Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям"

Эйб: Хорошо.

Джудит: Можете ли вы спрогонозировать, что это будет за мысль?

Эйб: Это может быть все что угодно. Я могу сидеть на диване, а думать могу о том, чтобы что-нибудь сделать, например прибраться в квартире.

Джудит: Хорошо. Допустим, вы думаете о том, как бы прибраться в квартире. Как вы будете себя при этом чувствовать?

Эйб: Наверное, уставшим. Возможно, я подумаю: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать».

Джудит: Это хороший пример. Итак, вот ситуация: вы сидите на диване, думаете об уборке, и у вас в голове проносится: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать». Как из-за этой мысли вы будете чувствовать себя в эмоциональном плане?

Эйб: Подавленным.

Джудит: Если вы поверите этой мысли, что вы станете делать?

Эйб: Буду продолжать сидеть.

Джудит: Наверное, вы правы. (Пауза.) Хорошо. На этой неделе я попрошу вас отметить, когда вы почувствуете себя по-настоящему подавленным или поймете, что у вас ничего не получается. Тогда спросите себя: «Что сейчас пришло мне на ум?» (Пауза.) Затем я попрошу вас записать ваши мысли. А потом напомнить себе, что эти мысли могут быть недостоверными или по крайней мере не совсем достоверными. Хорошо?

Эйб: Я попробую.

Джудит: Вы можете записать ваши автоматические мысли на «листке выявления автоматических мыслей» (Достает листок, изображенный на рис. 6.2), или на какой-нибудь бумажке, или на ноутбуке, или на телефоне. На чем вам удобнее?

Эйб: Попробую на листке.

Рис. 6.2. Листок выявления автоматических мыслей. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania

Джудит: Отлично. (Вручает Эйбу листок.) Видите, там в верхней части приведены указания.

Эйб: Хорошо.

Джудит (убеждаясь, что Эйб понял, что нужно делать): Можете написать на листке: «Я слишком устал, чтобы что-нибудь делать»?

Эйб: Да. (Пишет на листке.)

Джудит: Вам нужно напоминание? Можете прикрепить куда-нибудь стикер или надеть часы на другую руку либо резинку на запястье, чтобы напомнить себе, что нужно записать автоматическую мысль.

Эйб: Мне нужно, чтобы напоминание можно было увидеть. Резинка подойдет.

Джудит: Вот, у меня есть одна. Хотите надеть прямо сейчас?

Эйб: Да.

Джудит (Передает Эйбу резинку; он надевает ее на запястье.): Итак, каждый раз, когда вы будете видеть резинку, какой вопрос вы будете себе задавать?

Эйб: Что только что пришло мне на ум.

Джудит: Правильно. Особенно если настроение падает или что-то не получается. Тогда вы напоминаете себе, что ваши мысли могут быть недостоверными.

Эйб: Хорошо.

Выявление ценностей и устремлений

Выявление ценностей

Далее вы фокусируетесь на выявлении ценностей клиента. Ценности представляют собой длительно существующие убеждения о том, что имеет большую важность в жизни. Ценности человека определяют его выбор и поведение. Когда им становится очевидно, что они живут не в соответствии со своими ценностями, они переживают сильный стресс. В диалоге с клиентом вы можете спросить: «Что для вас самое важное в жизни? Или что было самым важным?»

Клинические советы

Если клиент ответит, что в его жизни нет ничего важного, или затруднится с ответом, вы можете предложить варианты: «Насколько важно для вас ____________?»

Можно разделить ответы по группам, например:

• отношения (с друзьями, семьей, партнером);

• деятельность (на работе, дома);

• здоровье (фитнес, питание, сон, потребление алкоголя или других психоактивных веществ);

• самосовершенствование (образование, навыки, культура, внешность, самоконтроль);

• участие в сообществах (локальных или более широких);

• духовная жизнь;

• отдых (развлечения, хобби, спорт);

• творчество;

• природа;

• релаксация.

Ответ клиента по поводу того, что важно для него, помогает выявить его устремления и поставить цели. Это внушает надежду, мотивирует к лечению, помогает выполнять планы действий, преодолевать препятствия и справляться с проблемами, с которыми клиенты сталкиваются ежедневно.

Джудит: Эйб, давайте поговорим о том, что в жизни имеет для вас ценность. Что для вас наиболее важно? Или что было важно до начала депрессии?

Эйб: Мои дети.

Джудит: Так.

Эйб: И внуки тоже.

Джудит: Ваши внуки, прекрасно. Что еще важно?

Эйб: Ну, для меня всегда было важно работать и выполнять работу хорошо, но я все провалил.

Я уже провела обзор когнитивной модели с Эйбом и решила, что будет лучше, если мы не станем сейчас заниматься этой автоматической мыслью, а продолжим выявлять ценности.

Джудит: Что еще важно для вас?

Эйб: Друзья. Спорт, наверное. Я всегда любил спорт.

Джудит: О, это здорово. Любили играть или смотреть либо и то и другое?

Эйб: И то и другое.

Джудит: Что еще вы можете назвать?

Эйб: Не знаю. Раньше я ходил в церковь и занимался разными вещами. Был волонтером, помогал людям. Мне это нравилось.

Джудит: Что-нибудь еще? Может быть, ваше здоровье?

Эйб: Да. Я привык к здоровому питанию и спортивным упражнениям.

Выявление устремлений

Чтобы выявить устремления клиента, задайте один или несколько вопросов наподобие тех, которые приведены ниже (Beck et al., в печати).

Чего вы хотите в жизни?

Какие надежды вы возлагаете на будущее?

Каким вы хотите видеть свое будущее?

Когда вы были маленьким, какой вы хотели видеть свою жизнь? Какие надежды вы испытывали?

Выявить устремления Эйба оказалось несложным делом.

Джудит: Насколько я знаю, вы переживаете большую депрессию и глубоко несчастны. (Пауза.) Чего вы хотите в жизни?

Эйб: Я хочу, чтобы моя жизнь была такой же, как до депрессии.

Джудит: И какой же она была?

Эйб: Я хочу иметь работу. Хочу, чтобы отношения с семьей были лучше. И с друзьями тоже. (Подумав.) Хочу лучше заботиться о себе. И о своей квартире.

Джудит: Что-нибудь еще?

Эйб (подумав): Хочется думать о себе хорошо. Хочется быть востребованным.

Заключения об устремлениях

Важны не сами по себе устремления и переживания клиентов. Важен тот смысл, который клиенты им придают. Помогайте клиентам делать выводы о достижении своих целей и реализации устремлений, особенно в связке с улучшением их жизни, представлений о себе, чувством целеустремленности и контроля. Задайте вопросы наподобие следующих (Beck et al., в печати).

Что было бы особенно хорошо в [достижении целей и реализации устремлений]?

Что вы думали бы о себе? Как это могло бы вас охарактеризовать? Каким вас могли бы видеть другие люди и как они могли бы к вам относиться?

Что можно было бы сказать о вашем будущем?

Что вы чувствовали бы [в эмоциональном отношении], если бы все сбылось? Можете ли вы почувствовать это сейчас?

Эти вопросы я задала Эйбу.

Джудит: Эйб, если бы у вас была хорошая работа, отличные отношения с семьей и друзьями, если бы вы как следует заботились о себе и своем жилье, если бы вы помогали другим людям, что это вам дало бы?

Эйб: Я чувствовал бы себя хорошо. От меня был бы толк.

Джудит: А что это говорило бы о вас как о человеке?

Эйб: Наверное, это означало бы, что я хороший человек, ответственный.

Джудит: Означало бы это, что вы хороший работник, хороший отец, хороший дедушка, хороший друг?

Эйб: Да.

Джудит: А каким видели бы вас другие люди?

Эйб: Надеюсь, таким, каким и раньше. Надежным, работящим, дружелюбным.

Джудит: Если бы все это сбылось, каким было бы ваше будущее?

Эйб: Думаю, очень хорошим.

Джудит: А как вы себя чувствовали бы?

Эйб: Гораздо лучше.

Создание образа реализации устремлений

Задействуя воображение, можно добиться большей конкретики при формулировке устремлений и переживаний клиентом позитивных эмоций во время сессии.

Джудит: Эйб, можете ли вы представить себе какой-нибудь день в будущем, когда вы полностью избавитесь от депрессии? Когда все хорошее, о чем вы говорили, станет реальностью? Скажем, через год. Как вы думаете, где вы проснетесь в тот день?

Эйб: Если у меня будут работа и деньги, то, видимо, в другой квартире.

Джудит: Представьте, что вы открываете глаза. Как выглядит комната?

Эйб: Ммм… Через год? Кровать будет больше. В комнате будет много света. В ней будет порядок и все вещи на своих местах.

Джудит: Как вы будете чувствовать себя, когда проснетесь?

Эйб: Очень хорошо.

Джудит: Будете с нетерпением ждать наступающего дня?

Эйб: Если у меня будет хорошая работа? Тогда да.

Джудит: Давайте представим, что вы встаете с постели. О чем вы в этот момент думаете?

Эйб: Возможно, о том, как пройдет новый день.

Джудит: И как вы будете себя чувствовать?

Эйб: Очень хорошо.

Джудит: Что вы будете делать дальше?

Я продолжаю помогать Эйбу в подробностях представить его день из будущего. По мере того как он говорит, я вижу, что его эмоциональное состояние немного улучшается.

Постановка целей (часть 1)

Выявив ценности и устремления клиента, вы должны вместе с ним поставить цели и записать их. Эти цели более конкретные, чем те, которые вы наметили на оценочной сессии. Клиентам с депрессией приносит большую пользу постановка целей, связанных с разнообразной деятельностью (Ritschel & Sheppard, 2018). Можно предположить, что их цели относятся к категориям, перечисленным на с. 151–152. Ниже показано, как мы ставили цели с Эйбом. Затем мы работали с автоматической мыслью, которая встала у нас на пути, а потом вернулись к постановке целей.

Джудит: Эйб, можем ли мы поговорить о каких-либо конкретных целях, которые вы могли бы поставить перед собой? Как вы хотели бы изменить свою жизнь? Как вы хотели бы измениться сам?

Эйб: Я хотел бы стать таким, как раньше и делать все те вещи [о которых мы говорили].

Джудит: То есть проводить больше времени с детьми и внуками?

Эйб: Да.

Джудит (записывая): Это хорошая цель. Что еще?

Эйб: Ну, найти хорошую работу. Но я не знаю, как все это сделать. До сих пор мне не удавалось.

Работа с автоматическими мыслями, которые мешают постановке целей

Согласно моей концептуализации, прежде чем продолжать ставить цели, нужно было отреагировать на автоматические мысли Эйба. Я использую наш диалог, чтобы укрепить следующие утверждения:

• его мысли могут быть искаженными и неточными;

• мы будем работать как команда;

• у меня есть все основания полагать, что лечение поможет;

• приход на прием является признаком силы.

Я прошу Эйба придерживаться нашего курса, связанного с переменами в его жизни, на следующей неделе, даже несмотря на мешающие автоматически мысли.

Джудит: Да, депрессия осложнила вам жизнь. Что же изменилось на данный момент?

Эйб: Не знаю.

Джудит: Эйб, теперь с вами я. У вас есть ощущение, что я могу помочь?

Эйб: Думаю, что можете.

Джудит: [пытается внушить надежду] Эйб, должна вам сказать, что в вас нет ничего такого, что могло бы заставить меня подумать, что вы не можете победить депрессию. Я убеждена, что вы можете это сделать. Рассказать вам, почему я так думаю?

Эйб: Расскажите.

Джудит: Вы были готовы прийти на оценочную сессию, несмотря на то что изначально были настроены скептически. На оценочной сессии вы проделали хорошую работу. Вы ответили на все мои вопросы. У нас получилось составить план действий, в который включили ваш поход с внуком за мороженым. У вас получилось сделать и это, несмотря на то что поначалу задание казалось очень сложным. По всей видимости, вы готовы к этому виду лечения. Если вы по-прежнему настроены скептически – ничего страшного. (Пауза.) Вам нужно убедиться, что методика работает. Правильно?

Эйб: Да.

Джудит: Вы не один. Мы с вами будем работать над вашим выздоровлением как одна команда. Мы будем работать над целями шаг за шагом, чтобы задача не казалась непосильной. Вам потребуется приобрести некоторые навыки, например, как реагировать на автоматические мысли. Пока вы не умеете этого делать, но я научу вас.

Эйб: Но я всегда думал, что сам должен решать свои проблемы.

Джудит: Давайте вернемся к аналогии с воспалением легких. Если бы у вас было воспаление, вы лечили бы себя сами?

Эйб: Нет, я обратился бы к доктору.

Джудит: И доктор помог бы вам. (Пауза.) Я тоже помогу. Но вместо того, чтобы назначать вам лекарства, я обучу вас навыкам, которые помогут справиться с депрессией. Исследования показывают, что эти навыки способствуют улучшению самочувствия. (Пауза.) Хорошо?

Эйб: Наверное.

Джудит: Я думаю, что ваша готовность сделать что-то наперекор вашим желаниям – это признак силы.

Эйб: Может быть, я смотрю на мир сквозь темные очки?

Джудит: Да, думаю, так и есть. И мы с вами вместе – заметьте, я говорю «вместе» – соскребем с ваших очков темную краску и победим депрессию. (Пауза.) Теперь вернемся к постановке целей?

Эйб: Хорошо.

Постановка целей (часть 2)

Получив ответ на дисфункциональные мысли Эйба, мы возвращаемся к постановке целей. Я хочу убедиться в том, что Эйб не перегружен целями, и ограничиваю обсуждение, чтобы мы успели заняться планированием.

Джудит: Итак, есть ли у вас другие цели?

Эйб: Мне нужно чаще встречаться с друзьями. Но я могу им надоесть, поэтому не знаю, как это сделать [автоматическая мысль]. Я с ними давно не связывался.

Согласно моей концептуализации, сейчас более важно продолжать ставить цели, чем работать с автоматической мыслью.

Джудит: Запишем это со знаком вопроса?

Эйб: Да.

Джудит: Что-нибудь еще?

Эйб: Было бы неплохо сделать уборку в квартире.

Джудит: Как насчет физического самочувствия?

Эйб: Нужно начать лучше питаться и заняться упражнениями.

Джудит: Думаю, это действительно хороший список. Я записала ваши цели под планом действий. Готовы ли вы на неделе просмотреть этот список, чтобы добавить, вычеркнуть или изменить какие-либо пункты? У вас могут появиться дополнительные цели – например, заниматься чем-то, что вам по душе.

Список целей. 13 мая

• Найти хорошую работу

• Чаще видеться с друзьями

• Сделать уборку в квартире

• Лучше питаться

• Делать физические упражнения

Трудности в постановке целей

При постановке целей обычно возникают следующие трудности:

1. Клиенты испытывают затруднения при формулировке целей.

2. Клиенты ставят слишком общие цели.

3. Клиенты ставят цели для других людей.

Если на вопросы о постановке целей клиенты отвечают: «Я не знаю», вы можете задать им «волшебный» вопрос. Краткая психотерапия, ориентированная на решение проблем (de Shazer, 1988), предлагает спросить: «Если случится чудо и, проснувшись завтра утром, вы избавитесь от депрессии, что изменится? Как другие поймут, что вы больше не подавлены?» Можно также выяснить, не думают ли клиенты, что постановка целей бесполезна.

Иногда клиенты ставят слишком общие цели (например, «Не хочу больше находиться в депрессии», «Хочу стать счастливым» или «Хочу, чтобы жизнь изменилась»). Чтобы сделать цели более конкретными, вы можете спросить: «Если бы у вас больше не было депрессии/вы стали счастливым/жизнь изменилась – что вы делали бы по-другому?»

Порой клиенты формулируют заведомо недостижимую цель: «Хочу, чтобы мой партнер был ко мне добрее», «Хочу, чтобы начальник не давил на меня», «Хочу, чтобы дети меня слушались». В этом случае важно помочь им переформулировать цель таким образом, чтобы она олицетворяла то, что они могут контролировать.

«Я не могу обещать вам, что ваша сестра будет относиться к вам лучше. Давайте попробуем переформулировать: “Научиться по-другому разговаривать с Эрикой”. Возможно, если вы возьмете это в свои руки и измените что-то в своем поведении, это окажет на нее влияние».

За более подробным обсуждением того, что происходит, когда клиенты ставят цели для других, можно обратиться к книге J. S. Beck (2005).

Клинические советы

Добавляйте к списку новые цели по мере того, как они будут появляться на следующих сессиях. Заметьте, что цели являются обратной стороной проблем. Например, если клиент говорит: «Я не знаю, что мне делать с моим ребенком-подростком», вы можете ответить: «Хотите поставить цель о том, что делать?» Если клиент говорит: «Мне трудно доводить начатые дела до конца», вы можете ответить: «Хотите поставить цель – выяснить, можете ли вы что-то сделать для того, чтобы это стало легче?»

Планирование активности

Если на первой сессии останется время, можно помочь депрессивным клиентам спланировать, чем они будут заниматься на следующей неделе. Либо, если имеется проблема, требующая внимания, можно поработать над ней. Срочных проблем у Эйба не имелось, поэтому я предложила составить план его активности на следующую неделю. То, как мы это делали, подробно освещается в следующей главе.

Подведение итогов сессии

Подведение итогов в конце сессии сводит воедино ее результаты и акцентирует внимание на важных моментах. Вначале подводить итоги будете вы. Когда вы сочтете, что клиенты смогут сделать это сами, передайте слово им.

В конце первой сессии вы можете сказать что-нибудь в духе: «Мне хотелось бы подвести итоги тому, что мы сегодня сделали, чтобы это было ясно нам обоим. Мы говорили о вашем диагнозе и о том, как ваши мысли влияют на то, как вы себя чувствуете, и на то, что вы делаете. Мы выделили самые важные для вас вещи и выяснили, что вы хотели бы изменить в своей жизни. Затем мы поставили цели и спланировали ваши действия на этой неделе».

Подведение итогов также включает в себя обзор тех пунктов плана действий, которые клиенты согласились выполнить, и оценку того, насколько вероятно их выполнение. Об этом вы можете прочесть в главе 8. На рис. 6.3 показан план действий Эйба, составленный на первой сессии. Не забудьте вручить клиенту копию плана действий и другие заметки и материалы, которые могут ему понадобиться.

Обратная связь

Финальным элементом первой сессии является обратная связь. К концу сессии большинство клиентов положительно оценивают терапевта и терапию. Получение обратной связи усиливает раппорт, давая клиенту понять: вас волнует, что он думает. Это также дает ему шанс выразить – а вам разрешить – возможное недопонимание. Иногда клиенты могут интерпретировать то, что вы говорите или делаете, в негативном ключе. Если вы спросите, беспокоит ли их что-нибудь, это даст им возможность сделать выводы и проверить их. В дополнение к вербальной обратной связи можно попросить клиентов заполнить бланк обратной связи (рис. 6.4).

Джудит: Эйб, можете ли вы дать обратную связь о сегодняшней сессии [приводит обоснование], чтобы я могла внести в план следующей сессии необходимые изменения? (Пауза.) Что вы думаете об этой сессии? Было ли что-то, что беспокоило вас, или что-то, чего я, по вашему мнению, не поняла?

Эйб: Нет, все было хорошо.

Джудит: Есть ли что-то, что мы, по вашему мнению, должны на следующей сессии сделать по-другому?

Эйб: Нет, не думаю.

Джудит: Если бы у вас сложилось отрицательное мнение о сессии, вы сказали бы мне об этом?

Эйб: Думаю, да.

Джудит: Если вы так сделаете, я отвечу: «Хорошо, что вы мне об этом сказали». Если что-то, что я делаю, неправильно, мне нужно знать об этом, чтобы это исправить. Впрочем, вы можете дать мне об этом знать и другим способом. Возьмите бланк обратной связи – можете заполнить его в приемной? Оставьте его секретарю, а он передаст мне.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Отлично. Что ж, я очень рада, что вы пришли сегодня. Подходит ли вам это время для встречи на следующей неделе?

Эйб: Да.

Джудит: Тогда увидимся на следующей встрече.

Рис. 6.3. План действий Эйба, составленный на первой сессии

Рис. 6.4. Бланк обратной связи. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania

Вопросы для размышления

Почему важно помогать клиентам выявлять их ценности, устремления и цели?

Практические упражнения

Задайте себе вопросы, которые освещались в этой главе, чтобы выявить собственные ценности и устремления. Затем поставьте по меньшей мере одну цель и запишите один или два шага, которые вы можете предпринять на этой неделе для ее достижения.

Глава 7. Планирование активности

Одним из наиболее важных начальных этапов лечения депрессивных пациентов является планирование их активности (Cuijpers et al., 2007). Многие клиенты усиленно избегают той деятельности, которая ранее приносила им чувство удовлетворенности, контроля, удовольствия или взаимосвязи с другими людьми и тем самым поднимала настроение. Некоторые прекращают выполнять обычные ежедневные дела и меньше заботятся о себе. Подобно Эйбу, они начинают хуже питаться, меньше двигаться и спят либо слишком много, либо слишком мало. Часто начинают преобладать определенные формы поведения, например долго лежат в постели, смотрят телепередачи, просиживают за компьютерными играми или в интернете. Такое изменение деятельности усиливает ощущение частичной потери контроля. Вам нужно донести до клиента следующее:

«Важно действовать в соответствии с вашими ценностями, с тем, что важно для вас, а не с тем, что будто бы нужно делать, потому что из-за депрессии вы чувствуете усталость и пытаетесь избегать каких-либо дел. Но это только усиливает депрессию. Не ждите, пока снова почувствуете прилив сил, чтобы что-то сделать. Сначала сделайте. Вы почувствуете заряд энергии после того, как начнете.

Занявшись каким-либо делом, остерегайтесь автоматических мыслей, которые могут снизить чувство компетентности, целеустремленности и взаимосвязи с другими людьми. Поскольку вы в депрессии, какие-то из этих мыслей будут неточными, по крайней мере частично. Когда вы закончите что-то делать, не забудьте похвалить себя – достаточно просто сказать: “Молодец”. Подталкивание себя к выполнению каких-либо дел означает обретение вами контроля над депрессией, пусть пока и небольшого».

Клиенты часто думают, что не могут изменить свое настроение. Терапия включает помощь в том, чтобы они наращивали активность и хвалили себя за приложенные усилия. Это поднимает настроение и укрепляет чувство самодостаточности: они демонстрируют самим себе, что могут контролировать собственное настроение и поведение больше, чем предполагали. Обычно мы начинаем совместно разрабатывать график активности на первой или второй терапевтической сессии.

В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Как концептуализировать бездействие?

Как концептуализировать недостаток мастерства и удовольствия?

Как составить график активности?

Как использовать диаграмму активности?

Как помочь клиенту следить за своей активностью и оценивать ее?

Какими видами активности лучше всего заниматься депрессивным пациентам?

Как использовать диаграмму активности, чтобы оценивать предположения?