Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям"

Устранение проблем в терапевтических отношениях

Почему возникают сложности в отношениях с некоторыми клиентами и вообще с другими людьми? Клиенты имеют свои убеждения о себе и других людях, свое отношение к терапевтической сессии, а также характерные поведенческие копинг-стратегии. Многие начинают лечение с такими убеждениями: «Другие люди в основном достойны доверия и конструктивны» и «Проблемы в отношениях обычно можно решить». Они склонны предполагать, что вы поймете их так, как нужно, и будете сопереживать им. Они беспрепятственно рассказывают вам о своих трудностях, ошибках, слабостях, страхах, выражают свои предпочтения и мнения. С такими клиентами относительно легко наладить сотрудничество.

Некоторые же клиенты думают: «Другие люди могут мне навредить» и «Проблемы в отношениях решить нельзя». Такие клиенты, как правило, чувствуют себя уязвимыми и настороже, когда начинают терапию, предполагая, что вы можете быть критичным, безразличным, манипулирующим или контролирующим. Они могут сопротивляться раскрытию того, что они считают своими негативными качествами или поведением, либо избегать определенных тем, либо настаивать на контроле или доминировании на сеансе.

Проблема существует в том случае, если клиент дает отрицательную обратную связь (например: «Мне кажется, вы не понимаете, о чем я говорю» или «Вы относитесь ко мне так же, как и все остальные»). Однако многие указывают на проблему косвенно, иногда беря ответственность на себя: «Может быть, я не совсем ясно выразился» (на самом деле подразумевая: «Вы меня не понимаете»). В этом случае вам нужно подробнее расспросить клиента, чтобы понять, действительно ли существует проблема и не оказала ли она негативного влияния на ваш терапевтический альянс.

Для предотвращения возникновения проблем и их решения важно использовать концептуализацию клиента. Допустим, он дал вам отрицательную обратную связь («Это не помогает») или вы предположили изменение аффекта и вызвали важную автоматическую мысль (например, «Я вам безразличен»). Сначала вам стоит обеспечить позитивное подкрепление («Хорошо, что вы мне это сказали» или что-то в этом роде); затем вы концептуализируете проблему и планируете стратегию терапии.

Первый вопрос, который нужно задать себе: «Прав ли клиент?» Если он прав, то извинитесь и обсудите решение проблемы. Среди распространенных ошибок можно назвать составление рабочего бланка, который вводит вашего клиента в заблуждение, высказывание предложения, которое клиент находит неуместным, предложение слишком трудных для выполнения пунктов плана действий, непонимание того, что сказал клиент, а также излишние директивность или недирективность. Еще одна ошибка – слишком часто перебивать клиента (см. с. 258).

На одной из сессий я заметила по лицу Эйба, что его настроение ухудшилось.

Джудит: Вы выглядите немного расстроенным. О чем вы думали, когда я спросила вас о плане действий?

Эйб: Не уверен, что смогу поговорить с бывшей женой о нашей дочери. Она начнет ругаться.

Джудит: Хорошо, что вы сказали об этом. Наверное, я ошиблась, предложив сделать это. Давайте найдем другой способ помочь вашей дочери.

После того как мы нашли иное решение, я продолжила расспрашивать Эйба, чтобы повысить вероятность того, что он и далее будет готов рассказывать о других недоразумениях:

Джудит: Эйб, есть ли другие вещи, которые я, как вам кажется, не понимаю?

Эйб (размышляет): Наверное, нет.

Джудит: Если я совершу еще одну ошибку, сможете ли вы сразу дать мне о ней знать?

Если вы не совершили ошибки, то проблема, возможно, связана с неточными когнициями клиента. После положительного подкрепления для выражения обратной связи можете сделать следующее:

• проявить эмпатию;

• запросить дополнительную информацию в контексте когнитивной модели;

• прийти к соглашению протестировать обоснованность мысли.

Мы проделали это с Марией.

Джудит: Можем ли мы немного поговорить о телефонных звонках?

Мария (настороженно): Да.

Джудит: Мне кажется, что по меньшей мере один раз на этой неделе, когда вы звонили мне, никакого кризиса не было.

Мария: Вы не понимаете! Я была совершенно расстроена!

Джудит: Хорошо, что вы сказали об этом. Что означает для вас тот факт, что мы в принципе разговариваем о телефонных звонках?

Мария: Ну, видно, вам на меня наплевать, и несколько телефонных звонков ничего для вас не значат.

Джудит: Интересная мысль по поводу того, что мне наплевать. Насколько вы в этом уверены?

Мария: На сто процентов.

Джудит: И как вы себя чувствуете, думая об этом?

Мария: Выжатой как лимон.

Джудит: Очень важно понять, является ли эта мысль на сто процентов достоверной, или не является достоверной вовсе, или где-то посередине. (Пауза.) Помимо телефонных звонков есть ли еще доказательства того, что мне на вас наплевать?

Мария (раздумывает, бормочет): Ничего на ум не приходит.

Джудит: Хорошо. А есть ли доказательства того, что мне, наоборот, не наплевать?

Мария: Да вроде нет.

Джудит: [предлагает доказательства] Я ведь всегда начинаю наши сессии вовремя? Встречаю вас доброжелательно, когда вы входите в кабинет? Выгляжу огорченной, когда вы расстроены? Усердно ли я работаю над тем, чтобы помочь вам?

Мария: Да, видимо.

Джудит: Существует ли другое объяснение тому, что я затронула тему телефонных звонков, чем то, что мне наплевать?

Мария: Не знаю.

Джудит: Возможно ли, что я затронула ее, потому что знаю, что вы расстроены, и хочу научить вас некоторым приемам, как уменьшить стресс – и вам даже не придется звонить?

Мария: Наверное. Но когда я расстроена, тут уж ничего нельзя поделать!

Джудит: Вот почему я затронула тему телефонных звонков. Я хочу, чтобы вы приобрели навыки, которые позволят вам помочь себе самой. И когда меня рядом с вами не окажется, у вас будет выбор: либо звонить, либо помочь себе самой.

Мария (со вздохом): Хорошо.

Как помочь клиентам перенести свои новые навыки на отношения с другими

Если у клиента сложилось неверное впечатление о вас, то, скорее всего, он так же смотрит и на других. Вы можете помочь ему сделать выводы о ваших отношениях и затем проверить их на отношениях с другими людьми.

Джудит: Мария, можете ли вы подытожить то, что сегодня узнали?

Мария: Видимо, вам не наплевать.

Джудит: Верно. Конечно, мне не наплевать. (Пауза.) Мария, не появлялись ли у вас в последнее время похожие мысли о других людях?

Мария (подумав): Да. О моей подруге Ребекке.

Джудит: И что же случилось?

Мария: Вчера мы должны были пойти в кино, но в последнюю минуту она прислала СМС, что чувствует себя не очень хорошо и не хочет идти. Но она могла бы пригласить меня к себе! Мы могли бы посмотреть кино у нее дома! Раньше мы так и делали.

Джудит: И после того, как она не пошла с вами в кино и не пригласила вместе провести время, что пришло вам в голову?

Мария: Что ей наплевать.

Джудит: Какие еще есть доказательства, что ей наплевать? И есть ли доказательства того, что ей, наоборот, не наплевать? (Пауза.) Давайте подумаем над следующим вопросом: есть ли другое объяснение, почему она так поступила?

Мария (со вздохом): Не знаю. Может быть, ей нездоровилось.

Джудит: Или она слишком устала.

Мария: Может, и так.

Джудит: С текущей точки зрения, как вы думаете, что наиболее вероятно? Можно ли сказать, что она систематически обманывала вас и всячески показывала, что ей наплевать?

Мария (подумав): Наверное, нет.

Джудит: Очень важно, что вы это осознали! Может быть, у вас есть некое предубеждение, будто людям нет до вас дела, хотя в реальности все не так? (Пауза.) Как думаете, это возможно?

Мария: Точно не скажу.

Джудит: Хорошо, давайте просто держать это в уме. Я запишу на случай, если эта проблема снова всплывет.

Мария: Ладно.

Управление негативными реакциями по отношению к клиентам

Вы и ваши клиенты оказываете взаимное влияние друг на друга (Safran & Segal, 1996): вы тоже с большой вероятностью будете привносить в общение свои убеждения о самих себе, других людях, об отношении к терапевтической сессии, ваши характерные поведенческие копинг-стратегии. Если в ходе сессии запускаются ваши негативные глубинные убеждения, ваша реакция может оказаться неконструктивной – и клиент в ответ может прибегнуть к неконструктивной копинг-стратегии.

Например, один терапевт, который находился под моей супервизией, полагал, что некомпетентен. Во время сессий у него возникали мысли наподобие «Я не понимаю, что делаю» – и он стал пассивным. Его клиент начал ощущать дискомфорт от постоянного молчания и отчитал его, что только усилило убеждение в некомпетентности. Другая терапевт, полагавшая, что она некомпетентна, рассердилась на клиента, который не соглашался с ней (на ее взгляд, это подразумевало, будто она не знает, о чем говорит). Клиент обвинил во всем себя и заработал дистресс. Вот почему так важно иметь точную когнитивную концептуализацию убеждений и поведения как клиента, так и вас самих, а также учитывать взаимное влияние.

Вот что я бы хотела, чтобы вы делали в начале каждого рабочего дня. Взгляните на ваше расписание и спросите себя: каких клиентов я не хочу сегодня видеть? Когда на ум придет хотя бы один клиент, примените к себе техники КПТ. Выявите когниции, связанные с этим клиентом, и выполните одно (или более) из следующих действий:

• Оцените когниции в отношении клиента и отреагируйте на них; создайте копинг-карту.

• Проверьте ваши ожидания насчет клиента. Работайте над тем, чтобы принять его самого и его ценности такими, какие они есть.

• Проверьте ваши ожидания от самих себя. Удостоверьтесь, что они реалистичны.

• Определите вашу обеспокоенность и проведите концептуализацию. Что может сказать или сделать (либо не сказать или не сделать) клиент на сессии (или между сессиями), что окажется проблемой? Какие убеждения могут лежать в основе такого поведения?

• Развивайте необоронительное поведение и любознательность.

• Проводите разбор и решение проблем сами или с коллегами/супервизорами.

• Устанавливайте разумные ограничения в общении с клиентом.

• Работайте над тем, чтобы принять свой эмоциональный дискомфорт.

• Выполняйте упражнения на протяжении дня (например, глубокое дыхание, практика осознанного наблюдения), помогут также прогулки, звонок другу.

Помню, как работала над собой, когда впервые приступила к лечению клиентки с нарциссическим расстройством личности. Перед сессиями я нервничала и иногда мечтала о том, чтобы она пропустила недельку-другую. Меня преследовала мысль: «Она меня спровоцирует, а я не буду знать, что ответить». У меня была масса свидетельств тому, что она намерена каким-либо образом унизить меня. На предыдущих сессиях она ставила под сомнение мои опыт и знания. Она сказала мне, что думает, будто умнее меня. Раскритиковала даже обстановку моего кабинета. Мне пришлось напомнить себе, что ее провокационные утверждения были копинг-стратегией, потому что она пока не знала, что я не унижу ее и не заставлю чувствовать себя ущербной. Другими словами, она не чувствовала себя со мной в безопасности.

Я осознала, что могу ответить на некоторые провокационные утверждения фразой: «Хорошо, что вы мне это сказали» и следом спросить: «Если это так, что в этом плохого?» Если бы она сказала: «Да ничего», я могла бы поставить себе мысленную заметку о том, что произошло, и вернуться к обсуждению, которое мы вели до этого. Если бы она продолжила провокацию (например: «Мне нужен такой терапевт, который был бы умнее меня»), я могла бы спросить: «Можем ли мы поработать еще на нескольких сессиях, чтобы у вас было больше информации?» В любом случае это был звоночек, что может активизироваться мое убеждение о собственной некомпетентности, и я приготовилась к защите в необоронительной манере. Мысленные приготовления помогли мне подходить к нашим сессиям с любознательностью, а не с ужасом («Интересно, что она сделает сегодня, чтобы чувствовать себя в безопасности?»).

Когда клиент почувствует себя с вами в безопасности, вы сможете выявить дезадаптивные копинг-стратегии, которые он использует в общении с вами (скорее всего, и с другими тоже). Следите за уровнем вашего сопереживания и будьте настороже – у вас могут появиться неконструктивные реакции. Оцените, каких навыков вам недостает, занимайтесь постоянной саморефлексией и самосовершенствованием (Bennett-Levy & Thwaites, 2007), получайте дополнительное образование, регулярно консультируйтесь с коллегами или привлеките супервизора для повышения квалификации. И не стоит пренебрегать личной терапией, если в ней возникает необходимость.

Подводя итоги

Хорошие рабочие отношения с клиентами очень важны. Это достигается адаптацией лечения под каждого пациента, применением консультативных навыков, совместной работой, получением и уместным реагированием на обратную связь, управлением собственными негативными реакциями. Если у клиентов, переживающих дистресс, сильные негативные убеждения относительно других людей, они могут допускать, что и вы относитесь к ним так же. Вот почему важно помогать клиентам чувствовать себя в безопасности.

Вопросы для размышления

Как можно помочь клиентам чувствовать себя в безопасности на сессии? Какие автоматические мысли способны помешать получению обратной связи? Как вы можете отреагировать на эти мысли?

Практические упражнения

Напишите копинг-карту о терапевтических отношениях, которую будет полезно читать перед терапевтической сессией.

Глава 5. Оценочная сессия

Чтобы когнитивно-поведенческая терапия принесла ожидаемый эффект, вы должны тщательно оценить клиента. Это даст возможность точно сформулировать его проблемы, разработать индивидуальную концептуализацию и план лечения. Схемы лечения разных расстройств имеют существенные различия, основанные на когнитивной формулировке – основных когнициях, поведенческих стратегиях и поддерживающих факторах, специфичных для определенного расстройства. Внимание к текущим проблемам пациента, актуальному поведению, симптомам, а также к ценностям, позитивным качествам, сильным сторонам и навыкам поможет разработать исходную концептуализацию и общий план терапии.

Оценочную сессию нужно проводить перед первой терапевтической сессией. Однако процесс оценивания не ограничивается только ею. Продолжайте собирать информацию для уточнения первоначальной оценки на протяжении всего курса терапии и в соответствии с ней подтверждайте, меняйте или дополняйте диагноз и общую концептуализацию (это поможет убедиться в том, что у клиента наблюдается прогресс). Ошибочный диагноз возможен в следующих случаях:

• если вы собрали недостаточно информации;

• если клиенты умышленно утаивают информацию (так могут поступать люди, злоупотребляющие психоактивными веществами или страдающие расстройствами пищевого поведения);

• если вы ошибочно приписываете определенные симптомы (например, социальную изоляцию) конкретному расстройству (депрессии), тогда как имеется другое расстройство (социофобия).

Даже если ранее пациента уже оценивал другой специалист, вам все равно нужно собрать информацию, требующуюся для лечения с помощью КПТ.

В этой главе вы узнаете ответы на следующие вопросы:

Каковы цели и структура оценочной сессии?

Как проводить оценочную сессию?

Что делать в части 1 (начало сессии)?

Что делать в части 2 (проведение оценки)?

Что делать в части 3 (соотнесение ваших диагностических впечатлений, общего плана лечения, постановка совместных целей)?

Что делать в части 4 (составление плана действий)?

Что делать в части 5 (формулировка ожиданий от лечения)?

Что делать в части 6 (подведение итогов сессии и получение обратной связи)?

Что делать между оценочной и первой терапевтической сессиями?

Проведение оценочной сессии займет от одного до двух часов.

Цели оценочной сессии

Оценочная сессия имеет следующие цели:

• собрать информацию (как позитивную, так и негативную), чтобы поставить точный диагноз и разработать исходную когнитивную концептуализацию и план лечения;

• определить, подходите ли вы на роль терапевта и можете ли предложить подходящий объем терапии (частота сессий, продолжительность лечения);

• выяснить, требуются ли дополнительные услуги или формы лечения (например, фармакотерапия);

• заключить терапевтический альянс с пациентом (если нужно – с членами его семьи);

• дать клиенту информацию о КПТ;

• составить простой план действий.

Перед оценочной сессией желательно собрать побольше информации о клиенте. Попросите его прислать (или организуйте, чтобы вам прислали) отчеты других специалистов, работавших с ним (это относится к специалистам в области как психического, так и физического здоровья). Сама оценочная сессия займет меньше времени, если пациент заранее заполнит нужные опросники. Важно, чтобы пациент недавно прошел диспансеризацию. Иногда проблемы клиентов объясняются соматическими, а не психологическими причинами. Например, гипофункция щитовидной железы может иметь симптомы, похожие на депрессию.

Во время первого разговора с пациентом по телефону можете сообщить ему, что на первую сессию лучше прийти с членом семьи, партнером или близким другом (у них можно узнать дополнительную информацию). Убедитесь, что пациент понимает: эта оценка поможет вам определить, подходит ли ему КПТ и можете ли вы обеспечить ему требуемое лечение.

Структура оценочной сессии

На этой сессии вы:

• познакомитесь с пациентом;

• совместно решите, нужно ли членам семьи или другу посещать сессии;

• сформулируете повестку сессии и ожидания от сессии;

• проведете психосоциальную оценку;

• сформулируете общие цели терапии;

• поделитесь предположительным диагнозом и общим планом лечения, а также дадите информацию о КПТ;

• совместно разработаете план действий;

• сформулируете реалистичные ожидания в отношении терапии;

• подведете итоги сессии и получите обратную связь от пациента.

На этом этапе либо на первой терапевтической сессии вы должны проверить соответствие требованиям, предъявляемым тем учреждением, где вы практикуете. Если подобные требования не предъявляются, все же будет нелишне попросить клиента прочесть и подписать соглашение о лечении, которое включает в себя такие пункты, как риски и преимущества лечения, требования конфиденциальности, обязательная отчетность и неприкосновенность записей.

Часть 1. Начало оценочной сессии

Прежде чем пациент войдет в ваш кабинет, ознакомьтесь с предоставленной им информацией и результатами заполненных опросников. Вначале желательно встретиться с пациентом наедине. Когда начнется сессия, вы можете обсудить, нужно ли, чтобы член семьи или друг (если он пришел вместе с пациентом) присутствовал на сессии. Часто полезно приглашать сопровождающего в кабинет ближе к концу сессии, когда вы уже составите первое впечатление (в том числе предположительный диагноз) и обсудите цели терапии. Вы можете поинтересоваться мнением члена семьи или друга о проблемах пациента и, если это уместно, договориться о том, когда партнер пациента сможет снова посетить сессию, чтобы понять, какой вклад он может внести в терапию.

Составление повестки сессии

Начните сессию со знакомства с клиентом и составления повестки сессии.

Джудит: Эйб, как я уже говорила по телефону, это ознакомительная сессия. Это еще не начало психотерапии, поэтому над решением ваших проблем сегодня мы работать не будем. Этим мы займемся в следующий раз. (Пауза.) А сегодня мне нужно задать вам много вопросов [дает рациональное объяснение], чтобы я могла поставить диагноз. Некоторые вопросы важные, некоторые – не очень, но я все равно задам их, чтобы понять, что вас беспокоит, а что для вас неактуально. [Предлагает сотрудничество.] Вы согласны?

Эйб: Да.

Джудит: Иногда мне придется вас перебивать, чтобы уточнить нужную информацию. Если вам будет неприятно, скажите об этом, пожалуйста.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Прежде чем мы начнем, мне хотелось бы рассказать, чего ожидать от сегодняшней встречи. Это называется составлением повестки сессии. Сегодня мне нужно понять, почему вы оказались здесь, и я задам вам вопросы о ваших симптомах, о вашей жизни в последнее время и о том, что происходило с вами в прошлом. (Пауза.) Хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Во-вторых, я собираюсь спрашивать вас о том, что сейчас происходит в вашей жизни и когда был ее лучший период. Потом я попрошу вас рассказать мне что-либо еще, о чем мне нужно знать. Хорошо?

Эйб: (Кивает.)

Джудит: В-третьих, я скажу вам, что я думаю о вашем диагнозе, но мне может понадобиться заглянуть в ваши записи и опросники, а также в мои заметки и обсудить их уже на следующей неделе. В-четвертых, я расскажу вам, на чем мы сконцентрируемся в процессе лечения. (Пауза.) И на протяжении всего курса я буду рассказывать вам о КПТ и спрашивать, как вы к этому относитесь. (Пауза.) В конце мы определим общие цели, которые приблизят вашу жизнь к той, которой вы хотели бы ее видеть. Затем я спрошу вас о том, есть ли у вас вопросы и беспокоит ли вас что-нибудь. Хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Есть ли что-то, о чем вы хотели бы поговорить сегодня?

Эйб: Ну, было бы неплохо узнать, сколько продлится терапия.

Джудит (делая заметку): Хороший вопрос. Мы поговорим об этом ближе к концу сессии.

Эйб: Хорошо.