Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям"

Подводя итоги

Концептуализирование клиентов в рамках когнитивного подхода играет большую роль для выбора самого эффективного способа лечения. Кроме того, для результативного лечения важно развивать сопереживание – неотъемлемый компонент установления хороших терапевтических отношений. Концептуализация начинается с первого контакта и идет непрерывно; она требует модификации по мере поступления новых данных и подтверждения или опровержения гипотез. Ваши гипотезы базируются на информации, которую вы собираете, используя скупые разъяснения и избегая интерпретаций и догадок, основанных на неактуальных данных. Постоянно сверять вашу концептуализацию с клиентом нужно по нескольким причинам: 1) чтобы убедиться, что она верная; 2) продемонстрировать клиенту ваше точное понимание; 3) помочь клиенту понять себя, свой опыт и значение, которое он придает своему опыту. На непрерывности процесса концептуализации, а также и на техниках ее представления клиенту сделан акцент на всем протяжении этой книги.

Вопросы для размышления

Как развивается депрессия?

Почему концептуализация имеет важное значение?

Практические упражнения

Откройте пустой бланк традиционной ДКК и начните заполнять, используя в роли клиента Марию. Информацию о ней вы найдете на с. 21, 55 и 61. Продолжайте пополнять бланк по мере поступления дополнительных сведений. Не забывайте ставить вопросительные знаки после своих предположений.

Глава 4. Терапевтические отношения

Полагаю, для большинства клиентов начать лечение – проявление смелости. У многих появляются такие автоматические мысли: «Что же это будет за терапия?», «А это действительно сработает?», «А не почувствую ли я себя хуже?», «Что мне придется делать?», «Что, если терапевт будет слишком сильно давить на меня?», «Что, если терапевт будет ожидать от меня слишком многого или станет критиковать меня?» Поэтому, даже если я дружелюбна и оптимистически настроена на протяжении всего курса терапии, я буду такова вдвойне в начале курса лечения.

Еще в 1979 году Аарон Бек и его коллеги посвятили терапевтическим отношениям целую главу первого руководства по лечению методом КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии». Они делали акцент на роджерианских консультативных навыках – эмоциональной теплоте, сопереживании, искренности, а также на доверительном отношении и раппорте. Они предписывали выстраивать отношения с каждым клиентом индивидуально, вырабатывать соглашения относительно целей и задач лечения, создавать терапевтический альянс, обращать внимание на негативные реакции клиента по отношению к терапевту.

В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Каковы четыре главных правила, которые нужно держать в голове на каждой сессии?

Как продемонстрировать хорошие консультативные навыки?

Как отслеживать настроение клиента и добиваться обратной связи?

Как сотрудничать с клиентами?

Как выстраивать терапевтические отношения с конкретным клиентом?

Как использовать самораскрытие?

Как работать со сложностями в отношениях?

Как помочь клиентам распространить то, чему они научились, на отношения с другими?

Как справиться с собственными негативными реакциями?

Четыре главных правила

Когда я обучаю резидентов психиатрического отделения в Пенсильванском университете, мы начинаем с обсуждения того, как установить хорошие терапевтические отношения. Я прошу их составить электронную или бумажную копинг-карточку с четырьмя советами, которые помогут наладить контакт с пациентом. Вот пример такой карточки:

Относись к каждому клиенту на каждой сессии так, как хотел(а) бы, чтобы относились к тебе, если бы ты был(а) клиентом («золотое правило»).

Будь доброжелательным и помоги клиенту почувствовать себя в безопасности.

Помни: клиенты склонны подвергать себя испытаниям, вот почему они нуждаются в лечении.

Ожидания относительно клиента и себя самого должны быть обоснованными.

Я прошу сотрудников прочесть их карточки перед терапевтической сессией. Важно начать устанавливать доверительные отношения с самого первого контакта. Исследования показывают, что хороший терапевтический альянс влияет на позитивный исход лечения (см., например, Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Wampold, 2011; Raue & Goldfried, 1994). Ваша цель – сделать так, чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, были окружены уважением, пониманием и заботой. Уделите достаточно времени вашему альянсу, чтобы добиться этого, но при этом должно остаться и время для того, чтобы помочь клиентам достичь их целей, снизить уровень дистресса, улучшить их способность к деятельности и настроение. Исследование (DeRubeis & Feeley, 1990; Zilcha-Mano et al., 2019) продемонстрировало, что терапевтический альянс усиливается в том случае, если клиенты видят улучшения от сессии к сессии. Итак, засучим рукава и за работу!

Уделять больше внимания отношениям придется в тех случаях, когда вы будете работать с клиентами, у которых наблюдаются признаки сильных дисфункциональных расстройств личности или серьезных нарушений психики. Как правило, они привносят в процесс лечения те же экстремально негативные убеждения относительно себя и других – и могут предположить, пока им со всей убедительностью не докажут обратное, что вы будете рассматривать их в негативном свете (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999). Избежать этих проблем поможет хорошая концептуализация случая пациента.

Например, Эйб полагал, что люди будут смотреть на него сверху вниз, поскольку он безработный. Он был обеспокоен тем, что и я буду смотреть на него так же. К счастью, на оценочной сессии я заметила, что, когда он впервые сообщил мне о том, что остался без работы, выражение его лица изменилось. Я спросила, что он чувствует. Он ответил: «Немного тревожно». Я уточнила, о чем он подумал. По его словам, он боится того, что я буду оценивать его в негативном свете. Я поблагодарила Эйба за то, что он мне об этом сообщил, и заверила, что при его уровне депрессии трудности с поиском работы в некотором роде закономерны. Он почувствовал облегчение. Я спросила его, может ли он дать мне знать, если в будущем у него появятся другие мысли о моем критическом настрое. Также я сделала мысленную пометку замечать такие случаи.

Демонстрация хороших консультативных навыков

Norcross и Lambert (2018) провели обзор исследований и сделали следующие заключения о терапевтических отношениях.

• Сотрудничество, согласованность целей, эмпатия, позитивное отношение, а также получение и предоставление обратной связи являются эффективными средствами.

• Конгруэнтность и искренность, выражение эмоций, поощрение позитивных ожиданий, акцент на эффективности лечения, управление контрпереносом и работа со сложностями терапевтического альянса являются, скорее всего, эффективными средствами.

• Самораскрытие и непосредственное выражение чувств являются многообещающими, но недостаточно исследованными средствами.

• Терапевтический юмор, сомнения в себе и «осторожная практика» также недостаточно исследованы.

В рамках КПТ роджерианские консультативные навыки (сопереживание, искренность и расположение) особенно важны (Elliott et al., 2011): непрерывно демонстрировать вашу доброжелательность и понимание путем выражения сочувствия, подбора слов, тона, выражения лица и языка тела. Старайтесь передавать неявные (а иногда и явные) сообщения:

Я забочусь о вас и ценю вас.

Я хочу понять, что вы переживаете, и помочь вам.

Я уверен, что мы отлично сработаемся и КПТ нам поможет.

Я не перегружен вашими проблемами, даже если вы ими перегружены.

Я уже помог другим клиентам с такими же проблемами, как у вас.

Если вы не можете достоверно транслировать эти сообщения, вам понадобится помощь супервизора или коллеги, чтобы выработать ответ на ваши автоматические мысли о клиенте, КПТ или о себе. Также для повышения квалификации могут потребоваться дополнительное обучение и супервизия.

Ниже перечислены базовые консультативные навыки с примерами.

• Сопереживание («Наверное, нелегко вам приходится, когда бывшая жена сердится»).

• Принятие клиента («Я понимаю, учитывая, насколько вы были выбиты из колеи, что на этой неделе вы [прибегли к дисфункцинальной копинг-стратегии]»).

• Валидация («Бывает по-настоящему тяжело начинать трудный разговор»).

• Точное понимание («Правильно ли я понял? Она сказала _____________; вы почувствовали ____________; затем вы сделали ____________»).

• Внушение надежды («Причина, по которой я рассчитываю на хороший результат терапии, в следующем: ______________»).

• Искреннее доброжелательное отношение («Я рад, что на этой неделе вы столько раз вышли из квартиры!»).

• Интерес («Расскажите мне о ваших внуках»).

• Расположение («Предложить помощь соседу было с вашей стороны очень добрым поступком! Я не думаю, что каждый мог бы пойти на такие неудобства, как вы»).

• Забота («Для меня действительно важно, что я провожу этот курс терапии для вас»).

• Поощрение («Вы знаете, то, что вы почувствовали себя лучше, когда провели время с друзьями, – очень хороший знак!»).

• Подкрепление («Прекрасно, что вы в конце концов справились с электронными платежами»).

• Позитивный взгляд на клиента («Похоже, было непросто выяснить, что же случилось с машиной вашего двоюродного брата. Вы очень хороши в таких делах»).

• Сочувствие («Как это печально, что у вас состоялся такой неприятный разговор с бывшей женой»).

• Юмор («Вы бы видели, как я ______________________!»).

Вам потребуется понять, когда и как использовать эти базовые консультативные навыки. Их применение в нужное время поможет клиенту:

• почувствовать себя способным нравиться, если вы проявляете дружелюбие и заинтересованность;

• почувствовать себя менее одиноким, если вы описываете процесс совместной работы в команде для решения его проблем и работаете над достижением его целей;

• стать более оптимистичным, если вы настроены на успех лечения;

• почувствовать уверенность в собственных силах, если вы помогаете увидеть, какого одобрения он заслуживает, решая проблемы, заполняя планы действий и занимаясь другими продуктивными делами.

Отслеживание настроения клиента и получение обратной связи

На протяжении сессии вы будете постоянно подмечать эмоциональные реакции клиента. Наблюдайте за выражением лица, языком тела, тоном голоса. Когда вы видите (или предполагаете), что клиент переживает усиливающийся дистресс, можете указать на проблему напрямую, например: «Вы выглядите немного выбитым из колеи (или «Как вы себя сейчас чувствуете?»). О чем вы подумали?»

Клиенты часто озвучивают отрицательные мысли о себе самих, процессе терапии или о вас. Если они так поступают, обязательно дайте им положительное подкрепление: «Как хорошо, что вы мне это сказали!» Затем концептуализируйте проблему и спланируйте стратегию ее решения. Далее в этой главе вы прочтете более подробно о том, как это сделать. Надеюсь, обеспокоенность тем, что вы можете получить отрицательную обратную связь, не даст вам повода отказаться от получения оценки от клиента. Если проблема существует, вы должны знать, в чем она заключается, чтобы решить ее! В ответ можете сказать: «Как хорошо, что вы мне это сообщили. Мне хотелось бы все обдумать. Может быть, обсудим это на следующей сессии?» Посоветуйтесь со своим супервизором или коллегой и попробуйте разыграть ваш ответ в лицах. Если вы закрываете глаза на негативную обратную связь от клиентов, им, возможно, будет сложнее сконцентрироваться на работе в ходе сессии. Они даже могут решить не возвращаться к терапии на следующей неделе.

Даже если вы видите, что ваш альянс с клиентом крепок, в конце каждой сессии настаивайте на обратной связи. На первых порах можно спрашивать: «Что вы думаете об этой сессии? Было ли что-то, что беспокоило вас, или что-то, чего я, по вашему мнению, не понял(а)? Есть ли что-то, что вам хотелось бы сделать в следующий раз по-другому?» По прошествии нескольких сессий, когда вы сочтете, что клиент даст достоверную обратную связь, вы можете спросить просто: «Что вы думаете об этой сессии?»

Задавая такие вопросы, можно существенно улучшить ваш терапевтический альянс. Вы можете оказаться первым специалистом в области медицины или психического здоровья, который когда-либо просил данного клиента дать обратную связь. Я обнаружила, что клиенты чувствуют себя польщенными благодаря тому, что нас искренне волнует их реакция.

Не нужно добиваться обратной связи каждый раз, когда вы предполагаете отрицательную реакцию клиента. Например, первые пару раз можете пропустить то, как подросток закатывает глаза. Я помню одну взрослую клиентку, которая часто вздыхала. Поначалу я помогла ей выработать ответ на ее дисфункциональные мысли: «Если бы мне не нужно было этого делать!» Когда на последующих сессиях она снова стала вздыхать, я рассудила, что мы можем продолжить работать над проблемой, о которой мы с ней говорили, без необходимости уделять внимание автоматическим мыслям, связанным с ее вздохами.

Сотрудничество с клиентами

Как говорилось ранее, сотрудничество является лейтмотивом КПТ. В главе 6 вы более подробно узнаете о том, как начать процесс сотрудничества на первой сессии, а на видеозаписях можете увидеть сотрудничество в действии. На протяжении лечения можно содействовать развитию сотрудничества множеством способов, например вместе с клиентом принимать совместные решения:

• над достижением каких целей работать на данной сессии;

• сколько времени посвятить тем или иным целям и препятствиям;

• какие автоматические мысли, эмоции, поведение или физиологические реакции проработать;

• какие коррекции попробовать;

• какие действия, направленные на помощь самому себе, выполнять дома;

• как часто встречаться;

• когда начинать сокращать продолжительность сессии и заканчивать лечение.

Объясните клиенту на первой сессии, что вы будете работать как команда. Вы будете открыты и попросите обратную связь о процессе терапии, структуре сессий, вашей концептуализации и плане лечения. В этой книге вы найдете примеры совместной работы, когда вы и клиенты будете, словно ученые, искать доказательства «за» или «против» их когниций и, если потребуется, подбирать альтернативные объяснения.

Выстраивание терапевтических отношений с конкретным клиентом

Насколько важны консультативные навыки (которые мы обсуждали выше), настолько же важна ваша способность правильно применять эти навыки к каждому клиенту. Большинство пациентов положительно реагируют на то, как вы используете эти навыки. Однако с отдельными клиентами нужно быть осторожными, чтобы не переборщить. Например, некоторые могут видеть вашу теплоту и сопереживание в негативном свете, почувствовать, что на них смотрят свысока, испытывать подозрительность или дискомфорт. Или обратная ситуация: ваши сдержанные эмоции некоторые клиенты могут расценить будто они вам не нравятся. Наблюдение за реакцией клиентов на протяжении сессии подскажет вам об их проблемах – и вы сможете изменить способ работы, чтобы помочь человеку чувствовать себя более комфортно.

Культурные особенности клиентов и другие их характеристики (возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономическое положение, ограниченные возможности, сексуальная ориентация) могут влиять на терапевтические отношения (Iwamasa & Hays, 2019). Разные клиенты по-разному могут видеть вашу и свою роль в терапии. Клиенты из одной культурной среды, например, могут чувствовать себя более комфортно, если рассматривают вас как эксперта, берущего на себя ответственность за сессию, в то время как другие могут усмотреть в вашем доминировании проявление неуважения. Одни клиенты будут ценить предложенные вами альтернативы, другие могут быть обеспокоены тем, что это вступает в конфликт с их культурными убеждениями.

Важно осознавать, что культурные особенности вашего окружения оказывают влияние на ваши убеждения и ценности и на то, как вы воспринимаете клиентов и ведете себя с ними. Понимание воздействия культурной среды поможет вам работать с клиентом с учетом его культурных особенностей. К примеру, вам может потребоваться иной способ представления себя клиентам (то, как вы поддерживаете зрительный контакт, какие выбираете слова, как выказываете уважение и в какой степени используете самораскрытие). Конечно, каждый клиент – уникальная личность, для которой вы разрабатываете индивидуальную концептуализацию и план лечения. Однако может оказаться, что, даже несмотря на значительные культурные различия, вам вовсе не потребуется адаптировать ваш привычный стиль взаимодействия.

Использование самораскрытия

Насколько я знаю, в некоторых высших учебных заведениях терапевтов учат не использовать самораскрытие. Это может вырастать из психоаналитической концепции, которая рассматривает терапевта как «чистый лист». Однако в рамках КПТ вам не нужно быть пустым экраном. Вам надо, чтобы клиент расценивал вас как искреннего, позитивно настроенного человека, который хочет и способен помочь им. Самораскрытие, без сомнения, должно иметь определенную цель – например, улучшение терапевтических отношений, нормализация трудностей клиентов, демонстрация того, как могут помочь техники КПТ, отработка какого-либо навыка или участие в ролевой игре.

Я обнаружила, что большинство клиентов проявляли интерес ко мне как к личности. В наши дни клиенты могут найти информацию о вас в социальных сетях, поэтому будьте внимательны к тем материалам, которые публикуете вы и ваши члены семьи. Я спокойно отвечаю на вопросы, сколько мне лет, сколько лет я замужем, сколько у меня детей и внуков, в какую школу я ходила и какой приобрела опыт. Если клиенты продолжают задавать вопросы, я аккуратно перевожу разговор на них самих, например: «Мы можем еще поговорить обо мне, но тогда у нас не останется времени на то, что важно для вас. Не возражаете, если мы вернемся к ____________».

Допустимо (а иногда даже нужно) сообщать меньше информации о себе, чем делаю я. Не стоит отвечать на вопросы, касающиеся личной жизни, потребления алкогольных напитков и др. В этом случае следует сказать нечто вроде: «Сожалею, что не отвечу на ваш вопрос, но я хочу сконцентрироваться на том, как помочь вам».

В той или иной степени я использую самораскрытие на большинстве сессий с большинством клиентов. Например, если клиенты склонны к перфекционизму, я нередко говорю им, что у меня на столе есть стикер с надписью «Сойдет». Если они склонны к чрезмерной ответственности и слишком часто говорят «Да», я упоминаю стикер с надписью «Просто скажи “нет”». В основном я применяю самораскрытие, когда клиенты делятся со мной тем, что произошло на неделе (особенно ситуациями, когда они почувствовали себя лучше). Например, когда Эйб рассказал о том, что посмотрел бейсбольный матч со своим сыном и внуками, я спросила:

Джудит: За какую команду болеете? «Филлис»[4]4
  «Филадельфия Филлис» (Philadelphia Phillies) – профессиональный бейсбольный клуб, выступающий в Главной лиге бейсбола (MLB). «Филлис» играют в Восточном дивизионе Национальной лиги. С 2004 года домашним стадионом команды является «Ситизенс Банк Парк» в южной части Филадельфии (штат Пенсильвания, США).


[Закрыть]?

Эйб: Да.

Джудит: Я не смотрела матч. Кто выиграл?

Эйб: К несчастью, «Брэйвз»[5]5
  «Атланта Брэйвз» (Atlanta Braves – «Смельчаки из Атланты») – профессиональный бейсбольный клуб, выступающий в Восточном дивизионе Национальной лиги. Базируется в Атланте (штат Джорджия, США), домашние игры с 1997 года проводит на стадионе «Тернер-филд».


[Закрыть].

Джудит: Ох, как плохо. Как «Филлис» играют в этом сезоне?

Когда Эйб рассказал, что водил внучек в парк развлечений, я сказала: «Мои внуки еще слишком малы, чтобы ходить туда. Но я водила туда детей, когда они были подростками. Интересно, что там изменилось с тех пор?»

Также использую самораскрытие, когда клиент говорит о проблеме, с которой я сталкивалась лично. Эйб сообщил, что затруднения у него вызвала уборка в шкафу, потому что он никак не мог решить, что выбросить, а что оставить.

Джудит: У меня иногда возникает та же проблема. Рассказать вам, что я делаю в таких случаях?

Эйб: Да.

Джудит: Вместо того чтобы раскладывать вещи по двум кучам, я раскладываю их по трем. Вторая состоит из вещей, от которых точно нужно избавиться. А вот третья из тех вещей, насчет которых я не уверена. Эти вещи я складываю в коробку и через несколько месяцев снова разбираю их. Все, что не понадобилось за эти несколько месяцев, можно спокойно выкинуть. (Пауза.) Как вы думаете, сгодится для вас такой метод?

Как и в случае с любой техникой, внимательно следите за вербальной и невербальной реакциями клиентов на ваше самораскрытие. Я заметила, что многим клиентам с нарциссическим расстройством личности не особенно нравилось слушать рассказы обо мне. Будьте благоразумны при обнародовании своих автоматических мыслей и реакций. Всему свое время. На первой сессии, когда клиент еще не уверен в вашей искренности, фраза «Мне грустно слышать, что ваш отец поступал так, когда вы были ребенком» может быть неуместна. Лучше сказать: «Грустно слышать, что это с вами случилось». Выражение искренней опечаленности может укрепить вашу связь, но только после того, как вы установите доверительные отношения.

Большую пользу может принести клиентам ваша реакция на их неконструктивное поведение. Вот нейтральная фраза, которую можно произнести, когда сердитый клиент немного успокоится: «Когда вы по-настоящему увлечены чем-то и кричите, нам становится труднее понять, что делать с проблемой, которую мы обсуждали». Если клиент хорошо воспринял ваш отклик, вы можете спросить его (в данный момент или позже), громко ли он кричит вне сеанса. Если да, можете поинтересоваться, является ли крик несовместимым с ценностями, которых он придерживается, и не помешает ли такое поведение добиться желаемого долгосрочного эффекта.