильной задачей. (Пауза.) Как все это звучит?

Эйб (вздохнул с облегчением): Хорошо.

Джудит: На следующей неделе я собираюсь выяснить, что является важным для вас и какой вы хотели бы видеть свою жизнь. Затем мы поставим более конкретные цели лечения. На каждой сессии мы будем работать над достижением этих целей. Например, на следующей неделе вы можете сказать, что хотите снова начать общаться с другом или выполнять больше работы по дому. Мы выясним, какие препятствия могут встретиться на этом пути, и примем меры для решения проблем. (Пауза.) Звучит обнадеживающе?

Эйб: Да.

Джудит: На самом деле добрая половина всех действий будет направлена на решение проблем. Другая половина будет посвящена обучению навыкам изменять свои мысли и поведение. В основном мы будем работать с депрессивными мыслями, которые могут помешать вам. Например, сегодня на сессии вы сказали: «У меня ничего не получается» и сообщили, что чувствуете себя подавленным, когда в голове появляются мысли вроде этой. Понимаете ли вы, что эта мысль влияет на вашу мотивацию встать с дивана? Что она заставляет вас чувствовать себя ужасно? Что теперь вместо того, чтобы заняться чем-то полезным, вы будете смотреть телевизор?

Эйб: Да, все так и происходит.

Джудит: Итак, одной из наших совместных задач будет оценка таких мыслей. Где доказательства того, что у вас ничего не получается? Достоверны эти доказательства или нет? Есть ли другая точка зрения на эту ситуацию? Например, мы можем обнаружить, что из-за подавленного состояния вам нужна помощь в решении проблем или для повышения мотивации. Но то, что вы нуждаетесь в помощи, вовсе не означает, что вы делаете что-то неправильно.

Эйб: Хмм…

Джудит: Мы сделаем три вещи. Первая: вместе поработаем над тем, чтобы вы изменили свои депрессивные и тревожные мысли и сделали их более реалистичными. Вторая: мы воспользуемся такими средствами, которые помогут вам вплотную приблизиться к тому, чтобы улучшить вашу жизнь и сделать ее такой, какой вам хочется. Третье: вы приобретете навыки, которые сможете использовать в течение недели, а фактически – на протяжении всей жизни. (Пауза.) Как это звучит?

Эйб: Звучит разумно.

Джудит: Итак, вот наш общий план лечения: ставим цели, начинаем работать над их достижением по очереди и приобретаем навыки. Обычно в этом и заключается лечение: каждый день совершать небольшие изменения в мышлении и поведении. [запрашивает обратную связь] Было ли что-то в моих словах, что не звучало хорошо?

Эйб: Нет, в этом есть смысл.

Часть 4. Разработка плана действий

Создание простого плана действий вместе с клиентами на оценочной сессии приучает их к мысли о том, что на протяжении недели важно выполнять домашние задания. Не забудьте оставить копию плана действий себе. Вот как я перешла от описания плана лечения к составлению плана действий для Эйба.

Джудит: Я запишу кое-что из того, о чем мы говорили, чтобы вы могли обращаться к этим записям в течение недели (рис. 5.1). Как мы назовем то, что вы будете делать между сессиями? Планом действий? Действиями по самопомощи? Еще как-нибудь?

Эйб: План действий – хорошо звучит.

Рис. 5.1. План действий для Эйба, составленный на оценочной сессии

Джудит: Как думаете, сможете ли вы просматривать план действий дважды в день, один раз утром и один днем или вечером, особенно если будете чувствовать себя подавленным?

Эйб: Да, смогу.

Джудит: Как вы запомните, что нужно его прочитать?

Эйб: Положу его рядом с кофеваркой. Я пью кофе каждое утро, так что точно увижу его.

Джудит: И я хочу, чтобы каждый раз, когда вы будете читать его, вы себя хвалили.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Знаете, когда человек находится в депрессии, такое впечатление, что он бредет по зыбучим пескам – совершать каждый шаг труднее, чем обычно. Замечали ли вы это?

Эйб: Да.

Джудит: Мне бы хотелось, чтобы вы хвалили себя каждый раз, когда будете выполнять какой-либо пункт плана действий и делать что-то, что будет немного трудно, но вы все равно это сделаете. Говорите себе: «Как хорошо, что я это сделал». (Пауза.) Можете ли вы поощрить себя на этой неделе?

Эйб: Да.

Джудит: Хорошо, я это запишу, и на следующей неделе мы поговорим подробнее о том, зачем нужно хвалить себя. А теперь как вы можете подбодрить себя, если на вас накатит безнадежность?

Затем мы с Эйбом сочинили следующий текст:

«Если я начну чувствовать себя еще более подавленным, то напомню себе, что в терапии есть смысл. С помощью Джудит я буду работать над достижением целей каждую неделю, шаг за шагом. Я научусь оценивать свои мысли, которые могут быть достоверными на 100 %, могут на 0 %, а могут где-то посередине. Мне станет лучше, если я каждый день буду понемногу менять свои мысли и поведение».

Джудит: Итак, основная терапия на самом деле будет проходить между сессиями. (Пауза.) Можете ли вы сделать на этой неделе что-либо значимое для вас, чтобы продемонстрировать самому себе, что вы способны что-то изменить?

Эйб (подумав): Я могу сводить внуков поесть мороженого.

Джудит: Отлично. После этого вы сможете сказать себе, что это первый важный шаг в обретении контроля над депрессией? И поощрить себя?

Эйб: Да.

Джудит: Мне это записать?

Эйб: Да.

Часть 5. Формирование ожиданий от лечения

Очень важно формировать у клиентов разумные ожидания от терапии (Goldstein, 1962). Это снизит вероятность отказа от лечения (Swift et al., 2012) и улучшит его результат (Constantino et al., 2012). Вам нужно сориентировать клиентов относительно примерных сроков лечения. Пациентам с большим депрессивным расстройством обычно требуется от двух до четырех месяцев, хотя некоторые могут закончить лечение раньше (в связи с улучшением, финансовым состоянием или требованиями страховой компании). Другим пациентам (тем, кто страдает хроническими психическими расстройствами, расстройствами личности или имеет сопутствующие проблемы, связанные с зависимостью от психоактивных веществ) может потребоваться более длительное лечение. Пациенты с тяжелыми или повторяющимися психическими заболеваниями, скорее всего, будут нуждаться в более интенсивной терапии в периоды, когда симптомы обостряются; кроме того, им нужно будет периодически посещать поддерживающие сессии в течение длительного периода.

Большинству пациентов подходит формат еженедельных встреч. Однако если симптомы носят тяжелый характер или жизнедеятельность пациента находится на низком уровне, встречи должны проходить чаще, особенно в начале терапии. По мере лечения вы можете постепенно увеличивать промежуток между сессиями, чтобы у пациентов было больше возможностей действовать самостоятельно.

Ниже представлена стенограмма беседы, когда я рассказываю Эйбу о том, как будет проходить терапия.

Джудит: Если вы не против, Эйб, мы будем встречаться раз в неделю до тех пор, пока вы не почувствуете себя значительно лучше. Затем мы увеличим промежуток между сессиями до двух, а может, даже до трех-четырех недель. Мы определим это вместе. А когда мы примем решение о завершении терапии, я рекомендую на протяжении какого-то времени возвращаться на поддерживающие сессии раз в несколько месяцев. (Пауза.) Хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Сейчас сложно предсказать, сколько времени потребуется для терапии. Учитывая характер вашей депрессии, она займет от 15 до 20 сессий. Если окажется, что у вас есть давние проблемы, над которыми вы также захотите поработать, нам понадобится больше времени. Еще раз хочу повторить, что мы вместе будем решать, как лучше поступить. Хорошо?

Часть 6. Подведение итогов и получение обратной связи

В конце оценочной сессии подведите ее итоги. И напомните, что лечение начнется на следующей неделе. Затем узнайте, как клиент воспринял саму сессию. Вот что я сказала Эйбу:

Джудит: Если вы не возражаете, я хотела бы подвести итоги сегодняшней встречи. Как я уже говорила, это оценочная сессия, а не терапевтическая встреча, и над достижением ваших целей и решением проблем мы начнем работать на следующей неделе. Верно?

Эйб: Да.

Джудит: Я задала вам немало вопросов и поставила предварительный диагноз. Вы описали, как обычно проводите время в течение дня. Я немного рассказала о том, как ваши мысли могут спровоцировать депрессию и что мысли могут быть достоверными, а могут быть недостоверными. Правильно?

Эйб: Да.

Джудит: Я также немного рассказала о данном виде терапии и о том, на что, по моему мнению, должен быть нацелен план лечения. Мы составили для вас план действий на следующую неделю. Затем мы обсудили, как часто будем встречаться и как долго продлится курс. (Пауза.) У вас есть вопросы? Было ли что-то такое, что я поняла неправильно или не поняла вообще?

Эйб: Нет. Думаю, вы хорошо понимаете меня.

Джудит: Прекрасно. Тогда увидимся на следующей неделе, на нашей первой терапевтической сессии.